第一章緒論
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(2) -. 放鬆等非藥物減痛方法依舊無法緩解產痛，痛苦難忍的要求藥物止痛，這也說明 醫護人員應依據產婦感受疼痛之個別性，提供適當的減痛方式。美國婦產科學院 (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)和美國麻醉醫學 會 (American Society of Anesthesiologists, ASA)提出聲明「醫生應使用適合的安 全處置緩解產痛，沒有任何的藉口讓產婦經歷未予處置的劇烈疼痛，只要沒有醫 療禁忌，當產婦要求止痛，就是協助緩解產痛最充分的醫療指標」 ( ACOG, 2004)。. 在當今許多國家，「生產減痛」已被認為是產科照護的主要目標之一，藥物 減痛方式已廣泛用於臨床之產痛緩解(Ullman, Smith, Burns, Mori, & Dowswell, 2010)。藥物減痛方式包括靜脈或肌肉注射止痛劑、吸入性麻醉劑、周邊神經阻 斷術、區域麻醉如脊椎內及硬脊膜外麻醉（石、陳、林，2005），其中，硬脊膜 外減痛分娩已被證實能提供更好的產痛緩解，新生兒酸中毒及使用Naloxone風險 也較低，但與增加產婦陰道分娩輔助措施、低血壓、下肢麻木、發燒、尿瀦留、 長期背痛、胎兒窘迫施行剖腹生產的風險有關(Jones et al., 2012)。靜脈注射止痛 藥則常用於未選擇硬脊膜外減痛之產痛緩解，但使用的鴉片類藥物會通過胎盤產 生胎兒抑制，也可能抑制剛出生新生兒1小時的吸吮反射能力，進而影響產後哺 餵母乳(Ransjö-Arvidson et al., 2001；Wilson et al., 2010)。在美國，硬脊膜外減痛 分娩盛行率超過50%，英國國家健康服務(National Health Services Maternity) 2005-2006年生育統計資料，約三分之一的產婦在分娩時選擇 硬脊膜外鎮痛 (Pandya, 2010)，國內葉（2008）針對北部教學醫院調查硬脊膜外減痛分娩盛行率 僅17.47%，吳、蔡、盧、朱及林（2007）調查中南部三家醫院估算施行比率則低 於10%。國內硬脊膜外減痛分娩盛行率遠不及國外的因素，主要是其對母嬰產生 不良影響的爭議依舊存在，醫師持不鼓勵立場，產婦資訊不足「怕副作用」、「怕 後遺症」、「怕打針」（張，2006）。研究者任職於產科單位，常見到產婦一方 面怕痛，對於要選擇硬脊膜外麻醉或靜脈注射止痛藥減痛出現猶疑不定，一看到 簽署同意書上對母親及嬰兒可能出現的不良影響，更是兩難。有時候在考慮中飽 受痛苦折磨，終究選擇自費剖腹產，此時，醫護人員若能具備藥物減痛分娩效果 與安全性之正確認知，依據產婦身體與心理狀況個別性、產程進展情況，適時提 供專業的藥物減痛意見實屬重要。 2.
(3) -. 目前，針對藥物減痛分娩對母嬰的安全性在國外研究文獻相當多，但針對硬 脊膜外減痛與靜脈注射止痛藥的比較，大多為比較硬脊膜外減痛與靜脈注射 Meperidine，國內研究則傾向於探討非藥物減痛方法的效果及產婦減痛分娩的決 策，鮮少探討硬脊膜外減痛、靜脈注射Meperidine、Nalbuphine止痛藥對母嬰之 影響，因此，有必要深入了解不同的藥物減痛分娩方式對母嬰臨床安全性，以提 供醫療人員及產婦選擇藥物減痛的參考。. 第二節 研究目的與研究問題 本研究目的旨在採用台北市某地區醫院病歷資料，以回溯病歷資料追蹤方 式，探討不同的藥物減痛分娩方式，對自然分娩的初產婦及嬰兒的影響。 一、研究目的 （一）探討不同的藥物減痛分娩方式(硬脊膜外麻醉、靜脈注射 Nalbuphine、靜 脈注射 Meperidine)，對初產婦生產方式、產程時間、器械輔助生產、產 後尿滯留、產後血色素下降比率、產後 3 天純母乳哺餵及產後 1 個月純母 乳哺餵的影響。 （二）探討初產婦接受不同的藥物減痛分娩方式，對新生兒 1 分鐘 Apgar score、 5 分鐘 Apgar score 及新生兒住院的影響。. 二、研究問題 （一）不同的藥物減痛分娩方式(硬脊膜外麻醉、靜脈注射 Nalbuphine、靜脈注 射 Meperidine) 與無用藥的初產婦，在生產方式、產程時間（第一產程、 第二產程、第三產程、總產程）、器械輔助生產、產後尿滯留、產後血色 素下降比率、產後 3 天純母乳哺餵比率及產後 1 個月純母乳哺餵比率是否 有差異？ （二）不同的藥物減痛分娩方式(硬脊膜外麻醉、靜脈注射 Nalbuphine、靜脈注 射 Meperidine) 與無用藥的初產婦之新生兒 1 分鐘 Apgar score、5 分鐘 Apgar score、新生兒住院比率是否有差異？. 3.
(4) -. 第二章 文獻查證 本章共分四節，依據研究目的，分別以「分娩的過程」、「分娩疼痛」、「藥 物減痛分娩」、 「藥物減痛分娩對產婦及嬰兒的影響」進行文獻探討。. 第一節 分娩的過程 一、自然分娩的過程 自然分娩（Vaginal delivery ）是一種最自然、最安全且最經濟的分娩方式， 大多數的婦女經歷懷孕 38 週至 42 週過程後，都希望採取自然分娩迎接新生兒的 誕生(Patterson & Winslow, 2008)，孕婦在分娩開始前可能會先自己感受到的一 些徵兆（產兆），包括腹輕感（lighting）、假陣痛（false pain）、現血或俗稱落 紅（bloody Show）、破水（rupture of membranes）、突然精力充沛等（黃、陳， 2012）。進入分娩開始的定義指「子宮開始規則性收縮以及子宮頸變化」，子宮 規律且漸趨頻繁的收縮可以使子宮頸口擴張，亦使待產婦感到間歇性疼痛，稱之 為真痛（true pain）或產痛（labor pain），隨著每一次子宮收縮，子宮上段的肌 肉主動性變厚、變短，子宮下段的肌肉（含子宮頸）則被動的受牽扯而變薄變軟 （effacement），有效的帶動子宮頸擴張（dilatation），而有利於產程的順利進 展（黃、陳，2012；Patterson & Winslow, 2008）。. 分娩的過程（process of labor），簡稱產程，傳統區分為三階段，第一產 程(First stage of labor) 又稱擴張期（stage of dilation），指由規則性產痛開始至 子宮頸擴張完全至 10 公分為止(Rouse & Zlatnik, 2004)。第一產程主要為子宮頸 的變薄變軟與擴張，目前臨床大多引用佛里德曼（Friedman）的產程分期，並簡 化為潛伏期（latent phases） 、活動期（active phases）和過渡期（transitional phases） ， 或將活動期和過渡期合併為活動期，潛伏期開始於規則的宮縮，子宮頸口變薄並 且開始擴張至 3 公分為止，潛伏期為第一產程時間最長的一期；活動期指子宮頸 擴張 4 公分至 7 公分為止，此期子宮頸擴張的速度很快，胎兒亦逐漸下降至母體 骨盆；過渡期指子宮頸擴張 8 公分至擴張完全 10 公分（或 5 指寬）（黃、陳， 2012；Patterson & Winslow, 2008）。第二產程(Second stage of labor) 又稱娩出期 4.
(5) -. （stage of birth），指子宮頸完全擴張到胎兒娩出為止，此期由於胎頭下降壓迫 到薦椎和閉孔神經，產婦會感到有向下用力的衝動，同時會有便意感出現，隨著 宮縮及產婦有效性使用腹壓的推力，胎頭持續下降於陰道口，稱之著冠 （Crowning），胎兒不久即能順利分娩（黃、陳，2012）。第三產程(Third stage of labor)又稱胎盤期（placental stage），指胎兒娩出到胎盤娩出為止，當胎兒娩 出後，子宮會繼續收縮，慢慢縮小其容量及胎盤附著的面積，使得胎盤自子宮壁 剝離，通常在 30 分鐘內可以完成（黃、陳，2012； Patterson & Winslow, 2008）。 目前臨床繪製的產程圖乃參照 “弗里德曼曲線”（ Friedman curve）的產程分期 評估工具(labor curve assessment tool) ，內含每日的時間、子宮頸擴張、薄化程 度，可幫助識別產程進展是否在正常模式。每個產婦經歷的各階段產程時間都不 一樣，初產婦和經產婦也不同，初產婦的第一產程平均約 11 小時，第二產程平 均 30~70 分鐘，第三產程平均約 5~10 分鐘，總產程平均約 12 小時，經產婦的第 一產程平均約 7 小時，第二產程平均 20~60 分鐘，第三產程平均約 5~10 分鐘， 總產程平均約 8 小時（黃、陳，2012）。Patterson 和 Winslow(2008)依據 4 篇文 獻整理初產婦和經產婦各產程的平均時間和正常值上限，如表 2-1，發現初產婦 不論是第一產程的潛伏期、活動期或是第二產程及第三產程的時間都遠超過經產 婦，要承受更多的產痛壓力，在產痛的處置上更加需要投以關注。. 表 2-1 初產婦和經產婦分娩產程的平均時間和正常時間上限. 產程 （Stage of labor）. 時間(Lengths) 初產婦 （Primiparous women）. 經產婦 （Multiparous wome）. 第一產程(潛伏期) First (latent phase). 5.9~6.4(25.1*)小時. 4.8(13.6*)小時. 第一產程(活動期) First (active phase). 3.3~7.7(17.5*)小時. 3~7(13.8*)小時. 第二產程 Second phase. 33~54(146*)分鐘. 8.5~18(64*)分鐘. 第三產程 Third phase. 5(30*)分鐘. 5(30*)分鐘. 資料來源: Patterson & Winslow, 2008. *指正常值上限(Upper limit of normal). 5.
(6) -. 二、影響分娩過程的因素 每個婦女因為複雜的生理與心理因素，分娩的過程具有個別性，影響分娩是 否能順利的完成必須考慮 4 個因素，即所謂的“4P”，包括產道（Passage；Birth Channel） 、娩出物-胎兒（Passager; Fetus） 、分娩力量（Power） 、精神層面（Psyche） ， 當母親的產道異常如母親的骨盆入出口狹窄或胎頭骨盆不相稱；娩出物異常如胎 兒不正常胎位、巨嬰、多胞胎，胎盤異常如胎盤早期剝離、前置胎盤，羊水異常 如羊水過多或過少，臍帶異常如臍帶脫垂；分娩力量異常如子宮收縮力過弱或過 強或不協調；母親精神狀態異常如過度焦慮、緊張、恐懼而使子宮頸擴張緩慢等， 皆可能導致分娩過程延緩或異常（黃、陳，2012）。. 第二節 分娩疼痛 疼痛是一種複雜多面向的經驗，也是一種主觀的經驗，無論在什麼情況下， 一個人只要說他覺得痛，就表示他正經歷疼痛，此定義強調疼痛很難以客觀測量 (Padfield, Hurwitz, & Pither, 2003) 。 國 際 疼 痛 研 究 學 會 （ The International Association for the Study of Pain, IASP）將“疼痛”定義為一種在感官及情緒上不愉 快的經驗，通常與現存的或是潛在性的組織受損有關（Merskey & Bogduk, 1994）。婦女在分娩過程中所經歷的疼痛稱為分娩疼痛（childbirth pain），又稱 產痛。產痛可能是女性一輩子經歷過最劇烈的疼痛(Wong, 2009)，但每個婦女對 分娩疼痛的經驗又有個別性，這和其與生俱來對疼痛強度的感覺和本身對疼痛調 適的能力有關(Lowe, 2002)。Melzack(1984)以 McGill 疼痛量表比較分娩過程的產 婦和其他科別病人的疼痛分數，結果顯示在未經生產準備的初產婦，其分娩疼痛 程度和手指截斷不相上下，僅低於燒灼痛，甚至高於幻肢痛、牙痛、關節炎及非 癌症末期之癌症痛。因此，當待產婦告訴我們她感覺疼痛，對待產婦而言，他就 是會痛，醫護人員必須尊重她的主觀感受，同理她的疼痛，並且協助克服這負向 的感覺。. 6.
(7) -. 一、分娩疼痛的機轉 婦女在分娩過程所經歷的產痛源自不同的部位，依起源點分為臟器痛 (visceral pain)及身體痛 (somatic pain) (Lowe, 2002)，個別產程之分娩疼痛機轉分 述如下: （一）第一產程 第一產程的疼痛屬於臟器痛，主要的原因為子宮頸擴張及子宮下段膨脹、伸 張及撕裂痛，以及子宮收縮時壓縮子宮肌層動脈血流而引起的子宮肌肉細胞缺 氧，疼痛的衝動來自於子宮和子宮頸，透過子宮神經叢傳到骨盆，通過下腹神經 叢到達腰椎，經由第10∼12胸椎及第一腰椎（T10~L1）交感神經纖維進入脊髓， 將痛覺傳遞至中樞系統(曾、陳，2012；Wong, 2009；Ward & Hisley, 2011)。臟 器痛的特徵是下腹部緩慢、深沉、無法局部化的痛，通常描述為鈍鈍的酸痛，有 些婦女可能經歷源自子宮輻射至腹壁、背部的腰骶區、髂嵴、臀大肌以及向下到 大腿的隱射痛(Lowe, 2002；Ward & Hisley, 2011)，疼痛的位置主要在下腹部及下 背部(曾、陳，2012)。 （二）第二產程: 第二產程的疼痛屬於身體痛，主要的原因為胎兒下降至產道以及逐漸增加的 壓力，導致產道膨脹引起劇烈的拉扯痛、筋膜和皮下組織撕裂痛、會陰骨骼肌的 壓迫痛。疼痛的衝動來自於陰道和會陰，透過陰部神經纖維傳入，經由第二、三、 四薦椎(S2~S4)副交感神經傳送入脊髓，將痛覺傳遞至中樞系統(曾，2012；Wong, 2009)。身體痛的特徵是快速的、局部性劇痛、尖銳痛以及刺痛。第二產程的身 體痛也可能來自於產婦抗拒的力量、分娩階段用力或胎兒壓迫膀胱、腸道或其他 骨盆構造(Lowe, 2002；Ward & Hisley, 2011)。疼痛的位置主要在會陰部(曾、陳， 2012)。 （三）第三產程: 第三產程的疼痛來自於胎盤排出時，子宮收縮和子宮頸擴張所引起，其疼痛 的原因和第一產程相似，疼痛位置主要在恥骨聯合及下背部 (曾、陳，2012； Ward & Hisley, 2011)。. 7.
(8) -. 二、影響分娩疼痛的因素 產痛的強度因人而異，分娩中婦女對產痛的耐受度會受到物理、生理和心理 的影響，分述如下: （一）生理與物理的因素: 年齡、產次、身體狀況、產痛的強度、子宮頸的準備度、胎兒姿勢、胎兒大 小、骨盆大小、產婦的疲憊程度以及醫療的干預措施可能影響產痛的程度(Wong, 2009)。 一 般來說，年齡較大的初產婦經歷的產痛時間較久也較 劇烈 (Melzack, 1984)，婦女有痛經的病史會感受到較高的產痛，可能和較高濃度的前列腺素在 血液循環有關(Lowe, 2002)；簡短又強烈的產痛伴隨有效的子宮頸薄化擴張和胎 兒下降會導致產婦非常的不舒服；當子宮頸的準備度(柔軟化、擴張、薄化)發生 於產痛開始前，子宮頸擴張成熟就容易許多，子宮收縮的次數少一些，產痛感覺 較和緩；此外，初產婦的產道構造的柔軟度與彈性較差，在第一產程會比經產婦 感受更厲害的產痛，而經產婦則因胎兒容易快速下降產道，在過渡期會感受較劇 烈的產痛(Lowe, 2002；Wong, 2009)；胎兒的姿勢若為枕後位(occiput posterior position)，子宮收縮時胎兒枕骨正對產婦骶骨壓迫，會導致產婦劇烈的產痛；骨 盆的結構異常或相對於母體的骨盆胎兒過大，則可能導致產程延長或難產，導致 產婦遭受長時間的產痛（Lowe, 2002；Ward & Hisley, 2011；Wong, 2009)；疲憊 會讓產婦無法集中精神，削弱其執行產痛因應的能力，例如:想像、呼吸技巧， 進而影響產婦對產痛的耐受力；醫療措施例如:靜脈注射及胎心音監測設備會限 制產婦的活動，無法自由選擇舒適的姿勢待產；使用催生藥物、人工破水 (amniotomy)、陰道檢查、也可能導致產痛加劇（Melzack, 1984；Ward & Hisley, 2011)。舒服的生產姿勢則可以增加自我控制感，將傳統躺臥姿勢更換為直立姿 勢生產，則可能對疼痛有所緩解(Lowe, 2002; Simkin & O’Hara, 2002)。此外，待 產時腦下垂體分泌的腦內啡(Endorphins)，它是屬於內源性鴉片類物質，為人體 內自然的嗎啡鎮痛劑，β-腦內啡(β-Endorphins)是最活躍的成分，它能與嗎啡受體 （Opioid receptor）結合，產生跟鴉片劑一樣的止痛和欣快感，因而待產婦體內 腦內啡濃度上升，會增加其疼痛閾值及適應疼痛的能力，也能幫助婦女處於警覺 狀態，渡過費力的生產過程。 8.
(9) -. （二）心理的因素 心理的因素包括焦慮、前胎的生產經驗、支持系統、生產的準備度都會影響 分娩疼痛的知覺，分娩過程中產婦的焦慮會觸發兒茶酚胺(catecholamines)釋放， 增加傳到大腦的疼痛刺激源，導致感知更劇烈的產痛；產婦對產痛調適的自信心 越高以及介入治療措施都可以促進舒適減輕產痛；經產婦有前胎的生產經驗，在 產痛的調適會比初產婦好；前胎的生產經驗越好，比較能正向看待這次的生產， 對產痛的因應能力也較好；此外，以鼓勵關心的溝通方式提供生產支持、讓產婦 在熟悉的家庭式環境中被信任的照顧者照顧，較能讓產婦安心度過分娩疼痛 (Lowe, 2002)。. 由上述文獻可知，產痛的強度因人而異，產痛的經驗受到複雜的生理和心理 因素的影響，而且彼此交互影響(Wong, 2009)，產婦在迎接新生命的到來是喜悅 的，但卻是付出產前的疼痛所換來的，尤其是初產婦，不論是在生理上及心理上 的因素，都比經產婦產痛程度劇烈，更需要減痛分娩處置的協助，本研究選擇初 產婦為藥物減痛分娩處置的研究對象。. 第三節 藥物減痛分娩 分娩是婦女一生中獨特的經驗，其中交織著分娩疼痛的恐懼及期盼生命誕生 的喜悅，對大多數的婦女，產痛可能是女性一輩子經歷過最劇烈的疼痛(Wong, 2009)，婦女若不能調適疼痛，會產生高濃度兒茶酚胺(catecholamines)，減少子 宮收縮的效果，並可能出現產婦體力透支、難產和胎兒子宮內窘迫，也可能導致 產後創傷壓力症後(Rooks, 2012)。國際疼痛研究協會（IASP）及國際疼痛高峰會 （IPS）基於蒙特婁宣言（Declaration of Montréal）揭示:疼痛治療是基本人權， 所有人均有權接受疼痛控制，不得有差別待遇；所有疼痛病人均有權要求確認其 所感受到的疼痛，並瞭解他們的疼痛是如何被評估和控制；所有疼痛病患均有權 要求由受過適當訓練的醫療專業人員提供妥善的疼痛評估和治療（Cousins & Lynch, 2011）。美國婦產科學院和美國麻醉醫學會亦提出聲明:「醫生應使用適. 9.
(10) -. 合的安全處置緩解產痛，沒有任何的藉口讓產婦經歷未予處置的劇烈疼痛，只要 沒有醫療禁忌，當產婦要求止痛，就是協助緩解產痛最充分的醫療指標」( ACOG, 2004)。在當今許多國家，「生產減痛」已被列入產科照護的標準作業，藥物減 痛分娩方式已廣泛使用於臨床緩解產痛(Ullman et al., 2010)。. 一、藥物減痛分娩方式. 藥物減痛分娩就是利用藥物或儀器來達到減輕產痛或去除產痛的感覺的目 的 (石等，2005；Rooks, 2012)，目前臨床用於自然分娩的藥物減痛方式分為全 身性給藥(包括以靜脈或肌肉注射止痛劑、吸入性麻醉劑止痛)，以及區域麻醉(包 括腰椎硬脊膜外麻醉、脊椎內麻醉、脊椎合併硬脊膜外止痛、陰部阻斷法) （石 等，2005；Grant, Hepner, & Barss, 2011）。 （一）全身性給藥（sysmatic administration） 1、靜脈或肌肉注射止痛劑(intravenous or intramuscular analgesics) 透過靜脈或肌肉注射全身性鎮靜劑或止痛藥，進入中樞神經系統以達到減輕 產痛的目的，此方式之藥物容易經由母體透過胎盤造成胎兒抑制(曾、陳，2012)。 近年來，病人自控式靜脈注射止痛劑(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，亦有取代傳統由助產士或護理人員執行注射藥物的趨勢(Wong, 2009)。. 2、吸入性麻醉劑止痛（Inhaled analgesia） 在第一產程或第二產程，由麻醉醫師操作指導下，讓產婦自行以面罩間歇性 吸入50%氧化亞氮(nitrous oxide；N2O)、1% enflurane或0.7% isoflurane以緩解產 痛，目前大多採用50%氧化亞氮混和50%氧氣，但前提是產婦必須是清醒且能維 持良好的喉反射，以利於正確的吸入麻醉劑，醫療人員還要密切注意其吸入藥物 的濃度，由於吸入性麻醉劑通常是脂溶性、分子又小，很容易通過胎盤抑制新生 兒的神經行為，也可能造成母體嗜睡、幻覺、嘔吐、過度換氣和手足搐搦或胎兒 缺氧（石等，2005；曾、陳，2012 ；Jones et al., 2013），此外，還必須有特殊 的廢氣排除設備，確保吸入藥物的安全，且不會汙染環境，在美國已不常使用 (Wong, 2009)，在台灣臨床上亦少見採用。. 10.
(11) -. （二）區域性止痛與麻醉（Regional analgesia and anesthesia）: 目前常做的腰椎硬脊膜外麻醉、脊椎內麻醉、脊椎合併硬脊膜外止痛，都屬 於區域止痛與麻醉，由於此法在正確的施行下，安全性相對較高，止痛麻醉效果 也顯著，產婦的滿意度也較高，因此，不論是自然分娩緩解產痛或剖腹生產的麻 醉，都是相當常用的止痛麻醉方式（曾、陳，2012；石等，2005）。美國婦產科 學院和美國麻醉醫學會提出聲明:「當產婦提出硬脊膜外麻醉要求，不應該因為 她的醫療保險或醫護人員在區域性止痛處置參與不足而剝奪其止痛的權利」 ( ACOG, 2004)。可見，區域性止痛與麻醉在產科學受重視的程度。. 1、腰椎硬脊膜外減痛(lumbar epidural analgesia, EA) 腰椎硬脊膜外減痛又稱為「無痛分娩法（painless labor）」，它是目前全世 界公認為減痛效果最好、產婦的滿意度最高、安全性較高以及陪伴在旁的配偶焦 慮感較低的產痛緩解方式(Rimaitis, Klimenko, Rimaitis, Morkūnaitė, & Macas, 2015; Anim-Somuah et al., 2011; Capogna, Camorcia, & Stirparo, 2007)。硬脊膜外 減痛屬於一種中樞神經阻斷技術，操作方式乃由麻醉醫師以硬脊膜外穿刺針，在 人體腰椎的L2-L3或L3-L4或L4-L5間隙，穿刺至硬脊膜外腔，並置入留置導管， 用於注入局部麻醉藥或鴉片類止痛藥，阻斷來自於子宮收縮和產道的痛覺神經傳 導，以達到緩解產痛或無痛的目的(石等，2005；Anim-Somuah, Smyth, & Jones, 2005）。美國婦產科學院(ACOG)2002年建議在產婦子宮頸口4~5公分情況許可 下，再執行硬脊膜外減痛，但爾後的研究發現不論是在潛伏期或活動期接受硬脊 膜外減痛，其在剖腹產率及器械輔助生產風險無顯著差異(Wang , Shen, Guo, Peng, & Gu, 2009；Wong et al., 2009；Wassen et al., 2011)。依據給藥的方式又分 為：使用幫浦(pump)連續性硬脊膜外注射(continuous epidural infusion, CEI) 低劑 量止痛藥、病人自控式硬脊膜外止痛（patient-controled epidural analgesia, PCEA） 以及單一較大劑量間歇性推注（intermittent boluses） （曾、陳，2012；石等，2005）。 早期比較常使用間歇性推注高濃度的局部麻醉藥，其可能重度阻斷運動神經，會 降低產婦的活動力、降低骨盆張力以及影響第二產程向下用力的能力（Thornton & Capogna, 2001），近年來的趨勢為採用低劑量局部麻醉藥混和不同的鴉片類藥 物，以維持產婦部分的活動力及向下用力的能力(Russell, 2000)。採用硬脊膜外止. 11.
(12) -. 痛的優點包括產婦可保持意識清醒、不干擾運動神經、不影響第二產程用力、不 影響胃排空以及必要時可以進一步當作剖腹生產時的麻醉（Akbas & Akcan, 2011；曾、陳，2012）。Hurst , Schub及 Pravikoff ( 2013)整合16篇硬脊膜外止痛 的臨床實證研究指出: 硬脊膜外止痛對母體可能產生併發症包括低血壓、發燒、 搔癢、非經意注入麻醉劑於血管引發毒性反應或癲癇、穿破脊髓膜引起產後脊髓 性頭痛(spinal headache)、第二產程延長、尿瀦留、器械輔助生產、需要使用催生 藥、剖腹生產；對胎兒或新生兒的影響為胎兒心跳減緩(fetal bradycardia)、新生 兒肌肉張力低下(newborn hypotonia )、減少出生48小時的吸吮母奶能力。. 2、脊椎內麻醉法 (spinal anesthesia, SA) 此種麻醉法較常使用於剖腹生產，若用於自然分娩，則適用於產程進展快速， 即將分娩又難忍產痛的產婦快速減痛，操作方式乃由麻醉醫師以脊椎穿刺針，在 人體的L2-L3或L3-L4腰椎間隙穿刺至蜘蛛膜下腔，注入少量高比重麻醉藥，約1-2 分鐘即可快速減痛，但是缺點會阻斷交感神經，引發低血壓導致胎兒窘迫（曾、 陳，2012）。. 3、脊椎合併硬脊膜外止痛（combination spinal-epidural analgesia, CSEA） 在麻醉醫師操作下，將脊椎麻醉與硬脊膜外麻醉法合併使用的止痛麻醉方 式，由於可以先使用脊椎麻醉法快速麻醉減痛，然後繼續由硬脊膜外留置導管給 藥，兼俱脊椎麻醉減痛快速又有效的優點以及可以由硬脊膜外留置導管給藥以達 到延長止痛的目的，近年來逐漸在國際間流行起來（曾、陳，2012 ；Hughes, Simmons,. Brown & Cyna, 2003）。. 4、陰部阻斷法（Pudendal block） 主要用於第二產程，緩解胎頭下降引起的陰道下段、會陰部以及外陰部疼 痛，或減輕使用器械輔助生產時的疼痛，但對於子宮收縮的止痛則無效（曾、陳， 2012 ；Jones et al., 2013；Pace et al., 2004)。陰部阻斷法必須由婦產科醫師執行， 把注射針頭在針頭誘導裝置的保護下送到坐骨棘下的陰道黏膜處，然後把針頭刺 入約0.5英吋穿過骶棘韌帶，注入麻醉藥，如1%的lidocaine或mepivacaine或2% chloroprocaine，執行陰部神經阻斷 (pudendal nerve block)或子宮頸旁神經叢 12.
(13) -. (paracervical plexus)或交感神經阻斷( sympathetic nerve block)，但要注意如果意外 注入藥物到血管會引發全身毒性，不小心把藥物注入胎頭可能引起胎兒抑制表現 或甚至痙孿（石等，2005；曾、陳，2012）。. 二、減痛分娩使用的藥物 減痛分娩使用的藥物區分為全身性止痛藥及局部麻醉藥，最常用的全身性止 痛藥包括麻醉性止痛藥、混合作用劑與拮抗劑之麻醉性止痛劑，分別敘述如下:. （一）全身性止痛藥（sysmatic analgesia） 1、麻醉性止痛藥(Narcotics): 麻醉性止痛藥可分成天然的和合成的二種，作用於中樞神經的類鴉片受體， 又稱鴉片類藥物(opioids )，作用機轉相當複雜，而且尚未確立，它們能在病患有 意識情況下緩解疼痛，一般認為它們會活化位於中腦和腦幹的麻醉藥受體，而調 整上行和下行的疼痛路徑，也會增加兒茶胺和血清素在某些大腦區域的釋出與代 謝轉換的速率，藉由對中樞神經系統產生多重作用，而改變疼痛的感受，還會產 生鎮靜、減少焦慮、平滑肌痙孿、便秘、呼吸抑制等效應（陳，2012）。在全身 性止痛藥中，以麻醉性止痛藥對於解除劇烈的產痛最有效，可以用於第一產程， 必要時也可以減輕第二產程的疼痛（曾、陳，2012），但是，學者對麻醉性止痛 藥對產痛的實際效果持保守態度，Ullman et al. (2010)在一篇鴉片類止痛藥的整合 性研究中指出，接受肌肉注射 Nalbuphine 和 Meperidine 的大部分產婦表示產痛 的緩解程度只有一點點；接受病患自控靜脈注射 Nalbuphine 比 Meperidine 止痛 效果好，接受靜脈注射 Fentanyl 比 Meperidine 止痛效果好，整體而言，有三分 之二遭受中重度的產痛的婦女以鴉片類藥物止痛，1 至 2 小時的產痛緩解程度為 輕度至中度。顯示鴉片類止痛藥只能提供部分疼痛緩解。由於以鴉片類藥物止痛 兼具方便性與成本低廉，當醫療院所在硬脊膜外止痛的人力設備不足下，全世界 產科醫療仍然廣泛用於減輕產痛，常用的有 Meperidine、Fentanyl、Morphine, Nalbuphine,以及最近開始用的 Remifentanil( Sekhavat & Behdad, 2009；Evron et al., 2007）。不同的鴉片類止痛藥其副作用可能有所不同，對產婦主要的副作用包括 噁心想吐、嗜睡，對新生兒的影響雖然還不是很明確(Ullman et al., 2010) ，但因. 13.
(14) -. 為鴉片類止痛藥會快速以被動擴散通過胎盤，對新生兒產生抑制，也可能抑制剛 出生新生兒 1 小時的吸吮反射能力，進而影響產後哺餵母乳(Ransjo-Arvidson, 2001；Wilson et al., 2010)。Ullman et al. ( 2010)在整合性研究結果顯示產婦接受 Nalbuphine 和 Meperidine 止痛後，在思睡程度、剖腹產率、新生兒 1 分鐘、5 分 鐘、10 分鐘的 Apgar score 及入住新生兒加護病房的結果，皆沒有明顯差異。. （1）Meperidine 商品名 Pethidine，又稱 Demerol，是一種化學合成的強效鴉片類麻醉止痛 藥，作用於中樞神經系統及平滑肌器官，主要用途為止痛及鎮靜，自 1930 年代 開始使用在醫療上，它的作用類似但不等同嗎啡，通常作為麻醉前給藥及中度至 重度的疼痛緩解，止痛作用為嗎啡的十分之一（陳，2012），是產科學最常使用 的全身性止痛藥，通常使用 50-100mg 肌肉注射或靜脈注射(Sekhavat & Behdad, 2009)，肌肉注射大約 40~50 分鐘可以達到最佳的止痛效果，靜脈注射大約 5~10 分鐘可以達到最佳的止痛效果，作用時間大約可持續 3~4 小時（曾、陳，2012）。 Meperidine 的活性代謝物 normeperidine 具有相當毒性，在新生兒體內半衰期為 60 小時，新生兒需要 3 至 6 天的時間才能完全排出(Hogg, Wiener, Rosen, & Mapleson, 1977)。在正常的劑量下，其鎮靜的效果大於止痛，對母體可能的副作 用包括煩躁不安、鎮靜思睡、呼吸抑制、噁心想吐以及延遲胃排空時間(曾、陳， 2012；Wong, 2009； Jones et al., 2013)。Meperidine 很容易通過胎盤，在胎兒血 液中累積濃度，給藥的時機及劑量和胎兒及新生兒抑制息息相關，給藥後 2~3 小時內出生的嬰兒較容易新生兒抑制（曾、陳，2012；Grant et al., 2011），對胎 兒心率的影響包括:胎心率加速（acceleration of fetal heart rate）次數變少以及胎 心率減速（dcceleration of fetal heart rate）次數變多，對剛出生新生兒的負面影響 包括呼吸抑制、低 Apgar score、酸血症(acidosis) (Sekhavat & Behdad, 2009； Kuhnert, Linn, Kennard, & Kuhnert, 2002；Littleford, 2004)。. 14.
(15) -. （2）Fentanyl Fentanyl屬於新型的鴉片類合成藥物，同系列藥物還有Sufentanil、Alfentanil, Remifentanil，Fentanyl屬於u受體作用劑，結構與Meperidine類似，止痛效果是所 有鴉片類藥物中最強，約為Morphine的100倍（林、許、曾、李，2005，Grant et al., 2011），屬於作用快速而短效的麻醉性止痛劑，靜脈注射大約3至5分鐘達到 最大止痛作用，效果可持續30~60分鐘，肌肉注射30分鐘達到止痛效果，效果可 持續1~2小時，由於作用速度快，可用於區域麻醉前的誘導藥物（曾、陳，2012）。 Fentanyl的不良反應和其他鴉片類藥物相似，但是要特別注意呼吸抑制時效可能 較麻醉性止痛效果還久（陳，2012），近年來，由於Remifentanil靜脈注射1分鐘 即可達到減痛效果，而且在快速通過胎盤下又不影響胎兒抑制，已逐漸受到重視 與使用(Grant et al., 2011）。. 2、混合作用劑與拮抗劑之麻醉性止痛藥(Mixed Narcotic Agonist-Antagonist) Nalbuphine (商品 nubain) 屬於作用於鴉片類受器的止痛劑，然與傳統鴉片類 止痛劑(如嗎啡)有不同的藥理機轉，它是一種 κ 致效劑/部分 μ 拮抗劑(kappa agonist/mu antagonist)，可用於解除中度到嚴重疼痛，也可作為平衡麻醉的輔助 劑，以及減輕分娩過程產痛，其止痛效價與 morphine 相當（陳，2012）。使用 方法為 10mg 靜脈注射或 10-20mg 肌肉注射，靜脈注射 2-3 分鐘開始作用，30 分 鐘達到最大效果，每 3~6 小時重複使用，每日最大劑量 160mg（陳，2012）。 Nalbuphine 主要的不良反應和 Meperidine 相似，包括鎮靜作用（發生率約 36%）， 其他反應包括盜汗、噁心嘔吐、頭暈、口乾、縮瞳等（發生率約 1-10%），分娩 過程使用則可能造成新生兒心跳徐緩（陳，2012；曾、陳，2012）。Romagnoli 及 Keats(1980) 在 早 期 以 健 康 成 年 人 的 研 究 發 現 ， 在 持 續 增 加 Nalbuphine 和 Morphine 藥物劑量後，Nalbuphine 注射組在呼吸抑制的劑量效應曲線(dose-effect curve)比 Morphine 組平，Nalbuphine 組在藥物累積至 30 mg 時達到最大的呼吸抑 制後，呼吸抑制曲線隨即停止上升，證明 Nalbuphine 在呼吸抑制的副作用上具 有的獨特天花板效應(Ceiling effect)，相較於其他的鴉片類止痛藥，不會因為劑 量的增加而使呼吸抑制的副作用更嚴重。. 15.
(16) -. （二）局部麻醉藥（local anaesthetic） 目 前 區 域 麻 醉 減 痛 分 娩 最 常 使 用 的 局 部 麻 醉 止 痛 劑 有 Bupivacaine 、 Ropivacaine、Levobupivacaine 和Lidocaine ( Jones et al., 2013)，局部麻醉止痛劑 主要的藥理作用，能夠阻斷鈉離子通過細胞膜，使神經元穩定化，進而防止起始 的去極化作用和產生動作電位，因此，能夠逐次且可逆的阻斷傳遞疼痛、血管收 縮、溫度、觸覺、自覺、運動功能的電氣衝動再生，恢復時則做相反的方向進行 （陳，2012），亦即運動功能會最先恢復，止痛效果可以維持最久。局部麻醉止 痛劑可以阻斷通過硬脊膜外腔的疼痛感覺神經衝動，止痛劑注入10-20分鐘即可 有止痛效果，低劑量的麻醉藥(例如0.03%至0.125% Bupivacaine或0.075%至0.2% Ropivacaine)經由硬脊膜外持續幫浦注入，可以部份阻斷疼痛感覺又可保留運動 功能，是安全有效的方式，但是當藥物劑量過大，即可能完全阻斷運動感覺神經 衝動，影響產婦在生產過程的活動力，也可能延遲第二產程、阻斷交感神經而引 起血管擴張低血壓，其他的副作用包括尿瀦留、發抖、發燒、耳鳴、震顫、呼吸 抑制、心血管抑制( Jones et al., 2013；Anim-Somuah et al., 2005；Grant et al., 2011)。研究發現從硬脊膜外注射Ropivacaine或Bupivacaine，不管是在減痛滿意 度、器械輔助生產、剖腹產、低血壓、噁心想吐、5分鐘Apgar score低於7分都沒 有達統計上顯著差異( Jones et al., 2013)。. 1、 Bupivacaine bupivacaine（商品名 marcaine），藥理作用可減少鈉離子流入神經細胞而抑 制去極化作用，起效和 lidocaine 相同，但作用期較長，0.25%-0.75%可用於產科 硬脊膜外麻醉，減輕分娩過程的疼痛，常見的不良反應為鎮靜、噁心，偶而出現 欣快、眩暈、妄想、低血壓、心跳徐緩、視力模糊、尿瀦留等反應（陳，2012）。. 2、Ropivacaine ropivacaine（商品名 ropica），屬於長效橀胺類局部麻醉藥，具有麻醉和止 痛效果，藥理作用和其他局部麻醉藥一樣，藉由阻斷鈉離子經由細胞膜像神經纖. 16.
(17) -. 維內移動，可逆性阻斷神經衝動，低劑量使用時，可阻斷感覺神經達到止痛作用， 對運動神經影響亦有限（陳，2012）。. 3、 Lidocaine Lidocaine（商品名xylocaine），屬於橀胺類局部麻醉藥，會增加心舒期心室 的電刺激閾值。可用於產科硬脊膜外麻醉，應緩慢注射並經常回抽確認，以免不 慎注射至血管中而導致全身性的反應。不良反應包括思睡、眩暈、熱冷或鈍重的 感覺、呼吸抑制等(陳，2012）。. 由上述文獻可知，產痛可能是女性一輩子經歷過最劇烈的疼痛 (Wong, 2009)。只要沒有醫療禁忌，當產婦要求止痛，醫生應使用適合的安全處置緩解 產痛，沒有任何的藉口讓產婦經歷未予處置的劇烈疼痛 ( ACOG, 2004)。就減痛 效果而言，硬脊膜外麻醉法與合併使用脊椎麻醉法的區域減痛麻醉方式，比全身 性給予鴉片類藥物有效，對減痛的滿意度指數也較高(Grant et al., 2011；Suljevic et al., 2009)；然而，全身性鴉片類藥物取用方便、低成本且非侵入性，仍然廣為使 用，但是為了達到更好的減痛效果必須增加藥物劑量，則要注意對母體可能的副 作用包括煩躁不安、鎮靜思睡、呼吸抑制、噁心想吐，以及經由胎盤對胎兒與新 生兒產生的呼吸、心跳、吸吮能力抑制現象( Ransjo-Arvidson, 2001；Wilson et al., 2010)。尤其是 Meperidine，其活性代謝物 normeperidine 具有相當毒性，給藥後 2~3 小時內出生的嬰兒較容易新生兒抑制，在生產時間之難以掌控下，必須非常 小心。硬脊膜外麻醉對母體則可能產生低血壓、發燒、搔癢、非經意注入麻醉劑 於血管引發毒性反應或癲癇、穿破脊髓膜引起產後脊髓性頭痛、第二產程延長、 尿瀦留、器械輔助生產、需要使用催生藥、剖腹生產等併發症；對胎兒或新生兒 的影響為胎兒心跳減緩、新生兒肌肉張力低下、抑制出生 48 小時的吸吮母奶能 力(Hurst et al., 2013)。因此，不管產婦採用的是硬脊膜外麻醉，或是全身性鴉片 類藥物減痛方式，甚至藥物的不同，都可能對母體或胎兒/新生兒的影響有所不 同，醫療人員若能深入了解，才能對分娩過程的母體與新生兒提供多一層安全保 障。. 17.
(18) -. 第四節 藥物減痛分娩對產婦及嬰兒的影響 雖然藥物減痛分娩可以迅速的減輕產痛，但是其對於產婦與嬰兒可能的負向 影響，包括生產方式、產程時間、器械輔助生產、產後尿滯留、嬰兒Apgar score、 母乳哺餵、嬰兒住院等，各方研究結論仍無一致性，因此，不僅是產婦關注的焦 點，也是產科研究領域持續熱門的探討議題，以下依研究主題逐一探討。. 一、藥物減痛分娩對生產方式的影響與相關研究 對於已經飽受陣痛折磨，用盡所有辦法，一心想要自然分娩的產婦，在 產程中，若因為其他因素必須改成剖腹生產方式，真是很大的衝擊。許多因素都 可能影響最後的生產方式，包括年齡(Bayrampour & Heaman, 2010； Wang, Tanbo, Abyholm, & Henriksen, 2011）、身體質量指數(Bergholt, Lim, Jorgensen, & Robson, 2007; Fyfe et al., 2011)、催生藥(Janakiraman, Ecker, & Kaimal, 2010； Buchanan, Patterson, Roberts, Morris, & Ford, 2012；Indraccolo et al., 2010)、硬脊 膜外減痛(Hasegawa et al., 2013)等。. Howell et al. (2001) 以臨床隨機試驗，探討初產婦接受硬脊膜外減痛分娩對 生產方式的影響，實驗組 184 人接受硬脊膜外減痛分娩，對照組 185 人採 Meperidine 50-100mg 肌肉注射或非藥物減痛方式，結果發現二組之剖腹產發生 率無顯著差異(7% vs. 9%)。Sharma et al. (2002)以病例對照研究，將初產婦隨機 分派於硬脊膜外組及靜脈注射 Meperidine 組各 226 人，研究結果發現二組在剖腹 產 率 無 顯 著 差 異 (7.0%, 95% confidence interval (Cl)=4-11% vs. 9.0%, 95% CI=5-13%, p = .61)。Bakhameesc 及 Hegazy(2007)以回溯病歷方式，將初產婦 334 人依其接受的減痛分娩方式，區分為硬脊膜外減痛組及非硬脊膜外減痛組（單獨 接 受 肌 肉 注 射 Meperidine 50mg 至 100mg 或 混 和 肌 肉 注 射 promethazine hydrochloride 25 mg 或 Ontonox inhalers），研究結果顯示二組在剖腹產率無顯著 差異(21.1% vs. 22.0%)。Tsui, Kee,Warwick, Ng 及 Lau (2004)以隨機對照雙盲實驗 性 研 究 方 法 探 討 Meperidine 對 生 產 方 式 的 影 響 ， 實 驗 組 25 人 接 受 Meperidine100mg 肌肉注射，對照組 25 人則注射安慰劑生理食鹽水，研究結果 顯示二組剖腹產比率無顯著差異（20.0% vs. 24.0%），剖腹產的相對風險(relative. 18.
(19) -. risk, RR)為 0.83(RR=0.83，95%CI=0.29-2.38)。Nguyen et al. (2010)以次級資料分 析研究，發現在控制干擾因素後，接受硬脊膜外減痛的初產婦剖腹生產相對風險 顯著高於無減痛者(RR=2.5, 95% CI=1.8-3.4), Mousa, Al-Metwalli 及 Mostafa(2012) 採臨床隨機試驗，實驗組 80 人接受硬脊膜外減痛；對照組 80 人未接受任何藥物 減痛，研究結果顯示二組在剖腹產比率（因難產或胎兒窘迫）無統計上顯著差異 (0.025% / 0% vs. 0.025% / 0.05%, p> .05)。Hasegawa et al. (2013)以回溯性病例對 照研究方式，以 1 比 4 的比例選取 350 位硬脊膜外減痛分娩的產婦為病例組，1400 位對照組未接受減痛分娩，研究結果發現病例組在剖腹生產率顯著高於對照組 (19.9% vs. 11.1 %, p< .001)。Yayci, Devrim, Gul 及 Gura (2012)將產婦 90 位隨機 分配 3 組(硬脊膜外減痛、靜脈注射 Meperidine 減痛、無減痛)，研究顯示三組在 剖腹產率無顯著差異（3.3% vs. 0% vs. 0%, p> .05）。Agrawal, Makhija, Arorar 及 Haritwal(2014)針對 120 位初產婦，隨機分配硬脊膜外組 60 人；對照組 60 人則 未接受任何減痛分娩，研究發現二組的剖腹產率未達統計上顯著差異(10.0% vs. 6.67%, p= .162)。Sharma, McIntire, Wiley 及 Leveno (2004) 整合分析 5 個臨床隨 機研究，1339 位初產婦接受硬脊膜外減痛，1364 位接受 Meperidine 減痛，研究 結果發現二組的剖腹產率未達統計上顯著差異(10.5% vs. 10.4%)，調整後勝算比 (adjusted odds ratio, AOR) 為 1.04(95%CI=0.81-1.34, p= .920) 。 Halpern 及 Leighton(1998) 整合分析 17 篇研究（n=6701），顯示硬脊膜外減痛和全身性鴉 片類藥物減痛之剖腹產率無顯著差異(odds ratio, OR=1.03, 95%CI=0.86-1.22)。 Anim-Somuah et al. (2005) 在 Cochrane 發表以 20 篇研究(n=6534）的整合性評 論，產婦接受硬脊膜外減痛相較於對照組(未接受硬脊膜外減痛或其他減痛方 式，並不會增加剖腹生產的風險（RR=1.07, 95%CI=0.93-1.23）。2011 年 Cochrane 的妊娠分娩組 Anim‐Somuah, Smyth 及 Jones，再次發表以 27 個研究（n=8417） 的整合性評論，發現硬脊膜外減痛分娩的產婦相較於對照組(未接受硬脊膜外減 痛 分 娩 或 其 他 減 痛 方 式 ) ， 依 然 不 會 增 加 剖 腹 生 產 的 風 險 (RR=1.10, 95% CI=0.97-1.25)。國內馮勁驃(2000)以回溯 822 位產婦的病歷記載方式，分析持續 性硬脊膜外減痛相較於未減痛產婦在發生剖腹生產的勝算比，研究結果發現硬脊 膜 外 減 痛 並 不 會 增 加 初 產 婦 剖 腹 生 產 的 風 險 (11.6% vs. 25.1%, OR=0.39, 95%CI=0.20-0.71)。. 19.
(20) -. 綜合以上文獻，除了硬脊膜外減痛分娩相較於無用藥減痛對剖腹生產的風險 仍有少許爭議以外，硬脊膜外減痛相較於 Meperidine 或 Meperidine 相較於無用 藥減痛，在剖腹生產率皆未達統計上顯著差異。此外，針對不同的藥物減痛分娩 對剖腹生產的影響，大多研究以探討硬脊膜外減痛分娩為主軸，再以 Meperidine 或未減痛為對照組作比較，針對 Meperidine 和 Nalbuphine 在剖腹生產的比較性 研究很少，因此本研究將進一步探討硬脊膜外減痛、Meperidine 減痛、Nalbuphine 減痛、未減痛對剖腹生產的影響。. 二、藥物減痛分娩對器械輔助生產的影響與相關研究 使用藥物減痛分娩是否會影響自然分娩的產婦必須使用器械輔助生產，至今 仍有不同看法。許多因素可能影響在自然分娩過程中，必須在第二產程使用器械 輔助生產將胎兒娩出，包括產婦年齡太大(Elvander, Ekéus, Gemzell-Danielsson, & Cnattingius, 2013)、使用催生藥(Buchanan et al., 2012 ; Indraccolo et al., 2010) 、胎 位不正及硬脊膜外減痛(Howell et al., 2001；Anim‐Somuah et al., 2011；Hasegawa et al., 2013; Indraccolo et al., 2010 )，其中，硬脊膜外減痛因為可能導致胎頭胎位 不正以及減弱產婦向下用力的能力而需要器械輔助生產(Kemp, Kingswood, Kibuka, & Thornton, 2013)。. Agrawal et al. (2014)以臨床隨機試驗，比較硬脊膜外減痛分娩組 60 人和未接 受減痛組 60 人在器械輔助生產結果，包括產鉗(Forceps)或真空吸引(Vacuum extraction）比率皆未達統計上顯著差異(16.7% vs. 6.67%, p> .05)。Mousa et al. (2012)的臨床隨機試驗亦發現初產婦接受硬脊膜外減痛分娩相較於未接受藥物 減痛，在器械輔助生產（產鉗或真空吸引）的比率無統計上顯著差異（0.025% / 0% vs. 0.025%/0.05%, p＞.05）。Hasegawa et al. (2013)以回溯性病例對照研究，發現 硬脊膜外減痛組的產婦在真空吸引輔助生產的比例顯著高於未接受減痛的對照 組（6.5% vs. 2.9 %, p < 0.001)。Yayci et al.(2012)以臨床隨機試驗，比較硬脊膜外 減痛、靜脈注射 Meperidine 減痛、無減痛在器械輔助生產的差異性，研究結果顯 示三組在器械輔助生產比率無顯著差異(6.6% vs. 0% vs. 0%, p> .05)。Bakhameesc 及 Hegazy(2007)以回溯病歷研究發現，接受硬脊膜外減痛分娩的初產婦，器械輔 20.
(21) -. 助生產(產鉗或真空吸引)的比率顯著高於對照組(單獨接受肌肉注射 Meperidine 或混和肌肉注射 promethazine hydrochloride 或 entonox inhalers)(12.3% vs. 4.7%, p< .05)。Howell et al.(2001)的研究發現初產婦接受硬脊膜外減痛分娩相較於其他 止痛藥(Meperidine）或非藥物減痛方式（如：entonox），在器械輔助生產的風 險比較高（30% vs. 19 %, OR= 1.77, p= .03）。Jain, Arya, Gopalan 及 Jain(2003) 採臨床隨機試驗，研究發現硬脊膜外減痛組初產婦使用器械輔助生產的比率顯著 高於 Meperidine 組(27.9% vs.7.7%, p< .05)。Anim‐Somuah et al. (2011)以 23 個研 究整合分析顯示，相較於未接受硬脊膜外減痛分娩或其他減痛方式，接受硬脊膜 外 減 痛 分 娩 顯 著 增 加 器 械 輔 助 生 產 的 風 險 (RR=1.42, 95% CI=1.28-1.57) 。 Rimaitis et al. (2015)以回溯性病例對照研究 7675 位自然分娩的產婦，發現硬脊膜 外減痛相較於無減痛或其他減痛方式在器械輔助生產的比例無顯著不同 (OR = 0.81, 95% CI=0.60-1.09)。. 綜合以上文獻，不同的藥物減痛方式對器械輔助生產的影響，雖然仍有爭 議，但多數的研究結果指出，相較於未減痛或Meperidine減痛，硬脊膜外減痛會 增加器械輔助生產的風險。此外，多數研究仍以探討硬脊膜外減痛分娩為焦點， 再以未減痛或Meperidine為對照組作比較，有關探討Nalbuphine依然非常缺乏。. 三、藥物減痛分娩對產程時間的影響與相關研究 初產婦的第一產程平均約11小時（660分鐘），第二產程平均30~70分鐘，第 三產程平均約5~10分鐘，總產程平均約12小時（720分鐘），每個階段都超過經 產婦，要承受更大的產痛壓力(黃、陳，2012；Patterson & Winslow, 2008)，許多 因素可能會影響產程時間，包括初產婦、產婦年齡、身體質量指數、胎兒體重(Gerli et al., 2011)、硬脊膜外減痛分娩(Hasegawa et al., 2013；Yayci et al., 2012；Anim‐ Somuah et al., 2011)、鴉片類藥物減痛分娩(Yayci et al., 2012)。硬脊膜外減痛可能 導致胎頭胎位不正、抑制伸張骨盆的催產素、抑制產婦向下用力的能力等機轉， 進而可能延長第二產程(Kemp et al., 2013)。 Agrawal et al. (2014)以臨床隨機試 驗，研究發現硬脊膜外減痛分娩組第一產程平均時間顯著低於未實施任何減痛措 施的對照組 (4.83±1.59小時 vs. 5.48±1.56小時, p= .025)，硬脊膜外組的第二產程 21.
(22) -. 平均時間顯著高於對照組（33.13±12.78分鐘 vs. 27.53±12.73分鐘, p= .0137）。 Mousa et al. (2012)採臨床隨機試驗，顯示初產婦接受硬脊膜外減痛相較於未接受 藥物減痛在第一產程平均時間無顯著差異(535.80±13.21分鐘 vs. 537.24±11.71分 鐘, p> .05），第二產程平均時間亦無統計上顯著差異（61.3±5.53 vs. 61.025±6.43 分鐘, p> .05）。Hasegawa et al. (2013)以回溯性病例對照研究，病例組350人接受 硬脊膜外減痛分娩，對照組1400人未接受減痛分娩，研究結果發現經調整產次 後，病例組在第一、第二及總產程的平均時間皆顯著高於對照組。Rimaitis et al. (2015)以回溯性病例對照研究7675位自然分娩的產婦，發現硬脊膜外減痛相較於 無減痛或其他減痛方式在第一、第二產程的平均時間明顯延長（510分鐘vs. 390 分鐘, p< .001 / 60分鐘 vs. 40分鐘, p< .001）。Yayci et al. (2012)將產婦隨機分配3 組(硬脊膜外減痛、靜脈注射Meperidine減痛、無減痛)，研究顯示無減痛組第一 產程平均時間顯著較長(p< .05)，硬脊膜外組和Meperidine組第二產程平均時間顯 著較長(p< .01)。Gerli et al. (2011)以回溯性病例對照研究，比較113位硬脊膜外組 和771位沒減痛的初產婦之產程時間，結果顯示二組在第一產程、第二產程和總 產程的平均時間皆無顯著差異(300/45/45分鐘vs. 292/45/346分鐘, p> .05)。Suljevic et al. (2009)將初產婦隨機分配至硬脊膜外減痛組25人，對照組無減痛25人，研究 顯示硬脊膜外組從第一產程子宮頸口3公分至第二產程結束的平均時間顯著低於 對照組 (143.72分鐘 vs. 287.52分鐘，t = 3.955，95%-99%CI=1.675-2.405)。 Jain et al. (2003) 以初產婦硬脊膜外減痛43人、Meperidine減痛39人進行臨床隨機試 驗，發現硬脊膜外組第一產程的平均時間顯著高於Meperidine組(8.3±3.2 vs. 6.6±3.2小時, p< .05)，硬脊膜外組第二產程的平均時間顯著高於Meperidine組 (71.3±57.9 vs. 29.5±23.0分鐘, p < .01)。早期Halpern, Leighton, Ohlsson, Barrett及 Rice(1998)整合分析10個研究共2369位產婦，探討硬脊膜外減痛分娩和注射鴉片 類藥物對產程時間的影響，結果顯示硬脊膜外減痛組第一產程及第二產程時間的 平 均 差 (mean difference, MD) 皆 比 鴉 片 類 藥 物 組 顯 著 較 長 (MD=42 分 鐘 , 95%CI=17-68分鐘/ MD=14分鐘, 95% CI=5-23分鐘) 。Howell et al. (2001)的研究 發現初產婦接受硬脊膜外減痛分娩相較於其他的止痛藥(Meperidine）或非藥物減 痛方式，在第一產程的時間無統計上顯著差異（MD=39分鐘，p= .06），硬脊膜 外組的第二產程平均時間顯著較長（MD=19分鐘, p= .003）。Anim‐Somuah et al. (2011)整合分析13個研究（n=4233），發現硬脊膜外減痛分娩的產婦相較於對照 22.
(23) -. 組(未接受硬脊膜外減痛或其他減痛方式)在第二產程平均時間顯著較長 (MD=13.66分鐘, 95%CI=6.67-20.66)。Kim, Kim, Lee, Chung及Hong(2011)以前趨 性病例對照研究，探討Nalbuphine對第一產程活動期的影響，病例組57人接受 Nalbuphine止痛；對照組245人未接受藥物減痛，研究顯示第一產程活動期的平 均時間，病例組比對照組短（70分鐘 vs. 160分鐘）。. 綜合以上文獻，針對不同的藥物減痛方式對第一產程時間的研究結果，不論 是硬脊膜外減痛相較於未減痛或Meperidine仍有不同見解；在第二產程時間的研 究，多數研究結果指出硬脊膜外減痛的第二產程平均時間顯著較長(相較於未減 痛或Meperidine減痛)，少數為無統計上顯著差異；探討總產程時間的研究較少。 此外，多數研究仍以探討硬脊膜外減痛分娩為焦點，再以未減痛或Meperidine為 對照組作比較，有關探討Nalbuphine則非常缺乏。. 四、藥物減痛分娩對產後尿瀦留的影響與相關研究 產後尿瀦留(postpartum urinary retention, PUR)指產後無法自行排尿或排尿不 完全，是婦女產後常見的合併症之一（Mulder et al., 2012），發生率約 0.05% 至 37.0%（Lim, 2010），對於剛經歷辛苦生產過程的產婦，產後立即要面臨排不出 尿的麻煩，簡直是個噩夢。產後尿瀦留的定義有多種標準，Caley et al. (2002)將 急性產後尿瀦留的定義為產後 24 小時內下列原因必須用導尿管排尿至少一次， 原因如下：（1）因產後 6 小時無法自行排尿（2）產後頻繁的排尿且量少（3） 病患尿急卻尿不出來（4）產後任何原因必須用導尿管排尿達 500ml。Yip, Brieger, Hin 及 Chung(1997)是第一位將產後尿瀦留分類為有症狀 overt (symptomatic)及無 症狀 covert(asymptomatic)，有症狀產後尿瀦留指自然分娩後 6 小時內無法自行排 尿；無症狀產後尿瀦留指排尿後用超音波測量膀胱餘尿量（post void residual bladder volume, PVRV）≧150ml。目前，在臨床普遍採用 Yip et al. (1997)提出的 以症狀為基礎的產後尿瀦留定義(Mulder et al., 2012)。許多研究指出產後尿瀦留 的危險因子包括初產婦、會陰撕裂傷、產程時間較長、巨嬰、新生兒頭圍太大、 器械輔助生產、硬脊膜外減痛、使用全身性鴉片類止痛藥(Stanley & Conner, 2015；Kekre, Vijayanand, Dasgupta, & Kekre, 2011；Cavkaytar et al., 2014；Liang et. 23.
(24) -. al., 2002 ；Musselwhite, Faris, Moore, Berci, & King, 2007；Anim‐Somuah et al., 2011；Pifarotti et al., 2014)。. Weissman, Grisaru, Shenhav, Peyser 及 Ja(1995)採前瞻性調查研究，以超音波 測量產後餘尿量，研究發現硬脊膜外組和未減痛組的產後平均餘尿量無統計上差 異性。Weiniger et al. (2006)採觀察性研究，研究顯示硬脊膜外組在待產中尿瀦留 (intrapartum urinary retention)需要導尿的比率顯著比非硬脊膜外減痛組高（83.3% vs. 6.7%, p< .0001 ） ，但二組在產後 24 小時內發生尿瀦留的比率一樣。Teo, Punter, Abrams, Mayner 及 Tincello(2007)以回溯性病例對照研究，病例組為有產後尿瀦 留(n=30)，對照組無產後尿瀦留(n=120)，探討自然分娩產後尿瀦留的危險因子， 研究結果發現硬脊膜外減痛分娩會增加產後尿瀦留的風險(OR=6.33, 95%CI= 2.01-19.96)。Anim-Somuah et al. (2011)整合性分析 3 個研究共 283 位產婦，發現 接受硬脊膜外減痛分娩的產婦相較於對照組(未接受硬脊膜外減痛分娩或其他減 痛方式)尿瀦留的風險顯著較高 (RR=17.05, 95% CI=4.82-60.39)。Mulder et al. (2012)整合分析 23 篇觀察性研究，發現有症狀產後尿瀦留的危險因子包括硬脊 膜外減痛(OR=7.7)、器械輔助生產(OR=4.5)、初產婦(OR=2.4)。Musselwhite et al. (2007)採回溯性世代研究，研究顯示硬脊膜外減痛分娩會增加產後尿瀦留風險 (OR=1.69, 95% CI=0.98-2.92)。Pifarotti et al. (2014)以回溯性病例對照研究，顯示 只有器械輔助生產以及第二產程推擠肚子(Kristeller’s maneuver)為顯著預測因 子，高劑量硬脊膜外減痛藥則未達到統計顯著差異。. 綜合以上文獻，多數研究以分析產後尿瀦留的危險因子為主，針對藥物減痛 方式變項，大都只列入硬脊膜外減痛分娩探討，針對不同的藥物減痛方式對產後 尿瀦留的比較性研究則非常缺乏，此外，針對硬脊膜外減痛分娩是否會增加產後 尿瀦留的風險，仍然有部分研究結論不一樣，有必要進一步探討之。本研究中產 後尿瀦留的定義，將採用 Caley et al. (2002)自然分娩後 24 小時內無法自行排尿 或排尿不完全，必須用導尿管協助排尿至少一次。. 24.
(25) -. 五、藥物減痛分娩對產後血色素的影響與相關研究 自然分娩產後出血約 80%發生在產後 24 小時內，產後出血是產後合併症致 死率的原因之一，產後出血量的程度也影響產後復原，尤其是原來就貧血或心臟 疾病的產婦。產後出血(postpartum haemorrhage, PPH)有多種的定義，一般採用世 界衛生組織「自然分娩後 24 小時出血量大於 500ml」的定義，但考量出血量測 量的精確度可能錯估，另外一種常用的定義為產後血色素或產後血比容降低 10%，但此種定義為事後的血液報告值，雖然為精確的測量值，但是可能無法反 映嚴重出血當下情況 (Walfish, Neuman, & Wlody, 2009)。產後出血的原因主要為 子宮收縮無力(uterine atony)，危險因子包括初產婦、經產婦(產次≧5 次)、身體 質量指數＞25、過期妊娠、羊水過多、巨嬰、產道裂傷、絨毛膜發炎、植入性胎 盤、子宮頸成熟度、硬脊膜外減痛分娩、第一及第二產程延長、使用催生劑、器 械輔助生產（Al-Zirqi, Vangen, Forsen, & Stray-Pedersen, 2008；Buzaglo, Harlev, Sergienko, & Sheiner, 2014；Driessen et al., 2011；Liu, Qu, Zhang, & Liu, 2005； Magann et al., 2005；Ploeckinger, Ulm, Chalubinski, & Gruber, 1995；Tessier & Pierre, 2004; Sebire et al., 2001）。. 針對藥物減痛分娩對產後出血的影響相關研究不多，Howell et al. (2001)的臨 床 隨 機 試 驗 研 究 ， 發 現 硬 脊 膜 外 減 痛 組 相 較 於 其 他 止 痛 藥 物 （ Meperidine 50-100mg）或非藥物減輕疼痛的方式如一氧化二氮(entonox）之產後平均出血量 無統計上顯著差異(327ml, standard deviation, SD=217.9 vs. 331.3ml, SD=300.2）， 二組產婦之產後平均血色素亦無統計上顯著差異(實驗組 10.7g/dl, SD=1.5 vs.對 照組 10.7g/dl, SD=1.5）。Liu et al. (2005)以回溯性病例研究，顯示硬脊膜外減痛 相較於無減痛產婦在產後出血量無顯著差異。Driessen et al. (2011)的研究發現硬 脊膜外減痛分娩反而是產後出血的保護因子。Ploeckinger et al. (1995)的回溯性病 例研究，顯示硬脊膜外減痛相較於無減痛或其他減痛方式，會顯著增加器械輔助 生產(真空吸引及產鉗)比率，生產出血量達500ml的比率也顯著較高。綜合以上 文獻，針對藥物減痛分娩對產後出血的影響，研究結論仍不一致，研究焦點集中 在硬脊膜外減痛，針對鴉片類止痛藥的比較性研究稀少。本研究將以產後血色素 下降10%之定義區分組別。. 25.
(26) -. 六、藥物減痛分娩對新生兒Apgar score的影響與相關研究 新生兒愛普格評分(Apgar score)是美國麻醉科醫師Virginia Apgar，在1953年 發表的一種對剛出生的新生兒健康狀況快速評核方法，Apgar score由五項指標: 外觀appearance(膚色)、脈搏pulse(心跳)、grimace(反應)、活動activity(活力)、呼 吸respiration組成，為方便記憶而取名APGAR，每項指標得分為0-2分，總分為 0-10分，通常在嬰兒出生後1分鐘及5分鐘評分，3分以下表示情況危急，4-6分 為低分，7-10分為健康情況正常(蔡、吳、張、 蘇 ，2013；Casey, McIntire & Leveno, 2001)。. 產婦使用催生藥會影響嬰兒Apgar score (Buchanan et al., 2012)，使用真空吸 引的新生兒Apgar score較低(Hasegawa et al., 2013)，使用鴉片類(opioids)藥物減痛 分娩，可能會透過母體胎盤輸送而直接抑制胎兒呼吸及新生兒活動力，若選擇硬 脊膜外減痛分娩，藥物則可能透過改變母體的生理變化而影響胎兒，例如造成母 體低血壓使胎心音減速，但對於胎兒急症的影響是利多於弊，系統性文獻評價硬 脊膜外減痛分娩後的新生兒Apgar score優於使用全身性鴉片類(systemic opioids) 藥物減痛分娩 (Reynolds, 2010；Poole, 2006 )。. 針對全身性使用鴉片類藥物間的比較，有研究指出待產早期使用Nalbuphine 減痛顯著影響胎兒心率，使用Meperidine對胎兒心率則無明顯變化(Giannina, Guzman, Lai, & Lake, 1995)。Hill et al. (2003)以200位初產婦為對象，探討硬脊膜 外減痛和靜脈注射Meperidine對胎兒心率的影響，研究結果顯示在給藥40分鐘觀 察Meperidine組的胎兒心率變異性減少的比率顯著高於硬脊膜外減痛組(30% vs. 7%, p < .001)，胎兒心率加速減少的比率亦顯著高於硬脊膜外減痛組(88% vs. 62%, p < .001)，這也說明硬脊膜外減痛對胎兒的影響較少。Sosa et al.(2006)以隨機分 配 383 位 產 婦 (Meperidine 組 及 無 用 藥 組 ) ， 收 集 新 生 兒 臍 帶 血 液 分 析 ， 探 討 Meperidine對新生兒酸血症(acidosis)的影響，酸血症的定義為血液PH值＜7.12， 結 果 發 現 Meperidine 組 新 生 兒 酸 血 症 的 勝 算 顯 著 高 於 對 照 組 (OR=8.59, 95%CI=3.29-22.46)，Meperidine給藥後5小時血液濃度最高。Mousa et al. (2012) 以臨床隨機試驗，發現初產婦接受硬脊膜外減痛分娩相較於未接受藥物減痛，在. 26.
(27) -. 新生兒1分鐘Apgar score＜7分的比率無統計上顯著差異（0.05% vs. 0.025%， p>.05），新生兒5分鐘Apgar score＜7分的比率亦無統計上顯著差異（0.0375% vs. 0.025%, p> .05）。Suljevic et al. (2009)將初產婦隨機分配硬脊膜外組25人，無減 痛組25人，研究顯示硬脊膜外組的新生兒1分鐘和10分鐘Apgar score顯著高於無 減痛組(9.44/9.92 vs. 8.76/9.32，t = 3.494/4.976)。Agrawal et al. (2014)的臨床隨機 試驗研究，發現硬脊膜外減痛組相較於未接受藥物減痛的對照組，在新生兒5分 鐘Apgar score＞7分的比率無統計上顯著差異（86.7% vs. 90.0%，p= .569） 。Howell et al. (2001) 的 臨 床 隨 機 試 驗 研 究 ， 發 現 硬 脊 膜 外 減 痛 組 與 其 他 止 痛 藥 物 （Meperidine 50-100mg）或非藥物減痛的新生兒5分鐘Apgar score＜7分的比率相 同。Yayci et al. ( 2012)將產婦隨機分配3組(硬脊膜外減痛、靜脈注射Meperidine 減痛、無減痛)，研究顯示三組在新生兒1分鐘及5分鐘的Apgar score無顯著差異 (p>.05）。Anim‐Somuah et al. (2011)整合性分析18個研究共6898位產婦，發現接 受硬脊膜外減痛分娩的新生兒相較於對照組(未接受硬脊膜外減痛分娩或其他減 痛 方 式 ) ， 5 分 鐘 Apgar score 低 於 7 分 的 風 險 無 統 計 上 顯 著 差 異 (RR=0.80, 95%CI=0.54-1.20)。 Halpern et al. (1998)整合分析10個研究，顯示硬脊膜外減痛 組 的 新 生 兒 5 分 鐘 Apgar score 低 於 7 分 的 勝 算 顯 著 低 於 注 射 鴉 片 類 藥 物 組 (OR=0.38, 95%CI=0.18-0.81)。Vavrinková, Oborná, Binder及Horák (2005)的研究發 現母親以Nalbuphine減痛的新生兒1分鐘Apgar score平均分數高於硬脊膜外減痛 組。. 綜合以上文獻，全身性鴉片類(opioids)藥物減痛分娩，可能會透過胎盤輸送 而直接抑制胎兒呼吸及新生兒活動力，硬脊膜外減痛分娩可能造成母體低血壓使 胎心音減速，直接反映在新生兒Apgar score，多數研究顯示Meperidine組比未用 藥組的胎兒心率減速與加速的變異性較差，新生兒Apgar score顯著較低，只有一 篇呈現無差異(Yayci et al., 2012)。值得追蹤的是當Nalbuphine和Meperidine評比 時，Nalbuphine減痛顯著影響胎兒心率，使用Meperidine對胎兒心率則無明顯變 化。而硬脊膜外減痛分娩不論是和Meperidine組或和無減痛比較，大部分研究顯 示新生兒Apgar score顯著較高或無差異。由於同時探討四種不同的藥物減痛方式 對新生兒Apgar score的影響相關研究非常缺乏，本研究將探討之。. 27.
(28) -. 七、藥物減痛分娩對新生兒住院的影響與相關研究 新生兒出生後 72 小時內常見住院的原因，除了早產低體重兒為非疾病因素 以外，主要原因為新生兒感染(neonatal infection )，包括敗血症(septicemia)、肺 炎(pneumonia )、腦膜炎(meningitis)、其次為生產缺氧(birth asphyxia)、新生兒黃 疸 (neonatal jaundice) 以 及 羊 水 吸 入 症 候 (meconium aspiration syndrome) 等 (Parkash & Das, 2005)。硬脊膜外減痛分娩和母體在生產期間發燒有強烈的關 聯，其母體發燒的機轉尚不明確，母體發燒也不一定是感染引起，卻會和新生兒 感染性敗血症連結，其新生兒發生敗血症必須使用抗生素住院治療的機率比較高 (Lieberman et al.,1997)。另一研究亦指出母體在生產期間發燒和硬脊膜外減痛分 娩、初產婦、催生、產程延長、胎兒體重過大、器械輔助生產有關，在控制以上 變 項 後 ， 母 體 發 燒 和 新 生 兒 腦 炎 (neonatal encephalopathy) 住 院 有 顯 著 關 聯 (adjusted OR =4.72, 95% CI:1.28-17.4)( Impey, Greenwood, MacQuillan, Reynolds, & Sheil, 2001)。此外，B型鏈球菌感染陽性但抗生素治療未達4小時之嬰兒敗血症 風險較高(Turrentine, Greisinger, Brown, Wehmanen, & Mouzoon, 2013)，住院天數 也較長(Graley, Nishihara, & Arasu, 2014)。. Howell et al. (2001)以臨床隨機試驗，實驗組接受硬脊膜外減痛分娩，對照組 採（Meperidine 50-100 mg）或非藥物減痛，結果發現二組新生兒住院比率無統 計上顯著差異（2.0% vs. 3.0%），Soncini, Grignaffini, Anfuso及Cavicchioni(2003) 以前瞻性研究，探討硬脊膜外減痛分娩對新生兒的影響，發現硬脊膜外組和無減 痛組的新生兒在Apgar score及住院比率無顯著差異。Kaul, Vallejo, Ramanathan及 Mandell(2001)以初產婦為對象，硬脊膜外減痛組(n=922)，靜脈注射Butorphanol 或Nalbuphine減痛組(n=255)，研究顯示硬脊膜外組的產婦和新生兒體溫顯著較高 (p< .001），但升高幅度不多，新生兒敗血症比率二組無顯著差異（7.5% vs. 9.4%），新生兒敗血症和新生兒體重、週數、胎便吸入、呼吸抑制需要插管以及 低體溫顯著相關。Anim-Somuah et al. (2011)整合分析7個研究共3125位產婦，發 現硬脊膜外減痛分娩的新生兒相較於對照組(未接受硬脊膜外減痛分娩或其他減 痛方式)新生兒住院比率無統計上顯著差異 (RR=1.19, 95% CI= 0.94-1.50)。. 28.
(29) -. 綜合以上文獻，新生兒出生後72小時內常見疾病住院的原因，主要為新生兒 感染，由於硬脊膜外減痛分娩和母體在生產期間發燒有強烈的關聯，其新生兒的 體溫也顯著較高，其新生兒發生敗血症必須使用抗生素住院治療的機率比較高。 然而，在臨床隨機試驗中顯示，硬脊膜外減痛分娩相較於無減痛或使用Meperidine 或Nalbuphine減痛，新生兒疾病住院的比率無統計上顯著差異。. 八、藥物減痛分娩對新生兒母乳哺餵的影響與相關研究 哺餵母乳是餵食嬰兒最佳的方法，母乳幾乎提供嬰兒所有必需的營養、生長 因子以及維持嬰兒健康的免疫球蛋白(Leung & Sauve, 2005)，母乳擁有獨特的組 成和功能，是任何人工食品無法取代的。產後無法成功哺餵母乳的因素很複雜， 其中，生產過程使用硬脊膜外減痛或鴉片類藥物可能會影響母乳哺餵，至今仍受 廣泛討論(Torvaldsen, Roberts, Simpson, Thompson, & Ellwood, 2006；Jordan et al., 2009)，麻醉性藥物的藥理作用可能會透過母體胎盤輸送而直接抑制新生兒活動 力，干擾新生兒自發性吸吮行為，使乳房刺激減少，進而影響泌乳量與母乳哺餵， 或者改變母體的生物性或生理變化而間接影響到胎兒(Reynolds, 2010 ; Akbas & Akcan, 2011)。嬰兒剛出生的第一個小時最清醒，出生後即刻與母親肌膚接觸， 早期哺餵母乳會增加住院期間以及未來純母乳哺餵的比率與持續時間(Thukral et al., 2012)。. Beilin et al. (2005)研究指出，產婦接受高劑量硬脊膜外的fentanyl，其新生兒 比接受低劑量fentanyl或無fentanyl減痛的神經行為反射分數顯著較低(p = .03)，高 劑量fentanyl組產後6週停止哺餵母乳的比率顯著較高(p= .005)。Henderson, Dickinson, Evans, McDonald及Paech(2003)研究484位初產婦，顯示接受硬脊膜外 減痛相較於無減痛的產婦，哺餵母乳持續時間較短的風險較高(adjusted hazard ratio=1.44, 95%CI=1.04-1.99) 。Wiklund, Norman, Uvnäs-Moberg, Ransjö-Arvidson 及Andolf (2009)以回溯性病例對照研究，依據年齡、胎次、懷孕週數配對，病例 組為硬脊膜外減痛組（n=351），對照組為無減痛組（n=351），結果發現硬脊膜 外組的嬰兒出生後4小時內很少哺餵母乳（OR=3.79），住院中採配方奶混和哺 餵的勝算也高於對照組（OR=2.19），出院時不想純母乳哺餵的勝算高於對照組 29.
(30) -. (OR=1.79)。Chang及 Heaman(2005)以前瞻性世代研究發現硬脊膜外減痛分娩組 （n=52）和無減痛組（n=63）的嬰兒在出生8至12小時的神經行為分數及母乳哺 餵時間皆無顯著差異(p= .08; p = .07），電訪追蹤二組出生後4週的純母乳哺餵比 率無顯著差異（86.3% vs. 81.0% , p= .45）。Wilson et al. (2010)以臨床隨機對照研 究，比較初產婦接受不同的硬脊膜外減痛方式（高劑量組、低劑量組、硬脊膜外 合併脊椎減痛組）和靜脈注射Meperidine減痛和無減痛在母乳哺餵的差異，研究 發現三組硬脊膜外減痛分娩和無減痛組在產後48小時內母乳哺餵的比率無顯著 差異，Meperidine組母乳哺餵的比率顯著低於無減痛組（p= .035）；亦顯著低於 硬脊膜外高劑量組(p = .002)，追蹤長期母乳哺餵的平均時間各組無顯著差異。 Dozier et al. (2013)的研究發現硬脊膜外減痛分娩的婦女較於無減痛者在產後30 天停止母乳哺餵的風險顯著較高(hazard ratio= 1.26, 95 %CI:1.10-1.44, p< .01)。 Kjerulff et al. (2013) 的研究顯示使用靜脈注射麻醉性藥物減痛和無減痛的產婦 在產後30天母乳哺餵比率較高(86.1%和88.1% )，採取硬脊膜外減痛和硬脊膜外合 併其他麻醉性減痛藥物的產婦在產後30天母乳哺餵的比率顯著較低(76.7%和 70.3%, p < .0001)。早期Riordan, Gross, Angeron, Krumwiede及Melin(2000) 以母乳 哺餵評估工具(Infant Breast- feeding Assessment Tool, IBFAT)測量嬰兒吸吮分 數，研究發現母親未接受藥物減痛的嬰兒相較於有藥物減痛分娩的嬰兒，出生後 吸吮母乳的能力顯著較高( 11.1分vs. 8.2分, p= .001)；靜脈注射麻醉性減痛藥物 (Meperidine或Nalbuphine或Butorphanol)及硬脊膜外減痛分娩的嬰兒，出生後吸吮 母乳的分數一樣；產後母乳哺育的持續時間和是否使用藥物減痛分娩則無顯著差 異。Shrestha, Devgan及Sharma(2014)採前瞻性世代研究（硬脊膜外減痛組100人、 無減痛組100人)，顯示二組新生兒出生後開始母乳哺餵的時間無顯著差異 (p= .60)，二組新生兒在出生6小時內幾乎都可以成功的母乳哺餵( 96% vs. 98%)。 Torvaldsen et al. (2006)採前瞻性世代研究，發現相較於無藥物減痛，硬脊膜外減 痛組在產後7天採部分哺餵母乳(Partial breastfeeding) 的勝算最高(AOR=3.61, 95% CI=1.57-8.29)，Meperidine組最低 (AOR=0.97, 95% CI=0.34-2.75)；產後24 週 停 止 哺 餵 母 乳 以 硬 脊 膜 外 組 的 風 險 較 高 (adjusted hazard ratio=2.02, 95% CI=1.53-2.67)，其次為Meperidine組(hazard ratio=2.02, 95% CI=1.23-2.25)。. 30.
(31) -. 綜合以上文獻，不論是新生兒出生後自發性吸吮行為、第一次哺餵母乳的時 間、或產後母乳哺育的持續時間是否和藥物減痛方式有關聯，多數研究焦點放在 硬脊膜外減痛和無減痛做比較，極少數列入 Meperidine 減痛與 Nalbuphine 相互 比較，各方研究結果仍有不同意見。此外，大部分研究以有母乳哺餵(breastfeeding) 為依變項，目前世界衛生組織及美國兒科醫學會(American Academy of Pediatrics) 建議嬰兒應純母乳哺餵至 6 個月，並在添加副食品後持續哺餵母乳至一歲以上， 對母親與嬰兒的健康最好 (Gartner et al., 2005；Akbas & Akcan, 2011; WHO, 2009)。本研究將採純母乳哺餵為依變項進一步探討之。. 31.
(32) -. 第三章 研究方法 本章共分七節，第一節為研究設計與研究架構、第二節為名詞解釋、第三節 為研究假設、第四節為研究場所及對象、第五節為資料收集過程、第六節為研究 倫理考量、第七節為資料處理與分析。. 第一節 研究設計與研究架構 本研究為回溯性追蹤研究設計，依據選樣條件於台北市某地區醫院以回溯病 歷收集及分析研究資料，以減痛分娩方式為自變項，母親與嬰兒的影響為依變 項，人口學及產科學特性為控制變項，探討不同的藥物減痛分娩方式，對初產婦 及嬰兒影響之差異。依據文獻查證及研究目的擬定本研究概念之架構圖如圖 3-1:. 32.
(33) -. 藥物減痛分娩方式: 1.無用藥 2.硬脊膜外麻醉 3.靜脈注射 Nalbuphine 4. 靜脈注射 Meperidine 母親的影響: 1.生產方式. 人口學特性:. 2.器械輔助生產. 年齡、身高、體重. 3.產程時間. 身體質量指數. （第一.二、三、總產程）. 婚姻狀況. 4.產後尿滯留. 教育程度. 5.產後血色素下降比率. 宗教信仰 疾病史. 嬰兒的影響: 1.Apgar score. 產科學特性:. （1 分鐘、5 分鐘）. 懷孕週數. 2.新生兒住院. 入院時子宮頸擴張. 3.產後第 3 天純母乳哺餵. 入院時子宮頸薄化. 4.產後 1 個月純母乳哺餵. 給藥時子宮頸擴張 羊水胎便 新生兒性別 新生兒體重 B 型鏈球菌 催生藥物 醫師習慣(器械輔助生產、 第三產程). 圖 3-1 藥物減痛分娩對母親與嬰兒影響之研究架構. 33.
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