19 消化性溃疡
概 述
主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。
类型：
胃溃疡（ gastric ulcer ， GU ）
十二指肠溃疡（ duodenal ulcer ， DU)
溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏 膜缺损超过黏膜肌层。
流行病学
常见病，多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大 约为 3.9 ～ 8.5:1 。一般认为人群中发病率为 10% 左右
。
临床上 DU 多于 GU ，两者比例为 3:1
DU 好发于青壮年， GU 平均晚十年
我国南方＞北方，城市 > 农村
季节性 : 秋冬和冬春之交＞夏季
病因和发病机制
胃、十二指肠黏膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃 蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇和其他有害物质的侵袭。因此 本病的病因和发病机理十分复杂，概括起来说溃疡的形成是 由于胃、十二指肠黏膜的自身防御－修复（保护）因素和侵 袭（损害）因素平衡失调所致。
保护因素
粘液 / 碳酸氢盐屏障
黏膜屏障
黏膜血流量
细胞更新
前列腺素
损害因素
胃酸
胃蛋白酶
HP
NSAIDs
酒精、吸烟、应激
GU ：自身防御 - 修复（保护）因素减弱
DU ：侵袭（损害）因素增强为主
一、幽门螺杆菌感染
近十多年来大量研究充分证明， HP 感染是 PU 的主要病因。
1. PU 患者中 HP 感染率高： DU 患者 HP 的感染率为 90 ％～ 100% ， GU 为 80 ％～ 90% 。而在 HP 感染人群中约 15 ％～ 20% 发生 PU
。
2. 根除 HP 可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：常规用抑酸药治 疗 PU ，不根除 HP ，愈合率低，加用抗 HP 治疗愈合率高。常规用 抑酸药后愈合溃疡的年复发率为 50 ％～ 70% ，根除 HP 后复发率 为 5% 。
HP 感染改变黏膜侵袭因素与防御因素间的平衡：通过毒力因子在胃 型黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御 - 修复
HP 的作用机理
1. 粘附作用： HP 具有粘附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细 菌被绒毛覆盖，不易去除。推测粘附作用可能与致病性大肠杆菌的 致病性相似。
2. 蛋白酶的作用： HP 可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜
，破坏粘液屏障结构。
3. 尿素酶作用： HP 具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为 NH3 ，既 能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞。
4. 毒素作用： HP 具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反 应。
HP 菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应。
HP 导致 PU 的发病机制
HP －胃泌素－胃酸学说
HP→ 胃泌素↑→胃酸↑
根治 HP→ 胃泌素、胃酸恢复正常
十二指肠胃上皮化生学说
HP 致十二指肠黏膜分泌碳酸氢盐减少
二、非甾体抗炎药
直接损伤胃黏膜
抑制 COX-1 导致前列腺素的合成，削弱前列
腺素对黏膜有保护作用
三、胃酸和胃蛋白酶
PU 的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，
这一概念在“ HP 时代”仍未改变。
胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为 胃蛋白酶－能降解蛋白质分子，而它的活性取决于 PH 值
，当 PH ＞ 4 时，其失去活性，所以胃酸起到决定性的作 用。
DU 患者胃酸分泌增多更为显著，与下列因素有关：
1. 壁细胞总数增多。胃酸分泌量与壁细胞总数相平行，壁细 胞总数的增多可能为体质因素或长期刺激后的继发现象。
2. 壁细胞对刺激物的敏感性增强。如食物、五肽促胃液素刺 激后胃酸分泌反应大于正常人。
3. 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。正常情况下，
当胃液 pH ＜ 2.5 时，肠黏膜分泌胰泌素、胆囊收缩素
、肠抑胃肽和血管活性肠肽，这些物质具有抑制胃酸的 作用，这一反馈抑制机制可发生缺陷，遗传、 HP 感染 等是可能的影响因素。
4. 迷走神经的张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱直接刺激 壁细胞分泌盐酸和刺激 G 细胞分泌促胃液素。
四、遗传因素
少数 PU 患者有家族史，传统观念认为有家族史者发病 率是一般人的 3 倍；“ O” 型血人群发病率可高出 40% 。但 在“ HP 时代”，遗传因素的重要性受到挑战，认为 HP 感染 有“家族聚集”现象；“ O” 型血者细胞表面表达更多的粘附 受体，两者均与 HP 感染有关。尽管存在这种现象，遗传 因素的致病作用不能否定。
五、胃十二指肠运动异常
DU 患者胃排空比正常人快 →十二指肠酸的负荷加大→黏 膜损伤。
GU 患者胃排空延缓→胃窦张力↑→ G 细胞分泌促胃液素
↑→胃酸分泌↑。同时存在十二指肠 - 胃反流，反流液中 的胆汁、胰液和卵磷脂损伤胃黏膜，还可加重 HP 感染。
六、应激与心理因素
如紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃 酸分泌、胃肠运动和黏膜血流调控等，可引起溃疡的 形成。临床上 PU 多见于脑力劳动者，体力劳动者发病 相对较少；城市多于农村；战争时期多于和平时期。
七、其他危险因素
吸烟：可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰 腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌的张力和影响胃黏膜 前列腺素的合成等因素有关。
饮食因素：食物和饮料可引起物理性或化学性的黏膜损 伤，刺激胃酸分泌增多，如浓茶、咖啡、烈性酒、过冷
、过热饮食、辛辣调料等。
病毒感染：极少部分患者胃窦溃疡或幽门前区溃疡边缘 可检出Ⅰ型单纯疱疹病毒，远离溃疡区域为阴性，而这 些患者无全身的病毒感染或免疫系统缺陷的证据。
病 理
胃溃疡
部位： 85% 发生于胃窦部、胃小弯近幽门侧 大体：切面呈斜漏斗
形态：圆、椭圆 大小： d≤2cm
边缘：整齐，状如刀切 底部：平坦洁净
黏膜皱襞：放射状（受溃疡底部瘢痕组织的牵拉）
深度：常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层
胃小弯近幽门 侧圆形溃疡，
直径为 2cm ， 边缘整齐，底 部平坦洁净，
黏膜皱襞呈放 射状，较深。
十二指肠溃疡
DU 95% 在球部，少数发生于球后部（球后
溃疡）。较胃溃疡小、浅，直径 <1.0cm
十二指肠溃疡：
溃疡较小较深
同一部位有 2 个以上的溃疡称为多发性
溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称为复
合性溃疡。
演变与转归
修复愈合，一般需 4 ～ 8 周。
溃疡发展损伤血管→上消化道出血。
溃疡穿透浆膜→穿孔。若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连 称为穿透性溃疡。
溃疡疤痕收缩或浆膜层与周围组织粘连→病变部位畸形和 幽门狭窄→幽门梗阻（反复溃疡所致）。
胃溃疡可以恶变（ 1% 以下）。
临床表现
临床特点
慢性过程反复发作
发作呈周期性，发作期与缓解期相交替
发作时上腹痛呈节律性
季节性，诱因
一、慢性节律性上腹痛
疼痛原因
溃疡与周围组织的炎性病变，提高局部内感受器的敏 感性，使其对胃酸的痛阈降低。
局部肌张力的增高或痉挛。
胃酸刺激溃疡面的神经末梢。
疼痛性质
可为饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛等。
疼痛部位
GU— 剑突下正中或偏左
DU— 上腹正中或偏右
一般疼痛范围如手掌面积大小
疼痛的节律性
DU ：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、
可伴有夜间疼痛）
GU ：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小
时左右发作，胃排空缓解）
二、其他症状
伴随症状：
部分病人无典型、规律疼痛表现为 一种比较模糊上腹隐痛不适，伴有上腹 部胀满、食欲不振、嗳气、反酸等症状
，泛 称为消化不良，以 GU 多见。
三、体征
缓解期：无明显体征
发作期：于剑突下有稳定而局限的压痛点。
四、特殊类型的消化性溃疡
无症状性溃疡：约 15% ～ 35% ，老年人多见
老年性消化性溃疡：发病率有增高的趋势，症状不典型，无 症状者多见，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重 减轻、贫血等症状较突出。胃体上部或高位及巨大溃疡多见
。
复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡，幽门梗阻发生 率较高。
球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 及漏诊。
五、并发症
1. 上消化道出血：
PU 最常见的一种并发症，估计发生率 10% ～ 25% ， 占上消化道出血病因 50% ，表现为呕血、黑便、周围循 环衰竭、心悸、头昏、软弱无力，其中约有 10% ～ 15
% 可无 PU 临床症状，而是以出血为首发症状，急诊内 镜检查可明确出血原因、部位。
胃体溃疡基底可见血痂附着
胃窦溃疡伴活动性出血
空肠嵴溃疡活动性渗血
空肠嵴溃疡活动性渗血
2. 穿孔：
PU 穿孔引起三种后果：
溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）
溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等
（穿透性溃疡）
溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管
发生率 GU 为 2% ～ 5% ， DU 为 6% ～ 10% 。
3. 幽门梗阻：
发生率为 2% ～ 4% ，主由 DU 或幽门管溃疡引起表现为 上腹胀满不适，餐后疼痛加重，恶心、呕吐，呕吐物为 酸臭隔夜食物，严重者可致失水和低氯低钾性碱中毒。
常发生营养不良和体重减轻。
功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛。
器质性梗阻：疤痕形成狭窄或与周围组织粘连，形成永 久性狭窄。
4. 癌变：
少数 GU 可以发生癌变 (DU 罕见 ) ，癌变率在 1% 以下，
下列情况注意癌变可能：
长期慢性 GU 病史、年龄 45 岁以上
无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差
X 线检查提示胃癌
粪 OB 试验持续阳性
胃角溃疡癌变
实验室和其他检查
1 、内镜检查和黏膜活检－首选检查
内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白 色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，
内镜下分为活动期（ A1 、 A2 ）、愈合期（ H1 、 H 2 ）和疤痕期（ S1 、 S2 ）。
对区别良、恶性溃疡具有重要价值，可作病检和 HP 检测，是发现早期胃癌的重要手段。
2 、幽门螺杆菌（ HP ）检测：
侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染 色、组织学检查、微需氧培养、 PCR 。
非侵入性试验： 13C 、 14C 尿素呼气试验（ 13C–UBT 、
14C － UBT ，根除治疗后复查的首选方法）、血清学 试验。
3 、胃液分析
GU ：胃酸分泌正常或低于正常
DU ：部分 DU 胃酸分泌↑
对 PU 的诊断与鉴别诊断价值不大
主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：
BAO>15mmol/h
MAO>60mmol/h
4 、血清促胃液素 ( 胃泌素）测定
血清促胃液素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，促 胃液素高；胃酸高，促胃液素低
促胃液素瘤时，两者同时升高
PU 时稍高，无诊断意义
诊断标准
1.病史与主要症状可作出初步诊断
2.X 线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊， 80% － 90% 有阳性 发现。
直接征象：溃疡龛影—可确诊
间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉孪性切 迹－不能作为确诊依据
十二指肠球部溃疡
十二指肠球部线样溃疡
胃角溃疡
胃体溃疡
幽门管溃疡
鉴别诊断
1. 功能性消化不良：
有消化不良的症状，无器质性病变
病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外 的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理 能收效
溃疡型症状酷似 PU
X 线、内镜检查为阴性结果
2. 慢性胆囊炎和胆石症：
疼痛与进食油腻有关
疼痛位于右上腹
可伴有发热、黄疸等
对不典型病例通过 B 超、内镜或 ERCP 检查区
别
3. 胃癌：
病史较短，病情呈进行性、持续性发展，可有上 腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，溃疡 常大于 2.5cm ，必须借助内镜加活检或 GI 区别
怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查 胃镜并再次活检
强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能可靠判
断良、恶性溃疡，对 GU 患者要加强随访
4. 促胃液素瘤 (Zollinger-Ellison 综合征）
胰腺非 细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致，肿 瘤一般很小（ <1cm) ，生长缓慢，半数为恶性
高酸环境，致胃、十二指肠球部和不典型部位发 生多发性溃疡
溃疡发生于不典型部位，难治
高胃酸分泌，血清促胃液素 >200pg/ml
治 疗
消除病因
解除症状
愈合溃疡
防止复发
避免并发症
治疗目的
一、一般治疗
生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改 变不良的生活习惯
合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物
戒烟酒
停服 NSAID
二、药物治疗
70 年代以前：抗酸药、抗胆碱药
第一次变革： H
2RA
第二次变革：根除 HP
抑制胃酸分泌的常用药物
H2RA ：
Cimetidine 400mg bid
Ranitidine 150mg bid
Famotidine 20mg bid
Nizatidine 150mg bid
PPI ：
Omeprazole 20mg qd
Lansoprazole 30mg qd
Pantoprazole 40mg qd
根除 HP 治疗
药 物：
铋剂：
枸橼酸铋钾 220 ～ 240mg bid
果胶铋 100mg bid
抗生素：
阿莫西林 0.5 ～ 1.0 bid
甲硝唑 0.4 bid
替硝唑 0.5 bid
克拉霉素 0.25 ～ 0.5 bid
方 案
三联疗法：质子泵抑制剂 + 二种抗生素或铋剂 + 二种抗生 素
Losec40mg/d+ 克拉霉素 500mg/d + 甲硝唑 800mg/d
枸橼酸铋钾 480mg/d+ 阿莫西林 1.0/d+ 甲硝唑 800m g/d
疗程为一周或两周
四联疗法： PPI+ 铋剂 + 二种抗生素
维持治疗问题：无统一意见
抗 HP 治疗后复查： 1 月
保护胃粘膜治疗
硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸
、抗蛋白酶的屏障，防止 H+ 逆弥散。用法： 1.0 3 ～ 4 次 /d ，疗程 4 ～ 8 周。
枸橼酸铋钾：商品名得乐（ De-Nol ），沉淀于胃黏膜和溃 疡基底面，起到保护黏膜的作用，具有杀灭 HP 的作用，目 前同类产品很多。用法： 110mg 3 ～ 4 次 /d ，疗程 4 ～ 6 周。
前列腺素类
溃疡复发的预防
除去危险因素： HP 感染、服用 NSAID 、吸烟等溃疡复发频 繁，应排除促胃液素瘤
重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重 疾病者
预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用 H2RA 或奥美拉唑 1 0mg/d 每周 2 ～ 3 次维持治疗，采用自我调节方式，间歇 给药方法，以减少复发，预防并发症，维持治疗 3 ～ 6 个月 或更长。
PU 治疗的策略
区分 HP(+)(-)
如 HP(+) ，抗 HP 治疗 + 抑酸治疗（ H2RA 或 PPI ）
如 HP(-) ，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗
疗程：抗 HP 治疗 1 ～ 2 周
抑酸治疗： DU 4 ～ 6 周； GU 6 ～ 8 周
维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用 NSAID 、吸烟
、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等决定
三、 PU 手术治疗适应证
上消化道大出血经内科紧急处理无效者
急性穿孔
疤痕性幽门梗阻
内科治疗无效的顽固性溃疡
胃溃疡疑有癌变
关于 PU 手术治疗应采取慎重态度，严格掌握适应证，
因部分患者手术后有远期并发症：如残胃炎、吻合口溃疡
、术后营养不良、餐后综合征、残胃癌等，特别是残胃癌
，认为在术后 15 年为其危险期，发生率明显增高，约 0.
6% ～ 2.5% ，各家报告不一。
