PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
ASPEK UMUM 1. PENDAHULUAN
Bayi kecil masa kehamilan (KMK) disebut juga SGA (small for gestational age), sering disamakan dengan bayi pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau intra uterine growth restriction (IUGR). Diagnosis bayi KMK dapat disebabkan oleh beberapa keadaan seperti: kesalahan dalam pencatatan umur kehamilan (HPHT), bayi kecil tapi sehat, cacat bawaan, kelainan genetik/kromosom, infeksi intra uterin, dan PJT. Kurang lebih 80-85% bayi KMK adalah kecil tapi sehat, 10-15% yang murni PJT dan sisanya 5-10% adalah janin dengan kelainan kromosom, cacat bawaan atau infeksi intra uterin. (Harkness, 2004;
Sheridan, 2005)
Janin KMK adalah janin yang berat badannya sama atau
Pertumbuhan Janin Terhambat
80
kurang dari 10 persentil, atau yang lingkaran perutnya sama atau kurang dari 5 persentil. Sekitar 40% janin tersebut konstitusinya kecil dengan risiko morbiditas dan mortalitas perinatalnya yang tidak meningkat. Empat puluh persen pertumbuhan janin terhambat (PJT) karena perfusi plasenta yang menurun atau insufisiensi utero-plasenta, dan 20% hambatan pertumbuhan karena potensi tumbuh yang kurang. Potensi tumbuh yang kurang karena disebabkan oleh kelainan genetik atau kerusakan lingkungan. (Harper, T, 2004). Tidak semua PJT adalah KMK, dan tidak semua KMK menderita PJT. Hanya 15% KMK badannya kecil karena PJT. (Murray, L, 2004)
Perbedaan definisi yang dipakai, kurva standar, ketinggian tempat tinggal, jenis kelamin dan ras seseorang, antara lain sebagai penyebab bervariasinya angka kejadian PJT. Selain angka kejadian PJT yang bervariasi antara 3-10%, yang terlebih penting lagi, angka kematian perinatal bayi-bayi dengan PJT kurang lebih 7-8 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi-bayi normal lainnya. Kurang lebih 26% atau lebih kejadian lahir mati, ternyata berhubungan dengan PJT. (Weiner, 2000)
Jika didapatkan estimasi berat badan dan lingkaran perut yang kecil, maka perlu dipertimbangkan 4 hal: 1) umur kehamilan yang salah; 2) janin kecil tapi normal; 3) janin kecil abnormal; atau 4) janin kecil yang mengalami starvasi. Secara klinis PJT dibedakan atas 2 tipe yaitu: tipe I (simetris) dan tipe II (asimetris). Kedua tipe ini mempunyai perbedaan dalam etiologi, terapi, dan prognosisnya (Lin,
1984; Manning, 1991). Cara-cara pemeriksaan klinis untuk
mendeteksi PJT (berupa identifikasi faktor risiko dan pengukuran tinggi fundus uteri) seringkali memberikan hasil yang kurang akurat. Campbell mencatat nilai prediksi positif yang rendah, Positive Predicted Value (PPV) 16% dan Negative Predicted Value (NPV) 20% (Manning, 1991,
Campbell, 1974). Peninggian kadar Alfa Feto Protein
Pertumbuhan Janin Terhambat
81
meningkatkan kejadian PJT 5-10 kali lebih tinggi. (Weiner,
2000)
Umur kehamilan yang salah disebabkan karena: HPHT tidak jelas atau lupa, siklus haid tidak teratur, dan setelah penggunaan kontrasepsi pil atau suntik. Meskipun ukuran biometri janin kecil simetris, akan tetapi tidak ada kelainan anatomis, volume air ketuban dan aktifitas janin dalam keadaan normal masih memerlukan pemeriksaan ulangan setelah 2 minggu, untuk memastikan adanya peningkatan ukuran biometri janin dan kecepatan pertumbuhan yang normal.
Janin kecil tapi normal: ibu biasanya konstitusi tubuhnya kecil, pada pemeriksaan USG sering dikelirukan dengan umur kehamilan yang salah. Pada pemeriksaan USG 2 minggu kemudian akan menunjukkan deviasi ukuran-ukuran janin lebih jauh dari normal.
Janin kecil abnormal: mungkin didapatkan kelainan anatomi, akibat kelainan kromosom atau karena faktor lingkungan.
Janin kecil karena starvasi: biasanya ukuran janin tidak sesuai / asimetris dalam hal ukuran lingkaran perut, femur dan lingkaran kepala. Akan ditemukan pula pengurangan volume air ketuban dan gerakan janin serta terdapat kelainan aliran darah pada a. uterina dan a. umbilikalis. (Pilu, G, Murray, L 2004)
2. DEFINISI
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau FL/AC > 24. Hal tersebut dapat disebabkan karena berkurangnya perfusi plasenta, kelainan kromosom, dan faktor lingkungan atau infeksi (Maulik, D). Penentuan PJT
Pertumbuhan Janin Terhambat
82
juga dapat ditentukan secara USG dimana biometri tidak berkembang secara bermakna setelah 2 minggu.
3. PREVALENSI
Pada penelitian pendahuluan di 4 senter fetomaternal di Indonesia tahun 2004-2005 didapatkan 571 KMK dalam 14.702 persalinan atau rata-rata 4,40%. Paling sedikit di RS Dr. Soetomo Surabaya 2,08% dan paling banyak di RS Dr. Sardjito Yogyakarta 6,44%.
4. KLASIFIKASI
Simetris: ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu, sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi.
Asimetris: ukuran badannya tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta (Peleg, D, 1998).
Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada awal kehamilan, saat hiperplasia (biasanya karena kelainan kromosom dan infeksi), akan menyebabkan PJT yang simetris. Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan menghambat pertumbuhan janin dan prognosisnya jelek. Penampilan klinisnya proporsinya tampak normal karena berat dan panjangnya sama-sama terganggu, sehingga ponderal indeksnya normal.
Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada saat kehamilan lanjut, saat hipertrofi (biasanya gangguan fungsi plasenta, misalnya pada preeklamsia), akan menyebabkan ukuran selnya berkurang, menyebabkan PJT yang asimetris dengan prognosis lebih baik. Lingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala normal, ponderal indeksnya abnormal. (Wolstenholme, 2000; Peleg, 1998).
Pertumbuhan Janin Terhambat
83
FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGI1. FAKTOR RISIKO
Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan faktor-faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan umur kehamilannya (Miller,1972;Manakalata,2002). Tetapi kurang akuratnya pemeriksaan klinis dalam meramalkan kejadian PJT pada umumnya disebabkan oleh: 1) kesalahan dalam menentukan umur kehamilan, 2) kesalahan dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri, 3) adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi-bayi yang tersangka PJT pada kehamilan 28-34 minggu, kemudian menunjukan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 36-39 minggu.
Faktor-faktor Risiko PJT (Lin CC,1984) : 1. Lingkungan sosio-ekonomi rendah 2. Riwayat PJT dalam keluarga 3. Riwayat obstetri yang buruk
4. Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah
5. Komplikasi obstetri dalam kehamilan 6. Komplikasi medik dalam kehamilan
Faktor-faktor Risiko PJT sebelum & selama kehamilan (Manakatala, 2002) :
1. Terdeteksi sebelum kehamilan • Riwayat PJT sebelumnya • Riwayat penyakit kronis
• Riwayat APS (Antiphospholipid syndrome) • Indeks masa tubuh yang rendah
• Maternal hipoksia 2. Terdeteksi selama kehamilan
• Peninggian maternal serum alfa feto protein (MSAFP) atau human chorionic gonadotropin (hCG)
Pertumbuhan Janin Terhambat
84
• Riwayat makan obat-obatan tertentu (coumarin, hydantoin)
• Perdarahan pervaginam • Kelainan plasenta • Partus prematurus • Kehamilan ganda
• Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan
2. ETIOLOGI
Maternal:
Hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun, malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, dan trombofilia.
Plasenta dan tali pusat:
Sindroma twin-twin transfusion, kelainan plasenta, solusio plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat, kelainan tali pusat, kembar.
Infeksi:
HIV, sitomegalovirus, rubela, herpes, toksoplasmosis, sifilis.
Kelainan kromosom/genetik:
Trisomi 13, 18, dan 21, triploidi, sindroma Turner dan penyakit metabolisme (Harper, T, 2004).
Di RS Dr. Soetomo Surabaya penyebab PJT adalah preeklamsia/Eklamsi 79%, hipertensi 17% dan 3,4% dari kehamilan dengan KMK di 4 senter fetomaternal menderita cacat bawaan.
ASPEK KLINIS
