PASCA SEKSIO
SESARIA
TUJUANPersalinan per-vaginam pasca seksio sesaria (PPVPS) merupakan bagian integral dari praktek obstetri modern. Tingginya angka seksio sesaria (SS) tanpa indikasi obstetri yang kuat pada beberapa dekade terakhir membawa konsekuensi peningkatan morbiditas ibu dan menurunkan kemampuan untuk bereproduksi. Ibu hamil dengan riwayat SS mempunyai risiko morbiditas yang lebih tinggi daripada tanpa riwayat SS. Morbiditas ini tidak selayaknya dibeban-kan kepada ibu tersebut dalam perjalanan reproduksinya bila tidak ada indikasi yang kuat atas tindakan SS sebelumnya.
Untuk memenuhi kebutuhan panduan bagi para dokter kebidanan dalam menatalaksana pasien dengan riwayat SS, dibuatlah panduan ini.
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria
149
HARAPANPersalinan per-vaginam pasca SS merupakan tantangan bagi para dokter kebidanan. Paradigma “once cesarean
always cesarean” sudah bukan masanya lagi. Kesadaran
akan lebih banyaknya keuntungan persalinan normal dibanding SS membuat pasien hamil menjadi lebih kritis dalam memilih cara persalinan. Spesialis obstetri dan ginekologi harus dapat memberikan penjelasan yang baik kepada pasien tentang persalinan per-vaginam pasca SS.
PENDAHULUAN
Laju SS meningkat dengan pesat pada 3 dekade terakhir.1,2 Hampir di seluruh belahan dunia terjadi trend peningkatan SS (Gambar 1). Peningkatan ini diidentifikasi disebabkan oleh berbagai faktor, seperti monitoring janin untuk deteksi dini keadaan gawat janin, keperluan untuk melakukan SS berulang, peningkatan usia maternal saat melahirkan dan perubahan tatalaksana persalinan, 3,4,5 bahkan juga pengaruh cara pembayaran seperti di Amerika Serikat. 6 Seorang ibu yang menjalani SS, baik yang berencana atau intrapartum, mempunyai risiko 2 kali lipat akan morbiditas maternal yang buruk dan mortalitas (termasuk kematian, histerektomi, transfusi darah, dan perawatan intensif) dan 5 kali lipat risiko infeksi pasca persalinan dibandingkan persalinan per-vaginam. Untuk luaran bayi, walaupun SS sedikit menurunkan risiko kematian janin intrapartum, pada presentasi kepala SS berhubungan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas perinatal. Luaran yang baik dengan SS ditemukan pula pada kasus presentasi bokong.7
Persalinan dengan SS pada awalnya diharapkan dapat menjadi salah satu akses untuk memonitor pelayanan kesehatan.8 Penggunaan indikator ini untuk proksi atas mortalitas maternal, berdasarkan premis bahwa pada ketiadaan intervensi operatif seperti SS dan histerektomi banyak perempuan yang mengalami komplikasi obstetri serius (persalinan macet, eklampsia dan perdarahan yang tidak dapat teratasi) akan meninggal. Indikator ini
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria
150
kontroversial karena SS kadang berlebihan dan tidak ada indikasi yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan bayi.9
Gambar I. Trend Seksio Sesaria di beberapa negara tahun 1989-1999
DEFINISI
Persalinan per-vaginam pasca SS (PPVPS) ditujukan pada wanita hamil yang pernah melakukan SS sebelumnya, yang berencana melakukan persalinan per-vaginam.
Risiko dan keuntungan Risiko
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria
151
Risiko transfusi darah atau endometritis sebesar 1% (level IIa)
Kematian ibu karena ruptur uteri pada PPVPS < 1/100.000 kasus di Negara maju (level III)
Risiko kematian perinatal yang berhubungan dengan persalinan 2-3/10.000 (level IIa)
Risiko terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik pada bayi baru lahir 8/10.000 (level IIa)
Keuntungan
Risiko masalah pernapasan pada bayi setelah lahir berkurang; Pada PPVPS risiko sebesar 2-3% sedangkan pada Elective Repeated Cesarean Section (ERCS) sebesar 3-4% (level IIa)
Risiko komplikasi anestesi sangat rendah (level IIa) Risiko komplikasi serius pada kehamilan berikutnya
rendah (level IIa, IIb)
REKOMENDASI
Ibu hamil dengan riwayat SS sebelumnya tanpa adanya faktor risiko layak ditawarkan persalinan normal. Keuntungan dan risiko persalinan per vaginam pada riwayat SS harus diberikan dulu pada pasien
B
KONSELING ANTENATAL
Konseling antenatal harus didokumentasikan pada catatan di rekam medik. Diberikan konseling mengenai risiko dan keuntungan untuk ibu dan bayi, baik pada persalinan vaginal (PPVPS) atau SS elektif (ERCS) pada bekas SS. Keputusan cara persalinan disetujui oleh ibu hamil dan dokternya sebelum waktu persalinan yang diperkirakan/ ditentukan (ideal pada UK ≥ 36 minggu). Ibu hamil diberi informasi bahwa keberhasilan PPVPS setelah riwayat 1x SS adalah 72-76% (level IIa, IIb). Riwayat persalinan spontan setelah kehamilan pasca SS, merupakan prediktor terbaik keberhasilan PPVPS (87-90%)
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria
152
Faktor risiko kegagalan PPVPS adalah: induksi persalinan, belum pernah persalinan vaginal, indeks massa tubuh (IMT) > 30, indikasi SS sebelumnya adalah distosia, PPVPS pada atau setelah UK 41 minggu, tanpa anestesi epidural, riwayat SS pada preterm, pembukaan serviks saat masuk < 4 cm, SS sebelumnya < 2 tahun, usia tua, ras di luar kulit putih, tubuh pendek, jenis kelamin janin laki-laki. (level IIa, IIb, III)
REKOMENDASI
Ibu hamil yang mempertimbangkan memilih PPVPS harus diinformasikan tentang kemungkinan keberhasilan PPVPS yang cukup tinggi (72-76%)
B
Ibu hamil yang ingin melakukan PPVPS harus diinformasikan tentang risiko absolut terjadinya ruptur uteri yang sangat rendah (74 per 10.000)
B
Ibu hamil yang ingin mempertimbangkan PPVPS harus diinformasikan terdapat peningkatan risiko dilakukan tranfusi darah dan terjadinya endometritis dibandingkan dengan SS elektif
B
Ibu hamil dengan riwayat SS bila memutuskan dilakukan kembali SS harus diberikan informasi mengenai komplikasi serius pada kehamilan selanjutnya
B
Data yang tersedia terbatas mengenai keamanan dan efektivitas partus percobaan pada pasien dengan riwayat SS pada kehamilan kembar, dan inter-delivery time yang singkat
C
Semua ibu hamil dengan riwayat SS harus dirujuk ke spesialis Obstetri Ginekologi selama periode antenatal, sebaiknya sebelum usia kehamilan 36 minggu
Tidak direkomendasikan melakukan pemeriksaan radiografi pelvimetri pada ibu dengan riwayat SS
KONTRA INDIKASI PPVPS
Wanita dengan riwayat SS klasik atau inverted T.10,12 Wanita dengan riwayat histerotomi atau miomektomi
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria
153
Wanita dengan riwayat insisi pada uterus selain dari SS transversal pada segmen bawah tanpa komplikasi, harus dilakukan penilaian lengkap mengenai riwayat operasi sebelumnya.10
Wanita dengan riwayat 2x SS transversal pada segmen bawah tanpa komplikasi bukan merupakan kontraindikasi PPVPS, namun sebelumnya diberikan informasi yang lengkap termasuk risiko ruptur uteri 5x lebih besar.10,12 (level IIa, IIb, III)
Riwayat ruptur uteri atau risiko ruptur berulang tidak diketahui10,12 (level IIb, III, IV)
Tiga atau lebih riwayat SS10 (level IIb, III, IV) Catatan:
Pada beberapa keadaan (seperti abortus, kematian janin intrauterin), persalinan vaginam bukan merupakan kontraindikasi (level II). Analisis multivariant menunjukkan tidak ada perbedaan angka ruptur uteri pada PPVPS dengan riwayat 2x atau lebih dibandingkan 1x SS, namun angka histerektomi dan transfusi lebih besar pada riwayat SS 2x atau lebih (level IIa, IIb, III). Keamanan PPVPS pada kasus kehamilan gemeli, makrosomi dan jarak yang singkat antar persalinan belum diketahui (level IIa, IIb, III).
REKOMENDASI
Ibu hamil dengan riwayat SS dengan riwayat insisi uterus vertikal atau bentuk T dianjurkan dilakukan SS primer pada persalinan berikutnya
C
Ibu hamil dengan riwayat ruptur uteri sebelumnya
dianjurkan dilakukan SS primer pada persalinan berikutnya
C
PEMANTAUAN INTRAPARTUM
Dilakukan di kamar bersalin dengan staf dan peralatan yang lengkap, dengan pemantauan intrapartum ketat dan tersedia kamar operasi untuk melakukan SS segera dan resusitasi neonatal. Dokter SpOG, SpAn, bidan, kamar
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria
154
operasi, perlengkapan resusitasi dan perawatan neonatal serta hematologi selalu tersedia. 10 (level IV)
Dapat melakukan operasi atau laparotomi dalam waktu 30 menit jika PPVPS gagal atau terjadi ruptur uteri. 11 (level IIIC). Anestesi epidural bukan merupakan kontraindikasi.10 (level IIa, III, IV). Pemantauan janin secara ketat dilakukan mulai kontraksi timbul untuk mendeteksi adanya ruptur uteri atau asfiksia perinatal.10 (level IIb, IV)
REKOMENDASI
Abnormalitas denyut jantung janin biasanya mendahului ruptur uteri
C
Partus pervaginam pada pasien dengan riwayat SS harus dilakukan di tempat dimana terdapat fasilitas untuk dilakukan SS segera dan resusitasi neonatal
B
Penggunaan anestesia epidural tidak dikontraindikasikan pada pasien yang ingin melakukan PPVPS
C
INDUKSI DAN AUGMENTASI
Augmentasi diputuskan setelah dilakukan penilaian dan konseling pada pasien10(level IV). Beri informasi adanya peningkatan risiko ruptur uteri dan SS sebanyak 2-3 x dan 1,5 x lebih besar pada persalinan yang dilakukan induksi/augmentasi dibandingkan persalinan spontan. 10 (level IIa). Penilaian serviks serial dilakukan dengan teliti dan sebaiknya dilakukan oleh orang yang sama untuk meyakinkan kemajuan pembukaan serviks yang adekuat, sehingga memungkinkan untuk melanjutkan PPVPS. 10 (level IV). Keputusan untuk melakukan induksi/augmentasi, metode yang dipilih, jarak pemeriksaan vagina dan parameter kemajuan persalinan didiskusikan dan dilakukan oleh konsultan. 10 (level IV). Oksitosin dan folley catheter bukan merupakan kontraindikasi pada PPVPS. 11 (level IIa)
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria
155
Prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri dan tidak boleh digunakan sebagai bagian dari PPVPS.10,12 (level IIa)
REKOMENDASI
Ibu hamil dengan riwayat SS dapat dilakukan induksi persalinan dengan kewajiban diberitahukan tentang keuntungan dan risiko induksi persalinan
B
Ibu bersalin dengan riwayat SS dapat diberikan augmentasi oksitosin saat persalinan, bila kontraksi uterus tidak adekuat dengan pengawasan ketat
C
Induksi persalinan dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya ruptur uteri dan SS
B
Pematangan serviks dengan menggunakan prostaglandin membawa risiko tinggi terjadinya ruptur uteri
B
Terdapat peningkatan risiko terjadinya ruptur uteri 2 kali lipat dan 1,5 kali peningkatan risiko SS pada persalinan yang dilakukan augmentasi.
B
Semua ibu hamil dengan riwayat SS harus dirujuk ke spesialis Obstetri Ginekologi selama periode antenatal, sebaiknya sebelum usia kehamilan 36 minggu.
Tidak direkomendasikan melakukan pemeriksaan radiografi pelvimetri pada ibu dengan riwayat SS.
Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria