HKFM - Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri

(1)

Editor : Made Kornia Karkata Herman Kristanto

(2)

PANDUAN

PENATALAKSANAAN

KASUS OBSTETRI

HIMPUNAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

2012

(3)

Untuk Menjadi Perhatian

₁

Penerbitan Buku Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri dikelola oleh :

Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI.

Editor :

Ketua : Made Kornia Karkata Sekretaris : Herman Kristanto Anggota : Harry Kurniawan Gondo

Ida Bagus Wicaksana Ketut Ratna Dewi Wijayanti Hendriette Irene Mamo

Desain sampul dan Tata Letak :

Made Wenata Jembawan Ryan Saktika Mulyana

(4)

i

UNTUK MENJADI PERHATIAN

Buku pedoman ini tidak dimaksudkan untuk dipergunakan sebagai standar pelayanan medis. Standar pelayanan medis ditentukan berdasarkan semua data klinis yang tersedia untuk setiap kasus secara tersendiri dan dapat berubah setiap saat karena kemajuan ilmu pengetahuan dan perubahan pola perawatan yang senantiasa berkembang.

Isi dari buku pedoman ini adalah sebagai panduan untuk praktik klinis, berdasarkan bukti terbaik pada saat penyusunannya. Kepatuhan terhadap pedoman ini tidak menjamin hasil yang sukses dalam setiap kasus. Pedoman ini tidak harus diartikan sebagai metode yang tepat untuk pengelolaan semua kasus atau menafikan metode pengelolaan lain yang dapat diterima.

Setiap dokter akhirnya bertanggung jawab untuk mengelola keunikan setiap pasiennya dengan mempertimbangkan seluruh data klinis terakhir pasien serta fasilitas medis yang tersedia.

Semuanya itu dilakukan untuk menentukan keputusan terbaik bagi setiap pasien setelah melewati prosedur konseling dan persetujuan. Selebihnya dokter harus melakukan apa yang menjadi keputusannya secara lege

(5)

ii

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kita harus mengucapkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dengan karuniaNYA kita telah diberikan kesehatan dan kesempatan untuk melaksanakan tugas kita di dunia. Keinginan untuk membuat semacam buku pedoman bidang obstetri yang dapat dipakai oleh semua pihak yang berkepentingan dengan pelayanan kesehatan feto-maternal di Indonesia telah dilakukan sejak HKFM berdiri pada tahun 1999, era kepengurusan R.Hariadi – Made Kornia Karkata. Lewat pertemuan HKFM setiap ada PIT / KOGI telah dibuat berbagai pedoman kasus-kasus obstetri yang paling sering terjadi dan sifatnya masih dalam buku lepas yang terpencar. Pada tahun 2006 semuanya sudah dikumpulkan menjadi satu dalam bentuk CD yang telah disebarkan ke berbagai senter OBGIN di seluruh Indonesia. Isinya adalah berbagai judul mata ajar serta berbagai pedoman pelaksanaan yang terkait dengannya. Belakangan diketahui bahwa cara penerbitan dalam bentuk CD tersebut menimbulkan hambatan tersendiri yang menyebabkan CD tersebut kurang suka “dibaca”.

Saat kepemimpinan HKFM ada di tangan Noroyono Wibowo – Damar Prasmusinto, 2006-2010, sudah muncul lagi beberapa pedoman baru yang statusnya masih terpisah pisah. Sampai kemudian pada kepengurusan HKFM sekarang, Johanes Mose – Adhi Pribadi, semuanya dirangkum dalam bentuk buku yang dikeluarkan tahun 2010, saat ulang tahun ke 11 HKFM. Dalam buku itu hanya berisi rangkuman semua pedoman hasil karya yang sudah lewat dengan topik topik : Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin ; Penatalaksanaan Hipertensi dalam Kehamilan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Penyakit Jantung ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Pertumbuhan Janin Terhambat ; Penatalaksanaan Kelainan Bawaan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Melitus ; Penatalaksanaan Sepsis pada Ibu ; Penggunaan Misoprostol di bidang Obstetri . Sementara itu

(6)

iii

masih ada 2 topik lepas yang sudah dikeluarkan yaitu : Prematuritas (Bandung) dan Kehamilan Kembar (Jakarta). Sampai terakhir, POGI Pusat memberikan himbauan tentang penyeragaman cara penulisan buku pedoman yang diharapkan sudah terbit pada KOGI 2012 di Bali. Untuk itu Komisi Pengabdian Masyarakat telah mengedit ulang buku panduan 2010 dengan bantuan seluruh senter FM di Indonesia dan menyesuaikannya dengan arahan POGI tersebut diatas. Keputusan HKFM pada PIT 13 Palembang menghilangkan topik hipertensi dalam kehamilan karena topik tersebut sudah diterbitkan oleh pihak DepKes dan sepakat untuk menerbitkan 500 eksemplar buku pedoman serta lebih lanjut naskah akan diunggah dalam bentuk e-book ke situs POGI pusat untuk dimanfaatkan oleh seluruh anggota POGI. Dengan keterbatasannya dan ijin dari kontributor topik maka kami tampilkan kompilasi topik fetomaternal yang disepakati dan disusun ulang sesuai dengan urutan dan kepentingannya.

Dengan ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua Ketua Divisi FM di seluruh Indonesia, semua koordinator topik dan perorangan atas berbagai masukan, perubahan serta sumbangsih lain dalam membuat edisi ini. Selanjutnya, karena tak ada yang sempurna, maka kami, mohon maaf apabila ada kekurangan atau ketidak-cermatan yang terjadi pada buku ini. Karena berbagai hambatan, kami terpaksa menerima naskah secara utuh yang dikirimkan oleh koordinator topik, sehingga ada dua macam penulisan daftar pustaka. Selanjutnya, seperti diagendakan, buku pedoman ini, secara berkala akan direvisi dan dilengkapi sesuai kemajuan IPTEKDOK bidang obstetri dan disesuaikan dengan kondisi di Indonesia. Akhirnya selamat bekerja dan mengabdi sesuai dengan Visi dan Misi HKFM kita.

Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM • Made Kornia Karkata

(7)

iv

SAMBUTAN

Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu hamil yang tinggi di negara kita telah dilakukan sejak berpuluh tahun sebelumnya, namun kenyataannya kegiatan ini telah menjadi aktivitas yang terus berlangsung tanpa ada akhirnya. Sebagai profesi yang sangat erat hubungannya dengan ibu hamil, tentu saja kita tidak pernah merasa berputus asa untuk terus berusaha menanggulangi masalah yang besar ini. Peningkatan dan penyegaran ilmu dan ketrampilan dari para SpOG yang menjadi pemeran utama dari semua kegiatan peningkatan kesehatan dan kesejahteraan ibu hamil serta bayi yang dikandungnya, merupakan salah satu mata rantai yang sangat strategis untuk menanggulangi masalah ini.

Himpunan Kedokteran Fetomaternal Indonesia (HKFM) sejak berdirinya kurang lebih 13 tahun yang lalu telah melakukan banyak Pertemuan Ilmiah yang menghasilkan kesepakatan bersama berupa Panduan Pengelolaan Kasus-kasus Obstetri yang dinilai sebagai penyebab utama kematian ibu hamil di Indonesia.

Upaya peninjauan dan menghimpun kembali apa yang sudah pernah disepakati bersama ini merupakan hal yang tidak mudah karena memerlukan komitmen yang kuat dari teman-teman terutama Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM untuk terus mengingatkan teman-teman anggota yang lain agar terus berkarya tanpa henti memberikan karya terbaiknya.

Sebagai Ketua HKFM saya sangat menghargai dan memberikan apresiasi yang tinggi atas kerja para editor dan penulis dari setiap topik dari buku panduan ini. Tentu saja ini bukan merupakan karya terakhir, tapi merupakan karya awal tanpa henti untuk terus memperbaiki dan memperbarui topik, pengertian dan pemahaman serta tindakan yang tepat berbasis bukti bagi penanggulangan kelainan tersebut.

(8)

v

Semoga buku panduan ini akan memberikan banyak manfaat bagi sejawat pembaca sekalian dalam upaya sejawat untuk mengatasi masalah ibu hamil agar terhindar dari malapetaka dan kematian.

Ketua HKFM

(9)

vi

Prolog

Lebih baik menyalakan

lilin daripada

mengutuk kegelapan...

(10)

vii

DAFTAR ISI

Untuk Menjadi Perhatian i

Kata Pengantar ii

Sambutan Prolog

iv vi

Daftar Isi vii

1. Asuhan Pranatal 1

2. Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar 23 3. Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34 4. Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50

5. Pertumbuhan Janin Terhambat 79

6. Penatalaksanaan Kehamilan Multifetus 104

7. Kelainan Bawaan 115

8. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini 130

9. Penatalaksanaan Kehamilan Lewat Waktu 137 10. Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria 148 11. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin 160 12. Penatalaksanaan Sepsis Maternal 184 13. Penggunaan Misoprostol dalam Bidang Obstetri 211 Lampiran 1 : Penilaian Level Evidens

Lampiran 2 : Daftar Koordinator dan Kontributor Topik Epilog

(11)

BAB I

ASUHAN PRANATAL

TUJUAN

Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan. Di Indonesia asuhan pranatal bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukan identifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untuk mencegah atau mengobati komplikasi yang timbul, memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dan keluarganya1.

HARAPAN

Asuhan pranatal (Ante Natal Care, ANC) bermanfaat untuk ibu hamil. Walaupun perlu diketahui bahwa manfaat asuhan pranatal masih kontroversial karena sampai saat ini belum ada bukti yang meyakinkan bahwa asuhan pranatal dapat memperbaiki luaran kehamilan1.

Asuhan Pranatal

(12)

Namun diharapkan setiap dokter spesialis obstetri dapat menjaga keseimbangan toleransi ibu dan janin selama kehamilan sehingga diperoleh kehamilan dan persalinan yang selamat dan aman bagi ibu dan janin.

PENDAHULUAN

Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang normal. Mayoritas dari kehamilan diterima oleh ibu sebagai hal yang memang harus dijalaninya. Dengan demikian intervensi pada proses ini seharusnya diyakini memberi manfaat dan dapat diterima oleh setiap ibu hamil.

Konsep dasar dari asuhan pranatal ini adalah 20 minggu pertama kehamilan, merupakan fase kritis yang menentukan kelangsungan kehamilan selanjutnya2. Pengasuhan selama kehamilan yang baik akan berhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan.

Gambar 1. Nutrisi sepanjang kehidupan3

Asuhan Pranatal

(13)

Asuhan Pranatal

3

DEFINISI

Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. Asuhan ini terdiri atas promosi kesehatan, penilaian risiko, dan intervensi atas keadaan ibu hamil. Asuhan pranatal dimulai sejak konsepsi yang berhasil sampai dimulainya persalinan1.

Catatan Pranatal

Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untuk mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibu hamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatan pranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinan ibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak darurat di tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya1.

Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan

khusus4

• Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi • Dengan penyakit ginjal

• Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes • Dengan kelainan psikiatri

• Dengan kelainan hematologi • Dengan kelainan autoimun

• Mendapat terapi farmakologi (antidepresan, antikonvulsi, dsb)

• Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi reproduksi berbantu

• Kehamilan ganda • Preeklamsia

• Diabetes gestasional yang memerlukan insulin

• Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol, heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin) • Obesitas (IMT >30)

(14)

Asuhan Pranatal

4

• Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin, hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungan sosial

• Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga • Dengan keganasan

• Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B, dsb)

• Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi, asma berat, lupus, dsb)

• Usia > 40 tahun

• Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan

Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut pada kehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukan

asuhan khusus4

• Keguguran berulang • Persalinan preterm

• Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP

• Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darah lainnya yang bermakna

• DMG yang memerlukan insulin • Psikosis puerperalis

• Grandemultipara (> 6 kali) • Stillbirth atau kematian neonatus • BBLR (< persentil 10)

• Besar masa kehamilan (> persentil 90)

• Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (struktural atau kromosomal)

Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi, biopsi konisasi atau LEEP)

• Perdarahan antepartum atau postpartum

• Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan

Jadwal asuhan pranatal

Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan jadwal asuhan pranatal yang ideal untuk seluruh ibu hamil. Harus

(15)

diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilan adalah persiapan sebelum kehamilan itu sendiri.

Jadwal asuhan pranatal berbeda-beda di setiap daerah/ negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan. Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nulipara tanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifat individual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejak kunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya.

Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidak berhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yang buruk. Tetapi pada daerah dengan sarana terbatas, yang kunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah kunjungan pranatal (<5) meningkatkan risiko mortalitas perinatal. Untuk daerah dengan sarana yang baik, rendahnya kunjungan pranatal (<8) berhubungan dengan ketidakpuasan/ ketidaknyamanan ibu hamil. Jadwal kunjungan pranatal ditentukan oleh tujuan dari kunjungan tersebut. Kunjungan minimal yang harus dilakukan adalah 4 kali, bahkan untuk daerah terpencil 1,4,5.

Gambar 2. Piramida asuhan pranatal (dulu (kiri) dan masa datang (kanan)2

Asuhan Pranatal

(16)

Asuhan Pranatal

6

Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu1

Penilaian/Prosedur

• Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko

• Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari pertama haid terakhir

• Skrining tekanan darah dasar • Berat badan dan BMI

• Skrining kekerasan domestik • Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan

• Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis • Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13

6/7 minggu

Pemeriksaan laborartorium

• Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV

• Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa • Urinalisis dan kultur urin

• Gonore / Klamidia * • Pap smear *

• Skrining pertanda ganda aneuploidi

• Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan preeklamsia

Edukasi/ Konseling

• Menghentikan bahan berbahaya • Olahraga / aktivitas

• Nutrisi

o Pertambahan berat badan o Suplemen

o Makanan yang aman • Pemberian ASI

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

• Tanda bahaya • Perawatan gigi

• Keluarga Berencana *

(17)

Asuhan Pranatal

7

Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 14 – 24 minggu1

Penilaian/Prosedur

• Denyut jantung janin • Tinggi fundus • Gerakan janin • Tekanan darah • Berat badan

• Skrining USG untuk anatomi

• Skrining pertanda ganda aneuploidi • Proteinurin dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling

• Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan

• Tanda bahaya • Perawatan gigi

• Keluarga Berencana

Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu1

Penilaian/Prosedur

• Immunoglobulin Rh bila perlu • Skrining untuk kekerasan domestik

• Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC • Skrining antibodi bila diperlukan

• Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling

• Gejala dan tanda persalinan preterm

• Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan • Perjalanan

(18)

Asuhan Pranatal

8

Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu1

Penilaian/Prosedur

• Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling

• Gejala dan tanda persalinan preterm • Gejala dan tanda preeklamsia

• Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3) Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu1

Penilaian/Prosedur

• Denyut jantung janin

• Tinggi fundus/ taksiran berat janin • Gerakan janin

• Presentasi janin • Tekanan darah • Berat badan

• Proteinuria dipstik bila diperlukan • HIV

Edukasi / Konseling

• Tanda persalinan / kapan harus menelepon • Tanda dan gejala preeklamsia

• Manajemen lewat waktu • Pemberian ASI

Edukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

(19)

Asuhan Pranatal

9

• ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini kelainan ibu dan bayi)

• ANC kehamilan awal – 20 minggu : 3 x pertemuan (jika tidak ada kelainan)

• ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuh kembang janin

• Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulit pada ibu dan janin

• Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi dengan bagian fetomaternal

• Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral menurut standar WHO.

PROSEDUR ASUHAN Kunjungan pertama

Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil 12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhan kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat, termasuk nutrisi dan olahraga1 .

Riwayat Penyakit

Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan. Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus. Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak diyakini.

Pemeriksaan fisik

Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel) dan terarah sesuai identifikasi risiko.

(20)

Asuhan Pranatal

10

Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat

badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT=

berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}. Penentuan IMT harus dilakukan pada berat badan saat konsepsi atau awal kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, BBLR.

Tabel 6. Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)1

Kategori berat IMT

Kurus Normal Gemuk

Obesitas (kelas I) Obesitas (kelas II)

Obesitas ekstrim (kelas III)

< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 > 40

Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik. Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan risiko preeklamsia6. Tekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai (panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi > 80% lengan atas)1.

Periksa dalam

Periksa dalam tidak akurat untuk menentukan usia kehamilan dan bukan cara memprediksi persalinan preterm atau kemungkinan disproporsi sefalo pelvik di kehamilan lanjut yang dapat dipercaya. Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Tetapi pemeriksaan ini dapat dilakuan untuk menilai patologi ginekologi.

Pemeriksaan laboratorium

(21)

Asuhan Pranatal

11

Kunjungan berikut1

Kunjungan berikut harus memberikan:

• Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi

• Penilaian tentang faktor risiko dan rencana intervensi bila ada

• Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu hamil tersebut

• Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab Pemeriksaan fisik lanjutan

Berat badan

Penambahan berat badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik.

Tabel 7. Total penambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan (kg)1

IMT Kehamilan Tunggal Gemeli

<18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30 12.5-18 11.5-16 7-11.5 5-9

Tidak ada data 17-25

14-23 11-19 Tekanan darah

Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Denyut jantung janin

Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus)

Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggu sampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahan intra- dan interpemeriksa. Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini memberikan manfaat atau tidak bermanfaat untuk luaran kehamilan.

(22)

Asuhan Pranatal

12

Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm. Gerakan janin

Tidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kick counts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilan tunggal sehat7. Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untuk memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau sekitar 28 minggu.

Pemeriksaan Leopold

Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan intervensi

Pemeriksaan pelvimetri

Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat memprediksi distosia saat persalinan.

Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untuk mengevaluasi preeklamsia

(23)

Asuhan Pranatal

13

Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin4,5 Komponen

Pemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

Palpasi Abdomen

Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan

B Palpasi abdomen tidak perlu dilakukan sebelum 36 minggu, karena potensial tidak akurat dan tidak nyaman untuk pasien Pengukuran

tekanan darah

Tidak diketahui berapa sering tekanan darah harus diukur, tetapi banyak yang menyatakan harus diukur setiap kunjungan antenatal

C

Evaluasi edema Edema terjadi pada 80% ibu hamil. Tidak mempunyai spesifitas dan sensitivitas untuk mendiagnosis preeklamsia

C Edema didefinisikan sebagai pitting edema > +1 setelah bed rest 12 jam, atau penambahan berat badan 2.3 kg/ minggu

Denyut jantung janin

Auskultasi denyut jantung janin dianjurkan dilakukan setiap kunjungan antenatal. Bunyi jantung janin sebagai konfirmasi janin hidup, tetapi tidak ada bukti bermanfaat untuk hal klinik lain atau mempunyai nilai prediktif

C Bunyi denyut jantung janin memberikan efek psikologis pada ibu, tetapi potensi manfaatnya belum pernah diteliti

Hitung gerak janin

Penghitungan gerak janin rutin tidak perlu dilakukan

Pada ibu hamil tanpa faktor risiko untuk luaran perinatal yang buruk harus waspada terhadap gerak janin sejak 26-32 minggu dan melakukan hitung gerak janin bila terasa gerakannya berkurang

Pada ibu hamil dengan faktor risiko, dilakukan hitung gerak janin harian pada 26-32 minggu dan mendatangi RS segera bila gerakan janin kurang dari 6 dalam interval 2 jam

A

B

(24)

Asuhan Pranatal

14

Komponen Pemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

Pengukuran tinggi simfisis-fundus

Pengukuran tinggi simfisis fundus dilakukan setiap kunjungan antenatal dalam sentimeter. Menggambarnya pada grafik pertambahan tinggi fundus bermanfaat untuk pemantauan B Pengukuran tinggi simfisis-fundus mempunyai efek kesalahan interpemeriksa dan intrapemeriksa. Tetapi pemeriksaan ini mudah dan murah

Urinalisis Semua ibu hamil diperiksa

proteinuria pada kehamilan dini untuk menskrining adanya kelainan ginjal

Urinalisis dipstik tidak meyakinkan untuk mendeteksi preeklamsia dini.

Pengukuran protein pada urin 24 jam, lebih dapat dipercaya, merupakan baku emas, tetapi tidak praktis. Glukosuria trace tidak dapat memastikan kelainan, tetapi bila tinggi dapat bermanfaat B C A Pemeriksaan proteinuria dengan dipstik bermak -na bila nilainya +3 atau +4

Beberapa guideline

menganjurkan untuk menghentikan pemerik -saan ini secara rutin, tetapi yang lain tetap mempertahankan

Untuk konfirmasi proteinuria lebih baik menghitung ratio protein kreatinin

Penimbangan berat badan

Berat badan dan tinggi badan ibu hamil harus diukur pada kunjungan

pertama, untuk menentukan IMT, sebagai

dasar rekomendasi pertambahan berat badan

Berat badan ibu hamil harus ditimbang setiap kunjungan

Pertimbangkan untuk penambahan berat badan sedikit atau tidak sama sekali pada ibu hamil dengan obesitas

B

C

B

Untuk mengetahui risiko pada ibu hamil kurus dan gemuk. Penambahan berat badan tidak berhbungan dengan hipertensi karena kehamilan

(25)

Asuhan Pranatal

15

Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9)

Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.

Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium Asuhan Pranatal4,5

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan

Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fe dan hemoglobinopati

Bila darah lengkap abnormal, periksa anemia defisiensi besi (ferritin) dan hemoglobinopati (Hb elektroforesis) Golongan darah, rhesus D Diperiksa setiap kehamilan pada trimester I

C Skrining untuk mencegah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (misal dari isoimunisasi resus)

HIV Diperiksa A Skrining HIV untuk mencegah transmisi ke bayi

Titer antibodi rubella

Diperiksa bila tidak diketahui riwayat sebelumnya atau imunisasi

B Untuk melihat ibu hamil dini yang terpapar dan tidak imun, dan sebagai petunjuk rekomendasi vaksinasi pascamelahirkan untuk kehamilan berikutnya

Hepatitis C Diperiksa pada ibu hamil dengan: • Pengguna narkoba • Hemodialisis • Peningkatan AST persisten • Pernah transfusi • Risiko tinggi terpapar produk darah • HIV positif • Tattoo di tubuh A

Sifilis Diperiksa setiap kehamilan

A Skrining untuk diagnosis dan terapi/ pencegahan

HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjuk investigasi pada ibu dengan kelainan hati dan untuk kepentingan bayi (vaksinasi saat lahir)

(26)

Asuhan Pranatal

16

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan Pemeriksaan

lain seperti: serologi B19, mumps, CMV

Pemeriksaan rutin untuk toxoplasmosis, B19, mumps tidak perlu dilakukan

Ditawarkan untuk pemeriksaan serologi pada

perempuan yang terpapar atau dengan gejala parvovirus, mumps, CMV untuk menentukan infeksi lama (IgG) atau infeksi akut (IgM)

E

B

Skrining Klamidia

Ditawarkan pada semua ibu hamil

Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

B

Skrining Gonore

Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

A

Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dini dan skrining tiap trimester pada ibu hamil dengan riwayat ISK berulang C Tes toleransi glukosa dan gula darah puasa

Ditawarkan untuk diagnosis (case finding)

Diabetes tipe II untuk pasien dengan faktor risiko: obesitas dan/ atau riwayat DM di keluarga A Pemeriksaan TTGO 75 g Thyroid Stimulating Hormone

Diperiksa pada ibu hamil dengan riwayat atau gejala penyakit tiroid atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit tiroid

B Kadar subnormal pada kehamilan dini berhubungan

dengan gangguan perkembangan intelektual janin

Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B

Tabel 10. Rekomendasi pemeriksaan genetik5

Penyakit Frekuensi Tes

alfa- and beta thalassemia

1 dari 10 - 75 MCV < 80 fL, hemoglobin elektroforesis, ferritin dan morfologi RBC. Analisis DNA diperlukan untuk deteksi

(27)

Asuhan Pranatal

17

Ultrasonografi1,8,9

Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14 minggu): dapat menentukan taksiran persalinan dan usia kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir. Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi dengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-pregnancies.

Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usia kehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untuk skrining USG. Pemeriksaan USG rutin ini dapat menurunkan insiden kehamilan lewat waktu dan induksi persalinan, meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda, meningkatkan deteksi dini kelainan kongenital mayor. Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi USG rutin trimester III tidak berhubungan dengan perbaikan mortalitas perinatal. Pemeriksaan USG selektif bermanfaat untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhan janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk dugaan oligo atau polihidramnion, dan penilaian malpresentasi. Pemeriksaan rutin Doppler arteria umbilikalis pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi tidak menujukkan manfaat berarti.

Gizi dan Makanan1

Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal per hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal. Pada studi observasional ditemukan bahwa penambahan berat badan di bawah yang direkomendasikan berhubungan dengan berat bayi lahir rendah dan persalinan preterm. Penambahan berat badan di atas yang direkomendasikan berhubungan dengan risiko makrosomia, seksio sesaria dan retensi berat pasca melahirkan10.

Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi sampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba

(28)

Asuhan Pranatal

18

neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah 4 mg per hari.

Beberapa otoritas menganjurkan suplementasi besi pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karena konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasi cukup aman. Namun demikian belum cukup bukti yang mendukung atau menolak suplementasi rutin pada ibu hamil. Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama

Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan5

Suplemen Rekomendasi Level Keterangan Kalsium Rekomendasi asupan harian

1000 sampai 1300 mg per hari

Suplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. Suplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah

A Suplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal

Asam folat Suplementasi asam folat 0.4-0.8 mg (4 mg untuk pencegahan sekunder) harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi

AKG adalah 600 mcg per hari

A

B

Suplementasi mencegah defek tuba neuralis

Defisiensi folat berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan abortus spontan

Besi Ibu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu.

Ibu hamil harus mendapat B

C

Anemia defsiensi besi berhubungan dengan persalinan preterm dan BBLR

(29)

Asuhan Pranatal

19

suplementasi besi 30 mg per hari

Vitamin D Suplementasi vitamin D dapat dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas (misal pengguna purdah). Namun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas.

AKG 5 mcg per hari (200 IU per hari)

C Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal

Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.

Gaya Hidup1

Olahraga

Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibu hamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnya terhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaran maternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis, olahraga berhubungan dengan penambahan berat badan ibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g).

Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobehavioral.

Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikan dampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi.

Perjalanan

Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama

(30)

Asuhan Pranatal

20

perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan

berjalan-jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perberjalan-jalanan.

Hubungan seksual

Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin.

Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan

orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi.

Lain-lain

Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan4,5

Masalah Rekomendasi Level Keterangan

Terbang Menaiki pesawat udara aman untuk ibu hamil sampai 4 minggu sebelum taksiran persalinan

Lama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena

C

C Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui

kontraindikasi pada HIV,

ketergantungan obat, dan pemakaian obat-obatan tertentu

Konseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi ASI meningkatkan kesuksesan menyusui

B

Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahraga yang berisiko jatuh atau

membahayakan perut.

Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan

C

C Perawatan

rambut

Walaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini

C

Berendam air panas dan sauna

Kemungkinan harus dihindari pada trimester pertama

Paparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran

B B

Persalinan Semua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada persalinan

C

Obat bebas dan herbal

Hanya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama

C Risiko yang berhubung -an deng-an

(31)

Asuhan Pranatal

21

pengobatan individual harus dibahas berdasarkan kebutuhan pasien. Seks Hubungan seksual selama kehamilan

tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk

B

Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol

Tidak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak minum alkohol

B B Ada bukti bahwa konseling efektif untuk menurunkan konsumsi alkohol ibu hamil dan morbiditas bayinya Napza Harus diinformasikan potensial efek

buruknya terhadap janin

Rujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid

C C Ibu hamil dengan keter-gantungan obat sering memerlukan intervensi khusus Merokok Semua ibu hamil harus diskrining

apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok A Konseling bahaya merokok dan strategi multikompo -non efektif untuk menurunkan BBLR Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama

dan terpapar zat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan

B

Vaksinasi

Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa, tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjungan pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan perkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak boleh diberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman diberikan saat kehamilan1.

(32)

Asuhan Pranatal

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudtelgte C. Prenatal care. In: Berghella V. Obstetric evidence based guidelines. 2nd edition. New York: Informa healthcare; 2012

2. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenat Diagn. 2011;31(1):3-6

3. United Nations Administrative Committee on Coordination Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN). Nutrition Throughout the Life Cycle. Switzerland: United Nations; 2000

4. BCPHP Obstetric Guideline 19 MATERNITY CARE PATHWAY. B.C. 2010. Available from: http://www.bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/ Guideline_19.pdf

5. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: Part I. General prenatal care and counseling issues. Am Fam Physician. 2005;71(7):1307-16.

6. Duckitt K, Harrington D.Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. Br Med J. 2005;330(7491):565.

7. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ, Milgrom J. Frequency, severity, and effect on life of physical symptoms experienced during pregnancy.J Midwifery Womens Health. 2009;54(1):43-9.

8. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4)

9. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010: 14;(4) 10. Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weight

gain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000;71(5 suppl):1233S-41S

(33)

Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar

₂₃

PANDUAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DASAR

PENDAHULUAN

Saat ini pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksa-an yang tidak terpisahkan atau sudah menjadi bagian dari perawatan antenatal. Pemeriksaan USG antenatal pada dasarnya adalah skrining untuk mendeteksi kelainan kongenital janin disamping kelainan pada plasenta, tali pusat dan cairan ketuban yang dapat berdampak pada luaran kehamilan khususnya pada kualitas hidup kelak di kemudian hari.

Mengingat pentingnya tujuan skrining antenatal tersebut maka perlu disusun panduan yang sampai saat ini belum kita miliki. Panduan ini merupakan Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar Antenatal yang meliputi: waktu pemeriksaan, apa saja yang perlu dinilai sampai aspek dokumentasi, peralatan dan keamanan.

Walaupun tidak mungkin untuk menemukan semua kelai-nan kongenital pada janin dan atau patologi kehamilan

(34)

₂₄

tetapi setidaknya panduan ini dapat memaksimalkan upaya deteksi kelainan, proses tumbuh kembang janin pada kehamilan trimester satu, dua dan tiga.

Panduan ini akan sangat efektif bila dilaksanakan secara konsisten dan juga sangat bergantung kepada kompetensi pemeriksa. Untuk itu perlu selalu ada peningkatan pengetahuan dan ketrampilan dari pemeriksa terutama di lini terdepan pelayanan obstetri. Pada kasus-kasus dengan kecurigaan kelainan kongenital pada janin atau pada kehamilan dengan risiko tinggi terjadinya kelainan kongenital janin perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam di senter rujukan dengan spesifikasi peralatan dan kompetensi pemeriksa yang lebih tinggi.

TRIMESTER I (8-12 minggu)

Pemeriksaan USG pada trimester pertama ini umumnya dilakukan dengan probe transvaginal (5-7.5 MHz) walaupun demikian pelaksanaan dengan probe transabdominal pun dapat dilakukan. Tujuan utama skrining pada trimester pertama ini adalah untuk :

• Memastikan kehamilan intrauterin • Menentukan umur kehamilan • Mendeteksi aktifitas kardiak • Mendeteksi kehamilan ganda

• Mendeteksi kelainan perkembangan embrio

a. Uterus dan adneksa dievaluasi untuk terlihat tidaknya kantung gestasi (gestational sac = GS). Bila terlihat, tentukan lokasinya dan periksa apakah sudah didapatkan yolk sac dan embrio. Bila embrio sudah terlihat maka ukur crown-rump length (CRL), bila belum terlihat maka ukur diameter rata-rata GS. Perlu penilaian secara hati-hati bila struktur yolk sac dan embrio belum terlihat karena kemungkinan gambarannya dapat menyerupai pseudo-GS pada kasus kehamilan ektopik. Ukuran CRL adalah parameter yang paling akurat untuk menentukan umur kehamilan pada trimester pertama dengan

(35)

₂₅

penyimpangan ± 6 hari dibandingkan dengan menggunakan ukuran rata-rata diameter GS (± 10 hari) maupun diameter biparietal (± 8 hari). Penentuan umur kehamilan ini penting untuk dilakukan mengingat beberapa alasan medik diantaranya: pertumbuhan janin terhambat (intrauterine growth restriction = IUGR) hanya dapat didiagnosis bila sejak awal umur kehamilan sudah dapat dipastikan dan dapat menghindarkan kesalahan melakukan induksi persalinan pada kasus-kasus yang diduga kehamilan lewat bulan (serotinus).

b. Tentukan ada tidaknya aktifitas kardiak. Dengan probe transvaginal aktifitas kardiak sudah harus terlihat pada embrio dengan panjang ± 5 mm. Pada embrio dengan panjang < 5 mm dan belum terlihat aktifitas kardiak maka diperlukan pemeriksaan ulang untuk memastikan kehidupan embrio.

c. Pastikan jumlah embrio. Deteksi kehamilan ganda dengan USG didasarkan pada jumlah kantung amnion dan jenis plasentasi. Monokorion-monoamniotik (MM) dan monokorion-diamniotik (MD) mempunyai risiko yang lebih tinggi terjadinya twin to twin transfusion syndrome (TTTS) dan insufisiensi plasenta dibanding dikorion-diamniotik (DD). Pada umur kehamilan 10 sampai 24 minggu dapat dideteksi adanya lambda sign yaitu proyeksi jaringan korion pada membrane placental junction antara kedua janin. Bila tidak ditemukan tanda ini berarti kemungkinan adalah MD.

d. Nilai apakah terdapat kelainan dan gangguan tumbuh kembang janin. Dicurigai terdapat gangguan per-kembangan pada awal kehamilan dengan prognosis yang tidak baik bila didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

• ukuran GS lebih kecil dari yang seharusnya • deformitas GS

• tidak tampak embrio pada rata-rata diameter GS ±3 cm

• tidak tampak aktifitas kardiak pada umur kehamilan ± 7 minggu

(36)

₂₆

• tidak ada peningkatan rata-rata diameter GS dalam waktu 1 minggu pengamatan.

Kelainan janin dapat pula dideteksi pada akhir kehamilan trimester pertama, seperti anensefal dan defek dinding abdomen. Pemahaman tentang perkembangan embrio (embriologi) menjadi dasar penting untuk mampu mendeteksi abnormalitas janin. e. Struktur uterus, adneksa dan daerah cul de sac juga

haruslah dievaluasi. Bila didapatkan massa pada adneksa atau mioma, catat lokasi dan ukurannya. Bila didapatkan cairan pada cul de sac perlu juga dilihat daerah panggul dan sub-hepatik untuk menentukan adanya cairan bebas intrabdominal.

f. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah pengukuran nuchal translucency (NT) dan deteksi nasal bone (NB) tetapi untuk pengukuran keduanya dibahas pada panduan khusus.

TRIMESTER II (18 - 22 minggu)

Tujuan utama dari skrining pada trimester kedua ini adalah untuk :

• memastikan kehamilan tunggal atau ganda • memastikan viabilitas

• menilai parameter pertumbuhan (biometri) • mendeteksi kelainan janin

• menilai cairan ketuban

• menilai struktur dan letak plasenta

a. Memastikan kehamilan tunggal atau ganda dan viabilitasnya. Tentukan jumlah janin, aktifitas dan ritme kardiak. Pada kehamilan ganda periksa korionisitas dan amniositasnya, perbandingan ukuran antara masing-masing janin, estimasi volume cairan ketuban pada masing-masing kantong dan bila terlihat, catat jenis kelamin masing-masing janin.

b. Menilai parameter pertumbuhan janin.

Ukur biometri janin untuk menilai pertumbuhan. Minimal parameter yang digunakan adalah diameter biparietal

(37)

₂₇

(biparietal diameter = BPD), lingkar abdomen (abdominal circumference = AC) dan panjang diafisis femur (femur length = FL). Perlu diperhatikan bahwa variabilitas penentuan umur kehamilan dengan mengukur biometri janin makin besar penyimpangan-nya seiring dengan bertambahpenyimpangan-nya umur kehamilan. Demikian juga pada janin dengan kelainan struktural (misal: hidrosefalus atau displasia skeletal) pengukuran biometri tidak dapat dijadikan dasar dalam menentukan umur kehamilan. Perbedaan yang signifikan antara umur kehamilan dengan biometri janin dapat mengarahkan pada kecurigaan kelainan pertumbuhan janin. Kecurigaan kelainan pertumbuhan janin bila didapatkan ketidaksesuaian hasil pengukuran dengan umur kehamilan (lebih baik bila sebelumnya umur kehamilan sudah dapat dipastikan). Ketidaksesuaian baik yang proporsional maupun disproporsional mengarah pada kemungkinan adanya kelainan kromosom.

c. Mendeteksi kelainan janin

Mendeteksi kelainan janin adalah dengan cara melakukan survei anatomi janin. Umumnya dilakukan setelah umur kehamilan 18 minggu. Beberapa keadaan yang dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan adalah ukuran, posisi dan gerakan janin, ketebalan dan adanya jaringan parut pada dinding abdomen ibu serta acoustic shadowing.

Daerah atau struktur janin yang minimal harus dinilai adalah :

1. Kepala dan leher a. Serebelum

b. Pleksus koroidalis c. Sisterna magna d. Ventrikel lateralis e. Falks serebri

f. Kavum septum pelusidum 2. Toraks

(38)

₂₈

Pemeriksaan dasar jantung meliputi 4 bilik jantung (four chambers view). Bila memungkinkan periksa pula outflow tracts dari jantung

3. Abdomen

a. Gaster (ada tidaknya, ukuran dan situsnya) b. Ginjal

c. Vesika urinaria

d. Tali pusat (jumlah pembuluh darah didalamnya dan insersinya pada abdomen 4. Kolumna vertebralis (servikal, torakal, lumbal dan

sakral)

5. Ekstremitas superior dan inferior 6. Jenis kelamin

Diperiksa pada kehamilan yang low risk kecuali pada kehamilan ganda.

d. Menilai cairan ketuban.

Penilaian volume cairan ketuban merupakan bagian penting dari skrining USG. Perlu diperhatikan variasi fisiologis volume cairan ketuban dengan umur kehamilan. Kelainan jumlah cairan ketuban baik polihidramnion (7.9 – 18%) maupun oligohidramnion (7 – 13%) berkaitan erat dengan kejadian kelainan janin. Polihidramnion umumnya dikarenakan kelainan selubung saraf (neural tube defect) dan traktus digestif sedangkan oligohidramnion dikarenakan kelainan ginjal dan traktus urinarius.

e. Menilai struktur dan letak plasenta

Kelainan struktur plasenta merupakan salah satu tanda kelainan janin terutama bila didapatkan vakuol-vakuol yang cukup besar dikarenakan hal ini berhubungan dengan triploidi. Penentuan letak plasenta pada timester kedua mempunyai makna penting bila didapatkan plasenta previa sentralis. Sedangkan plasenta marginalis atau letak rendah kemungkinan bisa berubah letaknya seiring dengan pertambahan besar uterus. Perlu diperhatikan bahwa penentuan letak plasenta pada awal kehamilan sering tidak berhubungan dengan letaknya saat persalinan. Overdistensi vesika urinaria ibu atau adanya kontraksi

(39)

₂₉

pada segmen bawah uterus dapat menyebabkan kesalahan interpretasi letak plasenta.

Periksa tali pusat dan tentukan jumlah pembuluh darah didalamnya. Bila ditemukan arteria umbilikalis tunggal (single umbilical artery) dapat berhubungan dengan kejadian kelainan janin pada 7-50% kasus.

Pada skrining trimester II ini struktur uterus dan adneksa tetap harus dievaluasi untuk kemungkinan ditemukannya patologi yang dapat berpengaruh pada kehamilan, misalnya mioma dan atau massa pada adneksa.

TRIMESTER III (28 - 32 MINGGU)

Skrining pada trimester ketiga ini meliputi semua pemeriksaan yang dilakukan pada skrining kedua ditambah dengan penentuan posisi janin. Tujuan pemeriksaan pada trimester ketiga ini adalah :

• Memastikan kehamilan tunggal atau ganda • Memastikan viabilitas janin

• Mengevaluasi pertumbuhan janin • Menentukan posisi janin

• Mendeteksi kelainan janin yang late onset • Mengevaluasi struktur dan letak plasenta • Mengevaluasi cairan ketuban

a. Mengevaluasi pertumbuhan janin

Penentuan ada tidaknya kelainan pertumbuhan janin, baik pertumbuhan janin terhambat atau makrosomia adalah hal penting sebagai dasar untuk melakukan pengelolaan klinik selanjutnya. Pertumbuhan janin dinilai dengan mengukur biometri janin. Pengukuran biometri sama dengan yang dilakukan pada trimester kedua dengan tetap memperhatikan tinggi potongan dan titik yang tepat untuk melakukan pengukuran. Pertumbuhan janin terhambat secara ringkas / mudah adalah bila hasil pengukuran lingkar abdomen di bawah persentil ke 5 dan makrosomia bila hasilnya di atas persentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen

(40)

₃₀

sesuai dengan umur kehamilan. Evaluasi pertumbuhan janin dapat juga didasarkan atas estimasi berat badan janin (dengan berbagai formula yang ada) dan dibandingkan dengan nomogram yang banyak dipublikasikan.

b. Menentukan posisi / letak janin

Menentukan posisi janin dapat menjadi dasar bagi pengelolaan obstetrik selanjutnya. Penting untuk dievaluasi kemungkinan penyebab bila didapatkan kelainan posisi / letak janin.

c. Mendeteksi kelainan janin yang late onset

Upaya deteksi kelainan janin yang late onset (sebagai contoh : perbedaan pertumbuhan pada kehamilan ganda, hidrosefalus, hidronefrosis, dll) penting untuk dilakukan karena bila ditemukan dapat dipersiapkan secara lebih dini penatalaksanaannya. Deteksi kelainan janin ini dengan menilai daerah dan struktur sebagaimana skrining pada trimester kedua.

d. Mengevaluasi struktur dan letak plasenta

Disamping penting untuk menentukan posisi janin, skrining trimester ketiga juga penting untuk menentukan struktur dan letak plasenta. Kemungkinan plasenta letak rendah atau plasenta previa / marginalis perlu ditentukan pada trimester ketiga. Bila perlu dilakukan dengan probe transvaginal. Ketebalan plasenta juga dapat merupakan tanda abnormalitas kehamilan. Plasenta yang tebal (> 5 cm) menunjukkan kemungkinan fetal hidrops sedangkan plasenta yang tipis / kecil mengarah pada insufisiensi plasenta.

e. Mengevaluasi cairan ketuban

Volume cairan ketuban dapat ditentukan baik secara kualitatif maupun semikuantitatif dengan mengukur indeks cairan ketuban. Kelainan volume cairan ketuban pada trimester ketiga dapat berpengaruh pada hasil akhir kehamilan. Polihidramnion misalnya dapat menye-babkan persalinan prematur sedangkan oligohidram-nion merupakan tanda telah terjadi insufisiensi plasenta.

(41)

₃₁

SPESIFIKASI PERALATAN

Peralatan yang digunakan sebaiknya berupa real time ultrasound (agar dapat menilai viabilitas) dengan probe yang memadai. Umumnya 3 – 5 Mhz untuk probe trans-abdominal dan 5 – 10 Mhz untuk probe transvaginal.

KEAMANAN

Program skrining ini bila dilakukan dengan benar dan menggunakan prinsip seting paparan USG terendah yang bisa dilakukan (as low as reasonable achievable principle) adalah aman bagi janin. Tidak diperkenankan melakukan pemeriksaan USG tanpa tujuan yang jelas (misalnya secara rutin melakukan pemeriksaan USG setiap kali pasien datang memeriksakan diri).

Pemeriksaan USG di luar program skrining tersebut di atas dapat dilakukan hanya bila ada indikasi medis, diantaranya: • perdarahan

• nyeri pelvis

• kecurigaan mola hidatidosa

• kecurigaan massa pada pelvis atau kelainan uterus • kecurigaan inkompetensi serviks

• sebagai alat bantu melakukan versi luar • ketuban pecah dini

DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan salah satu faktor penting dalam skrining USG obstetri. Data yang perlu didokumentasikan diantaranya: identitas pasien, tanggal pemeriksaan, gambar-gambar beserta orientasinya, hasil-hasil penguku-ran biometri dan catatan kelainan yang ditemukan (bila ada). Kadang diperlukan rekaman video terutama pada kasus yang sulit untuk kepentingan konsultasi.

(42)

₃₂

Daftar Pustaka

1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. Maryland: AIUM, 2003.

2. CAR Standards for performing and interpreting diagnostic antepartum obstetric ultrasound examination.

Available from URL

http://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm

3. Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. 2nd. Stuttgart : Thieme, 2005.

4. Doubilet PM, Benson CB. Atlas of ultrasound in obstetrics and gynecology. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2005.

5. Bneson CB, Arger PH, Bluth EI. Ultrasonography in obstetrics and gynecology, a practical approach. New York : Thieme, 2000.

6. Wladimiroff JW, Eik-Nes SH, eds. Ultrasound in obstetrics and gynaecology. Philadelphia : Elsevier, 2009.

7. Hobiins JC. Obstetric ultrasound, artistry in practice. Singapore : Blackwell Publishing, 2008.

8. Fleischer ac, Manning FA, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in obstetrics and gynecology. 6th ed. New York : McGraw-Hill, 2001.

9. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2008.

10. Demianczuk NN, Van den Hof MC. The use of first trimester ultrasound.JOGC, 2003 (135) : 1-6.

11. Nicholaides K. The 11-13+6 weeks scan. London : Fetal Medicine Foundation, 2004.

12. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of first trimester ultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au 13. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of mid trimester

(43)

₃₃

obstetric scan. Available from URL

http://www.asum.com.au

14. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of third trimester

ultrasound. Available from URL

(44)

Kehamilan dengan Diabetes Melitus

₃₄

KEHAMILAN DENGAN

DIABETES MELITUS

PENDAHULUAN :

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi saat kehamilan. Angka kejadiannya 3-5% dari semua kehamilan. Kehamilan dengan DM terdiri dari Diabetes Gestasi (DMG) atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertamakali saat hamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus, sedangkan yang 10% lainnya adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2. Peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia ibu. Kehamilan merupakan keadaan yang diabetogenik. Glukosa melewati plasenta dengan cara difusi (facilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibu akan berakibat hiperglikemia pada janin dan keadaan ini akan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans dari pankreas janin sehingga terjadi hiperinsulin janin yang dikaitkan dengan kejadian makrosomia janin (hipotesis

(45)

₃₅

Pedersen). Freinkel mengemukakan hipotesis bahwa hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainan bawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhir menyebabkan viseromegali atau makrosomia.

Kelainan bawaan janin saat ini merupakan salah satu penyebab kematian perinatal pada 10% kasus kehamilan dengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang tidak teregulasi dengan baik. Bayi-bayi dengan makrosomia akan terjadi kelambatan maturasi paru janin yang akhirnya juga meningkatkan kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS). Kejadian kematian janin intrauterin pada kasus-kasus kehamilan dengan DM juga dikaitkan dengan kondisi hiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic acidosis.

Sampai saat ini penatalaksanaan DM pada kehamilan, cara penapisan, menegakkan diagnosa, perawatan antenatal maupun cara persalinannya masih belum ada kesepakatan diantara para dokter spesialis kebidanan di Indonesia. Untuk itu diperlukan suatu panduan agar mencapai kesamaan pendapat tentang penatalaksanaan kehamilan dengan DM sehingga dalam perawatan kasus tersebut akan mencapai hasil yang optimal bagi ibu dan anak.

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS

American Diabetes Association (ADA) secara garis besar membuat klasifikasi DM pada umumnya berdasarkan etiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)

Tabel 1. Klasifikasi DM menurut etiologinya.

I. DM tipe 1. (Kerusakan sel Beta yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut).

a. Immuned Mediated b. Idiopathic

II. DM tipe 2. (Terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)

(46)

₃₆

III. DM tipe spesifik

a. Kelainan genetik fungsi sel Beta b. Kelainan genetik kerja insulin c. Kelainan eksokrin pankreas d. Endokrinopati

e. Drug/Chemical induced f. Infeksi

g. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus yang jarang.

h. Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM IV. Diabetes Gestational.

PATOFISIOLOGI

Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciri yang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa, hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1).

Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidrat selama hamil.

Patofisiologi DM pragestasi sama dengan patofisiologi DM tipe 1 atau 2. Hiperglikemia pada saat perikonsepsi akan menyebabkan gangguan pertumbuhan organ.

(47)

₃₇

(Freinkel) (Gambar 2)

Gambar 2. Potential teratology (Hipotesis Freinkel) Hiperglikemia pada trimester 3 menyebabkan terhambatnya sintesa surfaktan oleh sel pneumosit II, sehingga menyebabkan keterlambatan dalam pematangan paru janin ( Delayed Lung Maturation) yang berakibat terjadinya RDS pasca lahir. Makrosomia diakibatkan oleh karena masuknya glukosa yang tinggi ke sirkulasi janin yang merangsang hiperplasi sel beta Langerhans janin sehingga terjadi hiperinsulin pada janin yang pada gilirannya akan menyebabkan viseromegali (Hipotesis Pedersen)

(Gambar 3).

Gambar 3. Hipotesis Pedersen

Patofisiologi DMG (yang terjadi pada 2-4% wanita hamil), resistensi insulin terjadi karena efek diabetogenik dari kehamilan (Tabel 1) yang tidak bisa diimbangi oleh sel beta Langerhans.

(48)

₃₈

Tabel 1. Resistensi insulin selama hamil

PERUBAHAN HORMONAL EFEK THD.METAB. KH. DINI (S/D 20 MINGGU)

Estrogen Progesteron Hiperplasi sel Beta

Sekresi Insulin

Tissue Glycogen Storage Hepatic Glucose Production Peripheral Glucose Utilization

Fasting Plasma Glucose

LAMBAT (20 – 40 MINGGU)

HPL Prolaktin

Bound and Free Cortisol

“Diabetogenics” Glucose Tolerance

Insulin Resistance Hepatic Glycogen Stores Hepatic Glucose Production

Patofisiologi terjadinya penyulit jangka panjang DMG adalah melalui mekanisme fetal programming dari Barker yang menyatakan bahwa ancaman pada periode kritis tertentu akan diakomodasi (adaptasi janin) yang terbawa seumur hidup. Bayi-bayi yang mengalami IUGR akan lebih mudah berkembang menjadi DM, gangguan jantung dan penyakit kardiovaskuler yang lain. Demikian juga bayi makrosomiaaa akan lebih mudah berkembang menjadi DM dan obesitas dikemudian hari.

DIABETES MELLITUS PRAGESTASI BATASAN

Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya kehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalah Overt atau Preexisting DM.

ANGKA KEJADIAN

Sekitar 0,5%

DIAGNOSIS

Pada anamnesa ada riwayat DM Tipe 1 atau Tipe 2, pemakaian obat anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet DM sebelum terjadinya kehamilan.

(49)

₃₉

RISIKO

Risiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya:

1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati dan hipertensi

2. Regulasi glukosa yang jelek

3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis, pielonefritis, hipertensi dalam kehamilan (HDK) dan perawatan antenatal yang jelek.

PERAWATAN SEBELUM KEHAMILAN

Tujuan.

1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran. Waspada terjadinya hipoglikemi.

2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit jantung koroner, fungsi ginjal, fungsi tiroid.

3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan DM. 4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risiko

terjadinya defek pada susunan syaraf janin. 5. Konseling kontrasepsi.

DETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN JANIN

1. Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir. 2. Pemeriksaan AFP pada UK 16 minggu untuk

memperkirakan kemungkinan adanya kelainan bawaan janin.

3. USG pada UK 13-14 minggu untuk mendeteksi anensefalus.

4. USG pada UK 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelainan jantung bawaan.

(50)

₄₀

PERAWATAN ANTENATAL

A. Regulasi gula darah.

Yang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah.

Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil :

Kadar rata-rata 100 mg/dL

Sebelum makan pagi < 95 mg/dL Sebelum makan siang,

makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL 1 jam setelah makan < 140 mg/dL 2 jam setelah makan < 120 mg/dL 1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian,

baik puasa, sebelum makan siang, makan malam dan saat menjelang tidur.

2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau 2 jam setelah makan.

3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Haemo-globin) tiap semester = 6%.

B. Terapi Insulin.

- Multiple Insulin Injection.

- Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulin pump).

- Insulin reguler lispro, diberikan secara continuous basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan tinggi.

C. Diet yang dianjurkan.

- Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack - Kalori : 30-35 kcal/kg berat badan normal

Total 2000-2400 kcal/hari

- Komposisi : Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuh < 10%).

- Pertambahan berat badan ibu 10-11 kg.

D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat. - 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa