22 DAFTAR PUSTAKA
PANDUAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI
DASAR
PENDAHULUAN
Saat ini pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksa-an yang tidak terpisahkan atau sudah menjadi bagian dari perawatan antenatal. Pemeriksaan USG antenatal pada dasarnya adalah skrining untuk mendeteksi kelainan kongenital janin disamping kelainan pada plasenta, tali pusat dan cairan ketuban yang dapat berdampak pada luaran kehamilan khususnya pada kualitas hidup kelak di kemudian hari.
Mengingat pentingnya tujuan skrining antenatal tersebut maka perlu disusun panduan yang sampai saat ini belum kita miliki. Panduan ini merupakan Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar Antenatal yang meliputi: waktu pemeriksaan, apa saja yang perlu dinilai sampai aspek dokumentasi, peralatan dan keamanan.
Walaupun tidak mungkin untuk menemukan semua kelai-nan kongenital pada janin dan atau patologi kehamilan
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
24
tetapi setidaknya panduan ini dapat memaksimalkan upaya deteksi kelainan, proses tumbuh kembang janin pada kehamilan trimester satu, dua dan tiga.
Panduan ini akan sangat efektif bila dilaksanakan secara konsisten dan juga sangat bergantung kepada kompetensi pemeriksa. Untuk itu perlu selalu ada peningkatan pengetahuan dan ketrampilan dari pemeriksa terutama di lini terdepan pelayanan obstetri. Pada kasus-kasus dengan kecurigaan kelainan kongenital pada janin atau pada kehamilan dengan risiko tinggi terjadinya kelainan kongenital janin perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam di senter rujukan dengan spesifikasi peralatan dan kompetensi pemeriksa yang lebih tinggi.
TRIMESTER I (8-12 minggu)
Pemeriksaan USG pada trimester pertama ini umumnya dilakukan dengan probe transvaginal (5-7.5 MHz) walaupun demikian pelaksanaan dengan probe transabdominal pun dapat dilakukan. Tujuan utama skrining pada trimester pertama ini adalah untuk :
• Memastikan kehamilan intrauterin • Menentukan umur kehamilan • Mendeteksi aktifitas kardiak • Mendeteksi kehamilan ganda
• Mendeteksi kelainan perkembangan embrio
a. Uterus dan adneksa dievaluasi untuk terlihat tidaknya kantung gestasi (gestational sac = GS). Bila terlihat, tentukan lokasinya dan periksa apakah sudah didapatkan yolk sac dan embrio. Bila embrio sudah terlihat maka ukur crown-rump length (CRL), bila belum terlihat maka ukur diameter rata-rata GS. Perlu penilaian secara hati-hati bila struktur yolk sac dan embrio belum terlihat karena kemungkinan gambarannya dapat menyerupai pseudo-GS pada kasus kehamilan ektopik. Ukuran CRL adalah parameter yang paling akurat untuk menentukan umur kehamilan pada trimester pertama dengan
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
25
penyimpangan ± 6 hari dibandingkan dengan menggunakan ukuran rata-rata diameter GS (± 10 hari) maupun diameter biparietal (± 8 hari). Penentuan umur kehamilan ini penting untuk dilakukan mengingat beberapa alasan medik diantaranya: pertumbuhan janin terhambat (intrauterine growth restriction = IUGR) hanya dapat didiagnosis bila sejak awal umur kehamilan sudah dapat dipastikan dan dapat menghindarkan kesalahan melakukan induksi persalinan pada kasus-kasus yang diduga kehamilan lewat bulan (serotinus).
b. Tentukan ada tidaknya aktifitas kardiak. Dengan probe transvaginal aktifitas kardiak sudah harus terlihat pada embrio dengan panjang ± 5 mm. Pada embrio dengan panjang < 5 mm dan belum terlihat aktifitas kardiak maka diperlukan pemeriksaan ulang untuk memastikan kehidupan embrio.
c. Pastikan jumlah embrio. Deteksi kehamilan ganda dengan USG didasarkan pada jumlah kantung amnion dan jenis plasentasi. Monokorion-monoamniotik (MM) dan monokorion-diamniotik (MD) mempunyai risiko yang lebih tinggi terjadinya twin to twin transfusion syndrome (TTTS) dan insufisiensi plasenta dibanding dikorion-diamniotik (DD). Pada umur kehamilan 10 sampai 24 minggu dapat dideteksi adanya lambda sign yaitu proyeksi jaringan korion pada membrane placental junction antara kedua janin. Bila tidak ditemukan tanda ini berarti kemungkinan adalah MD.
d. Nilai apakah terdapat kelainan dan gangguan tumbuh kembang janin. Dicurigai terdapat gangguan per-kembangan pada awal kehamilan dengan prognosis yang tidak baik bila didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
• ukuran GS lebih kecil dari yang seharusnya • deformitas GS
• tidak tampak embrio pada rata-rata diameter GS ±3 cm
• tidak tampak aktifitas kardiak pada umur kehamilan ± 7 minggu
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
26
• tidak ada peningkatan rata-rata diameter GS dalam waktu 1 minggu pengamatan.
Kelainan janin dapat pula dideteksi pada akhir kehamilan trimester pertama, seperti anensefal dan defek dinding abdomen. Pemahaman tentang perkembangan embrio (embriologi) menjadi dasar penting untuk mampu mendeteksi abnormalitas janin. e. Struktur uterus, adneksa dan daerah cul de sac juga
haruslah dievaluasi. Bila didapatkan massa pada adneksa atau mioma, catat lokasi dan ukurannya. Bila didapatkan cairan pada cul de sac perlu juga dilihat daerah panggul dan sub-hepatik untuk menentukan adanya cairan bebas intrabdominal.
f. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah pengukuran nuchal translucency (NT) dan deteksi nasal bone (NB) tetapi untuk pengukuran keduanya dibahas pada panduan khusus.
TRIMESTER II (18 - 22 minggu)
Tujuan utama dari skrining pada trimester kedua ini adalah untuk :
• memastikan kehamilan tunggal atau ganda • memastikan viabilitas
• menilai parameter pertumbuhan (biometri) • mendeteksi kelainan janin
• menilai cairan ketuban
• menilai struktur dan letak plasenta
a. Memastikan kehamilan tunggal atau ganda dan viabilitasnya. Tentukan jumlah janin, aktifitas dan ritme kardiak. Pada kehamilan ganda periksa korionisitas dan amniositasnya, perbandingan ukuran antara masing-masing janin, estimasi volume cairan ketuban pada masing-masing kantong dan bila terlihat, catat jenis kelamin masing-masing janin.
b. Menilai parameter pertumbuhan janin.
Ukur biometri janin untuk menilai pertumbuhan. Minimal parameter yang digunakan adalah diameter biparietal
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
27
(biparietal diameter = BPD), lingkar abdomen (abdominal circumference = AC) dan panjang diafisis femur (femur length = FL). Perlu diperhatikan bahwa variabilitas penentuan umur kehamilan dengan mengukur biometri janin makin besar penyimpangan-nya seiring dengan bertambahpenyimpangan-nya umur kehamilan. Demikian juga pada janin dengan kelainan struktural (misal: hidrosefalus atau displasia skeletal) pengukuran biometri tidak dapat dijadikan dasar dalam menentukan umur kehamilan. Perbedaan yang signifikan antara umur kehamilan dengan biometri janin dapat mengarahkan pada kecurigaan kelainan pertumbuhan janin. Kecurigaan kelainan pertumbuhan janin bila didapatkan ketidaksesuaian hasil pengukuran dengan umur kehamilan (lebih baik bila sebelumnya umur kehamilan sudah dapat dipastikan). Ketidaksesuaian baik yang proporsional maupun disproporsional mengarah pada kemungkinan adanya kelainan kromosom.
c. Mendeteksi kelainan janin
Mendeteksi kelainan janin adalah dengan cara melakukan survei anatomi janin. Umumnya dilakukan setelah umur kehamilan 18 minggu. Beberapa keadaan yang dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan adalah ukuran, posisi dan gerakan janin, ketebalan dan adanya jaringan parut pada dinding abdomen ibu serta acoustic shadowing.
Daerah atau struktur janin yang minimal harus dinilai adalah :
1. Kepala dan leher a. Serebelum
b. Pleksus koroidalis c. Sisterna magna d. Ventrikel lateralis e. Falks serebri
f. Kavum septum pelusidum 2. Toraks
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
28
Pemeriksaan dasar jantung meliputi 4 bilik jantung (four chambers view). Bila memungkinkan periksa pula outflow tracts dari jantung
3. Abdomen
a. Gaster (ada tidaknya, ukuran dan situsnya) b. Ginjal
c. Vesika urinaria
d. Tali pusat (jumlah pembuluh darah didalamnya dan insersinya pada abdomen 4. Kolumna vertebralis (servikal, torakal, lumbal dan
sakral)
5. Ekstremitas superior dan inferior 6. Jenis kelamin
Diperiksa pada kehamilan yang low risk kecuali pada kehamilan ganda.
d. Menilai cairan ketuban.
Penilaian volume cairan ketuban merupakan bagian penting dari skrining USG. Perlu diperhatikan variasi fisiologis volume cairan ketuban dengan umur kehamilan. Kelainan jumlah cairan ketuban baik polihidramnion (7.9 – 18%) maupun oligohidramnion (7 – 13%) berkaitan erat dengan kejadian kelainan janin. Polihidramnion umumnya dikarenakan kelainan selubung saraf (neural tube defect) dan traktus digestif sedangkan oligohidramnion dikarenakan kelainan ginjal dan traktus urinarius.
e. Menilai struktur dan letak plasenta
Kelainan struktur plasenta merupakan salah satu tanda kelainan janin terutama bila didapatkan vakuol-vakuol yang cukup besar dikarenakan hal ini berhubungan dengan triploidi. Penentuan letak plasenta pada timester kedua mempunyai makna penting bila didapatkan plasenta previa sentralis. Sedangkan plasenta marginalis atau letak rendah kemungkinan bisa berubah letaknya seiring dengan pertambahan besar uterus. Perlu diperhatikan bahwa penentuan letak plasenta pada awal kehamilan sering tidak berhubungan dengan letaknya saat persalinan. Overdistensi vesika urinaria ibu atau adanya kontraksi
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
29
pada segmen bawah uterus dapat menyebabkan kesalahan interpretasi letak plasenta.
Periksa tali pusat dan tentukan jumlah pembuluh darah didalamnya. Bila ditemukan arteria umbilikalis tunggal (single umbilical artery) dapat berhubungan dengan kejadian kelainan janin pada 7-50% kasus.
Pada skrining trimester II ini struktur uterus dan adneksa tetap harus dievaluasi untuk kemungkinan ditemukannya patologi yang dapat berpengaruh pada kehamilan, misalnya mioma dan atau massa pada adneksa.
TRIMESTER III (28 - 32 MINGGU)
Skrining pada trimester ketiga ini meliputi semua pemeriksaan yang dilakukan pada skrining kedua ditambah dengan penentuan posisi janin. Tujuan pemeriksaan pada trimester ketiga ini adalah :
• Memastikan kehamilan tunggal atau ganda • Memastikan viabilitas janin
• Mengevaluasi pertumbuhan janin • Menentukan posisi janin
• Mendeteksi kelainan janin yang late onset • Mengevaluasi struktur dan letak plasenta • Mengevaluasi cairan ketuban
a. Mengevaluasi pertumbuhan janin
Penentuan ada tidaknya kelainan pertumbuhan janin, baik pertumbuhan janin terhambat atau makrosomia adalah hal penting sebagai dasar untuk melakukan pengelolaan klinik selanjutnya. Pertumbuhan janin dinilai dengan mengukur biometri janin. Pengukuran biometri sama dengan yang dilakukan pada trimester kedua dengan tetap memperhatikan tinggi potongan dan titik yang tepat untuk melakukan pengukuran. Pertumbuhan janin terhambat secara ringkas / mudah adalah bila hasil pengukuran lingkar abdomen di bawah persentil ke 5 dan makrosomia bila hasilnya di atas persentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
30
sesuai dengan umur kehamilan. Evaluasi pertumbuhan janin dapat juga didasarkan atas estimasi berat badan janin (dengan berbagai formula yang ada) dan dibandingkan dengan nomogram yang banyak dipublikasikan.
b. Menentukan posisi / letak janin
Menentukan posisi janin dapat menjadi dasar bagi pengelolaan obstetrik selanjutnya. Penting untuk dievaluasi kemungkinan penyebab bila didapatkan kelainan posisi / letak janin.
c. Mendeteksi kelainan janin yang late onset
Upaya deteksi kelainan janin yang late onset (sebagai contoh : perbedaan pertumbuhan pada kehamilan ganda, hidrosefalus, hidronefrosis, dll) penting untuk dilakukan karena bila ditemukan dapat dipersiapkan secara lebih dini penatalaksanaannya. Deteksi kelainan janin ini dengan menilai daerah dan struktur sebagaimana skrining pada trimester kedua.
d. Mengevaluasi struktur dan letak plasenta
Disamping penting untuk menentukan posisi janin, skrining trimester ketiga juga penting untuk menentukan struktur dan letak plasenta. Kemungkinan plasenta letak rendah atau plasenta previa / marginalis perlu ditentukan pada trimester ketiga. Bila perlu dilakukan dengan probe transvaginal. Ketebalan plasenta juga dapat merupakan tanda abnormalitas kehamilan. Plasenta yang tebal (> 5 cm) menunjukkan kemungkinan fetal hidrops sedangkan plasenta yang tipis / kecil mengarah pada insufisiensi plasenta.
e. Mengevaluasi cairan ketuban
Volume cairan ketuban dapat ditentukan baik secara kualitatif maupun semikuantitatif dengan mengukur indeks cairan ketuban. Kelainan volume cairan ketuban pada trimester ketiga dapat berpengaruh pada hasil akhir kehamilan. Polihidramnion misalnya dapat menye-babkan persalinan prematur sedangkan oligohidram-nion merupakan tanda telah terjadi insufisiensi plasenta.
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
31
SPESIFIKASI PERALATANPeralatan yang digunakan sebaiknya berupa real time ultrasound (agar dapat menilai viabilitas) dengan probe yang memadai. Umumnya 3 – 5 Mhz untuk probe trans-abdominal dan 5 – 10 Mhz untuk probe transvaginal.
KEAMANAN
Program skrining ini bila dilakukan dengan benar dan menggunakan prinsip seting paparan USG terendah yang bisa dilakukan (as low as reasonable achievable principle) adalah aman bagi janin. Tidak diperkenankan melakukan pemeriksaan USG tanpa tujuan yang jelas (misalnya secara rutin melakukan pemeriksaan USG setiap kali pasien datang memeriksakan diri).
Pemeriksaan USG di luar program skrining tersebut di atas dapat dilakukan hanya bila ada indikasi medis, diantaranya: • perdarahan
• nyeri pelvis
• kecurigaan mola hidatidosa
• kecurigaan massa pada pelvis atau kelainan uterus • kecurigaan inkompetensi serviks
• sebagai alat bantu melakukan versi luar • ketuban pecah dini
DOKUMENTASI
Dokumentasi merupakan salah satu faktor penting dalam skrining USG obstetri. Data yang perlu didokumentasikan diantaranya: identitas pasien, tanggal pemeriksaan, gambar-gambar beserta orientasinya, hasil-hasil penguku-ran biometri dan catatan kelainan yang ditemukan (bila ada). Kadang diperlukan rekaman video terutama pada kasus yang sulit untuk kepentingan konsultasi.
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
32
Daftar Pustaka1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. Maryland: AIUM, 2003.
2. CAR Standards for performing and interpreting diagnostic antepartum obstetric ultrasound examination.
Available from URL
http://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm
3. Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. 2nd. Stuttgart : Thieme, 2005.
4. Doubilet PM, Benson CB. Atlas of ultrasound in obstetrics and gynecology. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2005.
5. Bneson CB, Arger PH, Bluth EI. Ultrasonography in obstetrics and gynecology, a practical approach. New York : Thieme, 2000.
6. Wladimiroff JW, Eik-Nes SH, eds. Ultrasound in obstetrics and gynaecology. Philadelphia : Elsevier, 2009.
7. Hobiins JC. Obstetric ultrasound, artistry in practice. Singapore : Blackwell Publishing, 2008.
8. Fleischer ac, Manning FA, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in obstetrics and gynecology. 6th ed. New York : McGraw-Hill, 2001.
9. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2008.
10. Demianczuk NN, Van den Hof MC. The use of first trimester ultrasound.JOGC, 2003 (135) : 1-6.
11. Nicholaides K. The 11-13+6 weeks scan. London : Fetal Medicine Foundation, 2004.
12. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of first trimester ultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au 13. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of mid trimester
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar
33
obstetric scan. Available from URL
http://www.asum.com.au
14. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of third trimester
ultrasound. Available from URL
Kehamilan dengan Diabetes Melitus