Menghentikan perdarahan

PASCA SALIN

VIII. Keterbatasan Data Dalam Pedoman

9.5. Menghentikan perdarahan

Penyebab PPS adalah l atau lebih dari 4 faktor dibawah ini: • Tone (gangguan kontraksi uterus)

• Tissue (sisa produk konsepsi) • Trauma (robekan jalan lahir)

• Thrombin (gangguan fungsi koagulasi)

Penyebab terbanyak PPS Dini adalah atonia uteri. Akan tetapi pemeriksaan klinis harus dilakukan dengan seksama untuk menyingkirkan sebab lain atau penyebab penyerta lainnya, seperti:

• Sisa jaringan (plasenta, membran, bekuan darah) • Laserasi vagina/serviks atau hematom

• Ruptur uteri

• Hematom ligamentum latum

• Perdarahan ekstragenital (misalnya: ruptur subkapsula hepar)

• Inversio uteri.

Bila penyebab perdarahan adalah atonia uteri, serangkaian langkah mekanis dan farmakologis berikut ini harus segera dilakukan sampai perdarahan berhenti:

• Pastikan kandung kencing kosong (dipasang kateter foley)

• Dilakukan kompresi uterus bimanual eksterna dan interna untuk merangsang kontraksi

• Diberikan oksitosin 5 IU dengan cara pemberian bolus iv perlahan (dapat diulang)

• Diberikan ergometrin 0,5 mg iv perlahan atau i.m. (kontraindikasi relatif pada wanita dengan hipertensi)

• Infus oksitosin (40 unit dalam 500 cc larutan Hart -mann dengan kecepatan 125cc/jam) kecuali diperlu kan restriksi cairan.

• Misoprostol 800 ug per-rektal.

C

Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin

174

Bila tindakan farmakologis gagal untuk mengontrol perdarahan, segera lakukan intervensi operatif. Tamponade uterus dengan balon merupakan intervensi operatif temporer yang tepat untuk semua wanita dengan atonia uteri sebagai penyebab satu-satunya atau penyebab utama PPS. Bila masih gagal, langkah intervensi operatif konservatif di bawah ini dapat dipertimbangkan, berdasarkan kondisi sarana prasarana yang ada, antara lain :

• Tamponade balon • B-Lynch suture

• Ligasi arteri uterina bilateral • Ligasi arteri hipogastrika

• Embolisasi arteria selektif. (hanya bila dicurigai adanya plasenta akreta dan fasilitas memungkin kan)

Rekomendasi: gambar diagram teknik B-Lynch suture

yang sudah dilaminasi harus tersedia di OK.

Segera beralih ke tindakan histerektomi obstetri sesegera mungkin (terutama pada kasus plasenta akreta dan ruptur uteri). Diperlukan pertimbangan yang mendalam sebelum keputusan melakukan histerektomi.

Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS.⁹

a. Ask for HELP

Segera meminta pertolongan, atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM. Kehadiran ahli obstetri, bidan, ahli anestesi dan hematologis sangat penting. Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya.

C

√

C

√

Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin

175

b. Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin. (4 ‘T’s) c. Massage the uterus

Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat - obatan uterotonika. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri.

1. Medisinalis ( regimen farmakologis )

Oksitosin infus / ergometrin / prostaglandin. Dapat diberikan oksitosin 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) - like effect dari oksitosin. Jadi monitoring ketat masuk dan keluarnya cairan sangat esensial saat pemberian oksitosin dalam dosis besar. Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0,2 mg ( secara perlahan ). Dosis lanjutan 0,2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 - 4 jam bila masih diperlukan. Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. Ergometrin kontraindikasi diberikan pada preeklampsia, vitiumcordis dan hipertensi. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin, dapat diberikan misoprostol.

2. Operatif ( prosedur – teknis operatif )

a. Shift to theatre

Bila perdarahan masif masih tetap terjadi pasien segera dievakuasi ke ruang operasi. Pastikan pemeriksaan

Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin

176

untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. Bila diduga ada sisa jaringan, segera lakukan tindakan kuretase. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi.

b.Tamponade intra uterine or uterine packing

Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah - langkah di atas, pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis, serta juga menyiapkan ruang ICU. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken, yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPS. Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Akan tetapi bila perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. Penilaian dilakukan sambil mempersiapkan ruang operasi atau merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.

Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan balon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan, mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan memberi waktu persiapan tindakan bedah. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken - Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ), dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. Biasanya dimasukkan 300 - 400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti.

Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin

177

c. Apply compression suture

Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas. Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar, perdarahan yang masih berlangsung, keadaan hemodinamik dan paritasnya. Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi.

Ikatan kompresi pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B - Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B - Lynch ( B - Lynch suture ). Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no.1 atau no 2, Vicryl 0 ( Ethicon ) dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B - Lynch ini harus didahului tes tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B - Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi. Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal. Khususnya di negara Indonesia, karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada, maka lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi, daripada melakukan upaya konservatif. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil. d. Systemic Pelvic Devascularization

a. Ligasi a. uterina. b. Ligasi a. hipogastrika.

Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin

178

ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN

PASCA SALIN¹⁰