BAB VI. BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN
JAM INAN PENAW ARAN
H. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN D ARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAM INAN
Contoh
[Kop Pener bi t Jaminan]
JAM INAN PENAW ARAN
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________ 1. Dengan ini di nyatakan, bahw a kami : _____________________ [nama],
_____________ [alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _____________________ [nama penerbit jaminan], _____________ [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada ____________________ [nama Pokja ULP], _________________________________ [alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan, sel anjutnya di sebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________ (terbilang _____________________) 2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban sebagaimana ditetapkan dal am Dokumen Pengadaan No. ______________ tanggal ______________ untuk pelaksanaan pelelangan peker jaan ______________________ yang diselenggar akan oleh PENERIM A JAM INAN.
3. Sur at Jami nan ini ber laku apabila TERJAM IN:
a. menar ik kembali penaw ar annya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang;
b. tidak:
1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang;
2) menandatangani Kontrak; atau
3) hadir dalam klarifikasi dan/ atau ver ifikasi sebagai cal on pemenang;
c. ter libat Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN).
4. Sur at Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) har i kalender dan efekti f mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________ 5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejuml ah nilai
jaminan ter sebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditi onal) setel ah menerima tuntutan penagihan secar a ter tuli s dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a janji/ w anpr estasi .
6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak isti mew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.
7. Tuntutan pencair an terhadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dal am w aktu 30 (tiga puluh) har i kal ender sesudah ber akhirnya masa ber laku Jaminan ini.
Dikeluarkan di _____________ pada tanggal _______________
TERJAM IN PENJAM IN
M ater ai Rp.6000,00
_____________________ __________________ (Nama & Jabatan) (Nama & Jabatan)
Untuk keyaki nan, pemegang Jaminan disar ankan un tuk mengkonfir masi Jami nan i ni ke _____[ Pener bit Jami nan]
I. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitr aan]
PAKTA I NTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah in i:
Nama : ______________ [nama w akil sah badan usaha] No.Iden titas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ] Jabatan : ____________________________________
Ber tindak untuk
dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi / _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koperasi ___________ [bagi Badan Usaha yang ber mitr a]
dal am r angk a pengadaan _________ [i si nama paket] pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan in i men yatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolu si, dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada APIP ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] yang ber sangkutan dan/ atau LKPP apabi l a mengetahui ada indi kasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an , dan pr ofesi onal untuk memberik an h asil ker ja ter baik sesu ai ketentu an per atur an per undang- undangan;
4. apabil a mel anggar hal - h al yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS i ni, ber sedi a men er i ma sanksi administr atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hi tam, digugat secar a per data dan/ atau dil aporkan secar a pi dana.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[ Nama Penyedi a]
[tanda tangan], [nama lengkap]
[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan/ KSO]
PAKTA I NTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di baw ah i ni :
1. Nama : _____________________ [n ama w akil sah badan usaha] Jabatan : __________________________
Ber tindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : _____________________ [n ama w akil sah badan usaha] Jabatan : __________________________
Ber tindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan juml ah anggota kemitr aan/ KSO]
dal am r angk a pengadaan _________ [i si nama paket] pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan in i men yatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolu si, dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada APIP ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] yang ber sangkutan dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih , tr anspar an , dan pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter baik sesu ai k etentu an per atur an per undang- undangan;
4. apabil a mel anggar hal - hal yang din yatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini , ber sedi a mener ima sanksi admi ni str atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil aporkan secar a pi dana.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[ Nama Penyedi a] [ Nama Pen yedi a] [Nama Penyedi a]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan ], [nama lengkap] [n ama l engkap] [nama l engkap]
[ Cont oh Pakta Integrit as Per or angan]
PAKTA I NTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah in i:
Nama : ______________________ [nama peser ta per or angan] Peker jaan : ____________________________________
Al amat Ru mah : ____________________________________ No. Identitas
(KTP/ SIM / Paspor )
: ____________________________________
dal am r angk a pengadaan _________ [i si nama paket] pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan in i men yatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolu si, dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada APIP ________ [i si sesu ai dengan K/ L/ D/ I] yang ber sangkutan dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada i ndikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih , tr anspar an , dan pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter baik sesu ai k etentu an per atur an per undang- undangan;
4. apabil a mel anggar hal - hal yang din yatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini , ber sedi a mener ima sanksi admi ni str atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil aporkan secar a pi dana.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
Penyedi a
[tanda tangan], [nama lengkap]