VII.1. PENGISIAN FORM ULIR ISI AN KUALIFIKASI BADAN USAHA
A. D ata Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha peser ta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor tel epon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berl aku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
C. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berl aku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Di isi dengan nomor, tanggal dan nama notar is penerbit akta pendirian badan usaha.
2. Di isi dengan nomor , tanggal dan nama notar is pener bit akta perubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. D ata Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPW P badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bul an ter akhir):
1) PPH pasal 21; 2) PPH pasal 23;
3) PPH pasal 25/ pasal 29; 4) PPN.
Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat di ganti ol eh peser ta dengan penyampaian Sur at Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
G. D ata Personalia
Dii si dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir , tingkat pendidikan (SLTP/ SLTA/ S1/ S2/ S3), jabatan dalam peker jaan yang per nah dilaksanakan, lama pengalaman ker ja, profesi/ keahl ian sesuai dengan Sur at Keter angan Ahli/ Sur at Keter angan Ter ampil dan tahun penerbitan ser tifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis yang diperlukan.
H. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Dii si dengan jenis, jumlah, kapasi tas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), l okasi keber adaan saat i ni dan status kepemilikan/ dukungan sewa (milik sendir i/ sew a beli / sewa) dar i masing- masing fasili tas/ per alatan/ per lengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan har us dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kuali fikasi.
I. D ata Pengalaman Perusahaan
Dii si dengan nama paket peker jaan, sub bidang pekerjaan yang diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nil ai kontr ak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontr ak, dan tanggal Ber ita Acar a ser ah ter ima (PHO), untuk masing-masi ng paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir.
J. D ata Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Dii si dengan nama paket peker jaan, sub bidang peker jaan dan lokasi tempat pel aksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, ser ta per sentase progr es menurut kontr ak, pr estasi ker ja ter akhir dan rencana tanggal kontr ak ber akhi r.
K. M odal Kerja
Dii si dengan nomor , tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan sur at dukungan keuangan ser ta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh per ser atus) dar i nilai total HPS.
L. Kemitraan/ KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitr aan/ KSO masing- masing anggota kemitr aan/ KSO w ajib mengisi for mulir i sian kualifikasi untuk masing-masi ng kualifikasi badan usahanya.
VII.2. PENGISIAN FORM ULIR ISI AN KUALIFIKASI PERORANGAN
A. D ata Administrasi
1. Diisi dengan nama peser ta per or angan. 2. Diisi dengan peker jaan peserta per or angan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax kantor dan email peser ta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax r umah peser ta yang dapat dihubungi .
5. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kar tu Tanda Penduduk (KTP), Surat Ijin M engemudi (SIM ) atau nomor Paspor .
B. Izin Usaha (apabila dipersyar atkan)
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berl aku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
C. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berl aku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. D ata Keuangan
Pajak:
1. Diisi dengan NPW P peserta peror angan.
2. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun ter akhi r ber upa SPT Tahunan.
3. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti l apor an bulanan (tiga bul an terakhir):
a. PPH pasal 21; b. PPH pasal 23;
c. PPH pasal 25/ pasal 29; d. PPN.
Persyaratan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh peser ta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
E. D ata Personalia
Dii si dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir , tingkat pendidikan (SLTP/ SLTA/ S1/ S2/ S3), jabatan dal am peker jaan yang per nah dilaksanakan, lama pengalaman ker ja, profesi/ keahl ian sesuai dengan Sur at Keter angan Ahli/ Sur at Keter angan Ter ampil dan tahun penerbitan ser tifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis yang diperlukan.
F. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Dii si dengan jenis, jumlah, kapasi tas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), l okasi keber adaan saat i ni dan status kepemilikan/ dukungan sewa (milik sendir i/ sew a beli / sewa) dar i masing- masing fasili tas/ per alatan/ per lengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan har us dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kuali fikasi.
G. D ata Pengalaman
Dii si dengan nama paket peker jaan, sub bidang pekerjaan yang diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nil ai kontr ak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontr ak, dan tanggal Ber ita Acar a ser ah ter ima (PHO), untuk masing-masi ng paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir.
H. D ata Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Dii si dengan nama paket peker jaan, sub bidang peker jaan dan lokasi tempat pel aksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, ser ta per sentase progr es menurut kontr ak, pr estasi ker ja ter akhir dan rencana tanggal kontr ak ber akhi r.
I. M odal Kerja
Dii si dengan nomor , tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan sur at dukungan keuangan ser ta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh per ser atus) dar i nilai total HPS.