BAB IX HUBUNGAN KERJA
Lampiran 2.2 Contoh Permohonan Hibah Kinerja
Grant Application Form (Formulir Pengajuan Dana Hibah)
Petunjuk:
1. Semua pemohon diminta untuk melengkapi dan menyerahkan formulir aplikasi ini.
2. Semua lampiran (A-E) di formulir ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan harus dilengkapi. 3. Dengan menandatangani dan menyerahkan aplikasi ini, pemohon telah menyetujui Sertiikasi anti terorisme
sebagaimana tercantum dalam item nomor 13.
4. Pemohon harus melengkapi (nomor1-13) dan lampiran pendukungnya.
5. Jika grant disetujui dan diterima oleh pemohon, pemohon harus mematuhi syarat dan kondisi yang terdapat di nomor
14 dan tambahan lain yang mungkin ditambahkan.
1. Tanggal: 20 Januari 2014
2. Nama Pemohon: Yayasaan ABC
3. Alamat Pemohon: Jl. XX No.50, Makassar 90233
Sulawesi Selatan, Indonesia
Telepon/Fax :+62 41112345/+62411 12345
Email: yaysan [email protected], yayasan [email protected]
Website: www.yayasan abc.org
Blog: http://yayasan abc.blogspot.com
4. Nama dan jabatan yang berwenang untuk mewakili pemohon dan alternatifnya:
(a) Pejabat Berwenang: Mr. ABC (b) Alternatif: Mr. XYZ
5. Periode Implementasi Hibah yang Diajukan:
1 Februari – 31 Juli 2014
6. Anggaran yang Diajukan: KINERJA Rp 500.000,000,00
Kontribusi Pemohon Rp100.000,000 Pemerintah Indonesia Rp 50,000,000,00 Total Rp 650.000,000,00
7. Penjelasan Program(Wajib). Pemohon wajib menjelaskan kegiatan program yang diajukan untuk grant secara
rinci. Penjelasan program harus berorientasi ke hasil. Hasil harus signiikan dan dapat diukur, memberikan manfaat perubahan bagi penerimanya, negara, institusi atau entitas yang akan memberikan manfaat bagi penerimanya baik secara langsung maupun tidak langsung. Hasil yang dicapai harus mempunyai hubungan sebab-akibat. Sebuah penjelasan program yang baik harus dapat menekankan hal- hal sebagai berikut:
(a) Pemohon memahami tentang tantangan yang akan dihadapi dalam suatu perkembangan, kesempatan atau masalah. Pemohon harus menjelaskan kondisi yang membutuhkan perubahan, baik itu politik, sosial, ekonomi
saja yang membutuhkan perubahan?
(b) Pemohon harus mengidentiikasi secara jelas penerima grant, jumlah orang, lokasi dan manfaat yang diharapkan akan diterima mereka. Apa hasil yang diharapkan?
(c) Hubungan antara tantangan, kesempatan atau masalah dari tujuan kunci keseluruhan proyek. Bagaimana hasil akan berkontribusi terhadap keberhasilan tujuan strategic? Apa faktor eksternal dan asumsi lainnya yang akan memfasilitasi atau menghambat pencapaian hasil?
Pemohon diminta untuk menyerahkan Deskripsi Program sebagai Lampiran A dari aplikasi ini.
8. Rencana Implementasi (Wajib). Rencana implementasi yang baik harus menunjukkan bagaimana hasil yang
diantisipasi dapat dicapai. Aktivitas, proses, atau strategi apakah yang penting untuk mencapai hasil? Bagaimana perencanaan kerja yang dihasilkan akan mengarahkan ke hasil yang diinginkan? Apa jadwal yang dipersiapkan untuk mencapai hasil?
Pemohon diminta untuk menyerahkan Rencana Implementasi sebagai Lampiran B dari aplikasi ini.
9. Rencana Pengawasan dan Evaluasi (Wajib). Rencana pengawasan dan evaluasi yang baik harus meliputi serangkaian indikator yang memungkinkan pengukuran terus-menerus dari perkembangan hasil yang diinginkan. Untuk tiap-tiap hasil, apa indikator kinerjanya? Apa basis datanya? Apa target kinerjanya? Apa jadwal yang dipersiapkan untuk mencapai hasil? Untuk setiap indikator kinerja, apa deinisi dan satuan pengukurannya? Apa rencana untuk pelaporan dan penggunaan informasi kinerja?
Pemohon diminta untuk menyerahkan Rencana Pengawasan dan Evaluasi sebagai Lampiran C dari aplikasi ini.
10. Anggaran dan Narasi Anggaran (Wajib). Setiap aplikasi harus mencakup rincian dari masing-masing pos
biaya beserta narasi penjelasannya. Anggaran gabungan tidak akan diterima. Anggaran yang diterima harus mempunyai rincian biaya satuan dan secara jelas menunjukkan jumlah yang digunakan untuk masing-masing pos biaya. Setiap pos biaya harus mengidentiikasikan jenis biaya yang dimaksud (transport, material atau apa).
Narasi harus menjelaskan bagaimana grantee mendapatkan biaya per unit dan unit satuan untuk masing-masing
pos biaya.
Pemohon diminta untuk menyerahkan Anggaran dan Narasi Anggaran sebagai Lampiran D dari aplikasi ini.
11. Kuisioner Sistem Manajemen (Wajib). Semua pemohon wajib untuk mengisi kuisioner secara lengkap sebagai
lampiran dari aplikasi ini. USAID mewajibkan RTI untuk mendapatkan informasi dari semua pemohon untuk menentukan kemampuan pemohon untuk mematuhi standar (a) manajemen keuangan (b) manajemen property/ asset (c) pengadaan barang/jasa dan (d) pelaporan dan pencatatan. Dimohon untuk menjawab semua pertanyaan sebaik mungkin, jangan dikosongkan. Ketidakmampuan untuk menyediakan informasi yang diperlukan dapat menyebabkan aplikasi anda ditolak.
kontak informasi sebelumnya dari setidaknya tiga pemberi referensi yang pernah bekerjasama dengan grantee
sebelumnya.
Nama Alamat E-mail No. Telpon
(1) Mr. ABC Jl. ABC, Jakarta [email protected] +62-21-123456
(2) Mr. XYZ JI. XYZ, Jakarta [email protected] +62-21-456789
(3) Mr. DEF Jl. DEF, Jakarta [email protected] +62-21-345678
(4) Mr. HIJ Jl. HIJ, Surabaya [email protected] +62-31-678910
13. Sertiikasi Anti Teroris (Wajib). Sertiikasi ini adalah persyaratan mutlak dari USAID dan setiap Grant harus menjamin bahwa tidak ada dana yang digunakan untuk mendukung kegiatan teroris. Pemohon yang tidak dapat menandatangani sertiikasi ini tidak akan mendapatkan grant.
Dengan menandatangani dan menyerahkan aplikasi ini, pemohon menjamin sertiikasi di bawah ini.
1. Pemohon, dengan sepengetahuannya, tidak pernah mendukung selama sepuluh tahun danakan memastikan bahwa pemohon tidak dan tidak akan pernah menyediakan dukungan kepada individu atau entitas yang berhubungan, memfasilitasi atau berpartisipasi dalam kegiatan teroris sebagaimana dideinisikan di paragraf 3. 2. Langkah-langkah berikut ini dapat digunakan oleh pemohon untuk memenuhi kewajibannya:
a. Sebelum menyediakan bantuan kepada individu atau entitas, pemohon harus memveriikasi bahwa individu/
entitas tersebut tidak terdapat dalam Specially Designated Nationals and Blocked Persons, hal ini dapat
dicek melalui http://www.treas.gov/ofices/eotffc/ofac/sdn/t11sdn.pdf, atau dapat juga melalui daftar yang
disediakan oleh RTI.
b. Sebelum menyediakan bantuan kepada individu atau entitas, pemohon harus memveriikasi bahwa individu/ entitas tersebut tidak berhubungan dengan Taliban, Osama bin Laden dan Al Qaida, halini dapat dicek
melaui http://www.un.org/Docs/sc/committees/1267/1267ListEng.htm.
c. Sebelum menyediakan bantuan kepada individu atau entitas, pemohon harus memveriikasi bahwa individu/ entitas tersebut mengetahui tentang informasi tersebut.
d. Pemohon juga harus menerapkan prosedur pengawasan untuk melindungi dari aktivitas teroris.