BAB IX HUBUNGAN KERJA
Lampiran 2.1 Template Permohonan Hibah
Formulir Permohonan Dana Hibah (Grant Application Form)
Petunjuk:
1. Semua pemohon diminta untuk melengkapi dan menyerahkan formulir aplikasi ini.
2. Semua lampiran (A sampai E) yang dirujuk dalam aplikasi ini bagian dari aplikasi yang harus dilengkapi dan dilampirkan pada formulir pendaftaran. Oleh karena itu, aplikasi lengkap harus terdiri dari formulir ini dan semua lampiran (A sampai E).
3. Dengan menandatangani dan mengirimkan aplikasi ini, pemohon membuktikan Sertiikasi Anti-Terorisme di
item no 13.
4. Pemohon harus melengkapi Bagian I (item 1-14) dan menyerahkan semua lampiran yang diperlukan:
1. Tanggal:
2. Nama Oganisasi: 3. Alamat Organisasi:
4. Nama dan jabatan yang berwenang untuk mewakili pemohon dan alternatifnya: (a) Pejabat Berwenang:
(b) Alternatif:
5. Periode Implementasi Proyek Yang Diajukan:
6. Anggaran yang Diajukan: Tanda tangan/Nama/Jabatan
7. Deskripsi Program (Disyaratkan). Pemohon harus menjelaskan secara rinci program kegiatan yang diajukan untuk mendapatkan dukungan dana hibah. Deskripsi Program harus berorientasi pada hasil.
Hasil adalah yang signiikan, terarah, dan perubahan yang terukur dari kondisi penerima manfaat, atau
perubahan di negara tuan rumah, institusi-institusi, atau badan lain yang akan mempengaruhi penerima manfaat secara langsung maupun tidak langsung. Hasil yang didasari oleh hubungan yang wajar ; seperti, hasil yang tercapai karena saling berhubungan, hasil-hasil yang saling berhubungan terhadap apa yang telah dicapai. Deskripsi program yangbaikseharusnya mencakup hal-hal berikut ini;
(a) Pemahaman Pemohon dari "tantangan pembangunan," peluang, atau masalah. Pemohon dianjurkan membahas kondisi politik, sosial, ekonomi, dan lingkungan yang memerlukanperubahan. Bagaimana pemohon mengetahui apa yang harus perbaharui? Bagaimana penilaian-penilaian, evaluasi-evaluasi, analisa kebutuhan dan metodologi lain yang digunakan untuk memahami apa yang membutuhkan perubahan?
(b) Aplikasi-aplikasi harus secara jelas mengidentiikasi para penerima manfaat, jumlah mereka, lokasi,
dan mengantisipasi manfaat-manfaat yang akanditerima oleh mereka. Apa hasil yang diharapkan (seperti, perubahan-perubahan kondisi)?
(c) Hubungan dari tantangan, kesempatan, atau masalah terhadap tujuan utama proyek secara keseluruhan. Bagaimana hasil yang dicapai berkontribusi pada pencapaian tujuan strategis? Apa faktor-faktor eksternal dan asumsi-asumsi kritis lainnya yang mungkin memfasilitasi atau menghambat pencapaian hasil?
Pemohon diwajibkan untuk menyampaikan Program Description sebagai Lampiran A untuk aplikasi ini. 8. Rencana Pelaksanaan (disyaratkan). Sebuah rencana implementasi yang baik harus menunjukkan
bagaimana hasil yang diharapkan akan tercapai. Kegiatan apa, proses, atau strategi sangat penting untuk mencapai hasil? Mengapa pekerjaan yang direncanakan mengarah pada hasil yang diharapkan? Bagaimana jadwal kerja yang dibuat mengantisipasi pencapaian hasil?
Pemohon diwajibkan untuk menyerahkan Implementation Plan sebagaimana Lampiran B ke aplikasi ini. 9. Rencana Monitoring dan Evaluasi (disyaratkan). Rencana Monitoring dan evaluasi yang baik harus berisi
seperangkat indikator yang akan memungkinkan pengukuran kemajuan terus menerus terhadap hasil yang ditargetkan. Untuk hasil masing-masing, apa indikator hasil? Apakah data dasar? Apa hasil yang
ditargetkanl? bagaimana jadwal kerja untuk mencapai hasil? Untuk setiap indikator hasil, apa deinisi dan
apa unit pengukuran? Bagaimana dengan rencana-rencana untuk pelaporan dan menggunakannya untuk menginformasikan hasil?
Pemohon diwajibkan untuk menyerahkan Monitoring and Evaluation Plan sebagai Lampiran C untuk aplikasi ini. 10. Anggaran dan Anggaran Naratif (disyaratkan). Setiap aplikasi harus berisi item anggaran secara rinci
disertai dengan narasi anggaran yang menjelaskan semua biaya. Jumlah anggaran Lump sum akan dianggap tidak responsif dan akan ditolak. Anggaran yang diterima akan memiliki semua biaya yang terperinci oleh biaya-biaya per unit dan harus dengan jelas menunjukkan jumlah satuan yang digunakan untuk setiap item. Setiap item harus mengidentiikasi jenis biaya (misalnya, unit tenaga kerja, unit bahan baku dan / atau peralatan, perjalanan, transportasi, komunikasi, dll. Narasi ini akan menjelaskan bagaimana Pemohon sampai pada setiap unit biaya dan jumlah unit untuk masing-masing item anggaran.
Pemohon diwajibkan untuk mengirimkan Budget and Budget Narrative sebagai Lampiran D untuk aplikasi ini. 11. Kuisioner Sistem Manajemen (disyaratkan). Semua pemohon diminta untuk melengkapi kuesioner yang
menjadi bagiandari aplikasi ini. US Agency for International Development (USAID) Peraturan tersebut mewajibkan RTI International (RTI) untuk memperoleh informasi dari semua pemohon untuk menentukan kemampuan pemohondalam memenuhi standar – standar yang ditentukan untuk, (a) manajemen keuangan (b) manajemen properti, (c) pengadaan, dan (d) pelaporan dan pencatatan. Harap menjawab semua pertanyaan secara maksimal sesuai kemampuan Pemohon, jangan tinggalkan daftar kosong. Kegagalan untuk menyediakan informasi yang diperlukan dapat menyebabkan aplikasi anda ditolak.
Pemohon diwajibkan untuk menyerahkan Management Systems Questionnaire sebagai Lampiran E untuk aplikasi ini.
12. Referensi Kinerja Sebelumnya (disyaratkan). Semua Pemohon menjadi subjek dari proses pengecekan referensi terhadap kinerja masa lalu.Pemohon harus memberikan nama, alamat, dan informasi kontak lainnya sekurang-kurangnya tiga referensi terhadap kinerja masa lalu seperti dimaksud pada tabel berikut ini.
Nama Alamat E-mail No. Telpon
(1) (2) (3)
13. Sertiikasi Anti-Terorisme (disyaratkan). Ini adalah syarat yang diwajibkan oleh USAID dan persyaratan dari Perjanjian Hibah ini bahwa Pemohon harus menyatakan bahwa Pemohon tidak mendukung kegiatan
terorisme. Pemohonyang tidak menyerahkan sertiikasi yang ditandatangani ini tidak akan memenuhi
syarat untuk menerima Perjanjian Hibah.
Dengan menandatangani dan mengirimkan aplikasi ini, Pemohon bersedia menyatakan bahwasanya: 1. Pemohon, sesuai pengetahuan terbaiknya saat ini, tidak pernah memberikan, dalam sepuluh tahun
sebelumnya, dan akan mengambil semua langkah yang wajar untuk memastikan bahwa hal ini tidak terjadi dan tidak akan secara sadar memberikan, dukungan material atau sumber daya untuk setiap individu atau entitas yang melakukan, mencoba untuk melakukan, advokasi-advokasi, memfasilitasi, atau berpartisipasi dalam tindakan terorisme, atau telah berkomitmen, berusaha untuk melakukan, memfasilitasi, atau
berpartisipasi dalam aksi-aksi teroris, sebagaimana istilah yang dideinisikan dalam paragraph 3.
2. Langkah-langkah berikut dapat memungkinkan Pemohon untuk memenuhi kewajibannya berdasarkan paragraph 1:
a. Sebelum memberikan setiap dukungan materiil atau sumber daya kepada orang pribadi atau badan,
Pemohon akan memveriikasi bahwa orang atau badan tidak (i) muncul di daftar induk Specially
Designated Nationals and Blocked Persons,dimana daftar induk ini dikelola oleh Bendahara Pemerintah Amerika Serikat di Kantor Pengawasan Aset Luar Negeri (OFAC) dan tersedia secara online di situs Web OFAC's: http://www.treas.gov/ofices/eotffc/ofac/sdn/t11sdn.pdf, atau (ii) tidak termasuk dalam informasi tambahan tentang individu-individu yang dilarang atau badan yang mungkin disediakan oleh USAID melalui RTI.
b. Sebelum memberikan setiap bahan pendukung atau sumber daya untuk orang pribadi atau badan,
pemohon juga akan memveriikasi bahwa orang atau badan belum ditunjuk oleh panitia (DK PBB)
Keamanan Perserikatan Bangsa-sanksi yang didirikan berdasarkan Resolusi DK PBB 1267 (1999) (dalam "Komite 1267 ") [individu dan entitas terkait dengan Taliban, Usamah bin Laden, atau Al Qaeda Organisasi]. Untuk menentukan apakah telah terjadi penunjukan dipublikasikan orang pribadi atau badan oleh Komite
1267, Penerima harus mengacu pada daftar secara online konsolidasi yang tersedia di situs web Komite: http://www.un.org/Docs/sc/committees/1267/1267ListEng.htm.
c. Sebelum memberikan setiap bahan pendukung atau sumber daya untuk orang pribadi atau badan, pemohon akan mempertimbangkan semua informasi tentang bahwa individu atau entitas yang sadar dan semua informasi publik yang cukup tersedia untuk itu atau yang harus sadar.
d. Pemohon juga akan melaksanakan pemantauan dan prosedur pengawasan yang wajar untuk melindungi bantuan ini terhadap pengalihan untuk mendukung kegiatan teroris.
3. Tujuan untuk Sertiikasi ini
a. "Dukungan material dan sumber daya" berarti mata uang atau alat moneter atau surat berharga keuangan, jasa keuangan, penginapan, pelatihan, saran para ahli atau bantuan, rumah perlindungan,
dokumentasi palsu atau pengidentiikasian, peralatan komunikasi, fasilitas, senjata, zat mematikan, bahan peledak, personel, transportasi, dan aset isik lainnya, kecuali obat-obatan atau peralatan keagamaan. "
b. "Tindakan teroris" berarti:
(i) tindakan yang dilarang sesuai dengan salah satu dari 12 Bangsa-Bangsa Konvensi dan Protokol yang terkait dengan terorisme (lihat konvensi PBB terorisme situs internet: http://untreaty.un.org/ English/Terrorism.asp);
(ii) suatu tindakan terencana, kekerasan bermotivasi politik yang dilakukan terhadap target yang tidak berpartisipasi dalam medan perang oleh kelompok-kelompok subnasional atau agen klandestin; atau
(iii) setiap tindakan lain yang dimaksudkan untuk menyebabkan kematian atau luka isik serius
terhadap orang sipil, atau kepada orang lain yang tidak mengambil bagian aktif dalam
permusuhan dalam situasi konlik bersenjata, bilamana tujuan dari tindakan tersebut, menurut
sifat atau konteksnya, adalah untuk mengintimidasi penduduk, atau untuk memaksa pemerintah atau organisasi internasional untuk melakukan atau tidak melakukan suatu tindakan.
c. "Badan" adalah kemitraan, asosiasi, korporasi, atau organisasi lain, kelompok atau sub kelompok.
d. Referensi dalam Sertiikasi untuk penyediaan dukungan material dan sumber daya tidak akan
dianggap meliputi pemberian dana USAID atau USAIDmembiayai komoditas penerima manfaat dari bantuan USAID, seperti penerima makanan, perawatan medis, kredit usaha mikro, tempat tinggal, dll, kecuali Penerima memiliki alasan untuk percaya bahwa satu atau lebih dari penerima manfaatmencoba melakukan komitmen, melakukan advokasi, memfasilitasi, atau berpartisipasi dalam tindakan teroris, atau telah berkomitmen, berusaha untuk melakukan, memfasilitasi, atau berpartisipasi dalam tindakan teroris.
e. Kewajiban pemohon dalam ayat 1 tidak berlaku untuk pengadaan barang dan atau jasa oleh pemohon yang diperoleh dalam kegiatan bisnis melalui kontrak atau pembelian, misalnya, utilitas, sewa, peralatan kantor, bensin, dll, kecuali pemohon memiliki alasan untuk percaya bahwa vendor atau pemasok barang dan jasa melakukan komitmen, melakukan advokasi, memfasilitasi, atau berpartisipasi dalam tindakan teroris, atau telah berkomitmen, berusaha untuk melakukan, memfasilitasi atau berpartisipasi dalam tindakan teroris.
Jika hibah diberikan sebagai hasil dari aplikasi ini, pemohon selanjutnya sebagai penerima hibah setuju dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
14.1 Mengirimkan semua laporan kemajuan program dan keuangan yang diperlukan oleh proyek dengan tenggang waktu yang ditentukan (jika ditentukan, lihat Bagian lampiran formulir ini). Jika tidak ditentukan, laporan kemajuan program dan keuangan bulanan harus diserahkan ke kantor Kinerja. 14.2 Dana hibah tidak boleh digunakan untuk tujuan lain selain yang ditetapkan dalam aplikasi ini. Anggaran
yang disetujui adalah ekspresi keuangan program penerima hibah yang disetujui selama proses
Perjanjian ini. Penerima hibah harus meminta persetujuan terlebih dahulu dari RTI Grant Oficer untuk
mengubah ruang lingkup atau tujuan dari hibah dan atau merevisi dana yang dialokasikan antara tujuan hibah dan atau untuk mentransfer dana di antara kategori-kategori biaya.
14.3 Jika diberikan dalam bentuk Dana Hibah Kewajiban Tetap (Fixed-Obligation Grant/FOG), pembayaran
akan dilakukansetelah pengirimanbukti/laporan bahwa hasil yang disyaratkan telah tercapai. Bukti yang dapat diterima mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada, rencana kerja, laporan teknis, laporan keuangan, notulen rapat / konferensi, penyelesaian fase proyek infrastruktur, dll. Jadwal pembayaran FOG akan diterima selama negosiasi dan ditampilkan pada Bagian III dari formulir ini.
14.4 Jika diberikan dalam bentukDana Hibah Penggantian Biaya yang Disederhanakan (Simpliied Cost
Reimbursement Grant/SIG), pengeluaran akan dilakukan berdasarkan klaim, termasuk kuitansi asli yang berlaku atas biaya-biaya aktual yang terjadi. Penerima akan mengajukan klaim atas daftar biaya- biaya yang dikeluarkan padaperiode tertentu yang didukung dengan kuitansi asli. Klaim untuk penggantian biaya-biaya yang diperbolehkan dapat diajukan kepada proyektidak melebihi dari
bulanan. Semua biaya yang akan dibebankan untuk hibah hanya yang diidentiikasi dalam anggaran
yang telah disetujui oleh proyek. Semua pembelian dibebankan kepadadana hibahmencakup pada harga yang wajar dan dari sumber yang bertanggung jawab dan didukung dengan bukti tertulis. Kegagalan dari pendokumentasian yang baik dari pengeluaran hibah yang akan diklaim untuk penggantian hibah ini akan mengakibatkan berakhirnya perjanjian hibah. Kecuali ditentukan dalam aplikasi hibah sebagaimana disetujui oleh proyek, tidak ada satu barang yang memiliki masa manfaat lebih dari satu tahun dan harga perolehan sebesar $ 5,000 atau lebih yang akan dibeli dengan dana hibah
14.5 Dalam bentuk Dana Hibah Penggantian Biaya yang Disederhanakan (Simpliied Cost Reimbursement
Grant/SIG), uang muka ke penerima hibah (grantee) dengan dana terbatas harus terbatas pada jumlah minimum yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pencairan saat ini (secara umum 30 hari) dan akan dijadwalkan sehingga dana yang tersedia secara administrasi sesuai denganproyeksi kebutuhan yang layak untuk perkiraan pengeluaran sebenarnya pada biaya program. Setelah penerimaan uang muka awal, dan untuk setiap bulan yang akan datang (jangka waktu 30 hari), penerima hibah harus menyampaikan kepada proyek "Permintaan Uang Muka." Pada akhir bulan dari tanggal Uang Muka yang pertama, dan setiap 1 bulan, penerima hibah harus menyerahkan laporan "Likuidasi Uang Muka" untuk melikuidasi uang muka dari bulan sebelumnya.
14.6 Memelihara catatan lengkap dari semua biaya yang dibebankan kepada perjanjian hibah ini untuk jangka waktu 3 tahun setelah berakhirnya hibah dan membuat catatan tersebut tersedia untuk proyek atau perwakilannya untuk ditinjau setiap saat.
14.7 Pada akhir periode hibah, menyatakan kepada proyek secara tertulis bahwa kegiatan tersebut telah selesai. Jika penerima hibah tidak dapat menyatakan, hal ini akan diharapkan untuk melakukan penggantian sesuai dan / atau pengembalian dana hibah terhadap dana hibah yang sudah diterima selama masa proyek sebagai biaya yang tidak diperbolehkan.
14.8 Penerima hibah harus melaporkan jika ada pajak asing yang dibayar dengan dana USAID untuk transaksi komoditas diatas $ 500. Penerima hibah tidak harus membayar atau harus berusaha untuk memulihkan semua pajak asing dibayar dengan dana USAID. Penerima hibah harus mencatatnyadi dalam laporan keuanganpajak asing yang dibayar dan atau yang digantikan.
14.9 Pada akhir periode hibah, penerima harus meminta petunjuk disposisi dari proyek RTI untuk semua item dari peralatan yang dibeli dengan dana hibah, jika ada.
14.10 RTI tidak bertanggung jawab atas segala tuntutan pihak ketiga atas kerugian yang timbul dari hibah ini. 14.11 RTI dapat menangguhkan atau mengakhiri pemberian hibah 30 hari setelah pemberitahuan tertulis. 14.12 Setiap perselisihan di bawah atau yang berkaitan dengan hibah ini harus diputuskan oleh RTI Grant
Oficer
14.13 Syarat dan ketentuan hanya dapat diubah secara tertulis oleh RTI Grant Oficer
14.14 Pada Standar Provision for Non-US Nongovernmental Recipients, sebagaimana dikutip dalam Bagian III, dan sebagaimana diatur pada Bab 303 dari sistem petujuk USAID yang otomatis tergabung di sini dengan referensi. Teks lengkap dari standar ketentuan yang berlaku dapat ditemukan di link: http:// www.usaid.gov/pubs/ads/300/303mab.pdf.
14.15 Penerima hibah harus memenuhi persyaratan di 22 CFR 226,91 bahwa semua program, proyek, aktivitas, komunikasi publik, dan komoditas sebagian atau sepenuhnya didanai oleh USAID dibawah
hibah ini dan sebagaimana dideinisikan di 22 CFR 226,2 harus ditandai sesuai dengan Identitas
USAID setara ukuran dan keunggulan atau lebih besar dari penerima itu, donor lain atau identitas pihak ketiga lain atau logo. Untuk memenuhi peraturan ini, penerima harus mengikuti Rencana Penandaan sebagaimana ditentukan oleh RTI.
Dalam Perjanjian terhadap syarat dan ketentuan di atas:
Nama Organisasi Pemohon:
Nama dan posisi dari pejabat atau alternatifnya berwenang untuk mewakili Pemohon (baik nama yang muncul dalam kotak no 4 dari Aplikasi ini: