TINJAUAN PUSTAKA
2.5 Fokus Penelitian
Berdasarkan uraian di atas maka fokus penelitian ini adalah :
Gambar 1.1 : Fokus Penelitian Kelengkapan Rekam Medis
Pengetahuan Manfaat rekam medis Rekam medis sebagai
informasi dan peningkatan mutu
Beban Kerja Aspek fisik
Aspek waktu kerja
Monitoring
Penyelenggaraan rekam medis
Komunikasi interpersonal Perawat dengan Dokter
BAB I PENDAHULUAN
1.1LatarBelakang
Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus-menerus mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya pada bidang ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit.Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang di pengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (UU No 44 Tahun 2009).
Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat menjaga keberadaan suatu rumah sakit.Pelayanan yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan penunjang seperti penanganan rekam medis (RM) di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat di ketahui melalui kelengkapan pengisian rekam medis.Terselenggaranya rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku. Sesuai yang dikemukakan Lembcke (1967) dalam Hatta (2003) seminar Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) I dalam menilai mutu terlebih dahulu diketahui standar, norma, kriteria yang diukur dan seseorang tidak dapat dikatakan telah melakukan kualitas pelayanan buruk ataupun baik sebelum standar, norma, maupun kriteria pelayanan
medis yang ditetapkan dilaksanakan. Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium,diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006 ).
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.Pada tahun 1960 dengan di keluarkanya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termaksud berkas rekam medis.Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan ) yang baik, maka setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date (2)Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah di tetapkan.Maksud dan tujuan dari peraturan – peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis dengan baik (Depkes RI 2006). Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan , tindakan dan pelayanan yang telah di berikan. Rekam medis
merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi ,namun dalam perkembanganya rekam medis dapat di gunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian serta untuk masalah hukum. Hal ini sebagai landasan hukum bagi semua pengelola rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis rumah sakit. Hal tersebut dijelaskan lebih lanjut dalam surat keputusan Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
Dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan rekam medis rawat inap). Sekurang-kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir (aspek pengisian) yang wajib di lengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal dan waktu (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis (6) rencana penatalaksanaan(7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan (10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan (12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
MenurutPasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteranmenyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang di
maksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.Bila yang bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP.50.0000.000,00,-.
Oleh karena itu pemerintah melalui Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (UUPK) menekankan betapa pentingnya sistem rekam medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan lainnya bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan kesehatan maupun praktik perorangan, karena pada dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu sendiri tidakmembuat rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat waktu(Konsil Kedokteran Indonesia 2007).
Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan administrasi merupakan salah satu faktor menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Rustiyanto, 2009)
Kegunaan rekam medis sering disebut dengan CIALFRED yaitu Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya dalam memberikan pelayanan , pengobatan dan perawatan pasien. Information adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada
pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis . Legal adalah jaminan kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.Financial adalah nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research adalah bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.Educationadalah isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang profesi. Documentation adalah sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit (Hanafiah dan Amir, 2008).
Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang diambil oleh seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis. Berkas rekam medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama mendapat perawatan di Rumah Sakit. Berkas rekam medis ini sebagai bukti
tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter, dokumen tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada berkas rekam medis juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena sebagai bukti otentik pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada tuntutan, data pada rekam medis dapat sebagai bukti.
Seorang dokter dituntut untuk bekerja secara profesional sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan sesuai dengan standar kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai catatan atau alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan kesehatan dan sangat mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk dijadikan dalam pengambilan sebuah keputusan. Kenyataanya dalam praktik kedokteran sehari-hari permasalahan dan kendala utama yang dihadapi dalam penyelenggaraan rekam medis adalah dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lainya menganggap remeh perihal rekam medis dikarenakan belum tersandung kasus hukum dan beralasan tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengisi rekam medis. Akibatnya, banyak dari mereka yang membuat rekam medis tidak lengkap. Hal ini akan berdampak buruk karena menimbulkan masalah dikemudian hari saat dokter atau tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan kelalaian dan kesalahan prosedur yang merugikan pasien.
Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007) kedisiplinan praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci terlaksananya
kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak dokter dan perawat yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena alasan terbatasnya waktu dan anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit. Dalam penelitian ini mencatat dari 100 sampel berkas yang diambilnya untuk dianalisis sebanyak 34,1 % berkas tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak dikembalikan tepat waktu dan 56,1% tidak disi secara tepat.Pamungkas dkk, (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut antara lain waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas rekam medis sangat terbatas karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanandengan cepat,beban kerja dokter yang tinggi, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis , kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
Penyebab ketidaklengkapan rekam medis disebabkan oleh beberapa faktor yang dapat dilihat dari hasil penelitian Cahyanti (2011) yaitu keberadaan dokter mitra dan kesibukan dokter yang melayani banyak pasien. Petugas rekam medis pada saat analisis berkas rekam medis masih membiarkan item dalam kolom identitas tidak terisi. Perawat kurang teliti dalam membantu dokter dalam upaya untuk kelengkapan berkas rekam medis. Lihawa dan Mansur (2015) menekankan bahwa kendala utama dalam penelitianya adalah dokter tidak mengetahui apakah terdapat wadah komunikasi antara dokter dengan manajemen penunjang medik, rapat membahas kelengkapan dokumen rekam medis tidak berjalan efektif dan para dokter spesialis merasa tidak dilibatkan dalam rapat tersebut, kepala ruangan tidak selalu mengingatkan dokter. Mawarni dan
Wulandari (2013) penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat inap RS Muhammadiyah Lamongan adalah tidak adanya pelaksanaan monitoring sehingga proses pengisian rekam medis dengan lengkap tidak bisa dikendalikan
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnyaInstalasi rekam medis RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar yang diakui sebagai rumah sakit tergolong tipeCdan menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) ditemukanya beberapa permasalahan yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat dalam prakteknya dokter dan tenaga kesehatan yang bersangkutan dengan rekam medis masih banyak yang tidak melengkapi. Hal ini tentu berkaitan dengan perilaku tenaga kesehatan itu sendiri.Kurangnya pembubuhan nama &tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa,ringkasan masuk dan keluar,asesmen awal pasien dan data keluarga yang masih kurang lengkap yang menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut.Tenaga kesehatan terutama dokter di rumah sakit ini sebagian besar dokter spesialisnya bekerja tetap. Namun hal tersebut tidak juga berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis.Pasien yang begitu banyak dalam perharinya membuat dokter tidak bisa bekerja semaksimal mungkin dalam pengisian rekam medis.Sehingga sebagian dokter membawa berkas rekam medis pulang dan terjadinya keterlambatan pengembalian berkas tersebut. Dan itu akan berdampak dalam pengurusan administrasi pelayanan yang telah diterima oleh pasien.
Dari 10 rekam medis yang diperiksa penelitiberdasarkanmacam penyakit ditemukan rekam medis yang masih belum lengkap (50%), pengisian ringkasan pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang
rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat sehingga adanya pembuatan status pasien sementara.Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x 24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% adalah hanya sebesar 30 %. Beberapa rekam medis yang hilang ditangan dokter atau perawat karena tidak adanya kejelasan dalam alur pengembalian rekam medis tersebut. Keterlambatan pengambilan berkas rekam medis mengakibatkan tertundanya data yang harus di kumpulkan dan informasi yang disampaikan menyebabkan tidak tersaji dengan tepat waktu apabila digunakan dalam pengambilan keputusan bagi pihak manajemen. Bagi pasien apabila dokumen rekam medis digunakan dalam pengobatan selanjutnya (berobat ulang), maka informasi riwayat medis dari dokumen rekam medis tersebut tidak berkesinambungan, karena masih belum dilengkapi sesuai dengan batas waktunya.
Hasil wawancara terhadap kepala petugas rekam medis bahwa belum adanya terbentuk panitia rekam medis di rumah sakit tersebut dan biasanya hanya ada salah satu komite medik yang melakukan tugas dan fungsinya bukan secara formal melainkan informal dan kekeluargaan dengan menemui dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis dan mengingatkan kembali untuk dilengkapi namun kenyataannya dokter tidak juga mengisinya sehingga bertumpuk berkas rekam medis di ruangan tersebut. Oleh karena itu dikembalikan ke bagian rekam medis dalam keadaan yang masih tidak lengkap. Selain itu hasil dari wawancara dari salah satu petugas rekam medis mengatakan tidak adanya monitoring dari pihak manajemen rumah sakit. Pelaksanaan dan fungsinya dari pihak rumah sakit tidak berjalan sehingga kurang melakukan sosialisasi terhadap kebijakan SOP dan
pelatihan kepada petugas rekam medis dan dokter serta pihak-pihak yang terlibat langsung dalam pengisian dokumen rekam medis.Selain itu dari hasil dari wawancara dengan petugas rekam medis mengatakan tidak adanya evaluasi dan kontrol secara berkala dari pihak manajemen dan tidak tegasnya himbauan atau punishment kepada dokter atau tenaga kesehatan lainya yang tidak lengkap mengisi dokumen rekam medis.
Peneliti juga melakukan wawancara kepada dokter Rumah Sakit Umum Bangkinang, berdasarkan wawancara ini dokter mengatakan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis dikarenakan pasien yang terlalu banyak dalam perharinya sehingga dokter sibuk melayaninya pasien tersebut sehingga tidak memiliki banyak waktu untuk mengisi dokumen rekam medis secara lengkap tersebut sesuai dengan SOP yang berlaku.Sehingga setiap harinya terlihat dokumen rekam medis rawat inap yang menumpuk untuk dilengkapi pengisian rekam medis rawat inap. Selain itu juga kurangnya mengetahui manfaat dari rekam medis dan kerjasama antara dokter dan perawat dalam mengisi kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Bangkinang.
Berdasarkan hasil survei pendahuluan tersebut, mengingat kelengkapan rekam medis merupakan salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan rumah sakit, penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini. Dan belum adanya penelitian sebelumnya yang meneliti kelengkapan pengisian data rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah yang ada di kawasan Bangkinang Kabupaten Kampar Riau.