HASIL PENELITIAN
5 Dokter Spesialis
5.2 Waktu Masuk Pasien
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam medis menurut waktu masuk menunjukan pengisian rekam medis yang paling rendah pada dokter penyakit Dalam dengan persentase 50 %. Sementara dokter spesialis Anak dan Bedah memiliki persentase 70 %. Dan dokter spesialis Obgyn dan Paru 80% dan dokter spesialis syaraf memiliki persentasi yang tinggi. Pengisian waktu masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian waktu masuk pada rekam medis menyatakan bahwa dokter tidak merasa bahwa item-item yang medis saja sehingga dokter tidak memperhatikan kembali berkas karena pelayanan yang lebih utama. Dokter menekankan bahwa pengisian item ini seharusnya bekerja sama dengan petugas pendaftaran rawat inap dan perawat agar lebih memperhatikan kelengkapan tersebut. Pengisian waktu masuk pada berkas rekam medis sangat penting di lengkapi karena item ini berkaitan dengan
biaya administrasi yang akan dibayar oleh pasien. Ditinjau dari manfaatnya yaitu ALFRED maka hal ini dilihat dari Financial value dimana pasien berhak mendapatkan pelayanan sesuai dengan tingkat kepuasan dan biaya ditanggung oleh pasien sehingga pencatatan harus jelas. Hal ini bertujuan agar tidak terjadi kerugian bagi rumah sakit dan pasien karena pasien sudah menjalani perawatan lebih dari 12 jam dan sudah dihitung satu hari pasien masuk.
Dari pada semua pencatatan waktu masuk pada berkas rekam medis dapat diketahui bahwa pengisian rekam medis yang paling baik dengan persentase 90% dilakukan oleh dokter spesialis syaraf. Kelengkapan ini disebabkan tertibnya dan kepatuhan pada diri seorang dokter yang kemudian lebih teliti dalam pemeriksaan pasien sehingga budaya itu selalu digunakan oleh dokter spesialis syaraf.
5.3Anamnese
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnase pasien diketahui bahwa kelengkapan pada dokter penyakit dalam hanya 40 %, dokter spesialis Anak 50%, dokter spesialis Obgyn dan Bedah 60 %, dokter spesialis Paru 70 % dan dokter spesialis Syaraf 80 %. Dari persentase kelengkapan item anamnese oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa kelengkapan berkas rekam medis tertinggi yaitu pada dokter spesialis Syaraf dan yang paling rendah yaitu pada dokter spesialis penyakit dalam. Dari hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf menyatakan bahwa item ini sangat penting karena ini akan mempertegas alasan nantinya dalam pengobatan medis sehingga ini sangat berpengaruh penting. Dan tentunya selalu mengusahakan kelengkapan dari item anamnese ini sehingga tidak terlalu banyak item ini ditemukan tidak lengkap.
Pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa dokter spesialis syaraf memiliki kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan pentingnya anamnese tersebut.
Dan dari hasil wawancara kepada dokter spesialis yang lain terkait hasil ketidaklengkapan pengisian anamnase pada rekam medis dinyatakan tidak jelasnya laporan si pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang dalam keadaan tidak sadarkan diri kemudian diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa di hubungi. Sesuai penjelasan dokter terkait ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis tidak sepenuhnya kesalahan dokter karena saat dokter memeriksa pasien anamnesis sulit dilakukan karena pasien membisu dan tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Dan kesulitan dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektual yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Dan setiap dokter spesialis tentunya memiliki perbedaan dalam melakukan anamnesa karena pasien yang dihadapi oleh dokter juga berbeda dari semua kalangan umur seperti pada saat pemeriksaan pada dokter spesialis anak yang menangani anak-anak sehingga sulit untuk mendapatkan keluhannya. Dan contoh lain pada dokter kebidanan yang memeriksakan kehamilan pada saat si pasien dalam keadaan yang susah didapat kan dalam menganalisa keluhan pasien. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD kota Semarang dimana anamnese rekam medis pasien rawat inap yang lengkap sebesar 43,53 %.
Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien merupakan inforekam medisasi yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seseorang pasien.dengan lengkapnya anamnese pasien rawat inap memudahkan dokter untuk memberikan jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya.
5.4Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien rawat inap diketahui bahwa kelengkapan pada dokter spesialis penyakit dalam dan anak dengan persentase 50 %, dokter spesialis obgyn 60 %, dan dokter spesialis bedah, syaraf, dan paru dengan persentase 70 %. Dari seluruh pencatatan pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa persentase kelengkapan item ini yang lebih tinggi pada dokter spesialis bedah, syaraf dan paru, hal ini disebabkan kedisiplinan dokter tersebut dalam mengisi pemeriksaan fisik lebih tinggi dibandingkan dokter spesialis lainya. Sehingga terdapat perbedaan terhadap pengisian khususnya pada pemeriksaan fisik. Karena berdasarkan wawancara dengan dokter bahwa pemeriksaan fisik jika tidak diisi maka tidak dapat mengetahui tindakan selanjutnya karena pemeriksaan fisik merupakan awal dari akan diberikannya tindakan seperti melakukan tindakan pembedahan .
Setelah dilakukan wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa keterbatasan waktu yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memilki waktu mengisi item ini, beban kerja yang tinggi dapat dilihat yaitu jumlah pasien yang sangat banyak membuat dokter lebih
mengutamakan pelayanan dibandingkan mengisi berkas rekam medis, dan doktertidak hanya melayani pasien yang di RSUD Bangkinang saja melainkan rumah sakit swasta yang telah memanggil dokter agar segera datang. Dan kurangnya kerja sama dalam komunikasi interpersonal antara petugas kesehatan dalam hal mengingatkan dokter sehingga terjadinya ketidakdisiplinan dokter dalam mengisinya ditambahlagi kurang tegasnya pengawasan dari rumah sakit terhadap kelengkapan rekam medis.
Hasil wawancara lain terhadap dokter spesialis yang mengisi pencatatan rekam medis pasien, menyatakan masih kurang perhatian dari pihak managemen rumah sakit terhadap dokter yang mengisi tidak lengkap.
Hasil wawancara yang dilakukan dengan pihak managemen RSUD Bangkinang jika ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter spesialis upaya yang akan dilakukan yaitu melakukan bimbingan terhadap dokter spesialis dalam rapat rutin, agar meningkatkan pengetahuan dokter dalam memahami manfaat rekam medis lebih baik dan seluruh berkas rekam medis diisi dengan lengkap.
Menurut Hatta (2010) bahwa isian item diagnosa masuk, diagnosa akhir, operasi, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan catatan perkembangan pada dokumen rekam medis haruslah diisi karena hal tersebut merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukanya pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien.
Pemeriksaan fisik pasien rawat inap harus dilakukan karena hal ini akan mendukung dokter untuk menetapkan suatu diagnosa yang pasti yang menjadi
dasar tindakan pertolongan dan perawatan terhadap pasien. Dengan tidak lengkapnya rekam medis pemeriksaan fisik pasien menyebabkan kepada dokter yang bertanggung jawab tidak dapat melakukan pengobatan dengan tepat. Jika pengobatan tidak dilakukan secara tepat, maka akan mempunyai pengaruh terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh terhadap pasien rawat inap sehingga sulit untuk menyembuhkanya.
Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD Kota Semarang diaman rekam medis pemeriksaan fisik pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 60 % yang disebabkan keterbatasan waktu untuk memeriksa pasien sehingga item ini terlewatkan oleh dokter.
5.5Diagnosa
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan diagnosa pasien pada dokter spesialis penyakit dalam dengan persentase kelengkapan 70 %, dokter spesialis Obgyn , Anak dan Bedah dengan persentase 80 %, dokter spesialis Syaraf dan Paru dengan persentase 90 %.
Menurut Depkes RI (1997) Penetapan diagnosis pada pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter.Semua dignosa harus ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan. Namun kenyataannya masih terdapat ketidaklengkapan pengisian diagnosa pada dokter spesialis. Sehingga ini akan mempersulit proses pada klaim jasa pelayanan dalam menentukan pembayaran terhadap dokter yang bertanggung jawab dan tidak akan bisa dilakukan jika tidak lengkapnya item diagnosa pada
rekam medis. Hal ini akan memakan waktu yang lama karena akan di kembalikan lagi jika masih ditemukan ketidaklengkapan berkas tersebut.
Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter lebih berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter dan kurang kerjasama antara dokter, perawat dan petugas rekam medis.
Berdasarkan wawancara lain dengan dokter juga menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosa karena tidak adanya evaluasi dan pengawasan serta kurangnya pelatihan bagi para dokter dan tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pengisian rekam medis dari pihak rumah sakit sendiri. Sehingga ini akan berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis di suatu rumah sakit.
Dari pada semua pencatatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat diketahui bahwa yang paling baik dengan persentase 90% yang dilakukan oleh dokter spesialis syaraf dan dokter spesialis paru. Hal ini disebabkan dalam pemeriksaan pasien lebih teliti dan juga lebih lama maka kebiasaan itu digunakan oleh Dokter Spesialis Syaraf dan dokter Spesialis Paru dan waktu kepada pasien lebih banyak sehingga angka kelengkapannya lebih tinggi. Disamping itu pengetahuan dokter tersebut berdasarkan hasil wawancara mengenai tanggung
jawab dalam pengisian rekam medis sudah baik sehingga akan berpengaruh terhadap pekerjaan yang dilakukan seorang dokter.