-GAGAL GINJAL AKUT
PENGERTIAN
Gagal ginjal akut (GGA) adalah sindrom yang ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus secara mendadak dan cepat (hitungan jam-minggu) yang mengakibatkan terjadinya retensi produk sisa nitrogen seperti ureum dan kreatinin. Peningkatan kreatinin serum 0,5 mg/dl dari nilai sebelumnya, penurunan CCT hitung sampai 50% atau penurunan fungsi ginjal yang mengakibatkan kebutuhan akan dialisis.
DIAGNOSIS
1. Pre-renal : akibat hipoferfusi ginjal (dehidrasi, perdarahan, penurunan curah jantung dan hipotensi oleh sebab lain)
2. Renal : akibat kerusakan akut parenkim ginjal (obat, zat kimia/toksin, iskemia ginjal, penyakit glomerular). 3. Posr-renal : akibat obstruksi akut traktus urinarius (batu saluran kemih, hipertrofi prostat, keganasan
ginekologis)
Fase gagal ginjal akut adalah anuria (produksi urin <100 ml/24 jam), oligouria (produksi urin <400 ml/24 jam), poliuria (produksi urin >3500 ml/24 jam).
DIAGNOSIS BANDING
Episode akut pada penyakit ginjal kronik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes fungsi ginjal, DPL, urinalisis elektrolit, AGD, gula darah.
TERAPI
1. Asupan nutrisi
Kebutuhan kalori 30 kal/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi; kebutuhan ditambah 15-20% pada GGA berat (terdapat komplikasi/stres).
Kebutuhan protein 0,6-0,8 gram/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi; 1-1,5 gram/kgBB ideal/hari pada GGA berat.
Perbandingan karbohidrat dan lemak 70:30. Suplementasi asam amino tidak dianjurkan.
2. Asupan cairan → tentukan status hidrasi pasien, catat cairan yang masuk dan keluar tiap hari, pengukuran BB setiap hari bila memungkinkan, dan pengukuran tekanan vena sentral bila ada fasilitas. Hipovolemia : rehidrasi sesuai kebutuhan
o Bila akibat perdarahan diberikan transfuse darah PRC dan cairan isotonic, hematokrit dipertahankan sekitar 30%.
o Bila akibat diare, muntah, asupan cairan yang kurang dapat diberikan cairan kristaloid. Normovolemia : cairan seimbang (input = output)
Hipervolemia : restriksi cairan (input < output)
Fase anuria/oliguria : cairan seimbang; Fase poliuria : 2/3 dari cairan yang keluar.
Dalam keadaan insensible water loss yang normal, pasien membutuhkan 300-500 ml electrolyte free water per hari sebagai bagian dari total cairan yang diperlukan
Koreksi gangguan asam basa Koreksi ganguan elektrolit :
o Asupan kalium dibatasi <50 mEq/hari. Hindari makanan yang banyak mengandung kalium, obat yang mengganggu ekskresi kalium seperti penghambat ACE dan diuretik hemat kalium, dan cairan/nutrisi parenteral yang mengandung kalium.
o Bila terdapat hipokalsemia ringan diberikan koreksi per oral 3-4 gram per hari dalam bentuk kalsium karbonat, bila sampai timbul tetani, diberikan kalsium glukonas 10% IV.
o Bila terdapat hiperfosfatemia, diberikan obat pengikat fosfat seperti aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan.
Pemberian furosemid bersamaan dengan dopamine dapat membantu pemeliharaan fase nonoligurik, tapi terapi harus dihentikan bila tidak memberikan hasil yang diinginkan.
Indikasi dialisis : o Oliguria o Anuria o Hiperkalemia (K >6,5 mEq/l) o Asidosis berat (pH <7,1) o Azotemia (ureum >200 mg/dl) o Edema paru o Ensefalopati uremikum o Perikarditis uremik o Neuropati/miopati uremik
o Disnatremia berat (Na >160 mEq/l atau <115 mEq/l) o Hipertermia
o Kelebihan dosis obat yang dapat didialisis (keracunan)
KOMPLIKASI
Gangguan asam basa dan elektrolit, sindrom uremik, edema paru, infeksi.
PROGNOSIS Dubia ad bonam UNIT TERKAIT
-HIPERTENSI
PENGERTIANHipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg sistolik dan/atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang makan obat antihipertensi.
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Berdasarkan Joint National Committee VII :
Normal <120 dan <80 Pre-hipertensi 120-139 atau 80-89 Hipertensi stage 1 140-159 atau 90-99 Hipertensi stage 2 ≥160 atau ≥100
DIAGNOSIS
1. Klasifikasi berdasarkan hasil rata-rata pengukuran tekanan darah yang dilakukan minimal 2 kali tiap kunjungan pada 2 kali kunjungan atau lebih dengan menggunakan cuff yang meliputi minimal 80% lengan atas pada pasien dengan posisi duduk dan telah beristirahat 5 menit.
2. Tekanan sistolik = suara fase 1 dan tekanan diastolik = suara fase 5.
3. Pengukuran pertama harus pada kedua sisi lengan untuk menghindarkan kelainan pembuluh darah perifer.
4. Pengukuran tekanan darah pada waktu berdiri diindikasikan pada pasien dengan risiko hipotensi postural (lanjut usia, pasien DM, dll).
5. Faktor risiko kardiovaskular : Hipertensi Merokok Obesitas (IMT >30) Inaktivasi fisik Dislipidemia Diabetes mellitus
Mikroalbuminuria atau LFG <60 ml/menit Usia (laki-laki >55 tahun, perempuan >65 tahun)
Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular dini (laki-laki <55 tahun atau perempuan <65 tahun) 6. Kerusakan organ sasaran :
Jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina atau riwayat infark miokard, riwayat revaskularisasi koroner, gagal jantung.
Otak : strok atau transient ischemic attack (TIA) Penyakit ginjal kronik
Penyakit arteri perifer Retinopati
7. Penyebab hipertensi yang telah diidentifikasi : sleep apnea, akibat obat atau berkaitan dengan obat, penyakit ginjal kronik, aldosteronisme primer, penyakit renovaskular, steroid kronik dan Sindrom Cushing, feokromositoma, koarktasi aorta, penyakit tiroid atau paratiroid.
DIAGNOSIS BANDING
Peningkatan tekanan darah akibat white coat hypertension, rasa nyeri, peningkatan tekanan intraserebral, ensefalitis, akibat obat, dll.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urinalisis, tes fungsi ginjal, gula darah, elektrolit, profil lipid, foto toraks, EKG; Sesuai penyakit penyerta : asam urat, aktivasi rennin plasma, aldosteron, katekolamin urin, USG pembuluh darah besar, USG ginjal, ekokardiografi.
TERAPI
A. Modifikasi gaya hidup dengan target tekanan darah <140/90 mmHg atau <130/80 pada pasien DM atau penyakit ginjal kronis. Bila target tidak tercapai maka diberikan obat inisial.
B. Obat inisial dipilih berdasarkan :
a. Pada hipertensi stage I dapat diberikan diuretik. Pertimbangkan pemberian penghambat ACE, penyekat reseptor beta, penghambat kalsium, atau kombinasi.
b. Pada hipertensi stage II dapat diberikan kombinasi 2 obat, biasanya golongan diuretik, tiazid dan penghambat ACE atau antagonis reseptor AII atau penyekat reseptor beta atau penghambat kalsium.
2. Hipertensi dengan compelling indication. Lihat tabel petunjuk pemilihan obat pada compelling indication. Obat antihipertensi lain dapat diberikan bila dibutuhkan misalnya, diuretik, antagonis reseptor AII, penghambat ACE, penyekat reseptor beta, atau penghambat kalsium.
Bila target tidak tercapai maka dilakukan optimalisasi dosis atau ditambahkan obat lain sampai target tekanan darah tercapai. Pertimbangkan untuk berkonsultasi pada spesialisasi hipertensi.
Pada penggunaan penghambat ACE atau antagonis reseptor AII : evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin >35% atau timbul hiperkalemi harus dihentikan.
Kondisi khusus lain :
Obesitas dan sindrom metabolik (terdapat 3 atau lebih keadaan berikut : lingkar pinggang laki-laki >102 cm atau perempuan >89 cm, toleransi glukosa terganggu dengan gula darah puasa ≥110 mg/dl, tekanan darah minimal 130/85 mmHg, trigliserida tinggi ≥150 mg/dl, kolesterol HDL rendah <40 mg/dl pada laki-laki atau <50 mg/dl pada perempuan) → modifikasi gaya hidup yang intensif dengan pilihan terapi utama golongan penghambat ACE. Pilihan lain adalah antagonis reseptor AII, penghambat kalsium, dan penghambat α.
Hipertrofi ventrikel kiri → tatalaksana tekanan darah yg agresif termasuk penurunan berat badan, restriksi asupan natrium, dan terapi dengan semua kelas antihipertensi kecuali vasodilator langsung, hidralazin dan minoksidil.
Tabel 2. Petunjuk pemilihan obat pada compelling indication
Kondisi Resiko Tinggi dg
compelling indication
Obat-obat yang Direkomendasikan Diureti k Penyeka t Resepto r β Penghamb at ACE Antagonis Reseptor AII Penghamb at Kalsium Antagoni s Aldoster on Gagal Jantung √ √ √ √ √ Pasca Infark Miokard √ √ √ Resiko Tinggi Peny. Koroner √ √ √ √ DM √ √ √ √ √ Penyakit Ginjal Kronik √ √ Pencegahan Stroke Berulang √ √
Penyakit arteri perifer → semua kelas anti hipertensi, tatalaksana faktor risiko lain, dan pemberian aspirin.
Lanjut usia, termasuk penderita hipertensi sistolik terisolasi → diuretika (tiazid) sebagai lini pertama, dimulai dengan dosis rendah 12,5 mg/hari. Penggunaan obat antihipertensi lain dengan mempertimbangkan penyakit penyerta.
Kehamilan → pilihan terapi adalah golongan metildopa, penyekat reseptor β, antagonis kalsium, dan vasodilator. Penghambat ACE dan antagonis reseptor AH tidak boleh digunakan selama kehamilan.
KOMPLIKASI
Hipertrofi ventrikel kiri, proteinuria dan gangguan fungsi ginjal, aterosklerosis pembuluh darah, retinopati, strok atau TIA, infark miokard, angina pectoris, gagal jantung.
Bonam
UNIT TERKAIT
ICCU/ICU, Bagian Mata, Neurologi.