PENGERTIAN
Adanya instabilitas membuat seseorang berisiko untuk jatuh. Kemampuan untuk mengontrol posisi tubuh dalam ruang merupakan suatu interaksi kompleks sistem saraf dan muskuloskeletal yang dikenal sebagai sistem kontrol postural. Jatuh terjadi manakala sistem kontrol postural tubuh gagal mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi terhadap landasan penopang (kaki, saat berdiri) pada waktu yang tepat untuk menghindari hilangnya keseimbangan. Kondisi ini seringkali merupakan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang berobat (keluhan utama dari penyakit-penyakit yang juga bisa mencetuskan sindrom delirium akut).
DIAGNOSIS
a. Subyektif : terdapat keluhan perasaan seperti akan jatuh, disertai atau tanpa dizziness, vertigo, rasa
bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisasi mandiri; atau terdapat riwayat jatuh.
b. Obyektif : terdapat faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik untuk terjadinya jatuh. Faktor intrinsik terdiri atas
faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor intrinsik lokal : osteoarthritis genu/vertebra lumbal, plantar fasciitis, kelemahan otot kuadrisep femoris, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, gangguan pada alat keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi, hiperagregasi, atau spondiloartrosis servikal. Faktor intrinsik sistemik : penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pneumonia, infark miokard akut, gagal jantung, infeksi saluran kemih, gangguan aliran darah ke otak (hiperkoagulasi, strok, dan transient ischemic attact/TIA), dibetes mellitus dan/atau hipertensi (terutama jika tidak terkontrol), paresis inferior, penyakit atau sindrom Parkinson, demensia, gangguan saraf lain serta gangguan metabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia atau hiperglikemia, dan hipoksia. Faktor risiko ekstrinsik/lingkungan antara lain : alas kaki yang tidak sesuai, kain/pakaian bagian bawah tubuh yang terjuntai, lampu ruangan yang kurang terang, antai yang licin, basah, atau tidak rata, furniture yang terlalu rendah atau tinggi, tangga yang tidak aman, kamar mandi dengan bak mandi/closet terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki alat bantu untuk berpegangan, tali atau kabel yang berserakan di lantai, karpet yang terlipat, dan benda-benda di lantai yang membuat seseorang terantuk.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan seperti the timed up-and-go test (TUG), uji menggapai fungsional (functional reach test), dan uji keseimbangan Berg (the Berg balance sub-scale of the mobility index) dapat untuk mengevaluasi fungsi mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis bermakna yang menyebabkan seseorang berisiko untuk jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas.
Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membantu mengidentifikasi factor risiko; menemukan penyebab/pencetus:
Lakukan pemeriksaan neurologis untuk mendeteksi deficit neurologis fokal, adakah cerebro vascular disease atau transient ischemic attack; lakukan brain CT Scan jika ada indikasi.
Darah perifer lengkap
Elektrolit (terutama natrium dan kalium), ureum, kreatinin, dan glukosa darah Analisa gas darah
Urin lengkap dan kultul resistensi urin Hemostase darah dan agregasi trombosit
Foto toraks, vertebra, genu, dan pergelangan kaki (sesuai indikasi)
EKG
Identifikasi faktor domisili (lingkungan tempat tinggal)
Tabel 12. Penyebab Jatuh
Tabel 13. Evaluasi pada Pasien Usia Lanjut yang Jatuh
Penyebab Jatuh Keterangan
Kecelakaan Kecelakaan murni (terantuk, terpeleset, dll)
Interaksi antara bahaya di lingkungan dan faktor yang meningkatkan kerentanan
Sinkop Hilangnya kesadaran mendadak
Drop attacks Kelemahan tungkai bawah mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaran Dizziness dan/atau
vertigo Penyakit vestibular, penyakit sistem saraf pusat Hipotensi
ortostatik Hipovolemia atau cardiac output yang rendah, disfungsiotonom, gangguan aliran darah balik vena, tirah baring lama, hipotensi akibat obat-obatan, hipotensi
postprandial
Obat-obatan Diuretika, antihipertensi, antidepresi golongan trisiklik, sedatif, antipsikotik, hipoglikemia, alkohol
Proses penyakit Berbagai penyakit akut kardiovaskular : aritmia, penyakit katup jantung (stenosis aorta), sinkop sinus karotid.
Neurologis : TIA, strok akut, gangguan kejang, penyakit Parkinson, spondilosis lumbar atau servikal (dengan kompresi pada korda spinalis atau cabang saraf), penyakit serebelum, hidrosefalus tekanan normal (gangguan gaya berjalan), lesi sistem saraf pusat (tumor, hematom subdural)
Evaluasi Keterangan Anamnesis
Riwayat medis umum Tingkat mobilitas Riwayat jatuh sebelumnya Obat-obatan yang
dikonsumsi Terutama obat antihipertensi dan psikotropika Apa yang dipikirkan
pasien sebagai penyebab jatuh?
Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?; Apakah kejadian jatuh tersebut sama sekali tak terduga?; Apakah pasien terpleset atau terantuk?
Lingkungan sekitar
tempat jatuh Waktu dan tempat jatuh; Saksi; Kaitannya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil, memutar kepala
Gejala yang terkait Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo; Palpasi, nyeri dada, sesak; Gejala neurologis fokal mendadak (kelemahan, gangguan sensorik, disartria, ataksia, bingung, afasia); Aura; Inkontinensia urin atau alvi
Hilangnya kesadaran Apakahyang langsung diingat segera setelah jatuh? Apakah pasien dapat bangkit kembali setelah jatuh dan jika dapat, berapa lama waktu yang diperlukan untuk dapat bangkit setelah jatuh?
Apakah adanya hilangnya kesadaran dapat dijelaskan oleh saksi?
Pemeriksaan Fisik :
Tanda vital Demam, hipotermia, frekuensi pernafasan, frekuensi nadi dan tekanan darah saat berbaring, duduk dan berdiri
Kulit Turgor, trauma, kepucatan
Mata Visus
Kardiovaskular Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta, sensitivitas sinus karotis Ekstremitas Penyakit sendi degeneratif, lingkup gerak
sendi, deformitas, fraktur, masalah podiatrik (kalus, bunion, ulserasi, sepatu yang tidak sesuai, kesempitan/kebesaran, atau rusak) Neurologis Status mental, tanda fokal, otot (kelemahan,
rigiditas, spastisitas), saraf perifer (terutama sensasi posisi), proprioseptif, refleks, fungsi saraf kranial, fungsi serebelum (terutama uji tumit ke tulang kering), gejala ektrapiramidal : tremor saat istirahat, bradikinesia, gerakan involunter lain, keseimbangan dan cara berjalan dengan mengobservasi cara pasien berdiri dan berjalan (uji get up and go)
Tabel 14. Penilaian Klinis dan Tatalaksana yang Direkomendasikan bagi Orang Usia Lanjut yang Berisiko Jatuh.
Penilaian dan Faktor Risiko Tatalaksana
Lingkungan saat jatuh
sebelumnya Perubahan lingkungan dan aktivitas untuk mengurangi kemungkinan jatuh berulang
Konsumsi obat-obatan
Review dan kurangi konsumsi obat-obatan
− Obat-obat berisiko tinggi (benzodiazepin, obat tidur lain, neuroleptik, antidepresi, antikonvulsi, atau antiaritmia kelas IA)
− Konsumsi 4 macam obat atau lebih
Penglihatan Penerangan yang tidak menyilaukan;hindari pemakaian kacamata multifokal saat berjalan; rujuk ke dokter spesialis mata
− Visus <20/60 − Penurunan persepsi kedalaman (depth perception) − Penurunan sensitivitas terhadap kontras − Katarak
Tekanan darah postural (setelah ≥5 menit dalam posisi
berbaring/supine, segera setelah berdiri, dan 2 menit setelah berdiri) tekanan sistolik turun ≥20 mmHg (atau ≥20%), dengan atau tanpa gejala, segera atau setelah 2 menit berdiri
Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan; review dan kurangi obat-obatan; modifikasi dari restriksi garam; hidrasi yang adekuat; strategi kompensasi (elevasi bagian kepala tempat tidur, bangkit perlahan, atau latihan dorsofleksi); stoking kompresi; terapi farmakologis jika strategi di atas gagal
Keseimbangan dan gaya berjalan Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan : kurangi obat-obatan yang mengganggu keseimbangan: intervensi lingkungan: rujuk ke rehabilitasi medik untuk alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya berjalan − Laporan pasien atau observasi
adanya ketidakstabilan − Gangguan pada penilaian
singkat (uji get up and go atau performance-oriented
assessment of mobility)
Pemeriksaan neurologis Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkin: tingkatkan input proprioseptif (dengan alat bantu atau alas kaki yang sesuai, berhak rendah dan bersol tipis); kurangi obat-obatan yang mengenai adanya defisit kognitif; kurangi faktor mengganggu fungsi kognitif;
kewaspadaan pendamping risiko lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan gaya berjalan, keseimbangan, dan kekuatan − Gangguan proprioseptif
− Gangguan kognitif − Gangguan kekuatan otot
Pemeriksaan muskuloskeletal: pemeriksaan tungkai (sendi dan lingkup gerak sendi) dan pemeriksaan kaki
Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan kekuatan, ingkup gerak sendi, gaya berjalan, dan keseimbangan serta untuk alat bantu; gunakan alas kaki yang sesuai; rujuk ke podiatrist
Pemeriksaan kardiovaskular
Rujuk ke konsultan kardiologi; pemijatan sinus karotis (pada kasus sinkop)
− Sinkop
− Aritmia (jika telah diketahui adanya penyakit
kardiovaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan sinkop) Evaluasi terhadap "bahaya" di rumah setelah dipulangkan dari rumah sakit
Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu malam hari, bathmats yang tidak licin, dan pegangan tangga; intervensi lain yang diperlukan
TERAPI
Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah instabilitas dan riwayat jatuh adalah identifikasi faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik, mengkaji dan mengobati trauma fisik akibat jatuh; mengobati berbagai kondisi yang mendasari instabilitas dan jatuh; memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan, penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang sesuai; mengubah lingkungan agar lebih aman seperti pencahayaan yang cukup; pegangan; lantai yang tidak licin, dan sebagainya.
Latihan desensitisasi faal keseimbangan, latihan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi, dan keseimbangan), latihan Tai Chi, adaptasi perilaku (bangun dari duduk perlahan-lahan, menggunakan pegangan atau perabot unt untuk keseimbangan, dan teehnik bangun setelah jathnik bangun setelah jatuh) perlu lakukan untuh) perlu lakukan untuk menceegah morbiditas akibat instabilitas dan jatuh bergah morbiditas akibat instabilitas dan jatuh berikutnya.
Perubahan lingkungan acikutnya.
Perubahan lingkungan acapkali penting dilakukan untuk menceegah jatuh berulang karena lingkungan tempat orang usia lanjut tinggal seringkali tidak aman sehingga upaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan mereka agar kejadian jatuh dapat dihindari.
KOMPLIKASI
Fraktur, memar jaringan lunak, isolasi dan depresi, imobilisasi.
PROGNOSIS
Dubia
UNIT TERKAIT
SMF Penyakit Dalam yang terkait dengan keterlibatan etiologi faktor risiko instabilitas, Bagian Rehabilitasi Medik, SMF Psikiatri, Bagian Gizi, Bagian Farmasi, Bagian Keperawatan, SMF Neurologi, SMF Bedah Ortopedi.