1. Allopurinol, hidrasi dan alkalinisasi urin seperti pada sindrom lisis tumor.
2. Hemodialisis jika diperlukan, dapat menurunkan kadar asam urat dan memperbaiki fungsi ginjal.
KOMPLIKASI 1. Batu ginjal 2. Gagal ginjal PROGNOSIS Ad vitam : malam Ad fungsionam : malam Ad sanasionam : malam UNIT TERKAIT
Unit hemodialisa, Bagian Patologi Klinik.
TERAPI SUPORTIF PADA PASIEN KANKER
PENGERTIAN
Terapi suportif pada pasien kanker merupakan hal yang amat penting, sehingga tidak jarang lebih penting daripada pengobatan pembedahan, radiasi maupun kemoterapi karena pengobatan suportif ini justru sering berkaitan dengan usaha untuk mengatasi masalah-masalah yang dapat mengancam jiwa. Pengobatan suportif ini tidak hanya diperlukan pada pasien kanker yang menjalani pengobatan kuratif tetapi juga pada pengobatan paliatif.
Pengobatan suportif ini meliputi :
1. Masalah nutrisi dan gangguan saluran cerna. 2. Penanganan nyeri
4. Masalah efek samping sitostatika terutama efek mielosupresi.
DIAGNOSIS Masalah Nutrisi
1. Anamnesis : penurunan berat badan yang cepat.
2. Antropometri : tebal lemak kulit (M. deltoideus lengan atas), indeks massa tubuh (dibawah 1,5 menunjukkan katabolisme berlebihan), penilaian terhadap massa otot.
3. Laboratorium :
Hitung limfosit (bila menurun berarti ada gangguan respons imun),
Kadar albumin dan prealbumin (albumin <3 g/dl dan prealbumin <1,2 g/dl menunjukkan malnutrisi), Kadar urea nitrogen urin (>24 g/24 jam menunjukkan katabolisme protein berlebihan), kadar feritin
darah.
Penanganan Nyeri
Anamnesis : waktu timbul nyeri, lokasinya, intensitasnya dan faktor yang menambah atau mengurangi nyeri.
Anamnesis yang teliti dapat diketahui jenis nyeri pada pasien, apakah nyeri viseral, somatik atau neuropatik.
Dari anamnesis dapat juga diketahui tingkatan nyeri, menggunakan alat bantu VAS (visual analog scale) yaitu skala dari nol sampai sepuluh (nol menunjukkan tidak ada nyeri sama sekali, sepuluh menunjukkan nyeri yang paling hebat). Angka yang ditunjuk pasien kemudian dapat dibagi menjadi empat kelompok : o Angka 0 menyatakan tidak ada nyeri
o Angka 1-3 menyatakan nyeri ringan o Angka 4-6 menyatakan nyeri sedang o Angka 7-10 menyatakan nyeri berat.
Hal yang paling menentukan untuk memulai pengobatan adalah jenis tingkatan nyeri. Penanganan Infeksi
Masalah Efek Samping Sitostatika
1. Penekanan sumsum tulang (infeksi neutropenia, trombositopenia, leukopenia, anemia) 2. Mual dan muntah
3. Toksisitas jantung (kardiomiopati, peri miokarditis) 4. Toksisitas ginjal (nekrosis tubular ginjal)
5. Ekstravasasi 6. Sindrom lisis tumor
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Masalah Nutrisi
Antropometri : tebal lemak kulit, indeks massa tubuh dan massa otot
Laboratorium : Hitung limfosit, albumin dan prealbumin darah, urea nitrogen urin, feritin darah 2. Penanganan Nyeri
Pemeriksaan radiologi : foto, USG, bone scan, CT Scan, MRI untuk mengetahui jenis nyeri dan lokasinya
3. Penanganan Infeksi
Laboratorium darah perifer lengkap dengan hitung jenis, kultur darahm kultur urin, kultur sputum, swab tenggorok untuk mencari fokus infeksi, pemeriksaan terhadap koloni jamur
Foto toraks
4. Masalah Efek Samping Sitostatika
Pemeriksaan fisik : luas permukaan tubuh, tingkat kemampuan berperan, mencari sumber infeksi Pemeriksaan laboratorium DPL dengan hitung jenis, fungsi ginjal, urinalisis, asam urat darah, fungsi
hati, kultur pada tempat-tempat tertentu secara berkala Pemeriksaan radiologi
TERAPI Masalah Nutrisi
Indikasi terapi :
1. Pasien tidak mampu mengkonsumsi 1000 kalori per hari 2. Bila terjadi penurunan berat badan >10% BB sebelum sakit 3. Kadar albumin serum <3,5 gr/dl
4. Terdapat tanda-tanda penurunan daya tahan tubuh. Perhitungan kebutuhan kalori :
Rumus perhitungan kebutuhan kalori =
Kalori basal + aktivitas sehari-hari + keadaan hiperkatabolik Kalori basal laki-laki : 27-30 kalori/kgBb ideal/hari
Kalori basal perempuan : 23-26 kalori/kgBB ideal/hari Perhitungan kebutuhan protein :
Protein yang dibutuhkan adalah 0,6-0,8 g/kgBB ideal/hari.
Untuk mengganti kehilangan nitrogen tubuh diperlukan tambahan 0,5 g/kgBB ideal/hari. Cara pemberian :
1. Enteral melalui saluran cerna per oral, lewat selang nasogastrik, jejunostomi, gastrostomi.
2. Parenteral diberikan bila melalui enteral tidak bisa atau pasien tidak mau dilakukan gastrostomi/jejunostomi. Nutrisi sebaiknya melalui vena sentral karena dapat diberikan cairan dengan osmolalitas tinggi dan dalam waktu lama (6 bulan-1 tahun). Hati-hati terhadap bahaya infeksi dan trombosis.
Penanganan Nyeri
Pengobatan medikamentosa/farmakologi
Pada nyeri ringan pengobatan dimulai dengan asetaminofen atau OAINS, kemudian dievaluasi dalam 24-72 jam, bila masih nyeri ditambahkan amitriptilin 3x25 mg atau opioid ringan kodein sampai dengan 6x30 mg/hari.
Pada nyeri sedang pengobatan dimulai dengan opioid ringan kemudian dievaluasi dalam 24 jam, bila masih nyeri obat diganti dengan opioid kuat, biasanya dipakai morfin. Pemberian morfin intravena dimulai dengan, dosis dititrasi sampai pasien bebas nyeri.
Pada nyeri berat pengobatan morfin intravena sejak awal dan dievaluasi sampai hitungan jam sampai nyeri terkendali baik. Setelah didapat dosis optimal maka pemberian morfin intravena diganti dengan morfin oral masa kerja pendek 4-6 jam dengan perbandingan 1:3, artinya jika dosis injeksi 20 mg/24 jam maka dosis oral sebanyak 3x20 mg/24 jam (60 mg), diberikan 6x10 mg atau 4x15 mg/hari. Bila setelahnya nyeri terkendali baik maka diganti morfin oral kerja lama dengan dosis 2x30 mg/hari. Bila nyeri belum terkendali, morfin dinaikkan dosisnya menjadi dua kali lipat dan dievaluasi lebih lanjut serta berpedoman pada VAS.
Obat adjuvan diberikan sesuai pengkajian, bila penyebabnya neuropatik maka selain obat-obat tersebut ditambahkan GABA (gabapentin), bila nyeri somatik akibat metastasis tulang sedikit dapat ditambahkan OAINS dan bifosfonat, bila metastasis luas dan multipel maka pilihan utamanya adalah radioterapi dan dapat ditambahkan bifosfonat.
Pengobatan Non Medikamentosa : 1. Penanganan psikiatris
2. Operasi bedah saraf 3. Blok anestesi 4. Rehabilitasi medik
Penanganan Infeksi
Infeksi oleh bakteri gram negatif
o Kombinasi antibiotik beta laktam dengan aminoglikosida o Monoterapi dengan seftazidim, sefepim, imipenem, meropenem
Infeksi oleh bakteri gram positif. Staphylococcus epidermidis sering resisten pada berbagai macam antibiotik, diberikan vankomisin dan teikoplanin.
Infeksi jamur. Pemberian amfoterisin B dianjurkan pada pasien neutropenia dengan demam berkepanjangan setelah pemberian antibiotik spektrum luas untuk beberapa hari tanpa adanya bakteremia.
Infeksi virus dapat terjadi pada pasien neutropenia tanpa imunosupresi, sehingga beberapa pusat menganjurkan pemberian asiklovir sejak awal pada pasien yang diperkirakan akan mengalami neutropenia berat untuk waktu yang lama.
Masalah Efek Samping Sitostatika
1. Penekanan sumsum tulang
Pemilihan dan penjadwalan obat sitistatika yang tepat
Pencegahan infeksi pada pasien neutropenia berupa dekontaminasi saluran cerna, kulit dan rambut bila akan mendapat kemoterapi agresif
Pengobatan infeksi, bila hasil kultur belum ada, diberikan pengobatan empiris yang dapat menjangkau Gram positif dan negatif, anti jamur, bila perlu antivirus
G-CSF saat ini dapat diberikan pada keadaan granulositopenia, terutama yang mendapat kemoterapi agresif
2. Mual dan muntah
Meliputi fenotiazin, haloperidol, metoklopropamid, antagonis serotonin (ondansetron, granisetron dan tropisetron), kortikosteroid, benzodiazepin, nabilon, antihistamin dan kombinasi obat-obat antiemetik di atas. Dianjurkan kombinasi tersebut meliputi deksametason diikuti antagonis serotonin atau difenhidramin dan metoklopropamid.
3. Toksisitas jantung
Pasien dengan risiko tinggi (EF<50%) harus menjalani ekokardiografi setiap satu atau dua siklus pengobatan, sedangkan pada yang tidak berisiko tinggi ekokardiografi diulang setelah dosis kumulatif 350-400 mg/m2. Hal yang paling penting pada pemantauan adalah dosis kumulatif (epirubisin 950 mg/m2, daunorubisin 750 mg/m2, mitomisin 160 mg/m2 dan doksorubisin 550 mg/m2)
4. Toksisitas ginjal
Kerusakan ginjal dapat dicegah dengan dehidrasi adekuat, alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dan diuretik.
5. Ekstravasasi obat-obat kemoterapi yang bersifat vesikan dapat dicegah dengan memastikan jalan infus intravena lancar dan setelah kemoterapi diberikan, cairan infus tetap diberikan.
6. Sindrom lisis tumor
Untuk mencegah hal ini, mulai 48 jam sebelum kemoterapi sampai dengan 3-5 hari setelahnya diberikan hidrasi intravena 3000 ml/m2, allopurinol 500 mg/m2 per oral, bila kadar asam urat >7 mg/dl diberikan alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dengan mempertahankan pH urin di atas 7.
KOMPLIKASI
Hati-hati dengan efek samping morfin.
PROGNOSIS Ad vitam : malam Ad fungsionam : malam Ad sanasionam : malam