Tata Laksana
F. Ibu dengan Infeksi Toxoplasmosis
Insiden Toksoplasmosis Kongenital di Amerika serikat berkisar dari 1/1000 sampai 1/8000 kelahiran hidup. Penularan infeksi dari ibu ke bayi dapat secara parenteral atau secara pervaginam. Jika infeksi didapat dari ibu pada trimester pertama, sekitar 17% janin terinfeksi dan biasanya berat. Jika infeksi didapat pada trimester ketiga, sekitar 65% janin terinfeksi dan keterlibatannya ringan atau asimptomatik pada saat lahir. Hal yang bisa terjadi bila bayi terinfeksi secara kongenital antara lain prematuritas (25-50%), parut retina perifer, ikterus menetap, trombositopenia ringan, pleositosis cairan serebrospinal,
trias tanda-tanda klasik (korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi otak), eritroblastosis,
hidrops fetalis, dan kematian perinatal.
Diagnosis
Anamnesis
Umumnya gejala pada toxoplasmosis kongenital mulai timbul pada usia 3 bulan ke atas.
a. Neurologis: mikrosefali, bertambahnya lingkar kepala tidak sebanding dengan
parameter pertumbuhan yang lain, kejang opistotonus, paralisis, sulit menelan, gangguan pernapasan, tuli, retardasi pertumbuhan intrauterin, ketidakstabilan pengaturan suhu, ensefalitis dan hidrosefalus obstruktif.
b. Oftalmologis: yang paling sering korioretinitis yang menyebabkan gangguan
penglihatan dan biasanya baru timbul pada usia beberapa tahun kehidupan. Selain itu ditemukan strabismus, nistagmus, katarak, mikrkornea, retinitis fokal nekrotising,
skar korioretinal, ptisis(destruksi bola mata), atrofi optik, retinal detachment, iritis, skleritis, uveitis, dan vitreitis. Penderita juga dapat menderita retinopathy of prematurity dan korioretinitis sekaligus.
c. Gejala lain yang ditemukan antara lain: hepatosplenomegali, hiperbilirubinemia
persisten, trombositopenia, limfadenopathy, anemia, hipogamaglobulinemia, sindrom nefrotik.
Gejala dan tanda 210 bayi yang terbukti mengalami infeksi toxoplasmosis kongenital[*]
Penemuan Jumlah yang diuji Jumlah positif(%)
Prematuritas 210
Berat badan <2,500 g 8 (3.8)
Berat badan 2,500–3,000 g 5 (7.1)
Pertumbuhan janin terhambat 13 (6.2)
Ikterus 201 20 (10)
Hepatosplenomegali 210 9 (4.2)
Thrombocitopenia purpura 210 3 (1.4)
Jumlah sel darah abnormal (anemia, eosinophilia) 102 9 (4.4)
Mikrocephali 210 11 (5.2) Hidrocefalus 210 8 (3.8) Hipotonia 210 12 (5.7) Konvulsi 210 8 (3.8) Retardasi psikomotor 210 11 (5.2) Kalsifikasi intrakranial 210 24 (11.4) Ultrasound 49 5 (10) Computed tomography 13 11 (84) Electroencephalogram abnormal 191 16 (8.3)
Likuor serebrospinal abnormal 163 56 (34.2)
Mikrophthalmia 210 6 (2.8)
Strabismus 210 111 (5.2)
Korioretinitis 210
Unilateral 34 (16.1)
Bilateral 12 (5.7)
Data adapted from Couvreur J, Desmonts G, Tournier G, et al:A homogeneous series of 210 cases of congenital toxoplasmosis in 0–11 mo old infants detected prospectively. Ann Pediatr (Paris) 1984;31:815–819.
Sekitar lebih dari 80% toxoplasmosis kongenital yang tidak diobati dapat menyebabkan IQ anak <70% pada 1 tahun usia kehidupannya, dapat juga menimbulkan kejang dan gangguan penglihatan yang berat.
32 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Gejala dan tanda yang timbul sebelum terdiagnossa atau selama menderita toxoplasmosis kongenital yang tidak diobati pada 152 bayi (A) dan 101 anak-anak yang berusia 4 tahun atau lebih (B).
Gejala dan Tanda Jumlah Penderita
Kelainan Neurologi (usia1th)
Kelainan Umum (usia 2 th)
A. Bayi 108 Pasien (%) 44 Pasien (%)
Korioretinitis 102 (94) 29 (66)
Cairan serebrospinal abnormal 59 (55) 37 (84)
Anemia 55 (51) 34 (77) Konvulsi 54 (50) 8 (18) Kalsifikasi intracranial 54 (50) 2 (4) Jaundice 31 (29) 35 (80) Hydrocephalus 30 (28) 0 (0) Demam 27 (25) 34 (77) Splenomegali 23 (21) 40 (90) Limfadenopathy 18 (17) 30 (68) Hepatomegali 18 (17) 34 (77) Muntah 17 (16) 21 (48) Mikrocephalus 14 (13) 0 (0) Diare 7 (6) 11 (25) Katarak 5 (5) 0 (0) Eosinophilia 6 (4) 8 (18) Perdarahan abnormal 3 (3) 8 (18) Hipothermia 2 (2) 9 (20) Glaukoma 2 (2) 0 (0) Atrofi optikus 2 (2) 0 (0) Mikrofthalmia 2 (2) 0 (0) Rash 1 (1) 11 (25) Pneumonitis 0 (0) 18 (41)
B. Anak usia ≥4 tahun 70 Pasien (%) 31 Pasien (%)
Retardasi mental 62 (89) 25 (81)
Konvulsi 58 (83) 24 (77)
Spastisitas and kelumpuhan (palsi) 53 (76) 18 (58)
Gangguan penglihatan berat 48 (69) 13 (42)
Hidrosefalus or mikrosefalus 31 (44) 2 (6)
Ketulian 12 (17) 3 (10)
Normal 6 (9) 5 (16)
Dikutip dari: Eichenwald H: A study of congenital toxoplasmosis. In Slim JC (editor): Human Toxoplasmosis. Copenhagen, Munksgaard, 1960, pp 41–49. Study performed in 1947. The most severely involved institutionalized patients were not included in the later study of 101 children.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan toksoplasmosis kongenital a. Serologis
Tes Sabin Feldman (IgG) -
Indirect Fluorescent Antibody
- (IFA IgG, IgM) sensitifitas 25-50%
Double Sandwich Enzyme Immusorbant Assay
- (ELISA) (IgM, IgA, IgE).
Immunosorbant Agglutination Assay
- (ISAGA) (IgM, IgA, IgE) sensitifitas sekitar 75-
80%.
b. PCR dapat mendeteksi T.gondii pada buffy coat darah tepi, cairan serebrospinal atau cairan amnion untuk mennentukan banyaknya DNA parasit yang muncul di awal
kehamilan. Sensitifitas PCR pada kehamilan 17-21 minggu (>90%)
c. Laboratorium
Leukositosis/leukopeni. Awalnya limfositopenia atau monositosis. Eosinofilia
-
(>30%), trombositopenia. Fungsi hati
-
Serum
- Glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase (G6PD) sebelum pemberian sulfadiazinUrinalisis dan kreatininCairan serebrospinal: xantokrom, mononuklear pleositosis, protein meningkat. PCR lebih baik dalam mendeteksi parasit pada cairan serebrospinal.
d. CT Scan
Dapat mendeteksi adanya kalsifikasi di periventrikel dan basal ganglia,, hidrosefalus yang mungkin terjadi pada minggu pertama kehidupan, dan atau adanya atrofi
korteks.
e. Pemeriksaan patologi
Histologis: Ditemukannya takizoit atau kista di jaringan atau cairan tubuh. Tata Laksana
Sekitar 90% ibu terinfeksi selama kehamilan dilaporkan tidak menimbulkan gejala dan tidak terdiagnosis tanpa skrining antibodi.
a. Terapi untuk mencegah terjadinya kerusakan otak dan kelainan retina dalam uterus
yang ireversibel.
Spiramisin diberikan pada kehamilan <18 minggu sampai aterm. -
Pirimetamin, sulfadiazin, asam folat diberikan pada kehamilan >18 minggu. Jika -
infeksi fetus terjadi pada kehamilan <17 minggu cukup diberikan sulfadiazin saja sampai setelah trimester pertama, oleh karena pirimetamin mempengaruhi organogensis. Setelah pengobatan diberikan pada ibu, diagnosis pada bayi menjadi sulit karena klinis dan serologis menjadi samar.
34 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Diagnosis prenatal dapat menggunakan PCR cairan amnion, sedangkan USG -
kepala untuk mendeteksi adanya dilatasi ventrikel.
Pada beberapa keluarga dipertimbangkan untuk melakukan aborsi terapetik pada -
kehamilan <16 minggu.
b. Infeksi pada neonatus guna memperbaiki gejala akut dan outcome.
Pirimetamin 1 mg/kgBB/12 jam selama 2 hari dilanjutkan tiap hari sampai usia 2-6 -
bulan, dan 3x/minggu sampai usia 1 tahun. Efek samping supresi sumsum tulang terutama netropenia, kejang, tremor dan gangguan saluran cerna. Merupakan inhibitor reduktase dihidrofolat.
Sulfadiazin 50 mg/kgBB/12jam sampai usia 1tahun. Efek samping supresi sumsum -
tulang, kristaluria, hematuri dan/atau hipersensitif, dapat diganti oleh klindamisin, azitromisin atau atovaquon.
Asam folat 10 mg, 3x/minggu sampai 1 minggu setelah pemberian pirimetamin -
berhenti., berguna untuk mencegah supresi sumsum tulang.
Prednison 0,5 mg/kgBB/12jam diberikan pada infeksi susunan saraf pusat yang -
aktif (protein >1g/dL), korioretinitis aktif, penglihatan yang mengancam. Pemberian prednison memerlukan tappering off dan dihentikan ketika gejala membaik. Shunt
- ventrikel pada hidrosefalus
Bayi dari ibu yang terinfeksi HIV dan T.gondii dapat diberikan terapi bersama -
antiretroviral seperti zidovudin. Pencegahan
Perlu adanya kerjasama dari multidisiplin antara lain dengan penyakit infeksi, penyakit mata, bedah saraf, bagian tumbuh kembang anak.
Kelainan pada mata yang paling sering ditemukan pada toksoplasmosis kongenital perlu dilakukan pemeriksaan berkala setiap 3 bulan sampai 18 bulan kemudian setahun sekali. Dengan pengobatan yang baik, korioretinitis membaik setelah 1-2minggu dan tidak relaps.
