PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian :
“Hubungan Penambahan Berat Badan Interdialisis dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis”
Peneliti : Fitri Mailani No Telepon : 085261969699
Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui “Hubungan Penambahan Berat Badan Interdialisis dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis “.
Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan bagi perawat dalam memberikan intervensi keperawatan terhadap pasienpenyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien yang menjalani hemodialisis. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara : 1) Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya. 2) Menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Melalui penjelasan singkat ini, peneliti mengharapkan respon saudara. Terimakasih atas kesediaan dan partisipasinya.
LEMBAR PERSETUJUAN
Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pengetahuan saya, keluarga saya dan perawat agar dapat meningkatkan kualitas hidup saya.
Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan, ...2014 Responden,
Kuesioner Data Demografi
“ Hubungan Penambahan Berat Badan Interdialisis dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis”
Petunjuk Pengisian:
Dibawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas responden penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya, dengan memberi tanda checklist ( √ ) pada kotak yang telah disediakan.
No. Partisipan :
1. Usia : tahun
2. Jenis kelamin : ( ) Perempuan ( ) Laki-laki
3. Pendidikan: 4. Agama
( ) Tidak Sekolah ( ) Islam
( ) SD ( ) Katolik
( ) SMP ( ) Protestan
( ) SMA ( ) Hindu
( ) Perguruan Tinggi ( ) Budha
5. Suku Bangsa 6. Pekerjaan
( ) Batak ( ) Bekerja
( ) Jawa ( ) Tidak bekerja
( ) Minang
( ) Melayu
( ) Lainnya, sebutkan_______
7. Status Pernikahan 8. Penghasilan
( ) Menikah ( ) 1- 2 juta
( ) Duda/Janda ( ) 2,1 – 4 juta ( ) Belum Menikah ( ) > 4juta
9. Asal Biaya Pengobatan 10. lamanya menjalani hd ( ) Biaya sendiri/umum ( ) ≤ 1 tahun
( ) BPJS ( ) 1-3 tahun ( ) Asuransi lain ( ) > 3tahun 11.Jadwal Hemodialisis:_______________________
Kuisioner Kualitas Hidup
Penelitian ini terdiri dari berbagai jenis pertanyaan mengenai kesehatan dan kehidupan anda. Kami tertarik untuk mengetahui apa yang anda rasakan terhadap beberapa hal berikut ini.
1. Secara umum, bagaimana anda menggambarkan kesehatan anda sebagai berikut: (Tandai dengan tanda X didalam kotak yang menyatakan jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda)
Sempurna Sangat baik Baik Cukup Buruk
2. Dibandingkan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini? Lebih baik Sedikit lebih baik Sama dengan Sedikit lebih Lebih buruk dibanding tahun dari tahun tahun yang buruk dari dari tahun yang lalu yang lalu lalu tahun lalu lalu
3. Beberapa hal berikut ini merupakan aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam waktu – waktu tertentu. Apakah kesehatan anda sekarang membatasi anda beraktifitas sebagai berikut? Jika iya, seberapa berat kah itu? (berilah tanda X pada masing-masing kotak pada pertanyaan berikut ini).
Ya, sangat membatasi Ya, sedikit membatasi Tidak, sama sekali tidak membatasi a. Kegiatan yang menguras tenaga, seperti
berlari, mengangkat benda-benda berat, mengikuti olah raga berat
1 2 3
b. Aktifitas sedang, seperti memindahkan meja, mendorong mesin penyedot debu, bermain bowling atau golf
1 2 3
c. Mengangkat atau membawa barang- barang belanjaan
1 2 3
d. Menaiki beberapa anak tangga 1 2 3
e. Menaiki satu anak tangga 1 2 3
f. Membungkuk, berlutut, atau merunduk 1 2 3
g. Berjalan lebih dari 1 kilometer 1 2 3
h. Berjalan beberapa blok (200-300 meter) 1 2 3
i. Berjalan satu blok (50-100 meter) 1 2 3
j. Mandi atau berpakaian sendiri 1 2 3
1 2 3 4 5
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas sehari-hari anda sebagai akibat dari kesehatan fisik anda?
Ya Tidak
a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau aktifitas lainnya.
1 2
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna.
1 2
c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau aktivitas tertentu.
1 2
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut.
1 2
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas harian lainnya sebagai akibat dari permasalahan emosi yang anda rasakan (seperti merasa tertekan atau khawatir)
Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan tetap atau
aktivitas lain.
1 2
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1 2 c. Tidak melakukan suatu pekerjaan atau kegiatan lainnya
sebaik/ secermat yang dilakukan seperti biasanya
1 2
6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda atau masalah emosi mengganggu anda dalam aktifitas sosialisasi dengan keluarga, teman, tetangga ataupun kelompok anda.
Tidak mengganggu Hampir Cukup Agak Sangat Sama sekali mengganggu mengganggu mengganggu mengganggu
7. Seberapa parahkah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada Sangat Ringan Lumayan Parah Sangat
Sama sekali Ringan parah
8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa nyeri menganggu pekerjaan anda (termasuk pekerjaan di luar maupun pekerjaan rumah)?
Tidak sama Sedikit Lumayan Agak Sangat
Sekali menggangu mengganggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5 4 6 1 2 3
9. Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4 minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang paling mendekati dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa sering anda……… Setiap saat Hampir setiap saat Sering Kadang- kadang Jarang Tidak pernah a. anda merasa sangat
bersemangat?
1 2 3 4 5 6
b. anda merasa cemas 1 2 3 4 5 6
c. anda merasa sangat terpuruk sehingga tidak ada lagi yang bisa menghibur anda?
1 2 3 4 5 6
d. anda merasa tenang dan tentram?
1 2 3 4 5 6
e. anda mempunyai banyak energi?
1 2 3 4 5 6
f. anda merasa kecewa dan sedih
1 2 3 4 5 6
g. anda merasa tak berguna? 1 2 3 4 5 6
h. anda orang yang berbahagia?
1 2 3 4 5 6
i. anda merasa kelelahan? 1 2 3 4 5 6
10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kesehatan fisik atau masalah emosi mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan teman atau keluarga)?
Setiap Hampir Sering kadang - Jarang Tidak Saat setiap saat kadang pernah
11. Silahkan pilih jawaban terbaik yang menggambarkan seberapa benar dan salah masing - masing pernyataan berikut ini menurut anda.
Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah Sangat salah a. Saya lebih mudah sakit
dibandingkan dengan orang lain
1 2 3 4 5
b. Saya merasa sama sehatnya dengan orang- orang yang saya kenal
1 2 3 4 5
c. Saya pikir kesehatan saya semakin memburuk
1 2 3 4 5
d. Kesehatan saya sangat baik 1 2 3 4 5
Penyakit Ginjal Anda
12. Seberapa benar atau salah satu dari masing-masing pernyataan berikut menurut anda? Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah Sangat salah a. Penyakit ginjal saya terlalu
banyak mempengaruhi kehidupan saya
1 2 3 4 5
b. Terlalu banyak waktu yang dihabiskan untuk menangani masalah ginjal saya
1 2 3 4 5
c. Saya merasa sangat tertekan bila berkaitan dengan penyakit ginjal saya
1 2 3 4 5
d. Saya merasa seperti beban bagi keluarga saya
1 2 3 4 5
13.Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan dan yang terjadi selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda rasakan.
Seberapa seringkah dalam 4 minggu terakhir ……. Tidak sama sekali Jarang Kadang- kadang Sedikit Hampir setiap saat Setiap saat a. anda mengucilkan diri
dari orang sekitar anda?
1 2 3 4 5 6
b. anda lambat dalam menanggapi apa yang orang lain katakan dan lakukan?
1 2 3 4 5 6
c. anda merasa mudah tersinggung ketika menghadapi orang disekitar anda?
1 2 3 4 5 6
d. anda sulit untuk berkonsentrasi atau berpikir?
1 2 3 4 5 6
e. anda berhubungan baik/ rukun dengan orang lain?
1 2 3 4 5 6
f. anda gampang bingung?
14.Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu oleh hal-hal berikut? Tidak terganggu sama sekali Kadang terganggu Lumayan terganggu Cukup terganggu Sangat mengganggu a. Nyeri otot 1` 2 3 4 5 b. Nyeri dada 1` 2 3 4 5 c. Kram 1` 2 3 4 5
d. Gatal pada kulit 1` 2 3 4 5
e. Kulit kering 1` 2 3 4 5 f. Sesak nafas 1` 2 3 4 5 g. Pusing 1` 2 3 4 5 h. Kurang selera makan 1` 2 3 4 5 i. Kelelahan 1` 2 3 4 5
j. Mati rasa pada kaki dan tangan
1` 2 3 4 5 k. Mual 1` 2 3 4 5 l. (hanya untuk pasien hemodialisis) bermasalah dengan akses yang digunakan... m. (hanya untuk pasien peritoneal dialisis) bermasalah dengan kateter yang digunakan... 1` 2 3 4 5
Dampak Penyakit Ginjal bagi Kehidupan Anda.
15.Sebagian orang terganggu oleh dampak gagal ginjal terhadap kehidupan sehari-hari, sementara yang lainnya tidak terganggu. Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu anda dalam hal-hal berikut....
Tidak terganggu sama sekali Kadang terganggu Lumayan terganggu Cukup terganggu Sangat mengganggu a. Pembatasan cairan?... 1 2 3 4 5 b. Pembatasan diet?... 1 2 3 4 5 c. Kemampuan anda dalam mengerjakan pekerjaan disekitar 1 2 3 4 5
rumah?...
d. Kemampuan anda dalamberpergian?...
1 2 3 4 5
e. Ketergantungan pada dokter atau staff medis lainnya?...
1 2 3 4 5
f. Stress dan kekhawatiran disebabkan oleh
penyakit ginjal?....
1 2 3 4 5
g. Kehidupan seks anda?... 1 2 3 4 5
h. Penampilan anda?.... 1 2 3 4 5
Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan kehidupan seksual anda, tetapi jawaban anda sangat penting dalam pemahaman seberapa besar dampak dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang.
16.Apakah anda melakukan hubungan intim dalam 4 minggu terakhir? (Lingkari salah satu nomor berikut)
Tidak ...1 Ya...2 Jika tidak, silahkan lanjutkan ke pertanyaan no.17
Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masing-masing pertanyaan berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada hampir tak sedikit cukup masalah masalah masalah masalah masalah serius
a. Menikmati hubungan
intim anda? b. Menjadi bergairah
Secara seksual ?
17.Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari 0 jika sangat buruk sampai dengan 10 jika sangat baik.
Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara sangat buruk dan sangat baik silahkan beri tanda dibawah kotak bertanda nomor 5. Jika menurut anda kualitas tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dibawah kotak nomor 6. Jika menurut anda kualitas tidur anda satu tingkat lebih buruk dari nomor 5, beri tanda dibawah kotak nomor 4 (dan seterusnya).
Dari skal 0 sampai 10, bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara keseluruhan? Tandai dengan tanda X disalah satu angka.
Sangat sangat
Buruk baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5
18.Seberapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir? Tidak sama sekali Jarang Kadang- kadang Sedikit Hampir setiap saat Setiap saat a. Terbangun ditengah malam dan sulit untuk tertidur lagi?
1 2 3 4 5 6
b. Mendapatkan tidur yang cukup?
1 2 3 4 5 6
c. Sulit untuk tetap terjaga di siang hari?
1 2 3 4 5 6
19.Mengenai keluarga dan teman anda, seberapa puaskah anda dengan.... Sangat tidak puas Terkadang tidak puas Terkadang puas Sangat puas a. Jumlah waktu yang anda
habiskan bersama keluarga anda dan teman-teman?....
1 2 3 4
b. Dukungan yang anda terima dari keluarga dan teman?
1 2 3 4
20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya Tidak
21. Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja untuk mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya Tidak
22. Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda?
Kemungkinan
Terburuk (sedikit buruk
atau terburuk diantara yang
kematian) terburuk dan terbaik terbaik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2
Kepuasan dengan Perawatan
23. Pikirkan mengenai perawatan yang anda terima untuk masalah penyakit gagal ginjal anda. Dalam hal tingkat kepuasan anda, seberapa baikkah anda menilai keramahan dan ketertarikan yang ditujukan pada anda sebagai individu?
Sangat Buruk Cukup Bagus Sangat bagus Luar biasa Terbaik
Buruk
24. Seberapa benar dan salahkah masing-masing pernyataan berikut menurut anda? Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah Sangat salah a. Staff dialisis/para perawat
mendukung saya untuk mandiri sebisa mungkin
1 2 3 4 5
b. Staff dialisis/para perawat mendukung saya utuk beradaptasi dengan penyakit ginjal saya
1 2 3 4 5
- Terimakasih telah menjawab seluruh pertanyaan –
IZIN MENGGUNAKAN KUISIONER KUALITAS HIDUP
Dear Sir/Madam,
My name is Fitri Mailani from Sumatera Utara, Indonesia. Currently I’m studying in the Master of Nursing Program, University of Sumatera Utara.
At the moment, I'm doing a mini research as part of my final project for my study. my research title is interdialytic weight gain and quality of life hemodialysis patient. Therefore, I want to use Kidney Disease Quality Of Life SF 1,3 (KDQOL SF 1,3) questionnaire to measuring quality of life hemodialysis patient. Hopefully it is OK for me to use the instrument. Thank you very much for your kind
attention. Best regards, Fitri Mailani
Maples, Ingrid
Ke Saya
Thank you for your message. We will do our best to reply to each email we receive, but our response may be delayed.
PERMISSIONS- Note: this information applies to requests for
All of the
commercial and non-commercial purposes; there is no longer a distinction between the two.
without charge. Please provide an appropriate
In some cases, the materials themselves include specific instructions for citation. Some of the surveys and tools listed on the RAND site not available from RAND Health. The links from those materials will take you to other websites, where you will find instructions for use.
No further permissions are necessary.
We are unable to provide further information on permission requests.
TRANSLATIONS:
RAND has limited translated versions of the surveys and tools listed on our site. All of the available translations are shown on the individual survey/tool page. If you are unable to locate the survey/tool in a particular language, then it is likely that RAND does not offer the survey/tool in the requested language. Please note that the translations available are posted as a courtesy; no additional translation or certification information is available.
If you are interested in translating any of the surveys into another language, please
s
translation, you may state that in producing the translation you "followed the specifications provided by RAND Health." RAND does not offer validation information regarding surveys and tools found on other sites.
Thank you for your interest in RAND Health
PANDUAN WAWANCARA ASPEK SPIRITUALITAS PADA PASIEN HEMODIALISIS
Instrumen ini dibuat untuk melengkapi aspek kualitas hidup pada pasien hemodialisis yang tidak tercakup pada kuisioner Kidney Disease Quality of Life (KDQOL), yaitu aspek spiritualitas. Instrumen ini dibuat dalam bentuk wawancara terstruktur yang akan dilakukan peneliti kepada responden. Penyusunan instrumen spiritualitas ini berdasarkan teori Barbarra M. Dossey (2005).
1. Bagaimana kedekatan Bapak/Ibu dengan Tuhan setelah menjalani terapi hemodialisa?
2. Coba bapak/ibu ceritakan, apakah keadaan lingkungan dan alam semesta disekitar bapak/ibu berpengaruh terhadap kesembuhan bapak/ibu?
3. Bagaimana dukungan yang diberikan keluarga atau teman-teman bapak/ibu?
4. Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang dan apa harapan yang ingin dicapai kedepannya?
LEMBAR OBSERVASI PENAMBAHAN BERAT BADAN INTERDIALISIS
Nama Pasien :
Jadwal Hemodialisis :
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
HD 1 HD2 HD3 HD4 HD5 HD6 HD7 HD8
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
Post HD 1 - Pre HD2 = (%)...1 Post HD 4 - Pre HD5 = (%)...4 Post HD 7 - Pre HD8 = (%)...7
Post HD 2 - Pre HD3 = (%)...2 Post HD 5 - Pre HD6 = (%)...5
Post HD 3 - Pre HD4 = (%)...3 Post HD 6 - Pre HD7 = (%)...6
Rata- rata penambahan berat badan interdialisis (%)
1+2+3+4+5+6+7
7
Catatan: Cara perhitungan penambahan berat badan interdialisis adalah: Misalnya BB pasien post HD ke 1 adalah 58 kg, BB pasien pre HD ke 2 adalah 62 kg, prosentase IDWG (62 -58) : 58 x 100% = 6,8 %