TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Subjektif 1. Identitas
2. Pemenuhan Kebutuhan Terakhir
1. Nutrisi : Ibu makan terakhir dengan nasi, ayam, tahu dan sayuran pada pukul 19.00 WIB dengan porsi cukup
2. Hidrasi : Ibu sudah minum air putih 1 gelas 3. Istirahat : ibu terakhir istirahat pada saat sebelum
keluar air-air
4. Eliminasi : Ibu sudah BAK 1 kali selama di BPM dan BAB 1 kali pada saat pagi hari
5. Personal Hygiene : Ibu sudah mandi tadi sore 3. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan takut terjadi sesuatu dengan bayinya karena sudah keluar air-air sebelum waktunya, ibu pun mengatakan selama proses persalinan ibu dan keluarga tidak menganut budaya yang dapat membahayakan persalinannya.
B. Objektif
Kala 1 Fase Laten
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-Tanda Vital : a. Tekanan Darah : 110/ 80 mmhg b. Nadi : 84 x/m
c. Respirasi : 20 x/m d. Suhu :36,7 ˚c 4. Pemeriksaan fisik
a. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
b. Muka : tidak ada oedema
c. Pemeriksaan Abdomen
TFU : 33 cm
TBBJ : 3.410 gram
Leopold I : Teraba lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah kanan, teraba bagian kecil di sebelah kiri
Leopold III : Teraba keras, bulat, (Kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : Konvergent
Penurunan : 4/5
Denyut Jantung Janin : 148x/m regular
His : 2X10’20” teratur d. Pemeriksaan Genitalia
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Portio : Tebal
Pembukaan : 1 cm
Ketuban : (-) sisa cairan jernih Presentasi : Kepala
Station/ Hodge : -3/ Hodge II
e. Anus : tidak ada hemorroid
f. Ekstremitas atas : tidak ada oedema dan varises g. Ekstremitas bawah : tidak ada oedema dan varises h. Pemeriksaan Penunjang : Tes lakmus +
C. Analisa
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini janin tunggal hidup presentasi kepala
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Evaluasi : ibu mengerti
2. Memberitahu keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi
Evaluasi : Keluarga mempersiapkan perlengkapan untuk ibu dan bayi 3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makan dan minum pada
ibu
Evaluasi : Keluarga bersedia
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri Evaluasi : ibu bersedia
5. Mengingatkan ibu untuk tidak menahan BAK
Evaluasi :ibu mengerti dan bersedia tidak akan menahan BAK 6. Melakukan observasi untuk menilai kesejahteraan ibu dan janin
Evaluasi : Hasil terlampir
Asuhan kebidanan persalinan dilaksanakan pada hari Jumat, 6 April 2018 pada jam 03.00 WIB di BPM bidan N dan mendapatkan data sebagai berikut:
A. Subjektif
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa mules-mules namun masih jarang dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
B. Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-Tanda Vital : a. Tekanan Darah : 110/ 70 mmhg b. Nadi : 82 x/m
c. Respirasi : 19 x/m d. Suhu :36,5 ˚c
4. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Abdomen
Denyut Jantung Janin : 142x/m regular
His : 2X10’30” belum kuat/teratur Pemeriksaan Genitalia
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) sisa cairan jernih
Presentasi : Kepala
Station/Hodge : -3/ Hodge II
Moulase : Tidak ada
C. Analisa
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini janin tunggal hidup presentasi kepala
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Evaluasi : ibu mengerti
2. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri. Ibu bersedia Evaluasi : ibu bersedia
3. Mengajarkan ibu untuk mengatur napas saat timbul rasa mulas Evaluasi : ibu bersedia
4. Mengingatkan ibu untuk tidak menahan BAK
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia tidak akan menahan BAK 5. Melakukan observasi untuk menilai kesejahteraan ibu dan janin
Evaluasi : Hasil terlampir
Asuhan kebidanan persalinan yang dilaksanakan pada hari Jumat, 6 April 2018 pada jam 07.00 WIB di bidan N dan mendapatkan data sebagai berikut:
A. Subjektif
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa mules-mules yang semakin sering dan teratur, jarak dari mulas pertama ke mules selanjutnya berdekatan 2. Pemenuhan Kebutuhan Terakhir
a. Nutrisi : Ibu sudah makan bubur ayam 1 mangkok b. Hidrasi : Ibu sudah minum teh manis 1 gelas c. Istirahat : ibu sudah istirahat
d. Eliminasi : Ibu sudah BAK dan belum BAB 3. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan takut dirujuk ke rumah sakit karena pembukaannya hanya nambah sedikit-sedikit dan air ketuban sudah pecah. Ibu pun mengatakan takut di rujuk dan takut jika proses persalinannya tidak bisa normal.
B. Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/ 80 mmhg
Nadi : 85 x/m
Respirasi : 21 x/m Suhu : 36,7˚c 4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Abdomen
DJJ : 144x/m regular
His : 3X10’30” belum kuat/teratur Pemeriksaan Genitalia
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (-) sisa cairan jernih Presentasi : Kepala
Moulase : Tidak ada
C. Analisa
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif dengan ketuban pecah dini janin tunggal hidup presentasi kepala
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan pada ibu
Evaluasi : ibu mengerti
2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu sekarang bahwa harus di rujuk karena ketubannya sudah pecah dan bayi belum lahir hingga 6 jam
Evaluasi : ibu dan keluarga bersedia
3. Memberikan kesempatan ibu dan keluarga untuk memilih rumah sakit mana yang ingin dituju
Evaluasi : ibu dan keluarga memilih Rumah Sakit Sayang Cianjur 4. Memasang Infus RL
Evaluasi : Infus terpasang 5. Merujuk ibu pada jam 07.30 Wib
Evaluasi : Tiba di rumah sakit Cianjur jam 08.00 Wib dan dilakukan pemeriksaan dengan hasil TD 100/60 mmHg, Nadi 86x/m, Respirasi 23x/m, Suhu 36,8֯c, DJJ 146x/m, His 3x10’40’’ kuat/teratur, pemeriksaan genetalia dengan hasil vulva/vagina tidak ada kelainan, pembukaan 6 cm, ketuban negatif sisa cairan jernih, presentasi kepala, penurunan st 0, moulase tidak ada.
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter
Evaluasi: Hasil memberikan terapy cefotaxime secara IV dengan dosis 2x1 dan diberikan pada jam 09.00 Wib
Kala II
Waktu : 10.30 WIB/ 6 April 2018 A. Subjektif
Ibu mengatakan merasa mulas-mulas yang semakin sering dan kuat, sudah ada dorongan untuk meneran seperti ingin BAB
B. Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Denyut Jantung Janin : 140x/m reguler
HIS : 4x10’50’’ kuat/teratur
Pemeriksaan Genitalia : vulva/vagina : tidak ada kelainan Portio : tidak teraba Pembukaan : 10 cm/ lengkap Penurunan : St +1
Presentasi : Kepala
Ketuban : sisa cairan jernh C. Analisa
G2P1A0 parturient aterm kala II dengan ketuban pecah dini janin tunggal hidup presentasi kepala
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan dimulai, karena pembukaan sudah lengkap dan sudah ada tanda-tanda persalinan Evaluasi: ibu dan keluarga mengerti
2. Melakukan pemantauan DJJ antara dua his Evaluasi: DJJ 132 x/m regular
3. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum di saat ibu tidak merasa mulas
Evaluasi: Keluarga memberi ibu minum air putih 4. Memberitahu ibu cara mengedan efektif
Evaluasi: Kepala tampak turun saat ibu mengedan 5. Memimpin persalinan
Evaluasi: Bayi lahir spontan hidup langsung menangis pukul 10.45 WIB jenis kelamin laki-laki, tonus otot kuat, warna kulit merah muda
6. Melakukan Inisiasi menyusu dini
Kala III
Waktu: 6 April 2018/ 10.46 WIB A. Subjektif
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kelelahan setelah melahirkan, tetapi Ibu merasa senang dengan kehadiran bayinya
B. Objektif
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis Pemeriksaan fisik
Abdomen : tidak ada janin kedua
Kontraksi Uterus : keras Kandung Kemih : kosong
Genitalia : tampak tali pusat depan vulva, perdarahan kurang lebih 150 cc
C. Analisa