KLASIFIKASI REKLAME*
XXX. PERSYARATAN IPTM PEMOHON
A. PEMAKAMAN BARU
1.Mengisi formulir/blanko permohonan dari keluarga ahli waris/ keluarga mendiang yang telah disediakan TPU;
2. Melengkapi dengan fotocopy KTP/ Kartu Keluarga (KK) yang bertanggung jawab (ahli waris);
3. Menyerahkan fotocopy Surat Kematian dari Kelurahan dan Rumah Sakit/ Puskesmas; 4. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari Pemohon (Materai 6000).
B. PEMAKAMAN TUMPANG TINDIH
1.Mengisi formulir/blanko permohonan dari keluarga ahli waris/keluarga mendiang yang telah di sediakan TPU;
2. Melengkapi dengan fotocopy KTP/Kartu Keluarga (KK) ynag bertanggung tawab (ahli waris);
3. Menyerahkan fotocopy Surat Kematian dari Kelurahan dan Rumah Sakit/Puskesmas; 4. Surat pernyataan tidak keberatan dari pihak keluarga (Materai 6000);
5. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000);
C. PINDAH KERANGKA
1. Mengisi formulir/ blanko yang telah di sediakan;
2. Fotocopy KTP/Kartu Keluarga (KK) pihak yang bertanggung jawab dan menyerahkan Surat Ixin Penggunaan Tanah Makam (IPTM);
3. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pihak keluarga (Materai 6000);
4. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000);
D. PERPANJANGAN
1. Mengisi formulir/blanko yang telah disediakan;
2. Fotocopy KTP/Kartu Keluarga (KK) pihak yang bertanggung jawab dan menyerahkan Surat Ixin Penggunaan Tanah Makam (IPTM);
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IPTM
Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Loket PenerimaanPenyerahan Bagian Proses Tim Teknis Kepala BPPT Keterangan
No 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Informasi PendaftaranTata Cara & Pengambilan Formulir
Mengisi Formulir & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Pemeriksaan Dokumen Format/ Draft IPTM Berita Acara Tim
Teknis Pencatatan & Penomoran Surat IPTM ARSIP Surat IPTM Tidak Lengkap Lengkap Lengkap Tanda Tangan Izin IPTM 1 Hari Kerja 5 Hari Kerja Pencetakan Bayar Retribusi Formulir & Persyaratan Cek Persyaratan
Pemohon meminta Izin IPTM
Petugas loket memberikan informasi tentang IPTM
Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan
Petugas loket menerima form permohonan dan persyaratan
Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas
Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas dan berkas permohonan IPTM dikirim ke bagian proses
Bila tidak lengkap dikembalikan ke pemohon
Bagian proses mempelajari berkas pemohon, bila persyaratan administrasi sudah sesuai
Penerbitan/pencetakan dokumen format/draft IPTM, Nota Perhitungan, SKRD Format Draft IPTM, Nota perhitungan, SKRD diperiksa
Setelah proses pemeriksaan dan pemarafan oleh kepala bidang terkait selanjutnya penandatanganan dan penomoran IPTM
Pemberitahuan surat telah selesai kepada pemohon, pemohon membayar Retribusi, petugas loket menerima resi pembayaran dari pemohon dengan media SSPD yang telah di validasi oleh Bank Jabar Banten/ Bank persepi dan petugas loket menyerahkan IPTM kepada pemohon dan tembusan ke SKPD terkait
Dokumen Retribusi dan IPTM diarsipkan
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN KESEHATAN IZIN APOTEK
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan
Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Klarifikasi/ Sasaran
Prosedur Persyaratan Standar Biaya
Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Apotek 1.5 (Lima) tahun selama izin profesi masih berlaku dan dapat diperbaharui dengan mengajukan permohonan baru 2.Permohonan memperbaharui izin dilakukan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum masa izin berakhir 3.Surat Izin Apotek
diperbaharui apabila: - Pindah lokasi/alamat - Terjadi pergantian Apoteker pengelola apotek - Terjadi pergantianama Apotek Tim Teknis DINAS KESEHATAN 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian 2. Kepmenkes Nomor: 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian 3. Kepmenkes Nomor:
1332/MENKES/SK/X/2002 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 922/MENKES/PER/X/1993 Tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek 4. Peraturan Gubernur Jawa
Barat Nomor: 35 Tahun 2013 Tentang Pendaftaran Wajib Pajak Cabang/Lokasi bagi pelaku usaha yang melakukan usaha dan/ atau pekerjaan di Jawa Bara 5. Peraturan Daerah Kota
Bekasi Nomor 05 Tahun 2013 tentang Pedoman Pendirian dan Penyelenggaraan Sarana Pelayanan dan Kesehatan Swasta
6. Keputusan Walikota Kota Walikota Bekasi Nomor 60 Tahun 2009 tentang Perubahan Peraturan Walikota Bekasi Nomor 76 Tahun 2008 Fungsi dan Tata Kerja serta Rincian Tugas, Jabatan pada BPPT Kota Bekasi Dalam rangka meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat perlu adanya pelayanan, pengendalian dan peran serta masyarakat dalam pengelolaan di bidang kesehatan disesuaikan dengan kondisi sosial dan ekonomi masyarakat.
Apoteker baik perorangan, yayasan atau badan hukum lainnya yang bekerjasama dengan pemilik Modal atau mandiri untuk menyelenggarakan apotek di suatu tempat tertentu yang berupa pelayanan resep dokter dan pengelolaan perbekalan kefarmasian
Terlampir Terlampir - 14 (Empat Belas) Hari Kerja
LAMPIRAN :
A. KETENTUAN UMUM UNTUK MENYELENGGARAKAN APOTEK:
1. Izin Apotek diberikan kepada Apoteker;
2. Dipimpin oleh seorang Apoteker pengelola apotek yang telah dimiliki STRA;
3. Mempunyai tempat sendiri atau milik pihak lain yang berdaarkan atas perjanjian kerja sama antara apoteker dengan pemilik modal;
4. Apoteker berkewajiban menyediakan, menyimpan dan menyerahkan perbekalan farmasi yang bermutu baik dan terjamin keabsahannya;
5. Apoteker wajib melayani resep sesuai tanggung jawab dan keahlian profesinya yang dilandasi pada kepentingan masyarakat;
6. Apoteker wajib memebri informasi yang berkaitan dengan penggunaan obat yang diserahkan ke pasien;
7. Apabila Apoteker berhalangan dalam melaksanakan tugasnya dapat menunjuk Apoteker Pendamping;
8. Apabila Apoteker Pengelola Apotek dan Apoteker Pendamping berhalangan melaksanakan tugasnya, Apoteker Pengelola Apotek dapat Menunjuk Apoteker Pengganti;
9. Penunjukkan dimaksud pada poin (6) dan (7) harus dilaporkan kepada Dinas Kesehatan;
10. Apabila Apoteker Pengelola Apotek berhalangan meakukan tugasnya lebih dari 2 (dua) tahun secara terus menerus. Surat Izin Apotek atas nama Apoteker tersebut dicabut; 11. Dalam pelaksanaan pengelolaan Apotek, Apoteker Penanggung Jawab dapat dibanru
oleh Asisten Teknis Kefarmasian;
12. Apoteker Penanggung Jawab turut bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh Apoteker Pendamping dan Apoteker Pengganti dan Tenaga Teknis Kefarmasian.
B. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN APOTEK DENGAN MELAMPIRKAN:
1. Surat Permohonan (Materai 6000)
2. Fotocopy ijazah Apoteker yang sudah dilegalisir atau membawa aslinya; 3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA);
4. Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA);
5. Surat Izin atasan langsung bagi Apoteker Penanggung jawab Apotek yang berstatus PNS/TNI/POLRI/Instansi Pemerintah lainnya;
6. Surat pernyataan sanggup menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek ber Materai yang cukup;
7. Fotocopy KTP Apoteker Pengelola Penanggung Jawab Apotek dan Pemilik Modal Apotek;
8. Denah Bangunan Apotek; 9. Peta Lokasi Apotek;
10. Bukti Kepemilikan Bangunan (Fotocopy akte jual beli atau sertifikat saranan atau kontrak dan IMB untuk usaha);
11. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK); 12. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK);
13. Fotocopy Ijazah Tenaga Kerja Teknis Kefarmasian; 14. Fotocopy KTP Tenaga Kerja Teknis Kefarmasian;
15. Akte Perjanjian Kerjasama Apotek Penanggung Jawab Apotek dengan Pemilik Modal Apotek;
16. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian disertai nomor STRTTK dan nomor ijazah;
17. Surat Pernyataan dari Apoteker Penanggung Jawab Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek di Apotek lain;
18. Surat Pernyataan dari Pemilik Modal Apotek bahwa tidak pernah terlibat pelanggan peraturan perudnang-undangan di bidang obat-obatan;
19. Daftar Terperinci Alat dan perlengkapan Apotek; 20. Fotocopy SIUP;
21. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat);
22. Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitar, yang di tanda tangani RT, RW dan Kelurahan, apabila lokasi di permukiman penduduk;
23. Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan yang berlaku (Materai 6000); 24. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk
PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika berbentuk CV Pengesahan dari Pengadilan Negeri setempat);
25. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000); 26. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).
C. PERMOHONAN IZIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER PENANGGUNG