1. Persyaratan Penanggung Jawab Salon Kecantikan; a. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
b. Fotocopy Sertifikat Keahlian;
c. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan berMaterai cukup;
d. Rekomendasi dari Organisasi Ahli Kecantian Indonesia setempat; e. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas setempat;
f. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak (2 lembar).
2. Daftar Jumlah dan Jenis Tenaga Kerja yang digunakan disertai Surat Keterangan Sehat
dari Puskesmas setempat;
3. Daftar Jumlah dan Jenis Alat Kecantikan yang digunakan dengan Mencantumkan nomor
registrasi serta kegunaannya;
4. Daftar Jumlah Kosmetik yang digunakan;
5. Peta Lokasi dan Denah Ruangan Salon Kecantikan;
6. Bila ada Tenaga Ahli Kecantikan Kulit dan atau Rambut Agar;
a. Fotocopy KTP yang masih berlaku; b. Fotocopy Sertifikat Keahlian;
c. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab Salon Kecantikan; d. Rekomendasi dari Organisasi Ahli Kecantikan Indonesia setempat;
e. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak (2 lembar);
7. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000); 8. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000); 9. Bukti kepemilikan sarana, sewa dan IMB peruntukan usaha.
LAMPIRAN XXVIII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI Nomor : 060/Kep.454-BPPT/XII2014 Tanggal : 15 Desember 2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN KESEHATAN PENDIRIAN DAN PENYELENGGARAAN IZIN KLINIK KECANTIKAN Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi
Pertimbangan
Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Klarifikasi/ Sasaran
Prosedur Persyaratan Standar Biaya Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Izin Salon Kecantikan 1. Masa berlaku 5 (Lima) tahun dan dapat diperbaharui dengan mengajukan permohonan baru 2. Permohonan perpanjangan izin dilakukan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum masa izin berakhir -Tim Teknis DINAS KESEHATAN
1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Pedoman Penyelenggaraan Kecantikan Estetika DepKes RI Tahun 2007
3. Peraturan Gubernur Jawab Barat Nomor: 35 Tahun 2013 Tentang Bagi Pelaku Usaha yang Melakukan Usaha dan/ atau pekerjaan di Jawa Barat
4. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 05 Tahun 2013 tentang Pedoman Pendirian dan Penyelenggaraan Sarana Pelayanan dan Kesehatan Swasta
5. Keputusan Walikota Kota Walikota Bekasi Nomor 60 Tahun 2009 tentang Perubahan Peraturan Walikota Bekasi Nomor 76 Tahun 2008 Fungsi dan Tata Kerja serta Rincian Tugas, Jabatan pada BPPT Kota Bekasi Dalam rangka meningkatkan pengendalian dan kualitas pelayanan kesehatan terhadap masyarakat Perorangan, yayasan, atau badan hukum lainnya untuk menyelenggarakan pelayanan salon kecantikan setelah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan
Terlampir Terlampir - 14 (Empat Belas) Hari Kerja
XXXV. PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN KLINIK KECANTIKAN
1. Surat Permohonan (Materai 6000);
2. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumhum, Jika berbentuk CV Pengesahan dri Pengadilan Negeri setempat);
3. Fotocopy Sertifikat Tanah dan IMB/ Kontrak/ Sewa dan IMB peruntukan usaha;
4. Fotocopy Surat Persetujuan tetangga (sedangkan untuk tipe klinik kecantikan tipe utama diperlukan izin gangguan/ HO dari pemerintah kab/ kota);
5. Fotocopy Perjanjian pemusnahan/ pengolahan limbah medis dengan tempat yang memiliki pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat;
6. Penanggung jawab teknis medis dengan melampirkan :
- Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis; - Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab teknis medis; - Fotocopy KTP setempat;
- Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konsil Kedokteran Indonesia);
7. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang di tanda tangani oleh pemilik dan penanggung jawab tekni medis;
8. Daftar tarif dan jenis pelayanan;
9. Fotocopy NPWP (pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pajak Pratama setempat);
10. Daftar Peralatan;
11. Peta Lokasi dan Denah Bangunan/Ruangan beserta ukurannya; 12. Daftar kosmetik, obat-obatan dan implant yang digunakan; 13. SOP yang ditanda tangani oleh penanggung jawab teknis medis;
14. Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS rujukan (untuk klinik ekcantikan tipe utama); 15. Blanko rekam medis dan inform consent;
16. Daftar ketenagaan;
17. Untuk Klinik Kecantikan Tipe Utama agar melampirkan: a. Dokter/ Dokter Gigi :
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konsil Kedokteran
Indonesia);
Fotocopy Sertifikat Pendidikan an Pelatihan Estetik Medik, yang masih berlaku (5 tahun terakhir);
b. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis :
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konsil Kedokteran
Indonesia) c. Perawat
Fotocopy Surat Izin Perawat;
Fotocopy SIK Perawat;
d. Beautican/ Aesthetican/ Cosmetologist :
Fotocopy surat izin kerja sebagai Junior Beautican atau Senior Beautican atau
Esthetician/Cosmetologist; e. Apoteker :
Fotocopy KTP setempat;
Fotocopy STRA;
Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab saranan farmasi;
Surat Pernyataan Apoteker hanya melayani resep asal dalam klinik dan tidak
melayani resep asal luar klinik serta tidak melayani obat-obat golongan narkotika;
f. Asisten Apoteker :
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Teknik Kefarmasian;
Fotocopy Surat Ijin Kerja Tenaga Teknik Kefarmasian;
18. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocoy KTP (Materai 6000); 19. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).
LAMPIRAN XXX : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI Nomor : 060/Kep. 454-BPPT/XII2014 Tanggal : 15 Desember 2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN KESEHATAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan
Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Klarifikasi/ Sasaran
Prosedur Persyaratan Standar Biaya Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Izin Mendirikan Klinik 1.Masa berlaku 6 (Enam) bulan dan dapat diperbaharui dengan mengajukan permohonan baru 2.Permohonan perpanjangan izin dilakukan sebelum masa izin berakhir
Tim Teknis DINAS KESEHATAN
1. UU Nomor 29 Tahun Tentang Praktek Kedokteran
2. UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor :
9/MENKES/PER/X/2014 Tentang Klinik
5. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tentang Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan 6. Peraturan Gubernur Jawab
Barat Nomor: 35 Tahun 2013 Tentang Bagi Pelaku Usaha yang Melakukan Usaha dan/ atau pekerjaan di Jawa Barat 7. Peraturan Daerah Kota Bekasi
Nomor 05 Tahun 2013 tentang Pedoman Pendirian dan Penyelenggaraan Sarana Pelayanan dan Kesehatan Swasta
8. Keputusan Walikota Kota Walikota Bekasi Nomor 60 Tahun 2009 tentang Perubahan Peraturan Walikota Bekasi Nomor 76 Tahun 2008 Fungsi dan Tata Kerja serta Rincian Tugas, Jabatan pada BPPT Kota Bekasi 1.Klinik yang diselenggarakan secara terarah terpadu dan berkesinambungan meningkatkan mutu efisien dan terjangkau oleh masyarakat 2.Dalam rangka meningkatkan pengendalian dan kualitas pelayanan kesehatan terhadap masyarakat Yayasan/Badan Hukum lainnya yang menyelenggarakan sarana pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan eksehatan dasar atay spesifik
Terlampir Terlampir - 14 (Empat Belas) Hari Kerja