PETUNJUK FORMAT-FORMAT DALAM PROSES PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. Format Surat Penyerahan Lokasi Kerja

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

SURAT PENYERAHAN LOKASI KERJA Nomor: __________ Pekerjaan __________

Pada hari ini __________ tanggal __________ bulan __________ Tahun 20__, kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Paket Pekerjaan __________ menyerahkan Lokasi Kerja kepada:

Nama: __________ Jabatan: __________ Alamat: __________

Surat Penyerahan Lokasi Kerja ini kami berikan untuk melaksanakan pekerjaan __________ pada Satuan Kerja Pelaksanaan Prasaran a Permukiman __________ Tahun Anggaran __________ dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Untuk mengawali Pekerjaan __________ dan segera melakukan koordinasi dengan pihak – pihak terkait yang ada hubungannya dengan pekerjaan ini;

2. Melaksanakan pengamanan areal yang akan dilaksanakan; 3. Memasang Papan penerangan dilokasi Pekerjaan;

4. Membuat Direction Keet, di mana didalamnya agar dilengkapi dengan papan untuk menempelkan Gambar Kerja, Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan, serta dilengkapi pula dengan kursi dan meja sederhana;

5. Surat Penyerahan Lapangan ini berlaku mulai tanggal ____/____/20__ dan berakhir sampai dengan selesainya pekerjaan atau selambat-lambatnya tanggal ____/____/20__

Demikian Surat Penyerahan Lokasi Kerja ini kami berikan untuk diindahkan sebagaimana mestinya.

__________, __ __________ 20__ Untuk dan atas nama __________

Pejabat Pembuat Komitmen tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________ Tembusan: 1. PA/KPA 2. Arsip

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 67

2. Format SPMK

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) Nomor: __________

Paket Pekerjaan: __________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

______________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen] ______________ [jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]

______________ [alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal ____/____/20__ bersama ini memerintahkan: ______________ [nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]

______________ [alamat Penyedia Pekerjaan Konstruksi] yang dalam hal ini diwakili oleh: __________

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Macam pekerjaan: __________;

2. Tanggal mulai kerja: ____/____/20__

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) [hari kalender/bulan/tahun] dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal ____/____/20__

5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak.

__________, __ __________ 20__ Untuk dan atas nama __________

Pejabat Pembuat Komitmen tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 68

3. Format Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

BERITA ACARA

RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK / PRE CONSTRUCTION MEETING (PCM) Nomor: __________

Paket Pekerjaan: __________

Pada hari ini __________ tanggal __________ bulan __________ Tahun 20__, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Paket Pekerjaan __________ telah melakukan Rapat Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan (PCM) dengan hasil sebagai berikut:

1. Peserta Rapat

1.1. Pejabat Pembuat Komitmen a. __________ b. __________ c. __________

1.2. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi a. __________

b. __________ c. __________

1.3. Penyedia Jasa Perencanaan Konstruksi a. __________

b. __________ c. __________

1.4. Pengendali Pekerjaan (Direksi Lapangan) a. __________

b. __________ c. __________

1.5. Pengawas Pekerjaan (Konsultan MK / Konsultan Pengawas) a. __________

b. __________ c. __________

1.6. Unsur lain (seperti Unsur Satker/Vendor bila diperlukan) a. __________

b. __________ c. __________ 2. Pelaksanaan Rapat

2.1. Rapat dipimpin oleh: __________ 2.2. Kesepakatan Materi PCM:

NO. MATERI PEMBAHASAN HASIL PEMBAHASAN KETERANGAN

1. Struktur Organisasi Proyek Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 2 Pendelegasian

kewenangan ^{Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut)} 3 Alur komunikasi dan

persetujuan ^{Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut)} 4 Mekanisme pengawasan Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 5 Jadwal pelaksanaan Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 6 Mobilisasi Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 7 Metode pelaksanaan Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 8 Rencana Mutu Pekerjaan

Konstruksi

Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 9 Rencana Pemeriksaan

Lapangan bersama ^{Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut)} 10 Informasi yang dibutuhkan Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 11 Lain-lain sesuai kebutuhan Ya/Tidak Sepakat/Tidak Sepakat (arahan tindak lanjut) 3. Kesimpulan

Berdasarkan Rapat Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan (PCM) dapat disimpulkan: 1. __________

2. __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 69

Demikian Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan (PCM) ini merupakan satu kesatuan dengan dokumen kontrak.

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi tanda tangan]

PT. __________ [nama lengkap]

[jabatan]

Penyedia Jasa Perencanaan Konstruksi tanda tangan] PT. __________ [nama lengkap] [jabatan] Pengendali Pekerjaan tanda tangan] [nama lengkap] [Direksi Lapangan) Pengawas Pekerjaan tanda tangan PT. __________ [nama lengkap]

[Konsultan MK / Konsultan Pengawas]

Pejabat Pembuat Komitmen tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Kepala Balai PPW Provinsi tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 70

4. Form Persetujuan Gambar Kerja

(Logo dan Nama Penyedia

Jasa Pelaksanaan Konstruksi)

No.: ____ Tanggal Pengajuan

____/____/20__

Nomor Kontrak : ____ Nama Proyek : ____

Tanggal Kontrak : ____/____/20__ Nama Paket : ____

Kegiatan Pekerjaan : ____ Nama Penyedia Jasa Pelaksanaan

Konstruksi ^{: ____}

Pengajuan

No. Nomor Gambar

Kerja ^{Nomor Revisi Judul} Catatan ^{Diperiksa Oleh} Pemeriksa Disetujui Oleh

Diterima oleh:

[nama lengkap]

[Konsultan MK / Konsultan Pengawas]

Tanda Tangan:

____ Tanggal;: ____/____/20__

Tanggapan / Persetujuan:

Catatan Tanggapan / Persetujuan Verifikasi

1. Disetujui untuk dilaksanakan ____

2. Disetujui dengan catatan / tanda pada gambar ____

3. Dikembalikan untuk diperbaiki ____

4. Lainnya: ____ ____

Persetujuan

Diperiksa oleh:

[nama lengkap]

[Konsultan MK / Konsultan Pengawas]

Tanda Tangan: ____ Tanggal;: ____/____/20__ Disetujui oleh: [nama lengkap] [Direksi Lapangan] Tanda Tangan: ____ Tanggal;: ____/____/20__

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 71

5. Form Persetujuan Material

(Logo dan Nama

Penyedia Jasa Pelaksanaan

Konstruksi)

Nomor Kontrak : ____ Nama Proyek : ____

Tanggal Kontrak : ____/____/20__ Nama Paket : ____ Kegiatan Pekerjaan : ____ Nama Penyedia Jasa

Pelaksanaan Konstruksi ^{: ____} Deskripsi dan Spesifikasi Material:

____

Riwayat Penggunaan Material untuk Pekerjaan Sejenis Dokumen Pendukung yang Disertakan

1. ____ 1. Company Profile

2. Daftar Pengalaman Perusahaan 3. Spesifikasi Material / Brosur 4. Hasil Pengujian Internal 2. ____

Rencana Pemeriksaan dan Pengujian (bila diperlukan) Tanggal: ____/____/20__

Waktu: ____ Lokasi: ____ Institusi Penguji: ____

Jenis Pemeriksaan dan Pengujian: ____

Rencana Penggunaan Material

Jenis Pekerjaan: ____ Lokasi: ____ Tanggal Penggunaan: ____/____/20__ Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal pengajuan: ____/____/20__ Diterima Tanggal: ____/____/20__ Disetujui Tanggal: ____/____/20__ Diajukan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Disetujui oleh:

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi Pengawas Pekerjaan Pengendali Pekerjaan Memenuhi / Tidak Memenuhi (Coret yang

tidak perlu)

Disetujui / Ditolak (Coret yang tidak perlu)

tanda tangan PT. __________ [nama lengkap] (Jabatan) tanda tangan PT. __________ [nama lengkap]

[Konsultan MK / Konsultan Pengawas]

tanda tangan

[nama lengkap] [Direksi Lapangan)

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 72

6. Format Berita Acara Pemeriksaan Bersama / MC-0

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERSAMA / MUTUAL CHECK KE-1 (MC-0) Nomor: __________

Paket Pekerjaan: __________

Pada hari ini __________ tanggal __________ bulan __________ Tahun 20__, kami yang bertandatangan di bawah ini telah mengadakan penelitian dan perhitungan kuantitas pekerjaan bersama di lapangan atas Paket Pekerjaan __________ yang berlokasi di __________.

Dengan hasil penelitian dan perhitungan sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Rapat Pemeriksaan Bersama / Mutual Check KE-1 (MC-0) ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap __________ (__________) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi tanda tangan

PT. __________ [nama lengkap]

[jabatan]

Penyedia Jasa Perencanaan Konstruksi tanda tangan PT. __________ [nama lengkap] [jabatan] Pengendali Pekerjaan tanda tangan [nama lengkap] [Direksi Lapangan) Pengawas Pekerjaan tanda tangan PT. __________ [nama lengkap]

[Konsultan MK / Konsultan Pengawas]

Pejabat Pembuat Komitmen tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Kepala Balai PPW Provinsi tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERSAMA / MUTUAL CHECK KE-1 (MC-0) Nomor: __________

Paket Pekerjaan: __________

NO. URAIAN

PEKERJAAN ^{SATUAN KONTRAK} SEMULA (Kuantitas) PEMERIKSAAN BERSAMA / MUTUAL CHECK KE-1 (MC-0) (Kuantitas) PERUBAHAN KETERANGAN 1 (Item Pekerjaan

____Sesuai RAB) ^{____ ____ ____ (Perubahan/Tetap)} Perubahan) ^(Alasan 2 (Item Pekerjaan

____Sesuai RAB) ^{____ ____ ____ (Perubahan/Tetap)} Perubahan) ^(Alasan

3 dan seterusnya ____ ____ ____ (Perubahan/Tetap) (Alasan

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 73

7. Form Perubahan di Lapangan

FORM PERUBAHAN DI LAPANGAN (Logo dan Nama Penyedia Jasa

Pelaksanaan Konstruksi) ^{No.: ____ Tanggal Pengajuan} ____/____/20__

Nomor Kontrak : ____ Nama Paket : ____

Tanggal Kontrak : ____/____/20__ Penyedia Jasa Pelaksanaan

Konstruksi ^{: ____}

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : ____ Deskripsi: ____

Kegiatan Pekerjaan : ____

Lokasi Pekerjaan : ____ Mata Anggaran : ____

Infor Lainnya : ____ Info Lainnya : ____

Detail Perubahan yang Diusulkan

Kondisi Seharusnya Rencana Perubahan yang akan dilakukan

____ ____

Alasan Perubahan: ____

Rencana Pelaksanaan Perubahan: ____/____/20__ Dokumen yang terkait dengan perubahan ini Rencana Pelaksanaan Pekerjaan : ____ Rencana Pemeriksaan dan Pengujian : ____

Gambar Kerja : ____ Lainnya : ____

Dokumen Pendukung yang disertakan: 1. Sketsa Perubahan

2. Analisis Perhitungan 3. Lainnya

Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal pengajuan: ____/____/20__ Diterima Tanggal: ____/____/20__ Disetujui Tanggal: ____/____/20__

Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi Pengawas Pekerjaan Pengendali Pekerjaan tanda tangan PT. __________ [nama lengkap] (Jabatan) tanda tangan PT. __________ [nama lengkap]

[Konsultan MK / Konsultan Pengawas]

tanda tangan

[nama lengkap] [Direksi Lapangan)

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 74

8. Form Pengajuan Memulai Pekerjaan

(Logo dan Nama

Penyedia Jasa Pelaksanaan

Konstruksi)

Nomor Kontrak : ____ Nama Proyek : ____

Tanggal Kontrak : ____/____/20__ Nama Paket : ____ Kegiatan

Pekerjaan ^{: ____ Nama Penyedia Jasa} Pelaksanaan Konstruksi ^{: ____}

Detail Data Pekerjaan Lokasi

1. ____ 2. ____

Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

Mulai: ____/____/20__ Selesai: ____/____/20__ Detail pada lampiran

Status Dokumen

Dokumen Status Tanggal Referensi Verifikasi Pengawas

1. Gambar Kerja ____/____/20__ 2. Metode Kerja ____/____/20__ 3. Rencana Pemeriksaan dan Pengujian ^{____/____/20__} 4. Persetujuan Material a. ____ ____/____/20__ b. ____ ____/____/20__ Pengajuan

Tanggal pembuatan: ____/____/20__ Tanggal pengajuan: ____/____/20__

Dibuat oleh: Diajukan oleh:

PT. __________ [nama lengkap] Manajer Lapangan PT. __________ [nama lengkap] Manajer Proyek Persetujuan

Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Pengawas Pekerjaan (pilih salah satu):

Pekerjaan dapat dilaksanakan Pekerjaan tidak dapat dilaksanakan

Diterima Tanggal:

____/____/20__ ^{Disetujui Tanggal:} ____/____/20__ Diperiksa oleh: Disetujui oleh: Konsultan MK / Konsultan

Pengawas ^{Direksi Lapangan}

Catatan: ____ PT. __________ [nama lengkap] [jabatan] PT. __________ [nama lengkap] [jabatan]

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 75