PETUNJUK FORMAT-FORMAT DALAM PROSES PENGENDALIAN PEKERJAAN

1. Format Verifikasi Kegiatan Belum Siap Tender

Nama Paket : ………. Pagu (x Ribu) : Rp. ……… No Uraian Kegiatan Waktu yang Dibutuhkan (Hari Kalender) Tanggal Deadline

(dd-mm-yyyy) ^{Keterangan/ Tindak Lanjut} A Readiness Criteria 1. Kesiapan Lahan 2. Dokumen Lingkungan 3. DED 4. Perizinan 5. ...

B Dokumen Persiapan Pengadaan

(HPS, KAK/Spesifikasi Teknis, Rancangan Kontrak)

C Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan dan Penyusunan Dokumen Pemilihan

D Proses Tender E TTD Kontrak s/d SPMK F Pelaksanaan Pekerjaan

(SPMK s/d PHO)

F Pelaksanaan PHO

Kesimpulan ^{□ Waktu Pelaksanaan berpotensi melewati tahun anggaran}_{□ Waktu Pelaksanaan cukup (tidak melewati tahun anggaran)}

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 94

2. Format Surat Peringatan Pertama

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI SURAT PERINGATAN PERTAMA

Nomor: ___________ Lampiran: ___________ Kepada Yth.

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________ di ___________

Perihal: Surat Peringatan Pertama

Berdasarkan catatan kemajuan pekerjaan ___________, yang Saudara laksanakan hingga periode Bulan __________ 20__, telah terdapat deviasi sebesar ____% (___________) dari rencana ____% (___________).

Sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak Bagian _______Pasal _______, _______ dan _______, maka pekerjaan Saudara kami nyatakan sebagai Kontrak Kritis.

Dengan demikian kami kirimkan surat ini sebagai Surat Peringatan I (Pertama) atas keterlambatan pekerjaan yang menjadi tanggung jawa Saudara.

Selanjutnya agar Saudara dapat mempersiapkan Program Percepatan (segala kebutuhan guna peningkatan pencapaian kemajuan pelaksanaan) yang akan dibahas pada Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Pertama).

Demikian agar menjadi perhatiannya.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi __________ 2. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 95

3. Format Surat Laporan Keterlambatan Pelaksanaan

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI SURAT LAPORAN KETERLAMBATAN PELAKSANAAN

Nomor: ___________

Lampiran: Surat Peringatan Pertama Kepada Yth.

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ___________ di ___________

Perihal: Keterlambatan Pelaksanaan (Kontrak Kritis ke-1) Dengan hormat,

Berdasarkan catatan kemajuan pekerjaan ___________, Paket: ___________, dengan Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi: PT ___________, hingga periode Bulan __________ 20__, telah terdapat deviasi sebesar ____% (___________) dari rencana ____% (___________).

Sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak Bagian _______Pasal _______, _______ dan _______, maka kepada PT ___________ selaku Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi tersebut, telah kami sampaikan Surat Peringatan Pertama dan kami nyatakan sebagai Kontrak Kritis.

Demikian kami kirimkan surat ini sebagai laporan atas keterlambatan pekerjaan yang menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi tersebut.

Demikian atas perhatian yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

1. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________ 2. Arsip

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 96

4. Format Undangan Rapat Pembuktian (SCM) Tingkat I

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI UNDANGAN RAPAT PEMBUKTIAN (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Pertama)

Nomor: ___________ Lampiran: ___________ Kepada Yth.

1.

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ___________

2.

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________

3.

Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________ di ___________

Perihal: Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Pertama)

Sehubungan dengan laporan hasil evaluasi kemajuan pekerjaan pada Paket ___________, telah terjadi keterlambatan, maka dengan ini Kami mengundang Saudara untuk hadir pada acara yang dimaksud, yang akan diselenggarakan pada:

Hari: ___________ Tanggal: ___________ Jam: ___________ s.d selesai Tempat: ___________

Agenda: membahas program percepatan / action plan yang disusun oleh Penyedia Jasa. Mengingat pentingnya acara ini, maka diharapkan Saudara hadir tepat pada waktunya.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 97

5. Format Berita Acara Rapat Pembuktian (SCM) Tingkat I

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI BERITA ACARA RAPAT PEMBUKTIAN (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Pertama)

NO: ___________

Pada hari ini, ___________, Tanggal ___________ Bulan ___________ Tahun ___________, telah diadakan Rapat Pembuktian (Show

Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Pertama), Paket ___________. I. Peserta Rapat

1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman: ___________ 2. Pejabat Pembuat Komitmen: ___________

3. Unsur Penyedia Jasa MK / Pengawas Konstruksi: ___________

4. Unsur Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________: (dapat diisi lebih dari satu) II. Rapat dibuka oleh Pejabat Pembuat Komitmen: ___________

III. Keterlambatan

Progress sampai dengan tanggal: __ __________ 20__ 1. Rencana: ____%

2. Realisasi: ____% 3. Deviasi: ____%

NO. _PEKERJAAN^URAIAN _PEKERJAAN^JENIS SATUAN _RENCANA^VOLUME_REALISASI SISA ^BOBOT_(%)

1 2 dst

JUMLAH

IV. Permasalahan yang ada di lapangan sesuai dengan pengamatan kami, yaitu: 1. Peralatan

NO. _PERALATAN^JENIS KAPASITAS UNIT RENCANA MOBILISASI TEREALISASI KURANG

1 2 dst

2. Cash flow 3. Kebutuhan material 4. Kebutuhan Tenaga Kerja

5. Permasalahan lainnya (metode kerja)

V. Dalam Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Pertama), Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi wajib melaksanakan Uji Coba Tingkat I (Pertama) untuk menyelesaikan pekerjaan selama ___________ (hari) kerja: dengan bobot prestasi sebesar ____%.

1. Pekerjaan yang harus diselesaikan sesuai dengan rencana Uji Coba Tingkat I (Pertama) yang telah disepakati bersama:

NO. _PEMBAYARAN^NO. _PEKERJAAN^URAIAN _{PEKERJAAN SATUAN VOLUME LOKASI}^JENIS _SATUAN^HARGA _HARGA^TOTAL ^BOBOT_(%)

1 2 dst

2. Evaluasi kebutuhan peralatan untuk:

Item pekerjaan: ___________ Volume: ___________ Asumsi kapasitas: ___________

Kebutuhan: ___________

Item pekerjaan: ___________ Volume: ___________ Asumsi kapasitas: ___________

Kebutuhan: ___________ Dan seterusnya

Untuk mencapai prestasi seperti dalam tabel di atas, Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi harus menyediakan: Menambah alat ___________ kapasitas ___________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 98

VI. Kesimpulan 1. Cash Flow

Untuk mencapai kondisi pada poin V-1 dan V-2, Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi membutuhkan biaya operasional sebesar Rp. ___________/hari {Total harga dibagi periode Uji Coba Tingkat I (Pertama)}

2. Uji Coba Tingkat I (Pertama) dilaksanakan selama ____ hari mulai tanggal ___ s.d __________ 20__. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi PT. ___________ harus memenuhi target pada poin V-1.

3. Monitoring akan dilakukan pada setiap hari kerja dan dilaporkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ___________ 4. Peralatan

Menambah alat berupa ___________ kapasitas ___________ jumlah ___________ unit Menambah alat berupa ___________ (peralatan lainnya)

5. Sanksi

Apabila tidak dapat memenuhi program Uji Coba Tingkat I (Pertama), maka akan diadakan Rapat Pembuktian (Show Cause

Meeting / SCM) Tingkat II (Kedua).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi

tanda tangan

[nama lengkap] Direktur PT. ___________

Penyedia Jasa Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi tanda tangan

[nama lengkap] Direktur PT. ___________

Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Mengetahui,

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 99

6. Format Monitoring Pencapaian Target Uji Coba Tingkat I

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

MONITORING PENCAPAIAN TARGET UJI COBA TINGKAT I (PERTAMA) PAKET: ___________

NO.

PEMB. PEKERJAAN ^URAIAN ^SATUAN RENCANA ^VOL. ^{KEMAJUAN PEKERJAAN/HARI} ^PERSENTASE(%) ^KETERANGAN

________ ________ ________ ________ Rencana: ________ ________ Realisasi ________ ________ ________ ________ Rencana: ________ ________ Realisasi ________ ________ ________ ________ Rencana: ________ ________ Realisasi EVALUASI:

Realisasi pelaksanaan (<: lebih kecil; =: sama dengan; >: lebih besar)* dari Rencana Pelaksanaan Uji Coba yang telah disepakati pada Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Pertama). Dengan demikian Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi dinyatakan (berhasil/gagal)* melaksanakan target Uji Coba Tingkat I (Pertama).

Keterangan: * (coret salah satu)

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 100

7. Format Surat Peringatan Kedua

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI SURAT PERINGATAN KEDUA

Nomor: ___________ Lampiran: ___________ Kepada Yth.

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________ di ___________

Perihal: Surat Peringatan Kedua

Berdasarkan catatan kemajuan pekerjaan ___________, yang Saudara laksanakan hingga periode Bulan __________ 20__, telah terdapat deviasi sebesar ____% (___________) dari rencana ____% (___________).

Sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak Bagian _______Pasal _______, _______ dan _______, maka pekerjaan Saudara kami nyatakan sebagai Kontrak Kritis.

Dengan demikian kami kirimkan surat ini sebagai Surat Peringatan II (Kedua) atas keterlambatan pekerjaan yang menjadi tanggun g jawa Saudara.

Demikian agar menjadi perhatiannya.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

1. Kepala Balai PPW Provinsi __________

2. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi __________ 3. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 101

8. Format Surat Usulan Rapat Pembuktian Tingkat II

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

SURAT USULAN RAPAT PEMBUKTIAN TINGKAT II (KEDUA)

Nomor: ___________

Lampiran: Surat Peringatan Kedua Kepada Yth.

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ___________ di ___________

Perihal: Usulan Rapat Pembuktian Tingkat II (Kedua) Dengan hormat,

Selanjutnya mohon izin agar dapat dilakukan fasilitasi Rapat Pembuktian / Show Cause Meeting (SCM) Tingkat II (Kedua) untuk membahas Program Percepatan (segala kebutuhan guna meningkatkan pencapaian kemajuan pelaksanaan) yang disusun oleh Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi, serta rencana pelaksanaan Uji Coba Tingkat II (Kedua).

Demikian atas perhatian yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

1. Kepala Balai PPW Provinsi __________

2. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________ 3. Arsip

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 102

9. Format Undangan Rapat Pembuktian (SCM) Tingkat II

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI UNDANGAN RAPAT PEMBUKTIAN (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat II (Kedua)

Nomor: ___________ Lampiran: ___________ Kepada Yth.

1. Kepala Balai Prasarana Wilayah Provinsi ___________

2. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ___________ 3. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________

4. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________ di ___________

Perihal: Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat II (Kedua)

Hari: ___________ Tanggal: ___________ Jam: ___________ s.d selesai Tempat: ___________

Agenda: membahas program percepatan / action plan yang disusun oleh Penyedia Jasa. Mengingat pentingnya acara ini, maka diharapkan Saudara hadir tepat pada waktunya.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 103

10. Format Berita Acara Rapat Pembuktian (SCM) Tingkat II

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI BERITA ACARA RAPAT PEMBUKTIAN (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat II (Kedua)

NO: ___________

Pada hari ini, ___________, Tanggal ___________ Bulan ___________ Tahun ___________, telah diadakan Rapat Pembuktian (Show

Cause Meeting / SCM) Tingkat II (Kedua), Paket ___________. I. Peserta Rapat

1. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah: ___________

2. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman: ___________ 3. Pejabat Pembuat Komitmen: ___________

4. Unsur Penyedia Jasa MK / Pengawas Konstruksi: ___________

5. Unsur Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________: (dapat diisi lebih dari satu) II. Rapat dibuka oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman: ___________ III. Keterlambatan

Progress sampai dengan tanggal: __ __________ 20__ 1. Rencana: ____%

2. Realisasi: ____% 3. Deviasi: ____%

NO. _PEKERJAAN^URAIAN _PEKERJAAN^JENIS SATUAN _RENCANA^VOLUME_REALISASI SISA ^BOBOT_(%)

1 2 dst

JUMLAH

IV. Permasalahan yang ada di lapangan sesuai dengan pengamatan kami, yaitu: 1. Peralatan

NO. _PERALATAN^JENIS KAPASITAS UNIT RENCANA MOBILISASI TEREALISASI KURANG

1 2 dst

2. Cash flow 3. Kebutuhan material 4. Kebutuhan Tenaga Kerja

5. Permasalahan lainnya (metode kerja)

V. Dalam Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat II (Kedua), Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi wajib melaksanakan Uji Coba Tingkat II (Kedua) untuk menyelesaikan pekerjaan selama ___________ (hari) kerja: dengan bobot prestasi sebesar ____%.

1. Pekerjaan yang harus diselesaikan sesuai dengan rencana Uji Coba Tingkat II (Kedua) yang telah disepakati bersama:

NO. _PEMBAYARAN^NO. _PEKERJAAN^URAIAN _PEKERJAAN^JENIS SATUAN VOLUME LOKASI _SATUAN^HARGA _HARGA^TOTAL ^BOBOT_(%)

1 2 dst

2. Evaluasi kebutuhan peralatan untuk:

Item pekerjaan: ___________ Volume: ___________ Asumsi kapasitas: ___________

Kebutuhan: ___________

Item pekerjaan: ___________ Volume: ___________ Asumsi kapasitas: ___________

Kebutuhan: ___________ Dan seterusnya

Untuk mencapai prestasi seperti dalam tabel di atas, Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi harus menyediakan: Menambah alat ___________ kapasitas ___________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 104

VI. Kesimpulan 1. Cash Flow

Untuk mencapai kondisi pada poin V-1 dan V-2, Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi membutuhkan biaya operasional sebesar Rp. ___________/hari {Total harga dibagi periode Uji Coba Tingkat II (Kedua)}

2. Uji Coba Tingkat II (Kedua) dilaksanakan selama ____ hari mulai tanggal ___ s.d __________ 20__. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi PT. ___________ harus memenuhi target pada poin V-1.

3. Monitoring akan dilakukan pada setiap hari kerja dan dilaporkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ___________ 4. Peralatan

Menambah alat berupa ___________ kapasitas ___________ jumlah ___________ unit Menambah alat berupa ___________ (peralatan lainnya)

5. Sanksi

Apabila tidak dapat memenuhi program Uji Coba Tingkat II (Kedua), maka akan diadakan Rapat Pembuktian (Show Cause

Meeting / SCM) Tingkat III (Ketiga).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi

tanda tangan

[nama lengkap] Direktur PT. ___________

Penyedia Jasa Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi tanda tangan

[nama lengkap] Direktur PT. ___________

Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Mengetahui

Kepala Balai Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 105

11. Format Monitoring Pencapaian Target Uji Coba Tingkat II

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

MONITORING PENCAPAIAN TARGET UJI COBA TINGKAT II (KEDUA) PAKET: ___________

NO.

PEMB. PEKERJAAN ^URAIAN ^SATUAN RENCANA ^VOL. ^{KEMAJUAN PEKERJAAN/HARI} ^PERSENTASE(%) ^KETERANGAN

Realisasi pelaksanaan (<: lebih kecil; =: sama dengan; >: lebih besar)* dari Rencana Pelaksanaan Uji Coba yang telah disepakati pada Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat II (Kedua). Dengan demikian Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi dinyatakan (berhasil/gagal)* melaksanakan target Uji Coba Tingkat II (Kedua).

Keterangan: * (coret salah satu)

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 106

12. Format Surat Peringatan Ketiga

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI SURAT PERINGATAN KETIGA

Nomor: ___________ Lampiran: ___________ Kepada Yth.

Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________ di ___________

Perihal: Surat Peringatan Ketiga

Berdasarkan catatan kemajuan pekerjaan ___________, yang Saudara laksanakan hingga periode Bulan __________ 20__, telah terdapat deviasi sebesar ____% (___________) dari rencana ____% (___________).

Sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak Bagian _______Pasal _______, _______ dan _______, maka pekerjaan Saudara kami nyatakan sebagai Kontrak Kritis.

Dengan demikian kami kirimkan surat ini sebagai Surat Peringatan III (Ketiga) atas keterlambatan pekerjaan yang menjadi tanggung jawa Saudara.

Demikian agar menjadi perhatiannya.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________ Tembusan: 2. Direktorat KIP 3. Pusat PSPPOP

4. Kepala Balai PPW Provinsi __________

5. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi __________ 6. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 107

13. Format Surat Usulan Rapat Pembuktian Tingkat III

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

SURAT USULAN RAPAT PEMBUKTIAN TINGKAT III (KETIGA)

Nomor: ___________

Lampiran: Surat Peringatan Kedua Kepada Yth.

Kepala Balai Prasarana Permukiman Provinsi ___________ di ___________

Perihal: Usulan Rapat Pembuktian Tingkat III (Ketiga) Dengan hormat,

Selanjutnya mohon izin agar dapat dilakukan fasilitasi Rapat Pembuktian / Show Cause Meeting (SCM) Tingkat III (Ketiga) untuk membahas Program Percepatan (segala kebutuhan guna meningkatkan pencapaian kemajuan pelaksanaan) yang disusu n oleh Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi, serta rencana pelaksanaan Uji Coba Tingkat III (Ketiga).

Demikian atas perhatian yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________ Tembusan: 1. Direktorat KIP 2. Pusat PSPPOP

3. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi __________ 4. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 108

14. Format Undangan Rapat Pembuktian (SCM) Tingkat III

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI UNDANGAN RAPAT PEMBUKTIAN (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat III (Ketiga)

Nomor: ___________ Lampiran: ___________ Kepada Yth.

2. Direktorat KIP 3. Pusat PSPPOP

4. Kepala Balai Prasarana Wilayah Provinsi ___________

5. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ___________ 6. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________

7. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________ di ___________

Perihal: Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat III (Ketiga)

Hari: ___________ Tanggal: ___________ Jam: ___________ s.d selesai Tempat: ___________

Agenda: membahas program percepatan / action plan yang disusun oleh Penyedia Jasa. Mengingat pentingnya acara ini, maka diharapkan Saudara hadir tepat pada waktunya.

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 109

15. Format Berita Acara Rapat Pembuktian (SCM) Tingkat III

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI BERITA ACARA RAPAT PEMBUKTIAN (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat III (Ketiga)

NO: ___________

Pada hari ini, ___________, Tanggal ___________ Bulan ___________ Tahun ___________, telah diadakan Rapat Pembuktian (Show

Cause Meeting / SCM) Tingkat I (Ketiga), Paket ___________. I. Peserta Rapat

1. Unsur Direktorat KIP: ___________ 2. Unsur Pusat PSPPOP: ___________

3. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah: ___________

4. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman: ___________ 5. Pejabat Pembuat Komitmen: ___________

6. Unsur Penyedia Jasa MK / Pengawas Konstruksi: ___________

7. Unsur Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi ___________: (dapat diisi lebih dari satu) II. Rapat dibuka oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman: ___________ III. Keterlambatan

Progress sampai dengan tanggal: __ __________ 20__ 1. Rencana: ____%

2. Realisasi: ____% 3. Deviasi: ____%

NO. _PEKERJAAN^URAIAN _PEKERJAAN^JENIS SATUAN _RENCANA^VOLUME_REALISASI SISA ^BOBOT_(%)

1 2 dst

JUMLAH

IV. Permasalahan yang ada di lapangan sesuai dengan pengamatan kami, yaitu: 1. Peralatan

NO. _PERALATAN^JENIS KAPASITAS UNIT RENCANA MOBILISASI TEREALISASI KURANG

1 2 dst

2. Cash flow 3. Kebutuhan material 4. Kebutuhan Tenaga Kerja

5. Permasalahan lainnya (metode kerja)

V. Dalam Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat III (Ketiga), Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi wajib melaksanakan Uji Coba Tingkat III (Ketiga) untuk menyelesaikan pekerjaan selama ___________ (hari) kerja: dengan bobot prestasi sebesar ____%.

1.

Pekerjaan yang harus diselesaikan sesuai dengan rencana Uji Coba Tingkat III (Ketiga) yang telah disepakati bersama:

NO. _PEMBAYARAN^NO. _PEKERJAAN^URAIAN _{PEKERJAAN SATUAN VOLUME LOKASI}^JENIS _SATUAN^HARGA _HARGA^TOTAL ^BOBOT_(%)

1 2 dst

2.

Evaluasi kebutuhan peralatan untuk:

Item pekerjaan: ___________ Volume: ___________ Asumsi kapasitas: ___________

Kebutuhan: ___________

Item pekerjaan: ___________ Volume: ___________ Asumsi kapasitas: ___________

Kebutuhan: ___________ Dan seterusnya

Untuk mencapai prestasi seperti dalam tabel di atas, Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi harus menyediakan: Menambah alat ___________ kapasitas ___________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 110

Menambah alat ___________ (alat lainnya) VI. Kesimpulan

1. Cash Flow

Untuk mencapai kondisi pada poin V-1 dan V-2, Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi membutuhkan biaya operasional sebesar Rp. ___________/hari {Total harga dibagi periode Uji Coba Tingkat III (Ketiga)}

2. Uji Coba Tingkat III (Ketiga) dilaksanakan selama ____ hari mulai tanggal ___ s.d __________ 20__. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi PT. ___________ harus memenuhi target pada poin V-1.

3. Monitoring akan dilakukan pada setiap hari kerja dan dilaporkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ___________ 4. Peralatan

Menambah alat berupa ___________ kapasitas ___________ jumlah ___________ unit Menambah alat berupa ___________ (peralatan lainnya)

5. Sanksi

Apabila tidak dapat memenuhi program Uji Coba Tingkat III (Ketiga), maka akan dilakukan pelaporan Kegagalan Uji Coba Tingkat III (Ketiga) untuk mendapatkan keputusan penyelesaian

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi

tanda tangan

[nama lengkap] Direktur PT. ___________

Penyedia Jasa Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi tanda tangan

[nama lengkap] Direktur PT. ___________

Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________ Mengetahui

Kepala Balai Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________ Pusat PSPPOP tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________ Direktorat KIP tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 111

16. Format Monitoring Pencapaian Target Uji Coba Tingkat III

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

MONITORING PENCAPAIAN TARGET UJI COBA TINGKAT III (KETIGA) PAKET: ___________

NO.

PEMB. PEKERJAAN ^URAIAN ^SATUAN RENCANA ^VOL. ^{KEMAJUAN PEKERJAAN/HARI} ^PERSENTASE(%) ^KETERANGAN

Realisasi pelaksanaan (<: lebih kecil; =: sama dengan; >: lebih besar)* dari Rencana Pelaksanaan Uji Coba yang telah disepakati pada Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting / SCM) Tingkat III (Ketiga). Dengan demikian Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi dinyatakan (berhasil/gagal)* melaksanakan target Uji Coba Tingkat III (Ketiga).

Keterangan: * (coret salah satu)

__________, __ __________ 20__ Pejabat Pembuat Komitmen

tanda tangan

[nama lengkap] NIP: __________

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 112

17. Format Surat Laporan Kegagalan Uji Coba

KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI

SURAT LAPORAN KEGAGALAN UJI COBA TINGKAT III

Nomor: ___________

Lampiran: Berita Acara Rapat Pembuktian Tingkat III (Ketiga) Kepada Yth.

Dirjen CK di ___________

Perihal: Laporan Kegagalan Uji Coba Tingkat III (Ketiga)

Sehubungan dengan laporan hasil evaluasi kemajuan pekerjaan pada Paket ___________, telah terjadi kegagalan Uji Coba Tingkat III (Ketiga), dan Pihak Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan yang disepakati pada Berita Acara Rapat Pembuktian Tingkat III (Ketiga), dengan hasil evaluasi sebagai berikut:

1.

apabila Pihak Penyedia Jasa masih mampu melanjutkan pekerjaan, maka dapat diberikan waktu perpanjangan selama 50 (lima puluh) hari kalender;

2.

apabila Pihak Penyedia Jasa tidak mampu lagi melanjutkan pekerjaan, maka perlu dilakukan Pemutusan Kontrak. Berdasarkan penelitian kami, maka Pihak Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi saat ini, masih mampu / tidak mampu * menyelesaikan pekerjaan.

Dengan ini kami menyampaikan laporan kegagalan tersebut untuk mendapatkan pertimbangan/saran dari Bapak/Ibu untuk tindak lanjut penanganan kontrak terhadap Paket Kritis tersebut.

Demikian agar dapat menjadi perhatiannya. Keterangan:

* (coret salah satu)

__________, __ __________ 20__ Kepala Balai Pelaksanaan Prasarana

Permukiman Provinsi tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________ Tembusan: 1. Direktorat KIP 2. Pusat PSPPOP

3. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi __________ 4. PPK

5. Penyedia Jasa MK / Pengawasan Konstruksi ___________ 6. Arsip

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 113

18. Format Rekomendasi Teknis Penyelesaian Akhir Pekerjaan

KOP SURAT PUSAT PSPPOP

REKOMENDASI TEKNIS PENYELESAIAN AKHIR KONTRAK KRITIS

Nomor: ___________ Lampiran: ___________

Kepada Yth.

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ___________ di ___________

Perihal: Penyelesaian Akhir Kontrak Kritis

Berdasarkan hasil penelitian PPK dan rekomendasi teknis dari Direktorat KIP, yang menunjukkan bahwa Pihak Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi pada Paket: ___________ dinyatakan masih mampu / tidak mampu* menyelesaikan pekerjaan, maka dengan menggunakan beberapa pertimbangan, kami memberikan rekomendasi teknis penyelesaian akhir sebagai berikut*:

1.

Pihak Penyedia Jasa diharapkan melanjutkan pekerjaan, maka diberikan waktu perpanjangan selama 50 (lima puluh) hari kalender sesuai dengan ketentuan pengadaan barang dan jasa yang berlaku;

2.

PPK harus segera melakukan pemutusan kontrak dengan Pihak Penyedia Jasa dan mengikuti prosedur pemutusan kontrak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian agar dapat menjadi perhatiannya. Keterangan:

* (coret salah satu)

__________, __ __________ 20__ Pusat PSPPOP tanda tangan [nama lengkap] NIP: __________ Tembusan:

1. Direktorat Jenderal Cipta Karya 2. Direktorat KIP

3. Kepala Balai PPW Provinsi __________ 4. Arsip

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 114

19. Format Surat Penyataan Kesanggupan Penyedia Jasa untuk Menyelesaikan Pekerjaan

KOP SURAT PENYEDIA JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Nama: __________

Alamat: __________ Jabatan: __________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sanggup untuk menyelesaikan 100% pekerjaan sesuai batas waktu yang tertuang dalam surat __________ Nomor __________ Tanggal __________ dengan nilai sebesar Rp. __________

2. Apabila ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukan wanprestasi / tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dan atau tidak

Dalam dokumen PETUNJUK PELAKSANAAN PEDOMAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH/MADRASAH, PTN/PTKIN, DAN PASAR (Halaman 93-114)