1. Format Permohonan STPP/PHO
KOP SURAT PENYEDIA JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI
Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ ____/____/20__ Lampiran: Nomor: ____ Kepada Yth.: PPK Pekerjaan ____ di tempat
Perihal: Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP/PHO) Dengan Hormat,
Dengan ini kami laporkan Pekerjaan ________ yang kami kerjakan sesuai Kontrak No. ________ tanggal ____/____/20__, bahwa saat ini pertanggal: ____/____/20__, Pekerjaan tersebut telah mencapai Fisik 100 % (Laporan Fisik terlampir), maka sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK), maka dari itu mohon kiranya dapat dilaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP/PHO).
Untuk menunjang pelaksanaan tersebut kami menugaskan: 1. Sdr. ________ bertugas sebagai Pelaksana Lapangan. 2. Sdr. ________ bertugas sebagai Quality Control. 3. Sdr. ________ bertugas sebagai Quantity. 4. Sdr. ________ bertugas sebagai ________,
sebagai wakil kami untuk melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP/PHO) tersebut. Berikut kami sampaikan data kuantitas yang telah kami selesaikan sesuai Kontrak.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami, ____/____/20__ PT. __________ Tanda tangan [nama lengkap] Direktur Utama Tembusan:
1. Konsultan MK / Konsultan Pengawas 2. Arsip
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 76
2. Format Penugasan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI
Nomor: ________ Lampiran: ________ Kepada Yth.:
Konsultan MK / Konsultan Pengawas Pekerjaan: ________
Paket: ________ di tempat
Perihal: Pemeriksaan Hasil Pekerjaan: ________ Paket: ________ Dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP)
Mengacu surat Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi PT. ________ No. ________ tanggal, ____/____/20__, perihal Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP/PHO), maka dengan surat ini, Saudara kami tugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan tersebut di atas untuk dapat dilakukan proses dalam rangka STPP/PHO.
Demikian surat penugasan ini kami sampaikan untuk segera dapat dilaksanakan dan mohon tanggapannya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
____/____/20__
Tanda tangan [nama lengkap] Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. ________
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
2. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi 3. Pertinggal.
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 77
3. Format Pemerikaan Kelayakan
(Logo dan Nama PenyediaJasa Pelaksanaan Konstruksi)
No.: ____ Tanggal Pengajuan
____/____/20__
Nomor Kontrak : ____ Nama Paket : ____
Tanggal Kontrak : ____/____/20__ Penyedia Jasa Pelaksanaan
Konstruksi : ____
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : ____ Referensi: ____
Kegiatan Pekerjaan : ____
Lokasi Pekerjaan : ____ Mata Anggaran : ____
Infor Lainnya : ____ Infor Lainnya : ____
Item Pemeriksaan (Proses pelaksanaan pekerjaan): ____
Kesesuaian dengan Persyaratan
Sesuai Tidak Sesuai
Catatan Cacat Mutu / Kekurangan Pekerjaan:
____
Tanggal pelaksanaan: ____/____/20__ Disetujui Tanggal: ____/____/20__ Diketahui Tanggal: ____/____/20__
Diperiksa oleh: Disetujui oleh: Diketahui oleh:
Pengawas Pekerjaan Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi Pengendali Pekerjaan tanda tangan
PT. __________ [nama lengkap]
(Konsultan MK / Konsultan Pengawas)
tanda tangan PT. __________ [nama lengkap] [Jabatan] tanda tangan [nama lengkap] Pejabat Pembuat Komitmen
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 78
4. Format Berita Acara Pemeriksaan Pertama
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PERTAMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________
Telah dilaksanakan Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan, Hari: __________
Tanggal: __________ bertempat di: __________
Konsultan MK / Konsultan Pengawas bersama-sama dengan unsur Penyedia Pelaksana Konstruksi mengadakan Rapat Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan yang diselenggarakan pada tanggal __________ Bulan __________Tahun, __________, untuk:
Pekerjaan: __________
Paket: __________ Kontrak no__________ Tahun anggaran. __________ Daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan pembahasan atas kegiatan Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi, maka Konsultan MK / Konsultan Pengawas sepakat untuk mengambil Keputusan sebagai berikut:
Pasal I
Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan telah dibentuk Kelompok- Kelompok Kerja, yaitu: KELOMPOK A: Untuk Pemeriksaan Teknis
1. Ketua Kelompok: __________ Unsur Konsultan MK / Konsultan Pengawas 2. Anggota: __________
3. Anggota: __________ 4. Anggota: __________
KELOMPOK B: Untuk Pemeriksaan Administrasi, Umum dan Keuangan 1. Ketua Kelompok: __________ Unsur Konsultan MK / Konsultan Pengawas 2. Anggota: __________
3. Anggota: __________ 4. Anggota: __________
KELOMPOK C: Untuk Pemeriksaan Visual
1. Ketua Kelompok: __________ Unsur Konsultan MK / Konsultan Pengawas 2. Anggota: __________
3. Anggota: __________ 4. Anggota: __________
KELOMPOK D: Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi
1. Ketua Kelompok: __________ Unsur Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi 2. Anggota: __________
3. Anggota: __________ 4. Anggota: __________ PASAL II
Agenda Kegiatan Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan ini adalah sebagai berikut: Kunjungan Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan
1. Rapat Pertama tanggal ____/____/20__ s.d tanggal____/____/20__ 2. Pemeriksaan Teknis tanggal____/____/20__ s.d tanggal____/____/20__
3. Pemeriksaan Administrasi, Umum dan Keuangan tanggal____/____/20__ s.d tanggal____/____/20__
Direncanakan Pemeriksaan Ulang Hasil Pekerjaan akan dilaksanakan tanggal ____/____/20__s. d tanggal ____/____/20__ PASAL III
Setelah dilakukan Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan Konsultan MK / Konsultan Pengawas menyimpulkan sebagai berikut; 1. Setelah diadakan Pemeriksaan Visual selama __________ (_____) hari terhadap tampilan visual hasil pekerjaan, 2. Pemeriksaan Teknis,
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 79
• Melakukan pendataan dan identifikasi pada proses pelaksanaan pekerjaan dimulai dari permintaan ijin memulai pekerjaan, pengawasan dan identifikasi lolos uji mutu
• Melakukan uji petik berupa tes fisik pada lokasi-lokasi yang dianggap meragukan atau perlu diuji ulang karena ada proses yang tidak dipenuhi.
3. Pemeriksaan Administrasi dan Keuangan berdasarkan ketentuan-ketentuan Kontrak PASAL IV
a. (Jika ada perbaikan karena cacat/kurang)
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Pekerjaan Konsultan MK / Konsultan Pengawas memutuskan: periode Perbaikan selama _____hari mulai _____bulan _____tahun _____
Selama periode tersebut, Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi harus menyelesaikan Pekerjaan rusak/kurang, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu (terlampir) dari berita acara Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan ini.
b. Jika Tidak ada perbaikan karena cacat/kurang
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Pekerjaan Konsultan MK / Konsultan Pengawas memutuskan dan menyepakati bahwa pekerjaan telah diselesaikan 100%, memenuhi kesesuaian dari segi kualitatif dan kuantitatif serta memenuhi ketentuan administrasi.
PASAL V
Risalah Rapat, Daftar Hadir dan lampiran-lampiran lainnya adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
PASAL VI
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas dan dalam rangkap _____ (_____), untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan
NO. NAMA JABATAN NIP TANDA TANGAN
1 PEMERIKSAAN TEKNIS Kelompok A
Ketua Anggota Anggota 2 PEMERIKSAAN ADMINISTRASI,
UMUM DAN KEUANGAN
Kelompok B Ketua Anggota Anggota
3 PEMERIKSAAN VISUAL Kelompok C
Ketua Anggota Anggota 4 PENYEDIA JASA PELAKSANAAN
KONSTRUKSI Kelompok D
Ketua Anggota Anggota Catatan: Keberadaan Subkelompok menyesuaikan kompleksitas pekerjaan
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 80
5. Format Berita Acara Pemeriksaan Ulang
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ULANG HASIL PEKERJAAN Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Telah dilaksanakan Pemeriksaan Ulang Hasil Pekerjaan, Hari: __________
Tanggal: __________ bertempat di: __________
Konsultan MK / Konsultan Pengawas bersama-sama dengan unsur Penyedia Pelaksana Konstruksi mengadakan Rapat Pemeriksaan Kedua Hasil Pekerjaan yang diselenggarakan pada tanggal __________ Bulan __________Tahun, __________, untuk:
Pekerjaan: __________
Paket: __________ Kontrak no__________ Tahun anggaran. __________ Daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan Pemeriksaan Ulang Hasil Pekerjaan kegiatan Penyedia Jasa Pelaksana Konstruksi, maka sepakat untuk mengambil Keputusan sebagai berikut: PT__________ telah menyelesaikan Pekerjaan __________ sesuai dengan yang disepakati pada pelaksanaan kunjungan pertama dan telah memenuhi syarat untuk dilakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP).
Risalah Rapat, Daftar Hadir dan lampiran-lampiran lainnya adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas dan dalam rangkap _____ (_____), untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Ulang Hasil Pekerjaan
NO. NAMA JABATAN NIP TANDA TANGAN
1 PEMERIKSAAN TEKNIS Kelompok A
Ketua Anggota Anggota 2 PEMERIKSAAN ADMINISTRASI,
UMUM DAN KEUANGAN Kelompok B
Ketua Anggota Anggota
3 PEMERIKSAAN VISUAL Kelompok C
Ketua Anggota Anggota 4 PENYEDIA JASA PELAKSANAAN
KONSTRUKSI
Kelompok D Ketua Anggota Anggota Catatan: Keberadaan Subkelompok menyesuaikan kompleksitas pekerjaan
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 81
6. Format Berita Acara STPP/PHO
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (STTP/PHO) Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________ NAMA PEKERJAAN:
Kontrak No: __________ SPMK: __________
Pada hari ini __________ tanggal ___ bulan ___ tahun ___, kami yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama: __________
Alamat: __________
Jabatan: PPK Paket __________ Berdasarkan SK Nomor __________ selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama: __________ Alamat: __________
Jabatan: Direktur Utama PT. __________ Berdasarkan Akte Notaris Nomor __________ tanggal__________ Selaku Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi, Pekerjaan: __________ Paket: __________
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor: __________ tanggal ____/____/20__dan Addendum Nomor __________ Pekerjaan: __________ Paket : ...
2. Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Serah Terima Pekerjaan.
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pertama Hasil Pekerjaan / Pemeriksaan Ulang Hasil Pekerjaan, dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP).
Menyatakan bahwa :
1. Pihak kedua menyerahkan Hasil Pekerjaan: __________, Paket : __________ kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama Menerima Hasil Pekerjaan tersebut.
2. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan (Tidak) melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak.
3. Masa Pemeliharaan ditetapkan ___ (___) hari, mulai tanggal ____/____/20__sampai dengan tanggal ____/____/20__
4. Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua Wajib Memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat penyerahan pertama pekerjaan.
5. Bahwa tidak ada klaim/kompensasi yang harus diberikan kepada Penyedia Jasa, dan dinyatakan telah selesai seluruhnya. Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua Wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat penyerahan pertama Pekerjaan.
6. Oleh karenanya Pihak Kedua (Penyedia) berhak menerima sisa pembayaran prestasi 100%
Demikian Berita Acara Pekerjaan Selesai ini dibuat dan ditandatangani masing-masing pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ____/____/20__ Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA tanda tangan PT. __________ [nama lengkap] Direktur Utama Yang menerima, PIHAK PERTAMA tanda tangan [nama lengkap] Pejabat Pembuat Komitmen
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 82
7. Format Permohonan STAP/FHO
KOP PENYEDIA JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI
Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ ____/____/20__ Lampiran: Nomor: ____ Kepada Yth.: PPK Pekerjaan ____ di tempat
Perihal: Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP/FHO) Dengan Hormat,
Sehubungan telah selesainya masa pemeliharaan Pekerjaan yang kami kerjakan sesuai Kontrak No. ________ tanggal ____/____/20__ akan berakhir pertanggal: ____/____/20__, serta sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK), dengan ini kami mengajukan permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP/FHO)
Untuk menunjang pelaksanaan tersebut kami menugaskan: 1. Sdr. ________ bertugas sebagai Pelaksana Lapangan. 2. Sdr. ________ bertugas sebagai Quality Control. 3. Sdr. ________ bertugas sebagai Quantity. 4. Sdr. ________ bertugas sebagai ________,
sebagai wakil kami untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP/FHO) tersebut. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami, ____/____/20__ PT. __________ Tanda tangan [nama lengkap] Direktur Utama Tembusan:
1. Konsultan MK / Konsultan Pengawas. 2. Arsip
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 83
8. Format Penugasan Pemeriksaan Akhir Hasil Pemeliharaan
KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI
Nomor: ________ Lampiran: ________ Kepada Yth.:
Konsultan MK / Konsultan Pengawas Pekerjaan: ________
Paket: ________ di tempat
Perihal: Pemeriksaan Akhir Hasil Pemeliharaan Pekerjaan: ________ Paket: ________ Dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (STPP)
Mengacu surat Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi PT. ________ No. ________ tanggal, ____/____/20__, perihal Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP/FHO), maka dengan surat ini, Saudara kami tugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap hasil pemeliharaan di atas untuk dapat dilakukan proses dalam rangka STAP/FHO.
Demikian surat penugasan ini kami sampaikan untuk segera dapat dilaksanakan dan mohon tanggapannya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
____/____/20__
Tanda tangan [nama lengkap] Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. ________
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
1. Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi 2. Pertinggal.
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 84
9. Format Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pemeliharaan
BERITA ACARAPEMERIKSAAN AKHIR PEMELIHARAAN Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Telah dilaksanakan Pemeriksaan Akhir Hasil Pemeliharaan, Hari: __________
Tanggal: __________ bertempat di: __________
Konsultan MK / Konsultan Pengawas bersama-sama dengan unsur Penyedia Pekerjaan Konstruksi mengadakan Rapat Pemeriksaan Akhir Hasil Pekerjaan yang diselenggarakan pada tanggal __________ Bulan __________Tahun, __________, untuk:
Pekerjaan: __________
Paket: __________ Kontrak no__________ Tahun anggaran. __________ Daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan Pemeriksaan Akhir Hasil Pemeliharaan kegiatan Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi, maka sepakat untuk mengambil Keputusan sebagai berikut: PT__________ telah menyelesaikan masa pemeliharaan Pekerjaan __________ sesuai dengan kontrak dan telah memenuhi syarat untuk dilakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP).
Risalah Rapat, Daftar Hadir dan lampiran-lampiran lainnya adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas dan dalam rangkap _____ (_____), untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pemeliharaan
NO. NAMA JABATAN NIP TANDA TANGAN
1 PEMERIKSAAN TEKNIS Kelompok A
Ketua Anggota Anggota 2 PEMERIKSAAN ADMINISTRASI,
UMUM DAN KEUANGAN Kelompok B
Ketua Anggota Anggota
3 PEMERIKSAAN VISUAL Kelompok C
Ketua Anggota Anggota 4 PENYEDIA JASA PELAKSANAAN
KONSTRUKSI Kelompok D
Ketua Anggota Anggota Catatan: Keberadaan Subkelompok menyesuaikan kompleksitas pekerjaan
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 85
10. Format Berita Acara STAP/FHO
BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (STAP/FHO) Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ NAMA PEKERJAAN:
Kontrak No: __________ SPMK: __________
Pada hari ini __________ tanggal ___ bulan ___ tahun ___, kami yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama: __________
Alamat: __________
Jabatan: PPK Paket __________ Berdasarkan SK Nomor __________ selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama: __________ Alamat: __________
Jabatan: Direktur Utama PT. __________ Berdasarkan Akte Notaris Nomor __________ tanggal__________ Selaku Penyedia Jasa Pelaksanaan Konstruksi, Pekerjaan: __________ Paket: __________
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor: __________ tanggal ____/____/20__dan Addendum Nomor __________ Pekerjaan: __________ Paket : ...
2. Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Serah Terima Pekerjaan.
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Akhir Hasil Pemeliharaan, dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP). Menyatakan bahwa :
1. Pihak kedua untuk terakhir kalinya menyerahkan Hasil Pekerjaan: __________, Paket : __________ kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama Menerima Hasil Pekerjaan tersebut.
2. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan (Tidak) melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak.
3. Dengan ditanda tanganinya Berita Acara ini oleh kedua belah pihak, maka kewajiban memelihara pekerjaan selama periode Masa Pemeliharaan yang ditetapkan ___ (___) hari, mulai tanggal ____/____/20__sampai dengan tanggal ____/____/20__telah berakhir dan dikerjakan dengan baik sesuai ketentuan kontrak.
4. Bahwa tidak ada klaim/kompensasi yang harus diberikan kepada Penyedia Jasa, dan dinyatakan telah selesai seluruhnya.Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua Wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat penyerahan pertama Pekerjaan.
5. Oleh karenanya Pihak Kedua (Penyedia) berhak menerima sisa pembayaran prestasi 100%
Demikian Berita Acara Pekerjaan Selesai ini dibuat dan ditandatangani masing-masing pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ____/____/20__ Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA tanda tangan PT. __________ [nama lengkap] Direktur Utama Yang menerima, PIHAK PERTAMA tanda tangan [nama lengkap] Pejabat Pembuat Komitmen
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 86
11. Format Surat Penyerahan Hasil Pekerjaan
KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI
Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ ____/____/20__ Lampiran: Nomor: ____ Kepada Yth.:
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ____ di tempat Perihal: Penyerahan Hasil Pekerjaan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah diselesaikannya Pekerjaan ________ yang dipercayakan pelaksanaannya kepada PT ________ sesuai Kontrak Nomor: ________ tanggal ____/____/20__ dengan Nilai Rp ________ yang telah selesai pada tanggal ____/____/20__ sesuai dengan Kontrak, maka dengan ini kami menyerahkan Hasil Pekerjaan tersebut untuk dapat diproses pencatatan dan pembayaran Demikian surat penyerahan hasil pekerjaan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami, ____/____/20__
Tanda tangan [nama lengkap] Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. ________
Tembusan: 1. Arsip
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 87
12. Format Surat Keputusan Penetapan PPHP
KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI
KEPALA BALAI/ SATKER ________ NOMOR: ________
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA PADA SATKER ________
KEPALA SATKER ________
Menimbang: 1 bahwa dalam rangka penyerahan hasil Pelaksanaan Pekerjaan ________ di lingkungan Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi ________ sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Kontrak mengenai Serah Terima Hasil Pekerjaan, maka dipandang perlu untuk menugaskan Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP);
2 bahwa Para Panitia yang namanya tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini, dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk diserahi tugas yang dimaksud;
3 Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu dibuat Surat Keputusan; Mengingat: 1 Perpres No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
2 Permen PUPR No.7 Tahun 2019 tentang Standar Dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia
3 Dokumen Kontrak Menetapkan:
Kesatu Susunan Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan sebagaimana dimaksud untuk Pekerjaan : ________ Paket : ________ seperti tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua Tugas dan tanggung jawab Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan meliputi :
1. Pemeriksaan administratif proses pengadaan barang/jasa sejak perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, meliputi dokumen program/penganggaran, surat penetapan PPK, dokumen perencanaan pengadaan, RUP/SIRUP, dokumen persiapan pengadaan, dokumen pemilihan Penyedia, dokumen Kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya, dan dokumen serah terima hasil pekerjaan.
2. Membuat Berita Acara Pemeriksaan Administratif atas hasil pekerjaan tersebut 3. Selesai.
4. Dalam tugasnya, Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan bertanggungjawab kepada Ka. Satker Pelaksana Prasarana Permukiman Provinsi ________
Ketiga Keputusan ini berlaku untuk Pekerjaan ________ Paket ________., sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai dengan diterbitkannya Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan
Keempat Bilamana di kemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Salinan Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada:
1. Direktur (sektor terkait) ... 2. Pejabat Pembuat Komitmen ...
3. Ketua dan Anggota Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan. 4. Pertinggal Berlaku mulai ____/____/20__ Ditetapkan di: ________ Pada tanggal ____/____/20__ tanda tangan [nama lengkap] Ka. Satker Pelaksana Prasarana
Permukiman Provinsi NIP. ________.
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 88
Lampiran: Surat Keputusan Ka. Satker Pelaksana Prasarana Permukiman Provinsi ________ Nomor: ________
Tanggal: ____/____/20__
SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP) PEKERJAAN: ________
PAKET: ________
NO. NAMA UNSUR/INSTANSI JABATAN
tanda tangan [nama lengkap] Ka. Satker Pelaksana Prasarana
Permukiman Provinsi NIP. ________.
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 89
13. Format Penugasan PPHP
KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI
Nomor: ________ Lampiran: ________ Kepada Yth.: Ketua PPHP Pekerjaan: ________ Paket: ________ di tempat
Perihal: Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan: ________ Paket: ________ Dalam rangka Penyerahan Hasil Pekerjaan
Sehubungan dengan surat PPK terkait Hasil Pekerjaan ________ No: ________ tanggal ____/____/20__, perihal permintaan Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan Kontrak Nomor: ________ tanggal ____/____/20__, maka dengan ini Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan dapat melaksanakan:
1. Pemeriksaan administratif proses pengadaan barang/jasa sejak perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, meliputi dokumen program/penganggaran, surat penetapan PPK, dokumen perencanaan pengadaan, RUP/SIRUP, dokumen persiapan pengadaan, dokumen pemilihan Penyedia, dokumen Kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya, dan dokumen serah terima hasil pekerjaan.
2. Membuat Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan atas pekerjaan tersebut Demikian surat penugasan ini kami sampaikan untuk segera dapat dilaksanakan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
____/____/20__
tanda tangan [nama lengkap] Ka. Satker Pelaksana Prasarana
Permukiman Provinsi NIP. ________.
Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. PPK
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 90
14. Daftar SIMAK Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Jenis Dokumen Ada dan Lengkap Ada Tidak Lengkap Tidak Ada
Dokumen Perencanaan Pengadaan meliputi: 1. Rencana Umum Pengadaan
2. Penyusunan Spesifikasi Teknis/Kak 3. penyusunan perkiraan biaya/RAB; 4. pemaketan Pengadaan Barang/Jasa; 5. Konsolidasi Pengadaan Barang/Jasa; 6. Penyusunan biaya pendukung
Rencana Kerja Anggaran dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (RKA/DPA)
1. Rekening Belanja ________. 2. Rekening Belanja ________. 3. Rekening Belanja ________.
Dokumen Persiapan Pengadaan Barang/Jasa meliputi : 1. Penetapan HPS
2. Penetapan rancangan kontrak; 3. Penetapan spesifikasi teknis/KA 4. Penetapan uang muka 5. Penetapan Jaminan uang muka 6. Penetapan jaminan pelaksanaan, 7. Penetapan jaminan pemeliharaan 8. Penetapan sertifikat garansi 9. Penetapan penyesuaian harga Dokumen Pelaksanaan Pemilihan 1. Dokumen Pemilihan
2. Addendum Dokumen Pemilihan 3. Berita Acara Evaluasi Penawaran
4. Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi 5. Surat Penetapan Pemenang
6. Berita Acara Hasil Pemilihan 7. Summary Proses Pemilihan 8. Sanggah dan Jawaban Sanggah 9. Pengaduan dan Jawaban Pengaduan Dokumen Pelaksanaan Kontrak
1. Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak/Persiapan Penerbitan SPPBJ
2. SPPBJ
3. Dokumen Kontrak/Perjanjian
4. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak (PCM) 5. Laporan Harian
6. Laporan Mingguan 7. Laporan Bulanan
8. Dokumen Pengendalian Kontrak/Pekerjaan lainnya... Dokumen Serah Terima Pekerjaan
1. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pertama Pekerjaan (PHO) 2. Rencana Serah Terima Akhir Pekerjaan.
3. Jaminan Pemeliharaan 4. ________.
Surat Keputusan Pengguna Anggaran 1. Penetapan KPA
2. Penetapan PPK 3. Penetapan PPHP 4. Penetapan Tim Teknis/Ahli 5. Penetapan Gagal Lelang
6. Penetapan Pemenang (diatas 100M)
Surat Penugasan Kuasa Pengguna Anggaran kepada PPK sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak.
Surat Keputusan PPK terkait Pembentukan Tim Penerima Pekerjaan
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 91
15. Format Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan
BERITA ACARAPEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
TAHUN 20__ Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________
Pada hari ini __________ tanggal ___ bulan ___ tahun ___, sesuai dengan penyerahan hasil pekerjaan oleh PPK melalui Surat Nomor: __________ tanggal ____/____/20__Pekerjaan __________ dan Surat Tugas Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Nomor: __________ tanggal ____/____/20__maka Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan bersama-sama dengan PPK mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir.
Panitia melakukan pemeriksaan pada Penyerahan Pekerjaan berikut : Program: __________
Kegiatan: __________
Output/Pekerjaan/Paket: __________ Nomor Kontrak: __________ Tanggal Kontrak: __________ Nomor Adendum Kontrak: __________ Tanggal Adendum Kontrak: __________ Tahun Anggaran: 20__
Setelah mempelajari secara seksama seluruh administrasi pelaksanaan paket pekerjaan yang disampaikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Panitia menyatakan bahwa seluruh data telah lengkap dan sesuai daftar simak yang dipersyaratkan sebagaimana terlampir, untuk kemudian dapat diproses lebih lanjut.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani masing-masing pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
____/____/20__
Yang Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pemeliharaan
No Nama Kedudukan Tanda Tangan
1 2 3 4 __________ __________ __________ __________
Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Sekretaris Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Anggota Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen
__________
__________
__________
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasar 92
16. Format Surat Penyampaian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan
Nomor: __________ ____/____/20__
Lampiran: 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Pengguna Anggaran Kegiatan __________ di tempat
Perihal: Rekomendasi/Penyampaian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan: ________ Paket: ________
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: ________ tanggal ____/____/20__paket ________maka bersama ini dilaporkan bahwa tim Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan telah melakukan pemeriksaan bersama dan seksama terhadap administrasi pelaksanaan pekerjaan berikut :
Program: __________ Kegiatan: __________
Output/Pekerjaan/Paket: __________ Nomor Kontrak: __________ Tanggal Kontrak: __________ Nomor Adendum Kontrak: __________ Tanggal Adendum Kontrak: __________ Tahun Anggaran: 20__
Secara kolektif Panitia dapat menyimpulkan bahwa administrasi pelaksanaan pekerjaaan telah lengkap dan sesuai dengan persyaratan