PERSIAPAN UMUM SEBELUM TINDAKAN KEGAWATDARURATAN
PRINSIP PELAYANAN OPERATIF Ibu adalah fokus utama perhatian dokter/bidan dan perawat dalam setiap prosedur/tindakan
yang dilakukan. Perawat bedah menujukan perhatiannya pada prosedur dan kebutuhan dokter/bidan dalam melaksanakan prosedur/tindakan.
Pada dasarnya prinsip dalam pelayanan operatif adalah melakukan persiapan optimal sumber daya manusia, sarana dan prasarana serta kondisi ibu sesuai dengan langkah standard yang telah ditetapkan, sehingga diharapkan akan dicapai tingkat risiko komplikasi minimal serta hasil luaran pasca operasi sesuai dengan yang diharapkan.
PRINSIP PELAYANAN PRA-OPERATIF Persiapan Kamar Operasi
Pastikan bahwa:
• kamar operasi dalam keadaan bersih (kamar operasi harus selalu dibersihkan segera setelah dilakukan tindakan);
• tersedia sarana dan peralatan, termasuk obat-obatan dan tabung oksigen; • tersedia peralatan kegawatdaruratan dan alat dalam keadaan berfungsi;
• terdapat persediaan baju operasi dalam jumlah cukup untuk anggota tim operasi maupun tambahan bila diperlukan;
• terdapat persediaan kain linen cukup;
• terdapat persediaan peralatan steril (sarung tangan, kasa, instrumen) dan tidak melampaui batas waktu pakai (expiry date).
Persiapan ibu untuk tindakan bedah
• Jelaskan pada ibu prosedur/tindakan yang akan dilakukan dan manfaat tindakan pada ibu. Bila ibu dalam keadaan tidak sadar, berikan penjelasan tentang tindakan kepada keluarganya.
• Buat informed consent untuk prosedur yang akan dilakukan.
• Bimbing ibu dan keluarganya untuk mempersiapkan ibu secara emosional dan psikologis untuk tindakan yang akan dilakukan.
• Telaah riwayat medis ibu dan periksa kemungkinan adanya alergi.
• Ambil contoh darah untuk pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, golongan darah serta pemeriksaan hapus. Persiapkan permintaan untuk kemungkinan transfusi. Jangan menunda transfusi apabila memang diperlukan.
• Cuci kulit daerah sekitar operasi dengan sabun dan air mengalir.
• Jangan lakukan pencukuran rambut pubis dengan silet atau pencukur rambut oleh karena tindakan ini akan meningkatkan risiko infeksi luka. Rambut dapat dipotong pendek apabila diperlukan.
• Lakukan pemantauan dan pencatatan tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu).
• Berikan obat premedikasi sesuai dengan jenis anesthesia yang akan digunakan.
• Berikan antasida (sodium sitrat 0.3% 30 mL atau magnesium trisilikat 300 mg) untuk mengurangi asam lambung bila terjadi aspirasi.
• Lakukan kateterisasi kandung kemih dan pemantauan produksi urine.
• Pastikan bahwa informasi yang penting tentang pasien telah disampaikan pada anggota tim operasi (dokter/bidan, perawat, ahli anestesi, asisten operasi dan yang lain).
PRINSIP PELAYANAN INTRA-OPERATIF Posisi
Baringkan ibu pada posisi yang sesuai dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan, sehingga memungkinkan untuk:
mendapatkan pandangan optimal daerah operasi terdapat ruang untuk ahli anestesi
terdapat ruang gerak bagi perawat untuk melakukan pemeriksaan tanda vital dan memantau pemberian cairan infus serta obat intravena
memberikan keamanan pada ibu untuk mencegah perlukaan dan memelihara sirkulasi
memelihara kesopanan dan kesusilaan ibu.
Catatan: Bila ibu belum bersalin, miringkan posisi meja operasi kearah kiri atau letakkan bantal atau gulungan kain dibawah punggung untuk mengurangi risiko supine hypotension syndrome.
Cuci tangan bedah
• Pertahankan posisi tangan berada lebih tinggi dari siku, basahi tangan dengan air mengalir dan cuci dengan antiseptik atau sabun.
• Mulai mencuci dari ujung jari dengan sabun sampai berbusa, dengan gerakan melingkar:
- Cuci daerah diantara jari tangan;
- Cuci tangan mulai dari ujung jari sampai dengan siku pada satu tangan dan lakukan hal yang sama pada tangan yang lain.
• Bilas tangan kiri dan kanan secara bergantian, mulai dengan ujung jari pada posisi tangan tetap diatas siku. Lakukan pencucian selama 3-5 menit (apabila digunakan cairan antiseptik cuci tangan harus dilakukan paling sedikit selama 3 menit).
• Keringkan tangan dengan handuk steril, mulai dari ujung jari ke arah siku dan buang handuk yang telah digunakan.
• Pastikan tangan yang telah dicuci tidak bersentuhan dengan benda lain (mis. peralatan, gaun bedah) yang tidak di disinfeksi tingkat tinggi atau disteril. Bila tangan bersentuhan dengan permukaan terkontaminasi, lakukan cuci tangan kembali.
Persiapan daerah irisan
• Persiapkan kulit daerah irisan dengan olesan antiseptik (mis. iodophors, chlorhexidine): - Oleskan larutan antiseptik tiga kali pada daerah insisi dengan menggunakan kasa
yang dijepit dengan ring forceps yang telah di dekontaminasi tingkat tinggi. Bila tindakan ini dilakukan dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan, cegah kontaminasi sarung tangan dengan tidak menyentuh daerah yang belum diolesi larutan antiseptik
- Mulai mengoles daerah insisi dan gerakan melingkar kearah luar menjauhi daerah irisan
- Pada tepi akhir daerah persiapan operasi, buang kasa.
• Jangan sekali-kali mengulang kembali ke tengah dengan menggunakan kasa yang sama. Pertahankan posisi tangan dan siku serta gaun bedah dari daerah pembedahan.
• Segera tutup daerah operasi dengan kain steril untuk mencegah kontaminasi:
- Bila kain penutup memiliki lubang, letakkan terlebih dahulu lubang diatas daerah insisi.
- Buka lipatan kain penutup steril dari arah daerah insisi untuk menghindari kontaminasi.
Pemantauan
Lakukan pemantauan kondisi ibu secara berkala selama prosedur tindakan.
• Lakukan pemantauan tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan), tingkat kesadaran dan perdarahan yang terjadi selama operasi.
• Lakukan pencatatan hasil pemantauan pada lembar pemantauan agar perubahan yang terjadi pada kondisi ibu dapat segera dapat dikenali.
• Pertahankan pemberian cairan yang adekuat selama tindakan operasi. Pengendalian nyeri
Lakukan pengelolaan pengendalian nyeri selama tindakan operasi. Ibu yang merasa nyaman selama tindakan akan kurang melakukan gerakan yang akan melukai dirinya sendiri. Pengendalian nyeri termasuk:
• dukungan emosional dan upaya untuk menghindari ketakutan dan kecemasan; • anaestesia lokal;
• anaestesia regional (mis. spinal); • anesthesia umum.
Antibiotika
• Berikan antibiotika profilaksis sebelum melakukan tindakan. Bila ibu akan menjalani bedah Caesar, pemberian antibiotika profilaksis dapat dilakukan segera setelah bayi lahir.
Melakukan insisi bedah
• Buat irisan sesuai dengan kebutuhan prosedur tindakan operasi. • Buat irisan dengan hati-hati dan lapis demi lapis setiap kali mengiris. Cara memperlakukan jaringan
• Perlakukan jaringan dengan halus (gently).
• Apabila menggunakan klem untuk memegang jaringan, upayakan untuk mengunci klem hanya sampai dengan klik yang pertama. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan luas daerah kematian jaringan yang akan terjadi pada akhir tindakan, sehingga juga akan menurunkan risiko terjadinya infeksi.
Haemostasis
• Pastikan untuk melakukan tindakan hemostasis selama tindakan.
• Ibu dengan komplikasi obstetrik sering mengalami anemia, oleh karena itu cegah terjadinya perdarahan pada tindakan yang dilakukan.
Instrumen dan peralatan tajam
• Awali dan akhiri setiap tindakan dengan penghitungan alat, peralatan tajam dan darm gaas:
- Lakukan penghitungan pada setiap kali menutup rongga badan/organ (mis.uterus); - Catat dalam catatan medis bahwa telah dilakukan penghitungan peralatan secara
benar.
• Gunakan peralatan, terutama peralatan tajam, secara berhati-hati untuk mencegah risiko perlukaan. Gunakan daerah aman (safe zones) pada saat memegang atau memberikan alat dan peralatan tajam:
- Gunakan alat seperti kidney basin untuk membawa dan memberikan benda tajam serta pemegang jarum beserta jarumnya;
- Alternatif lain, adalah memberikan peralatan pada pegangannya dan tidak pada bagian tajamnya mengarah pada penerima alat.
Drainase
• Selalu pasang drainase abdominal apabila didapatkan:
- perdarahan ringan masih terjadi setelah tindakan histerektomi; - dicurigai adanya kelainan pembekuan darah;
- terdapat atau dicurigai adanya infeksi.
• Sistim drainase tertutup atau pemasangan pipa karet yang kaku dapat - dipasang menembus dinding abdomen atau cavum Douglas.
• Lepaskan drain apabila telah terjadi penyembuhan infeksi atau bila sudah tidak terdapat nanah atau
- tidak terdapat cairan kemerahan yang keluar dari drain dalam waktu 48 jam. Benang (suture)
• Pilih jenis dan ukuran benang yang sesuai untuk jaringan (Tabel C-7). Ukuran dinyatakan dengan rangkaian angka “0”:
Benang yag lebih kecil memiliki angka “0” yang lebih banyak (mis. benang ukuran 000 (3-0) memiliki diameter yang lebih kecil daripada benang ukuran 00 (2-0), benang ukuran “1” memiliki diameter yang lebih besar dari benang ukuran “0”). Benang yang terlalu kecil akan memiliki kekuatan lebih rendah dan dapat putus
dengan mudah, benang yang terlampau besar akan merobek jaringan.
• Tabel dibawah menunjukkan penggunaan jenis benang dan jumlah simpul yang sesuai untuk penggunaan pada berbagai jenis jaringan.
Table C-7 Jenis benang yang dianjurkan
Jenis benang Jaringan Jumlah simpul
Plain catgut Chromic catgut Polyglycolic Nylon Silk Tuba Fallopii Otot, fascia Otot, fascia, kulit Kulit Kulit, usus 3a 3a 4 6 3a
a Karena ini adalah jenis benang alamiah, jangan menggunakan lebih dari tiga simpul, oleh karena akan menyebabkan permukaan benang menjadi kasar dan melemahkan simpul.
Penutupan luka
Pada akhir pembedahan, tutup luka operasi dengan menggunakan penutup kasa steril. PRINSIP PERAWATAN PASCA OPERATIF
Perawatan inisial
• Baringkan ibu pada posisi pemulihan (recovery position):
- Posisikan ibu untuk berbaring miring dengan kepala sedikit ekstensi untuk memastikan jalan nafas yang bebas;
- Letakkan lengan atas di muka badan untuk memudahkan melakukan pemeriksaan tekanan darah;
- Letakkan tungkai pada posisi fleksi dengan tungkai atas lebih fleksi dibandingkan tungkai bawah untuk mempertahankan keseimbangan.
• Lakukan penilaian kondisi ibu segera setelah tindakan:
- Periksa tanda vital (tekanan darah, nadi dan frekuensi pernafasan) dan suhu setiap 15 menit selama satu jam yang pertama, kemudian setiap 30 menit pada jam berikutnya.
• Lakukan penilaian kesadaran setiap 15 menit sampai ibu sadar.
Catatan: Pastikan ibu mendapatkan pengawasan secara terus menerus sampai sadar. • Pastikan jalan nafas bebas dan terdapat ventilasi yang adekuat.
• Lakukan transfusi bila diperlukan.
• Bila tanda vital menjadi tidak stabil atau bila hematokrit mengalami penurunan yang berlanjut setelah transfusi, segera kirim kembali pasien ke ruang operasi oleh karena perdarahan adalah salah satu penyebab keadaan ini.
Fungsi gastrointestinal akan segera kembali normal pada pasien obstetrik. Untuk prosedur umum tanpa komplikasi, fungsi usus harus sudah kembali normal dalam 12 jam setelah pembedahan.
• Bila pembedahan berlangsung tanpa komplikasi, berikan minuman pada ibu.
• Bila terdapat tanda infeksi, atau bila bedah Caesar dilakukan atas indikasi patus macet atau ruptura uteri, tunggu sampai terdengar adanya bising usus sebelum memberikan diit cair.
• Setelah ibu pasca tindakan operatif dapat kentut, mulai untuk memberikan makanan padat (dikecualikan pada operasi dengan menggunakan anesthesia regional/lokal). • Bila pada ibu diberikan cairan intravenous, infus dapat dilanjutkan sampai ibu dapat
minum dalam jumlah cukup.
• Bila diperlukan antisipasi untuk memberikan cairan IV selama 48 jam atau lebih, berikan infus larutan elektrolit berimbang (balanced electrolyte solution mis. NaCl 1.5 g dalam larutan 1000 ml).
• Bila diberikan cairan IV selama lebih dari 48 jam, lakukan pemantauan elektrolit setiap 48 jam. Pemberian infus yang berkepanjangan dapat mengakibatkan adanya gangguan keseimbangan elektrolit.
• Pastikan ibu telah mampu untuk makan diit biasa sebelum meninggalkan rumah sakit. Penutupan dan perawatan luka operasi
Penutupan luka akan memberikan perlindungan terhadap infeksi selama proses penyembuhan luka yang dikenal dengan kejadian re-epitelisasi. Pertahankan penutup luka pada hari pertama untuk mencegah terjadinya infeksi. Setelah itu tidak diperlukan lagi penutupan luka operasi.
• Bila terdapat darah atau cairan merembes pada penutup luka, jangan lakukan penggantian pembalut:
- Perkuat penutup luka
- Lakukan pemantauan jumlah darah/cairan dengan memberi tanda pada batas luar noda darah di pembalut luka
- Bila terjadi perdarahan sampai membasahi separuh pembalut atau lebih, buka penutup luka dan lakukan pemeriksaan pada luka operasi. Ganti dengan pembalut steril yang baru.
• Bila penutup luka terlepas, perkuat dengan menggunakan tambahan plester, daripada melakukan penggantian penutup luka. Hal ini akan mempertahankan sterilitas penutup luka dan menurunkan risiko infeksi pada luka.
• Lakukan penggantian penutup luka secara steril.
• Luka harus selalu bersih dan kering, dan harus tetap tidak terdapat tanda infeksi maupun keluarnya cairan sampai saat pasien pulang.
Analgesia
Pengendalian nyeri pasca operasi merupakan tindakan penting. Seorang ibu dengan nyeri berat tidak akan mengalami proses penyembuhan dengan baik.
Catatan: Hindari pemberian sedativa secara berlebihan, oleh karena dapat mengganggu mobilitas pasien, yang juga penting pada masa pasca operasi.
Perawatan kandung kemih (bladder care)
Mungkin diperlukan pemasangan kateter urine untuk beberapa prosedur tertentu. Pelepasan kateter secara dini akan menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi dan membuat ibu tidak kesulitan untuk mulai berjalan.
• Bila didapatkan urine yang jernih, lepaskan kateter 8 jam setelah operasi atau semalam setelah operasi.
• Bila didapatkan urine yang tidak jernih, pertahankan pemasangan kateter sampai didapatkan urine yang jernih.
• Lakukan pemasagan kateter selama 48 jam setelah operasi pada kasus dengan: - Ruptura uteri;
- Partus lama atau partus macet; - Edema perineal yang luas;
- puerperal sepsis dengan peritonitis pelvis.
Catatan: Pastikan urine yang jernih sebelum melepaskan kateter.
• Bila didapatkan perlukaan pada kandung kemih (baik oleh karena ruptura uteri atau selama bedah Caesar atau laparotomi):
- Lakukan pemasangan kateter selama paling sedikit 7 hari atau sampai didapatkan urine yang jernih;
- Bila tidak diberikan antibiotika, pemberian nitrofurantoin 100 mg secara oral satu kali sehari sampai kateter dilepas sebagai tindakan profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya cystitis.
Antibiotik
• Bila didapatkan adanya tanda infeksi atau didapatkan adanya demam sebelum tindakan operasi, lanjutkan pemberian antibiotika sampai 48 jam bebas demam.
Pelepasan jahitan
Faktor utama pada jahitan irisan abdomen adalah penutupan dari jaringan fascia. Lakukan pengangkatan jahitan kulit pada hari ke lima setelah pembedahan.
Demam
• Demam (temperatur 38°C atau lebih) yang terjadi setelah operasi, harus dilakukan pengamatan dan penilaian.
• Pastikan bahwa ibu bebas demam untuk paling sedikit 24 jam sebelum memulangkan pasien dari rumah sakit.
Ambulasi
Ambulasi akan memperbaiki sirkulasi, merangsang nafas dalam dan menyebabkan stimulasi pada fungsi normal sistem gastrointestinal. Lakukan latihan pada kaki dan tungkai serta mobilisasi sesegera mungkin, pada umumnya dalam waktu 24 jam.
Prinsip umum komunikasi dan dukungan (support)
Karena setiap keadaan kegawatdaruratan adalah situasi yang unik, terdapat beberapa prinsip umum untuk memberikan bimbingan/arahan. Komunikasi dan empati merupakan kunci penting untuk pelayanan yang efektif pada keadaan ini.
Pada saat kejadian
• Dengarkan mereka yang sedang mengalami kecemasan. Ibu dan keluarganya memerlukan diskusi tentang apa yang dialami dan kekhawatiran yang terjadi.
• Jangan mengalihkan subyek pembicaraan pada hal-hal yang lebih mudah atau kurang menyakitkan. Tunjukkan empathi.
• Berikan informasi selengkap mungkin pada ibu dan keluarganya tentang apa yang terjadi. Memahami keadaan dan pengelolaan yang dilakukan akan mengurangi
kecemasan yang terjadi dan membuat mereka mempersiapkan diri untuk apa yang akan terjadi kemudian.
• Utamakan kejujuran. Jangan ragu untuk menyampaikan apa yang tidak kita ketahui. Memelihara hubungan berdasarkan kepercayaan lebih penting daripada memperlihatkan sikap ilmiah (appearing knowledgeable).
• Bila bahasa merupakan hambatan untuk melakukan komunikasi, cari seorang penterjemah.
• Jangan menyerahkan masalah pada staf perawatan atau dokter yang lebih muda.
• Pastikan ibu didampingi oleh orang yang dikehendaki dan apabila memungkinkan orang yang sama yang memberikan pelayanan selama inpartu dan persalinan. Pendamping yang suportif akan membuat ibu mampu mengatasi nyeri dan ketakutan, disamping menurunkan perasaan kesendirian (loneliness) dan kecemasan (distress). • Bila memungkinkan, libatkan pendamping untuk berperan aktif dalam pelayanan yang
diberikan. Tempatkan pendamping dekat dengan kepala ibu untuk memberikan perhatian pada pelayanan kebutuhan emosional ibu.
• Selama dan setelah tindakan, pertahankan kerahasiaan (privacy) ibu dan keluarganya. Setelah kejadian
• Berikan bimbingan praktis, informasi dan dukungan emosional.
• Berikan penghargaan pada kepercayaan yang bersifat tradisional dan adat serta penuhi kebutuhan keluarga selama memungkinkan.
• Lakukan konseling bagi ibu dan keluarganya serta berikan kesempatan untuk merefleksikan kejadian yang ada.
• Jelaskan masalah yang ada untuk menurunkan ketegangan dan perasaan bersalah. Cukup banyak ibu yang menyalahkan dirinya sendiri atas kejadian yang menimpanya. • Dengarkan dan tunjukan pengertian serta sikap dapat menerima perasaan ibu.
Komunikasi non-verbal mungkin akan lebih bermanfaat dari kata-kata.
• Ulang informasi yang diberikan beberapa kali dan bila memungkinkan berikan penjelasan secara tertulis. Orang yang sedang mengalami kegawatdaruratan sering tidak dapat mengingat apa yang telah disampaikan pada mereka.
• Pemberi pelayanan kesehatan mungkin akan merasakan kejengkelan, perasaan bersalah, kekhawatiran dan frustrasi dalam upaya mengatasi kegawatdaruratan obstetrik yang terjadi. Menunjukkan emosi bukan berarti kelemahan.