STRATEGI TERAPI

SPESIALIT OBAT GOLONGAN HIV/AIDS

STRATEGI TERAPI

A. Kapan terapi dimulai

Masalah yang timbul pertama kali dalam pelaksanaan terapi ARV adalah kapan terapi tersebut dimulai. Ada beberapa pilihan pelaksanaan terapai yaitu memulai terapi sejak dini atau menunggung sampai muncul tanda – tanda atau gejala HIV.

Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan saat memulai terapi pada pediatri) adalah:  Tingkat HIV RNA

 Jumlah CD4

 Simtom / gejala klinis

Berikut adalah tabel kriteria pelaksanaan terapi ARV pada pediatri:

Keterangan:

 Dipertimbangkan : Karena infeksi HIV berkembang lebih cepat pada anak – anak

dibandingkan orang dewasa, maka perlu dipertimbangkan penggunaan ARV berdasarkan parameter klinis, imunologik, dan virologik.

 Asimtomatik : CDC clinical category N

 Simtomatik : CDC clinical category A, B, dan C B. Obat apa yang harus digunakan

Sejak September 2006 sudah ada 22 antiretroviral yang dapat digunakan pada pengobatan HIV pada orang dewasa namun hanya 13 antiretroviral yang disetujui untuk digunakan pada anak-anak. Obat – obat tersebut terbagi dalam beberapa golongan: Nucleoside analogue atau nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor (NRTIs, NtRTIs); non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTIs); protease inhibitor ; dan fusion inhibitor.

Terapi yang dianjurkan pada anak – anak adalah antiretroviral kombinasi yang terdiri dari 3 obat dan minimal berasal dari 2 golongan obat karena terapi dengan ARV kombinasi terbukti dapat menjaga imun (sistem kekebalan tubuh) dan menghambat perkembangan penyakit (HIV).

Antiretoviral kombinasi yang digunakan untuk terapi HIV pada pediatri terbagi menjadi tiga golongan: NNRTI-based (2 NRTIs + NNRTI); PI-based (2 NRTIs + PI); dan NRTI-based (3 NRTI drug). NNRTI-based dan PI-based merupakan first line pengobatan HIV pada pediatri

sedangkan NRTI-based merupakan second line yang digunakan bila pengobatan first line tidak dapat menunjukkan hasil yang optimal.

NNRTI-Based Regimens (1 NNRTI + 2NRTI backbone):

NNRTI atau non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor merupakan salah satu golongan ARV yang bekerja pada tahap replikasi virus. NNRTI akan berikatan dengan enzim reverse transcriptase sehingga dapat memperlambat kecepatan sintesis DNA HIV atau menghambat replikasi (penggandaan) virus. Obat ini merupakan salah satu obat pilihan terapi HIV pada pediatri.

Keuntungan NNRTI:

 Resiko dislipidemia dan fat maldistribution lebih rendah dibandingkan protese inhibitor (PI)

 Mudah digunakan karena ada dalam bentuk sediaan cair Kerugian NNRTI:

 Resiko terjadinya kasus Steven-Johnson syndrome dan hepatic toxicity

 Potensial terhadap interaksi obat karena NNRTI mempengaruhi hepatic enzim seperti CYP3A4 meskipun pengaruhnya lebih rendah dibandingkan PI

Obat yang dianjurkan:

 Efavirenz dikombinasikan dengan 2 NRTIs untuk anak – anak usia > 3 tahun

 Nevirapine dikombinasikan dengan 2 NRTIs untuk anak – anak usia < 3 tahun atau untuk pasien yang membutuhkan bentuk sediaan cair

Obat yang tidak dianjurkan: Delavirdine

Efavirenz

Keuntungan:

 Dapat diberikan bersamaan dengan makanan tapi hindari makanan berlemak. Lebih baik diberikan saat perut kosong

 Pemberian dilakukan satu kali sehari (once daily)  Aktivitas antireoviral cukup kuat

Kerugian:

 Neuropsychiatric side effects (dapat diatasi dengan pemberian sebelum tidur) Nama dagang di Indonesia: Sustiva (Bristol-myers)

Indikasi: HIV Infection

Kontra indikasi: Breast feeding

Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

Bentuk sediaan : kapsul: 50 mg, 100 mg, dan 200 mg. Tablet: 600 mg. Pediatric dose:

Aturan pakai: Diberikan satu kali sehari (once daily) Efek samping:

Steven-johnson syndrom, abdominal pain, diarrhea, nausea, vomiting, anxiety, depression, dizziness

Nevirapine

 Dapat diberikan bersamaan dengan makanan tapi hindari makanan berlemak. Lebih baik diberikan saat perut kosong

 Tersedia dalam bentuk sediaan cair  Aktivitas antireoviral cukup kuat Kerugian:

 Neuropsychiatric side effects (dapat diatasi dengan pemberian sebelum tidur)

 Resiko reaksi hipersensitifitas dan rash atau ruam lebih tinggi dibandingakan NNRTIs yang lain

 Resiko Hepatic toksisitas lebih tinggi dibandingkan efavirenz  Dosis awal rendah kemudian ditingkatkan secara bertahap Nama dagang di Indonesia: Viramune (Bohringer-ingelheim) Indikasi: HIV Infection

Kontra indikasi: Breast feeding

Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

 Bentuk sediaan : Tablet: 200 mg. Suspensi: 10 mg/mL.

 Pediatric dose: 120 – 200 mg per m2 luas permukaan tubuh diberikan dua kali sehari. Dosis awal 120 mg per m2 luas permukaan tubuh diberikan sekali sehari selama 14 hari. Jika tidak terjadi efeksamping seperi rash / ruam dosis dapat ditingkatkan menjadi 200mg per m2 diberikan dua kali sehari atau 7mg/KgBB dua kali sehari untuk anak dengan usia <8 tahun; 4 mg/KgBB untuk anak dengan usia > 8 tahun.

 Aturan pakai : Diberikan satu kali sehari sebagai dosis awal dan dapat ditingkatkan menjadi dua kali sehari

Efek samping: Steven-johnson syndrom, abdominal pain, diarrhea, nausea, vomiting, anxiety, depression, dizziness

NRTI backbone

NRTI atau Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors merupakan ARV yang juga bekerja pada tahap replikasi virus. Perbedaan antara NRTI dengan NNRTI terletak pada mekanisme kerjanya. NRTI mengandung nucleotide yang digunakan oleh enzim reverse

transcriptase untuk mengubah RNA menjadi DNA. Dengan menggunakan nucleotide dari NRTI, DNA yang dihasilkan oleh reverse transcriptase akan rusak sehingga menghambat replikasi virus. NRTI backbone adalah kombinasi 2 NRTI yang digunakan bersamaan dengan NNRTI yang fungsinya menguatkan kerja antiretroviral. Kombinasi NRTI yang dianjurkan adalah zidovudine + lamivudine; didanosine + lamivudine; dan zidovudine + didanosine.

Zidovudine

Nama dagang di Indonesia: Retrovir (GlaxoSmithKline) Indikasi: Infeksi HIV asimtomatik

Kontra indikasi: Haemoglobin rendah, neutrofil rendah, hyperbilirubinemia Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

 Bentuk sediaan : Kapsul: 100 mg. Tablet: 300 mg. Syrup: 10 mg/mL  Pediatric dose: 160 mg per m2 luas permukaan tubuh.

 Aturan pakai : Diberikan diberikan setiap 8 jam Efek samping: Anemia, neuropathy, dizziness, drowsiness

Lamivudine

Nama dagang di Indonesia: 3TC ( GlaxoSmithKline) Indikasi: Infeksi HIV

Kontra indikasi: Hipersensitifitas, pasien dengan neutrofil yang rendah Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

 Bentuk sediaan : Solution: 10mg/mL, Tablet kunyah: 100mg  Pediatric dose: 4 mg/KgBB; dosis maksimal 150 mg

 Aturan pakai : Diberikan diberikan dua kali sehari

Efek samping: Pancreasistis, neuropathy, hipoglikemi, rhabdomyolysis

Didanosine

Nama dagang di Indonesia: Videx (Bristol-Myers Squibb)

Indikasi: Terapi pada dewasa dan anak – anak dengan infeksi HIV lanjut Kontra indikasi: Hipersensitivitas

Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

 Bentuk sediaan : Solution: 10mg/mL, 5mg/mL. Tablet: 100mg, 150mg, 300mg  Pediatric dose: 90 – 150mg per m2 luas permukaan tubuh

Efek samping: Pancreasistis, neuropathy, hipoglikemi, rhabdomyolysis, diare, mual