PENYUSUNAN MENU PORSI KECIL (
SMALL PORTION MENU
)
UNTUK PASIEN DENGAN MALNUTRISI DI RSUP DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG
IKA MEILATY
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
Hasan Sadikin Bandung Hospital. Under Direction of M. Rizal M. Damanik and Yufrida Leni Fayakun.
The objective of this research is to compile a menu with small portions for new patients with malnutrition. This research uses the quasi experiment design. The research was carried out in two stages, the preliminary research and advanced research. The subjects of the research was 57 new inpatients with malnutrition, 30 subjects in preliminary research and 27 subjects in advanced research. Results of the preliminary research showed the average consumption of the subjects was 817 kcal, and the percentage of the plate waste was 48,7%. The result of the menu planning is a five-day cycle with energy portion of 750, 1000, and 1300 kcal. The results of advanced research showed the average consumption of the subjects was 753 kcal with percentage of the remaining food was 20%. Independent sample t-test indicated, there was no significant difference in the amount of consumption of the preliminary subjects and advance subjects. Small portion menu can’t increase or decrease the average of energy consumption, but this menu can reduce plate waste about 28,7%.
RINGKASAN
IKA MEILATY. Penyusunan Menu Porsi Kecil (Small Portion Menu) untuk Pasien dengan Malnutrisi di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Dibawah bimbingan M. RIZAL M. DAMANIK dan YUFRIDA LENI FAYAKUN
Penelitian ini bertujuan untuk menyusun menu dengan porsi kecil (small portion menu) untuk pasien dengan malnutrisi di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung. Secara khusus penelitian ini bertujuan untuk (1) mengetahui penyelenggaraan makanan di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, (2) mempelajari karakteristik dan identitas responden (jenis kelamin, usia, status gizi, dan kelas perawatan), (3) mengetahui rata-rata konsumsi energi dan sisa makanan pada pasien rawat inap baru dengan malnutrisi, (4) mengetahui penyusunan menu porsi kecil (small portion menu), (5) mengetahui rata-rata konsumsi energi dan sisa makanan pada pasien rawat inap baru dengan malnutrisi yang mengonsumsi menu porsi kecil (small portion menu), dan (6) mengetahui tanggapan pasien terhadap porsi menu yang disajikan.
Desain penelitian ini adalah quasi experimental study. Penelitian dilakukan dalam dua tahap yaitu Penelitian Pendahuluan dan Penelitian Lanjutan. Penelitian Pendahuluan dilakukan untuk mendapatkan data dasar penyusunan menu serta sebagai data kontrol. Penelitian lanjutan dilakukan untuk mengevaluasi menu porsi kecil yang telah dibuat. Pengambilan contoh dilakukan dengan metode purposive sampling dengan kriteria inklusi pasien baru di ruang rawat inap penyakit, memiliki riwayat asupan gizi yang rendah, memiliki status gizi malnutrisi berdasarkan hasil SGA (Subject Global Assessment) ahli gizi, mendapatkan makanan secara oral, dalam keadaan sadar dan dapat melakukan wawancara, kriteria ekslusinya adalah menggunakan NGT (Nasogastric Tube), mendapatkan diet cair, mengalami penurunan kesehatan drastis, dan dirawat kurang dari satu hari. Contoh yang diperoleh berjumlah 30 untuk penelitian pendahuluan dan 27 untuk penelitian lanjutan.
Data yang dikumpulkan terdiri dari data primer dan sekunder. Data primer yang dikumpulkan meliputi jumlah ketersediaan energi, konsumsi energi, sisa makanan dan persepsi menu. Sedangkan data sekunder meliputi karakteristik dan identitas responden, sejarah rumah sakit dan instalasi gizi, serta penyelenggaraan makanan di rumah sakit. Data primer didapat melalui pengamatan dan wawancara menggunakan kuesioner. Data ketersediaan didapat dengan metode menimbang, data konsumsi didapat dengan metode menimbang dan Recall 24 jam, data sisa makanan didapat dengan metode menimbang, dan tanggapan menu didapat dengan wawancara dan kuesioner. Data yang terkumpul kemudian diolah dengan menggunakan perangkat lunak Nutrisurvey 2007, dan dianalisis secara deskriptif dan statistik dengan menggunakan program komputer Microsoft Excel 2010 dan Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versi 16,0 for Windows. Tahapan pengolahan data dimulai dari pemasukan data (entry), pengkodean (coding), pengeditan data (editing), pengecekan ulang (cleaning) dan selanjutnya dilakukan analisis.
penelitian lanjutan adalah gangguan pencernaan (25,9%). Lebih dari separuh responden pada penelitian pendahuluan (53,3%) dan penelitian lanjutan (81,5%) berasal dari kelas III.
Rata-rata kebutuhan energi responden kontrol adalah 1618,1 kkal/hari dengan rata-rata kebutuhan basal sebesar 1139 kkal/hari. Ketersediaan energi makanan rumah sakit berkisar antara 1500-2100, dengan rata-rata 1525,6 kkal/hari. Berdasarkan perhitungan, konsumsi energi responden kontrol memiliki rata-rata sebesar 817,3 kkal. Rata-rata sisa makanan responden adalah 742,5 kkal, dengan persentase terhadap ketersediaan 48,7%. Berdasarkan uji statistik, tidak terdapat perbedaan jumlah konsumsi energi responden yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, usia, status gizi, jenis penyakit, kelas perawatan, dan konsistensi makanan pokok.
Penyusunan menu dilakukan berdasarkan hasil penelitian lanjutan. Menu disajikan dalam tiga pilihan porsi energi yaitu 750 kkal, 1000 kkal, dan 1300 kkal. Menu dibuat dalam siklus lima hari dengan konsistensi makanan dan jenis hidangan yang beragam.
Rata-rata kebutuhan energi responden intervensi adalah 1515 kkal/hari dengan rata-rata kebutuhan basal sebesar 1141 kkal/hari. Ketersediaan energi menu porsi kecil memiliki rata-rata sebesar 891,8 kkal/hari. Jumlah konsumsi energi responden pada penelitian lanjutan adalah 753,4 kkal. Rata-rata (n=4) sisa makanan responden adalah 178,7 kkal, dengan persentase terhadap ketersediaan sebesar 20%. Berdasarkan uji statistik, tidak terdapat perbedaan jumlah konsumsi energi responden yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, usia, status gizi, jenis penyakit, dan konsistensi makanan pokok. Namun terdapat perbedaan jumlah konsumsi energi responden pada kelompok kelas perawatan.
Berdasarkan hasil independent sample t-test tidak terdapat perbedaan signifikan (p>0,05) antara konsumsi energi responden pada penelitian pendahuluan dengan responden pada penelitian lanjutan. Hal tersebut dapat menjelaskan bahwa tidak terdapat penurunan atau peningkatan yang nyata dari konsumsi energi responden setelah mengonsumsi menu porsi kecil.
Sebagian besar responden (70,4%) menyatakan ukuran porsi yang disajikan pada menu porsi kecil telah sesuai yang diharapkan. Lebih dari separuh responden (66,7%) menyatakan ukuran antara makanan pokok dan lauk yang disediakan cukup proporsional. Sebanyak 85,2% responden menyatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan karena porsi menu yang disediakan.
Jenis makanan yang paling banyak tersisa adalah makanan dengan konsistensi bubur, yaitu bubur ayam dan bubur cincang sapi. Sedangkan makanan yang paling sedikit tersisa adalah lontong isi.
PENYUSUNAN MENU PORSI KECIL (
SMALL PORTION MENU
)
UNTUK PASIEN DENGAN MALNUTRISI DI RSUP DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG
IKA MEILATY
Skripsi
Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Gizi
dari Program Studi Ilmu Gizi pada Departemen Gizi Masyarakat
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
Judul Skripsi : Penyusunan Menu Porsi Kecil (Small Portion Menu) untuk Pasien dengan Malnutrisi Di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Nama : Ika Meilaty
NIM : I14080120
Menyetujui:
Dosen Pembimbing I
drh. M. Rizal M. Damanik, MRepSc, PhD. NIP. 19640731 199003 1 001
Dosen Pembimbing II
Yufrida Leni Fayakun, DMN, MPH NIP. 19661224 199003 2 001
Mengetahui:
Ketua Departemen Gizi Masyarakat
Dr. Ir. Budi Setiawan, MS. NIP. 19621218 198703 1 001
PRAKATA
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas karunia dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Penyusunan Menu Porsi Kecil (Small Portion Menu) untuk Pasien dengan Malnutrisi di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung” yang merupakan syarat kelulusan sebagai Sarjana Gizi. Selama penyusunan skripsi ini penulis memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak baik bantuan moril dan materil. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. drh. M. Rizal M. Damanik, MRepSc, PhD dan Yufrida Leni Fayakun, DMN. MPH selaku dosen pembimbing skripsi yang dengan penuh kesabaran telah meluangkan waktu dan pikiran, memberikan masukan, arahan, kritik, motivasi, nasehat serta semangat dan dorongan untuk penyelesaian skripsi ini.
2. Dr. Ir. Lilik Kustiyah, M.Si selaku dosen pembimbing akademik yang telah memberikan saran, masukan dan motivasi kepada penulis
3. dr. Mira Dewi, S.Ked, M.Si selaku dosen pemandu seminar dan penguji yang telah memberikan saran perbaikan dalam penyelesaian skripsi
4. Para pembahas seminar Nabilah Nabiha Zulfa, Albeta Putra Pratama, Nurayu Annisa, dan Imam Faqih atas saran dan masukan untuk menyempurnakan skripsi ini.
5. Asep Ahmad Munawar, SKM, MKM selaku Kepala Instalasi Gizi RSHS beserta para staf Instalasi Gizi, Kepala Ruangan Fresia beserta staf dan para perawat.
6. Nurharyanti, S.St, Nurhalisah, AMG, dan Eka Sekarningsih, S.Gz. selaku ahli gizi ruangan penyakit dalam RSHS yang telah memberikan ilmu dan saran selama penelitian.
7. Para staff pantry serta teman-teman dari Santa Carolus yang selalu memberikan semangat dan membantu pelaksanaan penelitian.
8. Ibu, Ayah, dan Dora yang senantiasa memberikan dukungan, kasih sayang, finansial dan doa sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
9. Teman-teman satu bimbingan, Indah Yulianti, Kartika, Ahmad Soleman, Eko Gunawan dan Oktavianus.
10. Teman-teman kosan dan para sahabat GM45 yang selalu memberikan motivasi dan mengingatkan untuk segera menyelesaikan skripsi.
12. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas bantuan dan dukungan yang telah diberikan kepada penulis selama penyusunan skripsi ini.
Penyusunan skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan. Demi perbaikan ke arah yang lebih baik, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Akhir kata, besar harapan penulis semoga skripsi ini bermanfaat bagi semua pihak, menambah keragaman ilmu pengetahuan terutama mengenai menu porsi kecil untuk pasien rawat inap di rumah sakit.
Bogor, Maret 2013
iii
RIWAYAT HIDUP
Penulis adalah anak pertama dari pasangan Drs. Jami’at dan Emila Zola, S.Kep, Ners., dilahirkan di Bandung pada tanggal 8 Mei 1990. Menempuh pendidikan formal di TK Darul Hikam Rancaekek, SDN Kencana Indah 3 Rancaekek, SMP Islam Al-Ma’soem Sumedang, dan SMAN 24 Bandung. Aktif dalam beberapa kegiatan ekstrakulikuler selama sekolah seperti Pramuka, Dokter Cilik, dan Seni Degung. Penulis diterima di Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor melalui jalur Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) pada tahun 2008.
Penulis merupakan penerima beasiswa PPA tahun 2009-2012. Aktif dalam organisasi Himpunan Mahasiswa Gizi IPB (HIMAGIZI) sebagai bendahara 2 pada tahun 2010 dan sebagai bendahara 1 pada tahun 2011. Penulis juga aktif dalam berbagai kepanitiaan seperti Nutrition Fair 2010, HUT HIMAGIZI 2010, HACCP 2010, Munas ILMAGI 2012, dan SENZASIONAL 2012.
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR TABEL ... vi
DAFTAR GAMBAR ... viii
DAFTAR LAMPIRAN ... ix
PENDAHULUAN... 1
Latar Belakang ... 1
Tujuan ... 3
Kegunaan Penelitian ... 3
TINJAUAN PUSTAKA ... 4
Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit ... 4
Perencanaan Menu ... 4
Ukuran Porsi ... 7
Sisa Makanan Rumah Sakit ... 8
Malnutrisi di Rumah Sakit ... 10
Refeeding Syndrome... 11
KERANGKA PEMIKIRAN ... 15
METODE ... 17
Tempat dan Waktu Penelitian ... 17
Desain Penelitian ... 17
Prosedur Penelitian ... 17
Jumlah dan Cara Pengambilan Responden ... 18
Jenis dan Cara Pengambilan Data ... 20
Pengolahan dan Analisis Data ... 21
Definisi Operasional ... 23
HASIL DAN PEMBAHASAN ... 25
Gambaran Umum Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin ... 25
Gambaran Penyelenggaraan Makanan di Instalasi Gizi RSHS ... 25
PENELITIAN PENDAHULUAN ... 28
Karakteristik Responden Kontrol ... 28
Kebutuhan Energi Responden ... 30
Ketersediaan Energi Makanan Rumah Sakit ... 30
v
Sisa Makanan Responden Kontrol ... 33
Tanggapan Responden Kontrol terhadap Porsi Makanan ... 33
Penyusunan Menu dengan Porsi Kecil ... 34
PENELITIAN LANJUTAN ... 38
Karakteristik Responden Intervensi ... 38
Kebutuhan Energi Responden Intervensi ... 40
Ketersediaan Energi Responden Intervensi ... 41
Konsumsi Energi Responden Intervensi ... 41
Sisa Makanan Responden ... 44
Tanggapan Responden Intervensi terhadap Porsi Makanan ... 44
Gambaran Sisa Makanan Menu Porsi Kecil ... 45
KESIMPULAN DAN SARAN ... 50
Kesimpulan ... 50
Saran ... 51
DAFTAR PUSTAKA ... 52
DAFTAR TABEL
Halaman
1 Aturan pemberian makan pada Refeeding Syndrome ... 13
2 Jenis dan kategori karakteristik responden ... 21
3 Jadwal persiapan dan pengolahan bahan makanan ... 26
4 Jadwal pengambilan dan pemberian makanan ... 27
5 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis kelamin ... 28
6 Sebaran responden kontrol berdasarkan umur ... 28
7 Sebaran responden kontrol berdasarkan kategori malnutrisi... 28
8 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis penyakit ... 29
10 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsistensi makanan ... 29
11 Sebaran responden kontrol berdasarkan kelas perawatan... 30
12 Kebutuhan energi total responden kontrol ... 30
13 Kebutuhan energi basal responden kontrol ... 30
14 Rata-rata ketersediaan energi makanan rumah sakit ... 31
15 Rata-rata total konsumsi energi responden kontrol ... 31
16 Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden kontrol ... 32
17 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsumsi makanan luar RS ... 32
18 Rata-rata konsumsi makanan luar rumah sakit responden kontrol ... 32
19 Rata-rata sisa makanan responden kontrol ... 33
20 Pembagian energi setiap waktu makan dalam satuan penukar ... 36
21 Siklus lima hari menu porsi kecil ... 38
22 Sebaran responden intervensi berdasarkan jenis kelamin ... 38
23 Sebaran responden intervensi berdasarkan umur ... 39
24 Sebaran responden intervensi berdasarkan kategori malnutrisi ... 39
25 Sebaran responden intervensi berdasarkan jenis penyakit ... 39
27 Sebaran responden intervensi berdasarkan kelas perawatan ... 40
28 Kebutuhan energi responden intervensi ... 40
29 Kebutuhan energi basal responden intervensi ... 41
30 Rata-rata ketersediaan energi menu porsi kecil ... 41
31 Konsumsi energi total responden intervensi ... 41
32 Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden intervensi ... 42
33 Sebaran responden intervensi berdasarkan konsumsi makanan luar RS ... 43
vii
DAFTAR GAMBAR
Halaman 1 Kerangka pemikiran faktor-faktor yang memengaruhi penyusunan small
ix
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
1 Kuesioner tanggapan terhadap porsi menu ... 55
2 Formulir catatan asupan makan ... 56
3 Kandungan gizi menu porsi kecil berdasarkan Nutrisurvey dan satuan penukar ... 57
4 Siklus Menu Makanan Diet RSUP Hasan Sadikin ... 58
5 Siklus menu makanan non diet RSUP Hasan Sadikin... 60
PENDAHULUAN
Latar BelakangMalnutrisi adalah istilah yang luas yang digunakan untuk menggambarkan ketidakseimbangan gizi di banyak negara berkembang, dan di rumah sakit serta fasilitas perawatan lainnya. Malnutrisi yang ada pada pasien di rumah sakit adalah kombinasi kakeksia dan malnutrisi (ketidakcukupan konsumsi zat gizi) bukan hanya malnutrisi saja. Malnutrisi berhubungan dengan keadaan buruk pasien, termasuk infeksi dan komplikasi, kehilangan massa otot, gangguan pada penyembuhan luka, waktu rawat yang lebih lama, serta peningkatan angka kesakitan dan angka kematian (Barker 2011).
Pasien rawat inap di rumah sakit dengan malnutrisi telah menjadi masalah dalam 40 tahun terakhir dan banyak studi yang menemukan bahwa 25-40% pasien di rumah sakit menderita malnutrisi (William & Walton 2011). Prevalensi malnutrisi pasien saat masuk rumah sakit di Indonesia dilaporkan berkisar 20-60%. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta, RS Jamil Padang, dan RS Sanglah Denpasar didapatkan 74 pasien (28,2%) mengalami penurunan status gizi pada saat keluar rumah sakit dibandingkan pada saat masuk rumah sakit berdasarkan hasil Subject Global Assessment (SGA) (Susetyowati et al 2012).
Pasien dengan malnutrisi perlu mendapatkan perhatian khusus dalam perawatan serta asuhan gizi. Pemberian makanan oral secara langsung dan dalam jumlah yang tidak sesuai pada pasien malnutrisi, terutama malnutrisi berat, sering menyebabkan diare, gagal jantung, dan komplikasi sistem syaraf (Stanga et al 2008). Asupan gizi yang tidak tepat pada pasien dengan malnutrisi dapat menyebabkan terjadinya refeeding syndrome. Refeeding syndrome adalah kondisi yang terjadi pada pasien gizi kurang atau pasien yang puasa dalam jangka waktu lama yang secara langsung dan mendadak mengonsumsi diet tinggi karbohidrat (Tripathy et al 2008). Gejala dari refeeding syndrome cukup bervariasi, tidak dapat diperkirakan, dapat terjadi tanpa diketahui, dan mungkin terjadi lambat. Gejala terjadi karena perubahan pada elekrolit serum mempengaruhi membran sel merusak fungsi syaraf, jantung, dan sel otot rangka (Khan et al 2010).
2
kebutuhan dan kemampuan tubuhnya (NHS 2011). Asupan makanan, terutama karbohidrat, yang terlalu banyak dan tiba-tiba setelah masa starvasi dapat menyebabkan pertukaran metabolisme lemak menjadi metabolisme karbohidrat dan menyebabkan refeeding syndrome. Oleh karena itu, makanan rumah sakit yang disediakan dalam porsi yang cukup besar mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya refeeding syndrome.
Sisa makanan pasien juga cukup menjadi masalah di rumah sakit. Sisa makanan di rumah sakit selalu lebih banyak dari pada di instansi pelayanan lain. Restoran, kantin sekolah, dan kafetaria kantor umumnya menghasilkan sisa makanan kurang dari 15%, sementara rumah sakit dapat menghasilkan dua sampai tiga kali lebih banyak sisa makanan (William & Walton 2011). Penelitian Djuhariah (1986) di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung menunjukkan bahwa sebanyak 19,5% pasien di ruang rawat inap meninggalkan sisa makanan melebihi 25%. Sementara penelitian yang dilakukan Haerani (2012) di rumah sakit yang sama menunjukkan sisa makanan lunak masih tinggi, yaitu 31,2%, di atas Standar Pelayanan Minimum Menkes RI (20%).
Banyaknya sisa makanan umumnya berkaitan dengan banyaknya jumlah energi yang disediakan. Jumlah energi makanan rumah sakit umumnya berkisar antara 1500-2100 kkal. Nilai tersebut dibuat berdasarkan Angka Kebutuhan Gizi (AKG) orang dewasa sehat. Orang sakit umumnya mengalami penurunan nafsu makan sehingga tidak menghabiskan makanannya, khususnya pada pasien dengan malnutrisi. Pasien dengan malnutrisi umumnya mengalami penurunan berat badan sehingga kebutuhan energi individunya akan lebih kecil dari AKG orang dewasa sehat. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan, sehingga jika diberikan porsi makanan dalam jumlah energi untuk orang normal, sisa makanan akan tinggi. Sampai saat ini diperkirakan belum terdapat rumah sakit yang menyediakan standar energi khusus untuk pasien dengan malnutrisi.
Tujuan Tujuan Umum:
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menyusun menu dengan porsi kecil (small portion menu) untuk pasien dengan malnutrisi dan dampaknya pada sisa makanan.
Tujuan Khusus:
1. Mengetahui penyelenggaraan makanan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
2. Mempelajari karakteristik dan identitas pasien malnutrisi (jenis kelamin, usia, status gizi, dan kelas perawatan)
3. Mengetahui rata-rata kebutuhan energi, ketersediaan energi, konsumsi energi pada pasien malnutrisi.
4. Mengetahui jumlah sisa makanan pada pasien malnutrisi. 5. Mempelajari penyusunan menu porsi kecil (small portion menu)
6. Mengetahui perbedaan konsumsi energi pasien yang diberi makanan standar dengan konsumsi energi pasien yang diberi menu porsi kecil.
7. Mengetahui tanggapan responden terhadap menu porsi kecil. 8. Mengetahui sisa makanan pada menu porsi kecil.
Kegunaan Penelitian
TINJAUAN PUSTAKA
Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit
Pelayanan jasa makanan rumah sakit dibuat untuk pasien, staf, dan pengunjung. Menu yang disediakan adalah menu lengkap dengan harga tetap (Table d’hote) dan batasan secara medis sesuai tipe diet yang diperbolehkan (Vintila et al 2005). Penyelenggaraan makanan di rumah sakit merupakan kegiatan pengadaan makana bagi pasien dan pegawai rumah sakit.
Menurut Depkes (2006), penyelenggaraan makanan rumah sakit adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari perencanaan menu sampai dengan pendistribusian makanan kepada konsumen, dalam rangka pencapaian status kesehatan yang optimal melalui pemberian diet yang tepat. Kegiatan ini memiliki tujuan untuk menyediakan makanan yang kualitasnya baik dan jumlah yang sesuai kebutuhan serta pelayanan yang layak dan memadai bagi klien atau konsumen yang membutuhkannya.
Sasaran penyelenggaraan makanan rumah sakit adalah konsumen/pasien maupun karyawan. Sesuai dengan kondisi rumah sakit dapat juga dilakukan penyelenggaraan makanan bagi pengunjung (pasien rawat jalan atau keluarga pasien). Dalam penyelenggaraan makanan rumah sakit, standar masukan (input) meliputi biaya, tenaga, sarana dan prasarana, metode, peralatan; sedangkan standar proses meliputi penyusunan anggaran belanja makanan, perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan makanan, pembelian bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan bahan makanan,persiapan bahan makanan, serta pengolahan makanan dan pendistribusian makanan. Sedangkan standar keluaran (output) adalah mutu makanan dan kepuasan konsumen (Depkes 2006).
Perencanaan Menu
Fungsi standar resep adalah :
• Mendapatkan makanan yang berkualitas baik dalam jumlah/ porsi makanan yang banyak.
• Mengetahui kandungan gizi tiap porsi masakan. • Mengetahui unit-cost tiap porsi masakan.
• Memperoleh hasil masakan yang konsisten pada tiap pemasak. • Mempermudah proses penyusunan menu.
• Mempermudah proses pengolahan masakan.
Menurut Depkes (2006), Perencanaan menu adalah suatu kegiatan penyusunan menu yang akan diolah untuk memenuhi selera konsumen/pasien, dan kebutuhan zat gizi yang memenuhi prinsip gizi seimbang. Tujuan dari kegiatan ini adalah tersedianya siklus menu sesuai klasifikasi pelayanan yang ada di rumah sakit (misalnya 10 hari/seminggu).
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perencanaan menu, yaitu:
1. Populasi yang akan dilayani, termasuk kebiasaan makan dan preferensinya terhadap makanan;
2. Kebutuhan gizi individu maupun kelompok populasi;
3. Pengetahuan yang luas mengenai aneka ragam makanan, kombinasi makanan yang dapat diterima, persiapan dan teknik penyajian makanan. Menurut Moehyi (1992), penyusunan menu dalam penyelenggaraan makanan institusi dan jasa boga harus memperhatikan faktor-faktor berikut ini:
1. Kebutuhan gizi penerima makanan 2. Kebiasaan makan penerima makanan 3. Masakan harus bervariasi
4. Biaya yang tersedia 5. Iklim dan musim
6. Peralatan untuk mengolah makanan
7. Ketentuan-ketentuan lain yang berlaku pada institusi.
Berdasarkan Depkes (2006), langkah-langkah yang dilakukan dalam perencanaan menu adalah:
1. Bentuk tim kerja untuk menyusun menu yang terdiri dari ahli gizi/dietisien, kepala masak (chief cook), dokter spesialis gizi klinik, dan lain-lain.
2. Kumpulkan tanggapan/keluhan konsumen mengenai menu dengan cara menyebarkan kuesioner.
6
4. Kumpulkan data peralatan dan perlengkapan dapur yang tersedia. 5. Sesuaikan penyusunan menu dengan macam dan jumlah tenaga. 6. Perhatikan kebiasaan makan daerah setempat, musim, iklim dan pasar. 7. Tetapkan siklus menu yang akan dipakai.
8. Tetapkan standar porsi. 9. Susun menu dengan cara:
a) Kumpulkan berbagai jenis hidangan, kelompokkan berdasarkan jenis makanan (kelompok lauk hewani, kelompok nabati, kelompok sayuran, kelompok buah) sehingga memungkinkan variasi yang lebih banyak. b) Susun pola menu dan master menu yang memuat garis besar frekuensi
penggunaan bahan makanan harian dengan siklus menu yang berlaku. c) Masukkan hidangan hewani yang serasi warna, komposisi, konsistensi
bentuk dan variasinya; kemudian lauk nabati, sayur, buah dan snack. d) Siapkan formulir penilaian yang meliputi pola menu kombinasi warna,
tekstur, konsistensi, rasa, aroma, ukuran, bentuk potongan, temperatur makanan, pengulangan menu penyajian dan sanitasi.
e) Nilai menu dengan beberapa penilaian objektif.
f) Lakukan pre-test untuk mengetahui tanggapan konsumen/pasien.
g) Buat perbaikan menu dan selanjutnya menu siap untuk diusulkan kepada pengambil keputusan.
Berdasarkan Yahya (1994), prosedur perencanaan menu terdiri dari tiga tahap, yaitu tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap evaluasi. Hal-hal yang dilakukan dalam tahap persiapan adalah:
a) Penyebaran kuesioner mengenai menu yang sudah dilaksanakan (Kuesioner Pra Menu Baru). Titik berat dari kuesioner ini adalah mendapatkan data masakan apa yang menjadi masakan favorit atau kesukaan pasien.
b) Bentuk Tim Penyusun Menu yang terdiri dari unsur staf Gizi, unsur ahli gizi, dan unsur Unit Pengolahan Makanan.
c) Pengumpulan data yang diperlukan :
Peraturan pemberian makanan sesuai dengan kelas perawatan. Standar diit
Siklus menu yang digunakan (7, 10 hari atau 2 minggu).(menentukan
banyaknya resep masakan yang harus disediakan).
Pola menu pilihan adalah pilihan menu yang ditawarkan pada pasien
terutama kelas I sampai VIP.
Buku-buku resep, majalah dan sebagainya.
d) Membuat standar resep. Resep harus dibuat dalam jumlah banyak yaitu jumlah yang diperkirakan mewakili jumlah porsi masakan yang diselenggarakan di rumah sakit. Berdasarkan pengalaman pembuatan standar resep di RSIJ dan meneliti buku-buku resep masakan diit, diperoleh kesepakatan contoh untuk lauk hewani sebesar 180 Kalori (makanan biasa) dan 150 Kalori (makanan diit).
Langkah-langkah yang dilakukan dalam tahap pelaksanaan adalah: a) Membuat master menu dengan penentuan masakan berdasarkan warna,
komposisi, bentuk dan variasi.
b) Uji coba menu hidangan dengan menggunakan Form Penilaian Menu Masakan oleh para panelis yang terdiri dari perawat, dokter dan direksi. c) Menu diperbaiki dan menu siap untuk digunakan.
Pada tahap evaluasi dilakukan Penyebaran kuesioner mengenai menu yang akan dilaksanakan (Questionaire Post Menu Baru), fokusnya adalah mendapatkan data tentang daya terima pasien terhadap makanan yang disajikan. Penyebaran kuesioner ini juga merupakan salah satu cara pengawasan mutu makanan secara periodik.
Ukuran Porsi
Ukuran porsi mengindikasikan berat makanan dari resep, yang akan disajikan dalam menu makanan lengkap. Ukuran porsi umumnya dinyatakan dalam berat (gram) atau volume (ml) dan dapat dinyatakan pula dengan ukuran rumah tangga (URT) atau satuan penyajian. Ketika mendefinisikan ukuran porsi dari resep, penting untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
• Ukuran porsi harus terlihat menarik di atas piring, berhubungan dengan komponen lain dalam keseluruhan makanan lengkap
• Ukuran porsi harus memuaskan nafsu makan pasien
• Ukuran porsi harus memenuhi rekomendasi penawaran khusus, tetapi ini seharusnya tidak membahayakan pasien.
• Pilihan ukuran porsi yang berbeda untuk pasien dapat dengan beberapa cara
8
dikarenakan beberapa faktor, salah satunya adalah nafsu makan. Makanan dengan ukuran porsi yang kecil dan kandungan energi yang tinggi, dapat mendukung asupan oral pasien yang memiliki nafsu makan rendah. Hal tersebut dapat memastikan pasien tidak kesusahan dengan makanan lengkap porsi besar dan akan memakan yang disajikan, serta meningkatkan asupan energi dan zat gizi. Perlakuan tersebut juga dapat mengurangi sisa makanan, tetapi tidak tepat untuk semua kelompok pasien, contohnya pasien yang membutuhkan diet sehat dan seimbang (Donneley 2008).
Leidy et al (2010) menyebutkan bahwa makanan dalam jumlah besar yang disediakan untuk manula akan menurunkan nafsu makan, sedangkan pengurangan ukuran porsi akan berpotensi meningkatkan nafsu makan dan menyebabkan peningkatan konsumsi makanan. Pada studi lain, pengurangan ukuran porsi dari makanan lengkap menyebabkan pengurangan konsumsi makanan tanpa adanya peningkatan pada nafsu makan, dinyatakan bahwa pengurangan ukuran porsi mungkin tidak menguntungkan. Tetapi, pada studi-studi lain, ukuran makanan lengkap berkurang bersamaan dengan peningkatan kepadatan energi. Dengan menggunakan desain tersebut, makanan tinggi energi dengan porsi kecil menghasilkan 14% energi lebih banyak daripada makanan dengan jumlah yang besar. Makanan tinggi energi dengan porsi kecil mendorong peningkatan sebanyak 25% dalam konsumsi makanan dibandingkan dengan makanan porsi besar. Hal tersebut menyatakan bahwa perubahan ukuran porsi bersamaan dengan kandungan makanan lainnya mungkin merupakan strategi yang potensial untuk membangkitkan kembali keseimbangan energi pada orang dewasa.
Sisa Makanan Rumah Sakit
Sisa makanan lebih rendah di rumah sakit yang menggunakan sistem pengantaran makanan besar dibandingkan dengan pengantaran makanan individu. Alasan tingginya sisa makanan dapat dihubungkan dengan kondisi klinis pasien, makanan dan beberapa isu tentang makanan (seperti makanan kualitas rendah, ukuran porsi yang tidak sesuai, dan pilihan menu yang terbatas), beberapa isu pelayanan (termasuk kesulitan mengakses makanan dan sistem pemesanan yang kompleks), dan faktor-faktor lingkungan (seperti waktu makan yang tidak sesuai, gangguan, dan lingkungan rumah sakit yang kurang menyenangkan) (Williams & Walton 2011).
Terdapat dua cara utama untuk mengukur sisa makanan, yaitu dengan menimbang (weighing) atau melihat (visual estimation). Teknik menimbang meliputi pengumpulan semua sisa makanan dan mencatat baik total jumlah sisa untuk satu populasi (misalnya semua makanan dari ruang rawat inap), atau total makanan yang tersisa pada setiap piring individu, atau berat dari setiap komponen makanan pada setiap piring. Sistem tersebut diperlukan ketika data akan dianalisis atau dihitung menjadi kandungan nutrisi. Metode menimbang adalah metode yang paling akurat, namun membutuhkan sumber yang signifikan dan waktu yang cukup, oleh karena itu sulit untuk melakukan tanpa mengganggu atau menghambat kerja pelayanan makanan. Tetapi metode ini telah banyak digunakan pada berbagai studi.
Teknik visual estimation atau dengan melihat menggunakan skala untuk mengukur perkiraan proporsi makanan yang tersisa. Terdapat beberapa skala yang berbeda yang digunakan. Skala yang paling banyak digunakan adalah 7-point scale (semua sisa, dimakan satu suap, ¾, ½, ¼, tersisa satu suap, tidak ada sisa) dan skala Comstock (semua sisa, termakan satu suap, ¾, ½, ¼, tidak ada sisa). Skala lain yang digunakan adalah 5-point scale (semua sisa, ¾, ½, ¼ atau kurang, tidak ada atau hampir tidak ada), 4-point scale (semua sisa, ½, ¼, tidak ada sisa) dan 3-point scale (semua sisa, 50%, <50%).
10
Banyaknya sisa makanan bervariasi sesuai jenis makanan. Beberapa studi menemukan bahwa sisa makanan di pagi hari lebih sedikit daripada sisa makanan pada waktu makan lain. Hanya beberapa studi yang melaporkan sisa makanan aktual, terlihat lebih banyak sisa makanan berupa sayuran daripada makanan berupa daging. Frakes et al dalam William dan Walton (2011) menyatakan lebih dari 40% sayuran yang disajikan tidak dimakan. Hal ini memperlihatkan secara umum sayuran kurang disukai oleh pasien.
Malnutrisi di Rumah Sakit
Malnutrisi adalah istilah umum yang menunjuk pada gizi kurang dan gizi lebih. Gizi kurang dikarenakan asupan makanan yang tidak cukup, ketidakseimbangan diet, defisiensi dari zat gizi spesifik, dan gizi lebih dikarenakan kelebihan konsumsi makanan (The Patients Association 2011).
Malnutrisi adalah istilah yang luas yang digunakan untuk menggambarkan ketidakseimbangan gizi, yaitu gizi lebih yang sering ditemukan di dunia berkembang dan gizi kurang yang ditemukan di banyak negara berkembang, dan di rumah sakit serta fasilitas perawatan. Malnutrisi yang ada pada pasien di rumah sakit adalah kombinasi kakeksia dan malnutrisi (ketidakcukupan konsumsi zat gizi) bukan hanya malnutrisi saja. Malnutrisi berhubungan dengan keadaan buruk pasien, termasuk infeksi dan komplikasi, kehilangan massa otot, gangguan pada penyembuhan luka, waktu rawat yang lebih lama, serta peningkatan angka kesakitan dan angka kematian (Barker 2011).
Dewasa ini, definisi malnutrisi telah diklarifikasi oleh European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) untuk menyoroti perbedaan antara kakeksia, sarkopenia (kehilangan fungsi dan massa otot) dan malnutrisi. Malnutrisi yang ada pada pasien di rumah sakit adalah kombinasi kakeksia dan malnutrisi (ketidakcukupan konsumsi zat gizi) bukan hanya malnutrisi saja. Oleh karena itu dalam konteks ini, definisi malnutrisi menunjukkan pada interaksi kompleks antara penyakit dasar, perubahan metabolik karena penyakit, dan kekurangan ketersediaan zat gizi (karena kurangnya asupan, absorpsi yang lemah, peningkatan kehilangan atau kombinasinya) yang mana merupakan kombinasi kakeksia dan malnutrisi (Barker et al 2011).
penurunan kemampuan penyembuhan luka, penurunan kekuatan otot, dan kelelahan (The Patients Association 2011).
Refeeding Syndrome
Refeeding syndrome adalah kondisi yang terjadi pada pasien gizi kurang atau pasien yang puasa dalam jangka waktu lama yang secara langsung dan mendadak mengonsumsi diet tinggi karbohidrat (Tripathy et al 2008). Gejala dari refeeding syndrome cukup bervariasi, tidak dapat diperkirakan, dapat terjadi tanpa diketahui, dan mungkin terjadi lambat. Gejala terjadi karena perubahan pada elekrolit serum mempengaruhi membran sel merusak fungsi syaraf, jantung, dan sel otot rangka (Khan et al 2010).
Menurut Nutrition Support Consultant (2002), refeeding syndrome menunjukkan komplikasi metabolik yang terjadi ketika memberi makan pada pasien malnutrisi. Komplikasi ini akan diperburuk dengan pemberian makan yang berlebihan atau dengan kekenyangan yang berlebihan. Hipofosfatemia merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala yang sering terjadi dari yang ringan sampai yang berat adalah mual, muntah, lesu sampai gangguan pernafasan, gagal jantung, hipotensi, aritmia, delirium, koma, dan kematian. Penurunan kesehatan dapat terjadi sangat cepat jika penyebabnya tidak dipastikan dan tidak dilakukan tindakan yang sesuai. Konsentrasi albumin serum yang rendah adalah penanda yang penting untuk hipofosfatemia, meskipun albumin bukan marker gizi (Khan et al 2010).
Pada masa kelaparan dengan asupan karbohidrat yang kurang, sekresi insulin dikurangi. Lipolisis dan pemecahan protein tubuh terjadi untuk menghasilkan energi. Hal tersebut menghasilkan kehilangan cadangan elektrolit intraselular terutama fosfat. Kadar serum akan tetap normal meskipun terjadi deplesi cadangan tubuh yang berat dikarenakan perubahan pada fosfat intraselular. Dalam kondisi ini, pemberian makanan yang tiba-tiba secara agresif dengan banyak karbohidrat menyebabkan gelombang insulin dengan akibat terjadi perubahan intraselular pada elektrolit terutama kalium dan fosfat.
12
glukoneogenesis dengan menggunakan lemak dan protein. Tetapi, glukoneogenesis mempunyai batasan kapasitas untuk mendukung kebutuhan energi tubuh. Oleh karena itu, selama periode dengan insulin serum rendah, jaringan adiposa mengeluarkan asam lemak dan gliserol, menghasilkan energi dengan bentuk keton (O’Connor & Goldin 2011).
Kadar fosfat serum dibawah 1,5 meq/l (kadar normal 3-5 meq/l) dapat menyebabkan komplikasi klinis dari RFS yaitu termasuk rabdomiolisis, disfungsi leukosit, gangguan pernafasan, gagal jantung, hipotensi, aritmia, ayan, koma, dan kematian mendadak. Gejala awal dari hipofosfatemia tidak spesifik dan mungkin tidak dapat dirasakan. Oleh karena itu perhatian dari sindrom ini dan kewaspadaan yang tinggi wajib dilakukan lebih awal, dan manajemen yang efektif untuk kondisi yang berpotensi mengancam jiwa (Tripathy et al 2008).
Lingkungan anabolik mengakibatkan manifestasi dari defisiensi tiamin (ensepalopati, konfusi, gagal jantung), fosfat (defisiensi hasil produk fosforilasi seperti ATP yang menyebabkan lemah otot, efek hematologi), kalium (aritmia, kematian mendadak), natrium dan retensi air (gagal jantung kongestif). Selain akibat dari hipofosfatemia, kadar kalium dan magnesium yang rendah mengarah ke aritmia, konstipasi, dan paralytic ileus, fasikulasi, paraestesia, konfusi, manifestasi neurologi, dan gangguan kemampuan ginjal.
Pasien dengan asupan nutrisi kurang selama lebih dari lima hari memiliki resiko RFS. Pasien dengan malnutrisi berat memiliki resiko sangat tinggi untuk terjadinya RFS. Berdasarkan NHS (2011), pasien dengan resiko RFS dapat dikategorikan sebagai berikut:
a. Pasien dengan resiko sedang
Asupan nutrisi sangat sedikit selama lebih dari lima hari
b. Pasien dengan resiko tinggi
Memiliki satu atau lebih dari tanda-tanda berikut: IMT <16
Kehilangan berat badan >15% dalam 3-6 bulan terakhir
Asupan nutrisi sangat sedikit atau tidak ada selama lebih dari 10 hari Asupan K+
, PO4, atau Mg rendah sebelum pemberian makan Atau dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:
IMT <18,5
Asupan nutrisi sangat sedikit atau tidak ada selama lebih dari lima
hari
Memiliki sejarah penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan seperti
insulin, kemo, antasid, diuretik. c. Pasien dengan resiko sangat tinggi
IMT <14
Asupan nutrisi sangat kurang >15 hari Kadar elektrolit rendah
Pencegahan merupakan manajemen yang baik untuk mengatasi refeeding syndrome. Tiga faktor dasar: indentifikasi lebih awal pada individu dengan resiko tinggi, monitoring selama pemberian makanan, dan peraturan pemberian makanan yang sesuai (Khan et al 2011). Menurut Tripathy et al (2008), enteral atau parenteral feeding harus dimulai dengan pengurangan rata-rata kalori (25-50% dari kebutuhan kalori harian). Asupan karbohidrat harus dibatasi. Serum fosfat, magnesium, kalsium, kalium, natrium, urea dan kreatinin harus diukur dan suplementasi harus dilakukan sesuai kebutuhan. Terdapat banyak cara pemberian makan pada pasien dengan resiko RFS. Tidak ada diantaranya yang berdasarkan bukti-bukti. Berdasarkan Khan et al (2011), berikut adalah cara pemberian makan bagi pasien dengan resiko RFS.
Tabel 1 Aturan pemberian makan pada Refeeding Syndrome
Hari Asupan Kalori Suplemen
Hari 1 10 kkal/kg/hari Na+: <1 mmol/kg/hari (terbatas) Cairan IV dibatasi, mempertahankan “zero balance”
Tiamin IV + Vit B kompleks 30 menit sebelum makan
Hari 2-4 Ditingkatkan 5 kkal/kg/hari Jika tidak dapat ditolerir makan tetap menggunakan batasan minimum
Cek biokimia tubuh dan koreksi ketidaknormalannya
Tiamin + Vit B kompleks secara oral atau IV sampai hari ketiga
Monitoring sesuai kebutuhan Hari 5-7 20-30 kkal/kg/hari Cek elektrolit, fungsi ginjal dan hati,
mineral
Cairan: pertahankan “zero balance” Pertimbangkan suplementasi zat besi pada hari ketujuh
Hari 8-10 30 kkal/kg/hari atau naikkan sampai kebutuhan total
14
Berdasarkan NHS (2011), manajemen RFS berdasrkan pada derajat resiko. Idealnya, semua pasien dengan resiko RFS seharusnya diidentifikasi oleh ahli gizi sebelum bantuan nutrisi diberikan.
a. Pasien dengan resiko sedang
Asupan nutrisi diberikan maksimal 50% dari kebutuhan dalam dua hari pertama. Tujuannya adalah memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit, vitamin dan mineral dari hari pertama. Peningkatan kalori hanya jika hasil kondisi klinis memperbolehkan.
b. Pasien dengan resiko tinggi
Asupan nutrisi dimulai dengan maksimal 10 kkal/kg. Pasien dengan resiko sangat tinggi diberikan hanya 5 kkal/kg.
Dalam 10 hari pertama pemberian makanan, sesegera mungkin diberikan:
- Tiamin 200-300 mg/d - Vitamin B
KERANGKA PEMIKIRAN
Pasien yang baru dirawat di rumah sakit, sebagian besar belum mendapatkan asuhan gizi yang sesuai dengan kebutuhan dan penyakit yang diderita. Diantara pasien-pasien tersebut terdapat pasien yang mengalami malnutrisi. Malnutrisi pada pasien dapat menyebabkan beberapa masalah yang berhubungan dengan konsumsi energi pasien tersebut.
Makanan yang disediakan dari rumah sakit disajikan berdasarkan AKG orang dewasa sehat, sehingga adakalanya makanan tersebut kurang sesuai dengan kebutuhan pasien dengan malnutrisi. Ketika pasien malnutrisi mengonsumsi makanan terlalu banyak maka pasien dapat mengalami resiko refeeding syndrome, sedangkan jika pasien mengonsumsi makanan terlalu sedikit maka sisa makanan rumah sakit akan tinggi. Oleh karena itu perlu dibuat makanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien malnutrisi yaitu menu porsi kecil.
16
Ket : : Variabel yang tidak diteliti : Variabel yang diteliti
: Hubungan yang tidak diteliti : Hubungan yang diteliti
Gambar 1 Kerangka pemikiran faktor-faktor yang memengaruhi penyusunan small portion menu
Small portion menu
Kebutuhan Energi Metabolisme basal Malnutrisi Konsumsi Makanan
Rumah Sakit
Sisa Makanan Refeeding
syndrome
METODE
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Kota Bandung, Jawa Barat. Pemilihan tempat penelitian dilakukan dengan pertimbangan RSUP Hasan Sadikin merupakan rumah sakit tipe A rujukan nasional khususnya Jawa Barat, dan sebagian besar pasien baru yang masuk mengalami malnutrisi. Penelitian ini dilaksanakan sejak bulan Agustus sampai bulan Oktober 2012.
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian yang tergabung ke dalam penelitian Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin yang berjudul “Pengaruh Small Portion Menu Terhadap Asupan Makan dan Klinis pada Pasien dengan Resiko
Refeeding Syndrome di RSUP dr.Hasan Sadikin Bandung”. Desain penelitian ini adalah quacy experiment dengan dua kelompok responden, yaitu responden kontrol dan responden intervensi.
Prosedur Penelitian
Penelitian ini dilakukan dalam dua tahap, yaitu penelitian pendahuluan dan penelitian lanjutan. Penelitian pendahuluan dilakukan untuk mendapatkan data-data yang dibutuhkan sebagai dasar penyusunan menu porsi kecil, serta sebagai data kontrol untuk dibandingkan dengan data hasil pada penelitian lanjutan. Data yang diambil adalah data ketersediaan rumah sakit, konsumsi energi pasien, sisa makanan, serta tanggapan pasien terhadap menu yang disajikan.
Responden kontrol diberikan makanan standar yang disediakan oleh rumah sakit. Makanan yang tersisa pada piring responden ditimbang, dan kemudian dilakukan pengecekan dengan melakukan Recall 1x24 jam. Pengecekan ini dilakukan untuk mengurangi kesalahan, karena dikhawatirkan makanan yang disajikan dikonsumsi oleh keluarga pasien, serta untuk mengetahui ada atau tidak makanan dari luar rumah sakit yang dikonsumsi pasien.
18
makanan yang dapat digunakan, dan menentukan jenis makanan. Menu yang telah dibuat kemudian akan diberikan kepada responden pada penelitian lanjutan.
Penelitian lanjutan dilakukan untuk mendapatkan data-data sebagai bahan evaluasi menu porsi kecil dengan membandingkan data intervensi dengan data kontrol. Data dan prosedur pada penelitian lanjutan sama dengan prosedur yang dilakukan pada penelitian pendahuluan, namun responden intervensi mendapatkan makanan porsi kecil yang telah dibuat. Secara ringkas prosedur penelitian ditampilkan pada Gambar 2.
Jumlah dan Cara Pengambilan Responden
Populasi dari penelitian ini adalah seluruh pasien rawat inap di ruang rawat penyakit dalam di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Hasan Sadikin Bandung. Subyek adalah pasien di Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam yang memenuhi kriteria. Pengambilan subyek dilakukan dalam waktu 10 hari. Subyek diambil dengan metode purposive sampling dengan kriteria inklusi sebagai berikut:
1. Pasien baru di ruang rawat inap penyakit dalam;
2. Memiliki riwayat asupan gizi yang rendah selama >5 hari;
3. Memiliki resiko malnutrisi sedang dan berat berdasarkan hasil SGA ahli gizi;
4. Mendapatkan makanan secara oral
5. Dalam keadaan sadar dan dapat melakukan wawancara. 6. Menyetujui dan menandatangani informed consent.
Kriteria eksklusi dari subyek adalah sebagai berikut: 1. Pasien dengan NGT;
2. Pasien dengan diet cair;
Gambar 2 Prosedur penelitian Responden Kontrol
Makanan Standar RS
Kebutuhan energi
Ketersediaan energi makanan RS Konsumsi energi
Tanggapan Responden
PENELITIAN PENDAHULUAN
Responden Intervensi
Makanan Porsi Kecil
Kebutuhan energi
Ketersediaan energi makanan RS Konsumsi energi
Tanggapan Responden
PENELITIAN LANJUTAN Porsi energi ditentukan
oleh ahli gizi
Penyusunan Menu Porsi Kecil
Standar Energi Sehari
20
Gambar 3 Pengambilan responden penelitian pendahuluan dan penelitian lanjutan
Jenis dan Cara Pengambilan Data
Data yang dikumpulkan terdiri dari data primer dan sekunder. Data primer didapat melalui pengamatan dan wawancara menggunakan kuesioner. Data primer yang dikumpulkan meliputi jumlah ketersediaan energi, konsumsi energi sisa makanan, dan tanggapan menu.
Data Kebutuhan energi responden dihitung oleh ahli gizi yang disesuaikan dengan penyakit, aktivitas dan masalah gizi pasien.
Data ketersediaan energi yang diberikan kepada pasien didapat dengan menimbang makanan (food weighing method) sebelum disajikan kepada pasien selama satu hari yaitu makan pagi, snack pagi, makan siang, snack siang, dan makan sore.
Data konsumsi energi subyek meliputi data konsumsi makanan rumah sakit dan data konsumsi luar rumah sakit.
Data konsumsi makanan rumah sakit didapat dengan mengamati dan menimbang sisa makanan pada piring responden. Konsumsi diperoleh dengan menghitung berat awal yang disediakan (ketersediaan) dikurangi dengan berat sisa makanan jika ada. Jika tidak ada makanan yang tersisa maka nilai data konsumsi sama dengan nilai data ketersediaan. Data tersebut akan diklarifikasi kembali ke pasien dengan cara Recall 24 jam (mengingat kembali).
Pasien Rawat Inap Penyakit Dalam
Kriteria: Pasien baru Asupan gizi rendah Malnutrisi
Dapat diwawancara
Pasien dengan data lengkap dan tidak memiliki kriteria eksklusi
Calon Responden
Data konsumsi makanan luar rumah sakit didapat dengan cara recall 24 jam (mengingat kembali) kepada responden.
Data sisa makanan didapat dengan menimbang makanan yang tidak dimakan pada piring responden.
Tanggapan menu meliputi tanggapan responden terhadap porsi menu yang disediakan dan tanggapan menu secara keseluruhan. Tanggapan porsi menu didapat dengan menggunakan kuesioner dan wawancara langsung. Tanggapan keseluruhan menu didapat dengan wawancara langsung kepada responden tentang menu yang disajikan.
Data sekunder meliputi karakteristik dan identitas responden, sejarah rumah sakit dan instalasi gizi, serta penyelenggaraan makanan di rumah sakit. Keadaan umum instalasi gizi diperoleh dari bagian instalasi gizi rumah sakit. Data penyelenggaraan makanan di rumah sakit diperoleh dari instalasi gizi dan pengamatan langsung.
Data karakteristik dan identitas responden didapat dari data rekam medik dari perawat. Data berat badan dan tinggi badan diperoleh dari form SGA ahli gizi.
Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan Data
Karakteristik responden yang meliputi jenis kelamin, umur, kelas perawatan, status gizi berdasarkan tingkat malnutrisi, jenis penyakit, dan diet yang diberikan (jenis diet dan konsistensi makanan) diolah dengan melakukan pengelompokkan atau pengkategorian. Berikut pengkategorian data disajikan pada Tabel 2.
Tabel 2 Jenis dan kategori karakteristik responden
No. Jenis Data Kategori
1. Jenis Kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
2. Umur a. Usia dewasa (19-49 tahun)
b. Usia dewasa setengah tua (50-64 tahun)
(Subject Global Assessment)
22
No. Jenis Data Kategori
5. Diet yang diberikan
Jenis Diet a. Makanan non diet
b. Makanan diet Konsistensi makanan pokok a. Saring
b. Lunak c. Tim d. Biasa
6. Jenis Penyakit a. Gangguan pernafasan
b. Jantung & Hipertensi c. Ginjal
d. Hati
e. Gangguan pencernaan f. Diabetes Melitus
g. Kanker & Kelainan Darah
Kebutuhan energi basal dihitung menggunakan rumus Miflin yang digunakan oleh rumah sakit. Berikut rumus yang digunakan dalam perhitungan:
Perempuan AMB = 10(BB) + 6,25 (TB) - 5 (U) - 161 Laki-laki AMB = 10(BB) + 6,25 (TB) - 5 (U) + 5
Ketersediaan energi diolah dengan mengkonversi berat makanan yang disediakan menjadi energi dengan menggunakan perangkat lunak Nutrisurvey 2007.
Konsumsi makanan rumah sakit diperoleh dengan mengurangi berat awal (ketersediaan) dengan berat sisa makanan. Hasil pengurangan tersebut akan dikonversi ke energi dengan menggunakan perangkat lunak Nutrisurvey 2007.
Konsumsi makanan luar rumah sakit diperoleh dengan mengkonversi berat makanan luar hasil recall 24 jam menjadi energi dengan perangkat lunak Nutrisurvey 2007 dan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM).
Sisa makanan responden dikelompokkan ke dalam dua kelompok yaitu sisa sedikit (<20%) dan sisa banyak (>20%) (Menkes 2008). Sisa makanan dihitung dengan membandingkan sisa makanan dengan ketersediaan awal yang kemudian dibuat dalam persentase.
Tanggapan terhadap porsi menu dinyatakan dengan jumlah terbanyak dari pilihan jawaban pada kuesioner.
Analisis Data
digunakan untuk membandingkan perbedaan konsumsi energi pada setiap karakteristik yang memiliki dua kelompok, dan membandingkan perbedaan konsumsi energi antara responden pada penelitian pendahuluan dan penelitian lanjutan. Uji one way ANOVA digunakan untuk membandingkan perbedaan konsumsi energi pada setiap karakteristik yang memiliki lebih dari dua kelompok.
Definisi Operasional
Responden adalah pasien rawat inap di ruang penyakit dalam yang baru dirawat, memiliki status gizi malnutrisi, dan dapat diwawancara.
Responden kontrol adalah responden pada penelitian pendahuluan yang diberi makanan standar dari rumah sakit
Responden intervensi adalah responden pada penelitian lanjutan yang diberi makanan dengan porsi kecil.
Data Penelitian adalah data-data yang diambil dan digunakan dalam penelitian, yaitu data ketersediaan energi, kebutuhan energi, konsumsi energi, sisa maknan, dan tanggapan responden.
Malnutrisi adalah keadaan gizi pasien dengan riwayat asupan energi rendah yang berisiko terhadap penurunan berat badan berdasarkan SGA dari ahli gizi.
Small portion menu adalah menu dengan ukuran porsi yang disesuaikan dengan rata-rata kemampuan makan dan kebutuhan basal pasien malnutrisi.
Makanan rumah sakit adalah makanan yang disediakan dari rumah sakit dengan jumlah sesuai standar rumah sakit
Makanan luar rumah sakit adalah makanan yang dibawa dan dikonsumsi sendiri oleh responden selain makanan yang diberikan dari rumah sakit Sisa makanan adalah berat (gram) makanan yang masih dapat dimakan oleh
pasien namun tidak dimakan dan ditinggalkan di tempat makan.
Ketersediaan energi adalah jumlah energi dalam menu makanan yang disediakan untuk pasien rawat inap di RSUP Dr.Hasan Sadikin pada hari perawatan yang ditentukan.
Konsumsi energi adalah jumlah energi yang dikonsumsi oleh pasien rawat inap, baik makanan rumah sakit maupun makanan dari luar rumah sakit, di RSUP Dr.Hasan Sadikin pada hari perawatan yang ditentukan.
24
Penyelenggaraan makanan adalah serangkaian kegiatan yang meliputi perencanaan menu, pembelian, penyimpanan bahan makanan, pengolahan bahan makanan, pemorsian, distribusi, penyajian, dan pengolahan sisa makan
Perencanaan menu adalah serangkaian kegiatan menyusun menu makanan untuk responden agar sebagian besar kebutuhan zat gizinya dapat terpenuhi
Siklus menu adalah perputaran menu atau hidangan yang akan disajikan rumah sakit dalam jangka waktu tertentu
HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambaran Umum Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin adalah Rumah Sakit Rujukan puncak untuk propinsi Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit kelas A, dan berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung.
Pelayanan gizi Rumah Sakit yaitu pelayanan gizi di rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan gizi masyarakat rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan, untuk keperluan metabolisme tubuh, peningkatan kesehatan, meupun mengoreksi kelainan metabolisme, dalam rangka upaya preventif, kuratif,rehabilitative, dan promotif.
Gambaran Penyelenggaraan Makanan di Instalasi Gizi RSHS
Penyelenggaraan makanan di Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan sadikin terdiri dari beberapa kegiatan mulai dari perencanaan menu sampai dengan pendistribusian makanan kepada konsumen. Kegiatan ini dilaksanakan dengan tujuan untuk menyediakan makanan yang kualitasnya baik dan jumlah yang sesuai kebutuhan serta pelayanan yang layak dan memadai bagi konsumen yang membutuhkannya. Sasaran dari kegiatan ini adalah konsumen yang terdiri dari pasien rawat inap, pegawai dinas khusus, dan dokter jaga.
Bentuk penyelenggaraan makanan yang dilakukan adalah sistem swakelola dan semi outsourcing, yaitu instalasi gizi bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kegiatan penyelenggaraan makanan (Depkes 2006). Penyelenggaraan makanan secara swakelola dilakukan bagi pasien rawat inap kelas I, II, dan III. Sementara penyelenggaraan makanan secara semi outsourcing adalah Paviliun Anggrek dan Paviliun Parahyangan.
Menu makanan yang disajikan dibedakan berdasarkan konsistensi makanan dan jenis diet. Berdasarkan konsistensi makanan, makanan yang disediakan adalah makanan biasa, lunak, saring, dan cair. Jenis diet yang disediakan adalah Diet Jantung (DJ), Diet Rendah Garam (RG), Diet Rendah Protein (RP), Diet Hati (DH), Diet Rendah Lemak (RL), Diet Lambung, Diet Diabetes Melitus (DM), dan Diet Rendah Serat.
26
Penyusunan menu dilakukan oleh Tim menu yang terdiri dari bagian perencanaan, pengolahan dan pelayanan makanan. Penyusunan menu minimal dilakukan dua kali dalam satu tahun. Siklus menu yang digunakan di RSUP Dr. Hasan Sadikin adalah siklus menu 10+1. Menu digunakan selama 10 hari dan akan kembali ke menu ke-1 pada hari ke 11 dan seterusnya. Bulan dengan 31 hari akan menggunakan menu ke-11 pada tanggal 31. Pergantian menu dilakukan dalam waktu 6 bulan untuk menghindari rasa bosan pasien.
Pemesanan dan Pembelian Bahan Makanan
Pemesanan bahan makanan dilakukan berdasarkan data taksiran kebutuhan bahan makanan. Taksiran kebutuhan makanan segar dilakukan setiap hari, sementara bahan makanan lain dan formula untuk 10 hari sekali dan bahan makanan kering untuk periode 30 hari.
Penerimaan, Penyimpanan, dan Penyaluran Bahan Makanan
Penerimaan bahan makanan dilakukan oleh PPBNM (Panitia Penerima Barang Non Medis) secara konvensional mulai pukul 07.00 WIB. Bahan makanan yang diterima oleh PPBNM akan diserahkan ke unit perbekalan dan dilakukan cek ulang untuk menjamin kuantitas dan kualitas sesuai order dan spesifikasi bahan makanan.
Setelah bahan makanan yang memenuhi syarat diterima, bahan segera dibawa ke ruang penyimpanan, gudang atau ruang pendingin. Apabila bahan makanan akan langsung digunakan, setelah ditimbang dan diawasi oleh bagian penyimpanan bahan makanan setempat dibawa ke ruang persiapan bahan makanan sesuai bon permintaan.
Persiapan Bahan Makanan
Persiapan bahan makanan di Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin terbagi tiga kelompok, yaitu persiapan bahan makanan hewani, nabati, sayuran, dan buah.
Pengolahan Bahan Makanan
Kegiatan pengolahan bahan makanan dilakukan setiap hari dengan jadwal sebagai berikut:
Tabel 3 Jadwal persiapan dan pengolahan bahan makanan
Waktu Makan Waktu Pengolahan
Pagi 05.00 – 07.00
Siang 07.00 – 11.00
Pendistribusian Makanan
Pendistribusian makanan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Ruang Penyakit Dalam menggunakan sistem tidak terpusat (desentralisasi), yaitu makanan pasien dibawa dari tempat pengolahan ke dapur ruang perawatan pasien, dalam jumlah besar, untuk selanjutnya disajikan dalam alat makan masing-masing pasien sesuai dengan permintaan makanan.
Sebelum pendistribusian makanan dilakukan, petugas ruangan harus membuat daftar permintaan makanan pasien (DPMP). Daftar tersebut berisi nama, nomor rekam medik pasien, macam diet, dan kelas perawatan. Jumlah makanan yang diminta dibuat sesuai dengan jumlah pasien yang dirawat dan macam diet yang ditentukan oleh dokter. Jika ada perubahan diet maka petugas dari ruangan memberikan informasi ke instalasi gizi pusat melalui telepon atau dengan formulir yang sudah disediakan.
Makanan pasien diambil ke Instalasi Gizi oleh petugas gizi ruangan sesuai waktu makan berdasarkan DPMP. Jadwal pengambilan makanan yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Tabel 4 Jadwal pengambilan dan pemberian makanan
Waktu Makan Waktu Pengambilan
Makan pagi 07.00 – 08.00
Snack pagi 09.30 – 10.30
Makan siang 11.30 – 13.00
Snack siang 14.30 – 15.30
Makan sore 17.30 – 19.00
28
PENELITIAN PENDAHULUAN Karakteristik Responden Kontrol Jenis Kelamin
Sebagian besar responden berjenis kelamin perempuan dengan persentase sebesar 63,3%. Responden dengan jenis kelamin laki-laki sebesar 36,7%.
Tabel 5 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin n %
Laki-laki 11 36,7
Perempuan 19 63,3
Total 30 100
Umur
Sebanyak 46,7% responden termasuk dalam kategori dewasa (19-49 tahun). Responden yang tergolong ke dalam kategori setengah tua (50-64 tahun) sebesar 30% dan usia lanjut (>65 tahun) sebesar 23,3%.
Tabel 6 Sebaran responden kontrol berdasarkan umur
Kelompok umur n %
Usia Dewasa (19-49 tahun) 14 46,7
Usia Setengah tua (50-64 tahun) 9 30
Usia Lanjut (>65 tahun) 7 23,3
Total 30 100
Status Gizi
Berdasarkan kategori malnutrisi, lebih dari setengah responden mengalami malnutrisi sedang dengan persentase 56,7%. Responden yang tergolong malnutrisi berat sebesar 43,3%.
Tabel 7 Sebaran responden kontrol berdasarkan kategori malnutrisi
Kategori Malnutrisi N %
Sedang 17 56,7
Berat 13 43,3
Total 30 100
Jenis Penyakit
penyakit kanker dan kelainan darah. Responden yang menderita penyakit jantung-hipertensi dan penyakit ginjal masing-masing sebesar 16,7%. Responden dengan gangguan pernafasan dan penyakit hati masing-masing sebesar 13,3%. Sebesar 10% responden menderita gangguan pencernaan dan sebesar 3,3% menderita diabetes melitus.
Tabel 8 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis penyakit
Jenis Penyakit n %
Gangguan pernapasan 4 13,3
Jantung & Hipertensi 5 16,7
Ginjal 5 16,7
Hati 4 13,3
Gangguan pencernaan 3 10,0
Diabetes Melitus 1 3,3
Kanker & Kelainan Darah 8 26,7
Total 30 100,0
Konsistensi Makanan
Konsistensi makanan adalah bentuk modifikasi dari tekstur makanan pokok yang disajikan. Setengah dari responden (50%) mendapatkan makanan dengan konsistensi saring. Sebanyak 23,3% responden mendapatkan makanan dengan konsistensi biasa. Responden yang mendapatkan makanan dengan konsistensi lunak sebesar 26,7%.
Tabel 9 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsistensi makanan
Konsistensi Makanan n %
Biasa 7 23,3
Lunak 8 26,7
Saring 15 50
Total 30 100
Kelas Perawatan
30
Tabel 10 Sebaran responden kontrol berdasarkan kelas perawatan
Kelas Perawatan N %
Kebutuhan energi adalah banyaknya energi yang dibutuhkan seseorang unttuk mencapai dan mempertahankan status gizi adekuat (Almatsier 2004). Nilai kebutuhan energi total dihitung berdasarkan angka kebutuhan basal dan fakor lain yaitu faktor aktivitas dan faktor stres. Rata-rata kebutuhan energi responden adalah 1618,1 kkal/hari. Kebutuhan energi tertinggi sebesar 2200 kkal/hari dan terendah sebesar 1283,8 kkal/hari.
Tabel 11 Kebutuhan energi total responden kontrol
Kebutuhan Energi (kkal/hari)
Rata-rata 1618,1
Tertinggi 2200
Terendah 1283,8
Kebutuhan Energi Basal
Kebutuhan energi basal adalah kebutuhan energi minimum yang dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi vital (Imeri & Dureha 2012). Kebutuhan energi basal dihitung berdasarkan berat badan, tinggi badan, dan usia, serta dibedakan antar jenis kelamin. Rata-rata kebutuhan basal responden sebesar 1139 kkal/hari. Nilai kebutuhan basal tertinggi sebesar 1547,5 kkal/hari, dan nilai terendah sebesar 791,5 kkal/hari.
Tabel 12 Kebutuhan energi basal responden kontrol
Kebutuhan Energi Basal (kkal/hari)
Rata-rata 1139
Tertinggi 1547,5
Terendah 791,5
Ketersediaan Energi Makanan Rumah Sakit
makanan rumah sakit sebesar 1525,6 kkal/hari. Ketersediaan energi tertinggi sebesar 2127,3 kkal/hari dan ketersediaan terendah adalah 1230,9 kkal/hari.
Tabel 13 Rata-rata ketersediaan energi makanan rumah sakit Ketersediaan Energi (kkal/hari)
Rata-rata 1525,6
Tertinggi 2127,3
Terendah 1230,9
Konsumsi Energi Responden
Konsumsi energi yang dihitung adalah konsumsi energi secara oral yaitu konsumsi makanan rumah sakit dan makanan dari luar rumah sakit. Rata-rata konsumsi total energi responden adalah 817,3 kkal/hari. Konsumsi energi tertinggi sebesar 1412,5 kkal/hari dan terendah sebesar 222,7 kkal/hari.
Tabel 14 Rata-rata total konsumsi energi responden kontrol Konsumsi Energi (kkal/hari)
Rata-rata 817,3
Tertinggi 1412,5
Terendah 222,7
Berdasarkan hasil independent sample t-test, tidak ada perbedaan nyata antara konsumsi responden laki-laki dan perempuan. Uji tersebut juga menyatakan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara konsumsi kelompok responden malnutrisi sedang dengan kelompok responden malnutrisi berat (p>0,05).
Berdasarkan uji one way ANOVA, tidak terdapat perbedaan konsumsi yang signifikan pada setiap kelompok umur (p>0,05). Uji ini juga menunjukkan tidak terdapat perbedaan nyata pada konsumsi energi responden yang dikelompokkan baik berdasarkan jenis penyakit, konsistensi makanan pokok, dan kelas perawatan (p>0,05).
Konsumsi Makanan Rumah Sakit
32
Tabel 15 Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden kontrol Konsumsi Energi (kkal/hari)
Rata-rata 783,1
Tertinggi 1412,5
Terendah 222,7
Konsumsi Makanan Luar Rumah Sakit
Sebesar 33,3% responden mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit. Makanan yang dikonsumsi adalah buah-buahan, seperti apel, jeruk, melon, pepaya, dan pisang; biskuit; madu; dan sari kurma. Hanya satu pasien memakan nasi padang dari luar dan memakan sedikit makanan dari rumah sakit. Alasan pasien mengonsumsi makanan dari luar adalah tidak menyukai makanan dari rumah sakit. Pasien tersebut mendapatkan diet jantung, sehingga makanan yang diberikan dari rumah sakit kurang enak, karena diet tersebut tidak menggunakan garam dalam pengolahan makanannya. Pasien kemudian diberikan penyuluhan oleh ahli gizi untuk tidak mengonsumsi makanan dari luar, terutama nasi padang yang umumnya mengandung banyak lemak dari santan.
Rata-rata (n=10) konsumsi energi dari luar rumah sakit adalah sebesar 102,6 kkal. Konsumsi luar rumah sakit berkontribusi sebesar 12,5% terhadap total konsumsi responden.
Tabel 16 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsumsi makanan luar RS
Konsumsi Makanan Luar RS n %
Tidak 20 66,7
Ya 10 33,3
Total 30 100
Tabel 17 Rata-rata konsumsi makanan luar rumah sakit responden kontrol Konsumsi Energi (kkal/hari)
Rata-rata 102,6
Tertinggi 224,4
Terendah 26,8
Konsumsi terhadap Kebutuhan Basal
