KATARAK TRAUMATIKA
Disusun Oleh :
Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked (Oph), Sp.M
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP HAJI ADAM MALIK
DAFTAR ISI
Halaman
Daftar isi ... i
Daftar Gambar ... ii
1. Pendahuluan ... 1
2. Lensa ... 2
2.1 Anatomi Lensa ... 2
2.1.1 Fisiologi dan Metabolisme Lensa ... 4
2.2 Katarak Traumatika ... 5
2.2.1 Defenisi ... 5
2.2.2 Epidemiologis ... 5
2.2.3 Patofisiologi dan Etiologi ... 6
2.2.4 Gejala Klinis ... . 10
2.2.5 Diagnosis ... 12
2.2.6 Penatalaksanaan ... 13
2.2.7 Teknik Operasi ... 14
2.2.8 Komplikasi ... .. 17
2.2.9 Prognosis ... 17
3. Kesimpulan ... 17
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Lensa yang berstruktur biconvex memanjang sampai zonula
fibers ... 2
Gambar 2. Garis persambungan yang terbentuk dari penyambungan tepi serat lamelar tampak seperti huruf ... 3
Gambar 3. Lensa di tahan di tempatnya oleh zonula zinnia yang tersusun atas fibril dan menyisip ke dalam ekuator ... 3
Gambar 4. Bentuk bintang ... ... 7
Gambar 5. Cincin vossius ... ... 7
Gambar 6. Dislokasi lensa katarak setelah trauma tumpul ... 7
Gambar 7. Kekeruhan kortikal lengkap setelah cedera perforasi, dengan gangguan kapsul lensa ... 9
Gambar 8. Cincin Soemering ... 9
Gambar 9. Mutiara Elsching ... 9
Gambar 10. Intracapsular cataract extraction ... 15
KATARAK TRAUMATIKA
Dr.dr.Rodiah Rahmawaty Lubis, SpM
1.Pendahuluan
Fungsi utama lensa adalah memfokuskan cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, meregangkan serat zonula dan memperkecildiameter antero-posterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, dalam posisi ini, dayarefraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya parallel akan terfokus ke retina.Gangguan lensa dapat berupa kekeruhan, distrosi, dislokasi, dan anomali geometrik.Pasien yang mengalami gangguan-gangguan tersebut mengalami kekaburan penglihatantanpa nyeri.Kekeruhan lensa disebut juga dengan katarak. Beberapa faktor penyebab katarak antara lain yaitu kongenital, usia lanjut, penyakit sistemik, infeksi, dan trauma.1
Katarak traumatik menyumbang 5-10% dari semua kasus trauma mata. Secara umum katarak traumatik di klasifikasikan sebagai katarak kontusio yang di sebabkan oleh gaya kuat, seperti trauma tumpul yang mengenai bola mata, atau katarak perforasi yang muncul dari adanya trauma paada lensa yang disebabkan oleh perforasi kornea dan sklera oleh benda tajam yang terbuat dari logam, kayu, atau kaca.1 Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing ksrena lubang pada kaapsul lensa menyebabkan humor aqueus dan kadang-kadang vitreus masuk kedalam struktur lensa. Pasien sering kali adalah seorang pekerja industri yang pekerjaannya memukulkan baja ke baja lain. Sebagai contoh, potongan kecil palu baja dapat menembus kornea dan lensa dengan kecepatan yang sangat tinggi lalu tersangkut di vitreus retina.2
2.Lensa
2.1 Anatomi lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak bewarna, dan hampir transparan sempurna.Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa tergantung pada zonula dibelakang iris; zonula menghubungkannya dengan korpus siliar.Disebelah anterior lensa terdapat aqueous humor; disebelah posteriornya, terdapat badan vitreus (gambar 1). Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel (sedikit lebih permeable daripada dinding kapiler) yang akan memperbolehkan air dan lektrolit masuk.2
Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Seiring dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi sehingga lensa perlahan-lahan menjadi lebih besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks terbentuk dari lamellae konsentrasi yang panjang.Garis-garis persambungan (suture line) yang terbentuk dari penyambungan tepi-tepi serat lamelar tampak seperti huruf Y dengan slitlamp (gambar 2). Huruf Y ini tampak tegak di anterior dan terbalik di posterior.2,4
Masing-masing serat lameral mengandung sebuah inti gepeng.Pada pemeriksaan mikroskop, inti ini jelas dibagian perifer lensa di dekat ekuator dan berbatasan dengan lapisan epitel subkapsular.Lensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum suspensorium yang dikenal sebagai zonula (zonula zinnia), yang tersusun atas banyak fibril; fibril –fibril ini berasal dari permukaan korpus siliari dan menyisip ke dalam ekuator lensa (gambar 3). 65 % lensa terdiri atas air, sekitar 35 % nya protein (kandungan proteinnya tertinggi di antara jaringan-jaringan tubuh). Selain itu, terdapat sedikit sekali mineral seperti yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah, atau saraf di lensa.2
Gbr 2: garis-garis persambungan yang terbentuk dari penyambungan tepi-tepi serat lamelar tampak seperti
huruf Y4
Gbr 3: Lensa di tahan di tempatnya oleh zonnula zinnia yang tersusun atas fibril
2.1.1. Fisiologi dan Metabolisme Lensa
Lensa merupakan salah satu media refraksi penting dari mata dan memfokuskan sinar cahaya pada retina. Lensa memiliki daya refraksi 10-20 dioptri, tergantung pada akomodasi individu.2
Lensa mendapatkan nutria melalui difusi dari humor aqueous.Dalam hal ini menyerupai biakan jaringan, dengan humor aqueous sebagai substrat dan bola mata sebagai wadah yang menyediakan suhu konstan. Metabolisme dan proses rinci biokimia yang terlibat dalam proses penuaan yang kompleks belum sepenuhnya di pahami. Karena itu, tidak mungkin mempengaruhi perkembangan katarak dengan obat.Metabolism dan pertumbuhan sel-sel lensa mengatur dirinya sendiri. Kegiatan metabolik ini penting untuk mempertahankan keutuhan, transparansi, dan fungsi dari lensa ooptik.2
Epitel lensa membantu mempertahankan keseimbangan ion dan transportasi nutrisi, mineral, dan air ke lensa.Jenis dari transportasi disebut
2.2. Katarak Traumatik 2.2.1. Definisi
Katarak adalah suatu keadaan dimana lensa mata yang biasanya jernih dan bening menjadi keruh. Katarak berasal dari bahasa Yunani cataracta yang berarti air terjun. Asal kata ini mungkin sekali karena pasien katarak seakan-akan melihat sesuatu seperti tertutup oleh air terjun di depan matanya. Seseorang dengan katarak akan melihat benda seperti ditutupi kabut.3
Katarak traumatik adalah katarak yang terjadi akibat trauma, baik trauma tembus maupun trauma tumpul pada bola mata yang dapat terlihat setelah beberapa hari atau beberapa tahun dan paling sering karena adanya cedera yang disebabkan oleh benda asing yang mengenai lensa atau trauma tumpul pada bola mata. Katarak traumatik ini dapat muncul akut, subakut, ataupun gejala sisa dari trauma mata.1
2.2.2. Epidemiologis
Di Amerika Serikat diperkirakan terjadi 2,5 juta trauma mata setiap tahunnya. Kurang lebih 4-5% dari pasien-pasien mata yang membutuhkan perawatan mata yang komperhensif merupakan keadaan skunder akibat trauma mata. Trauma merupakan penyebab tertinggi untuk buta monokula pada orang kelompok usia dibawah 45 tahun. Setiap tahunnya diperkirakan 50.000 orang tidak dapat membaca Koran sebagai akibat trauma mata.1
2.2.3. Patofisiologi dan Etiologi
Trauma tumpul bertanggung jawab dalam mekanisme coup dan contrecoup.Mekanisme coup adalah mekanisme dengan dampak langsung. Ini akan mengakibatkan cincin Vossius (pigmen iris tercetak) dan kadang-kadang ditemukan pada kapsul lensa anterior setelah trauma tumpul. Mekanisme contrecoup menunjuk kepada cedera yang jauh dari tempat trauma yang disebabkan oleh gelombang energi yang berjalan sepanjang garis sampai kebelakang.Ketika permukaan anterior mata terkena trauma tumpul, ada pemendekan cepat pada anterior-posterior yang diikuti pemanjangan garis ekuatorial.Peregangan ekuatorial dapat meregangkan kapsul lensa, zonula atau keduanya.Kombinasi coup, contrecoup dan pemanjangan ekuatorial bertanggung jawab dalam terjadinya katarak traumatik yang disebabkan trauma tumpul bola mata.Trauma tembus yang secara langsung menekan kapsul lensa menyebabkan opasitas kortikal pada tempat trauma. Jika trauma cukup besar, keseluruhan lensa akan mengalami opasifikasi secara cepat, namun jika kecil, katarak kortikal yang akan terjadi.4,5
a. Luka memar/tumpul
manifestasi awal dari katarak traumatik ini adalah kekeruhan berbentuk roset (rossete cataract), biasanya pada daerah aksial yang melibatkan kapsul posterior lensa. Pada beberapa kasus, trauma tumpul dapat berakibat dislokasi dan pembentukan katarak pada lensa (gambar 6). Katarak traumatik ringan dapat membaik dengan sendirinya (namun jarang ditemukan).5
b. Luka tusuk/perforasi
Luka perforasi pada mata mempunyai tendensi yang cukup tinggi untuk terbentuknya katarak. Jika objek yang dapat menyebabkan perforasi (contohnya gelas yang pecah ) tembus melalui kornea tanpa mengenai lensa biasanya tidak memberikan dampak pada lensa, dan bila trauma
Gbr 5: Cincin Vossius5
Gbr 6: dislokasi lensa katarak setelah trauma tumpul5
tidak menimbulkan suatu luka memar yang signifikan maka katarak tidak akan terbentuk. Hal ini tentunya juga bergantung kepada penatalaksanaan luka kornea yang hati-hati dan pencegahan terhadap infeksi, akan tetapi trauma-trauma seperti diatas dapat juga melibatkan kapsul lensa, yang mengakibatkan keluarnya lensamata ke bilik anterior. Urutan dari dampak setelah trauma juga bergantung pada usia pasien.6
kapsul lensa pada anak ruptur, maka akan diikuti oleh reaksi inflamasi di bilik anterior dan masa lensa biasanya secara berangsur-angsur akan diserap jika tidak ditangani dalam waktu kurang lebih 1 bulan. Namun demikian, pasien tidak dapat melihat dengan jelas karena sebagian besar dari kemampuan refraktif mata tersebut hilang.Keadaan ini merupakan konsekuensi yang serius dan kadang membutuhkan penggunaan lensa buatan intraokuler.Bila ruptur lensa terjadi pada dewasa, juga diikuti dengan reaksi inflamasi seperti halnya pada anak, namun tendensi untuk fibrosis jauh lebih tinggi dan jaringan fibrosis opak yang terbentuk tersebut dapat bertahan dan menghalangi pupil.Sebuah perforasi atau cedera tembus lensa sering menyebabkan kekeruhan korteks
di lokasi pecah, biasanya berkembang pesat untuk terjadinya kekeruhan (gambar 7). 5,6
c. Radiasi
Sinar yang terlihat cenderung tidak menyebabkan timbulnya katarak.Ultraviolet juga mungkin tidak menyebabkan katarak karena sinar dengan gelombang pendek tidak dapat melewati atmosfir. Sinar
Gbr 8: Cincin Soemering5
Gbr 7: kekeruhan kortikal lengkap setelah cedera perforasi, dengan gangguan kapsul lensa5
gelombang pendek ( tidak telihat ) ini dapat menyebabkan luka bakar kornea superficial yang dramatis, yang biasanya sembuh dalam 48 jam.Cedera ini ditandai dengan “snow blindness” dan “welder flash”.7
Sinar infra merah yang berkepanjangan (prolong) juga dapat menjadi penyebab katarak, ini dapat ditemui pada pekerja bahan-bahan kaca dan pekerja baja, namun penggunaan kacamata pelindung dapat setidaknya mengeliminasi sinar X ini dan sinar gamma yang juga dapat mengakibatkan katarak. Katarak traumatik disebabkan oleh radiasi ini dapat ditemukan pada pasien-pasien yang mendapat radioterapi (seluruh tubuh) leukemia, namun resiko terjadinya hanya apabila terapi menggunakan sinar X.8
d. Kimia
Trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak, selain menyebabkan kerusakan kornea, konjungtiva, dan iris. Komponen basa yang masuk mengenai mata menyebbakan peningkatan pH cairan akuous dan menurunkan kadar glukosda dan askorbat. Hal ini dapat terjadi secara akut ataupun pelahan-lahan. Trauma kimia dapat juga disebabkan oleh zat asam, namun karena trauma asam sukar masuk ke bagian dalam mata dibandingkan basa makan jarang menyebabkan katarak.6
2.2.4. Gejala Klinis
Gambaran klinis yang dapat ditemui antara lain adalah:
1. Penurunan ketajaman visus
dekat yang tetap baik dan tajam penglihatan jauh yang buruk. Penderita dengan katarak kortikal cenderung memperoleh tajam penglihatan yang baik.1
2. Silau
Seringkali penderita mengeluhkan silau ketika dihadapkan dengan sinar langsung.Biasanya keluhan ini ditemukan pada katarak subkapsuler posterior dan juga katarak kortikal. Jarang pada katarak nuklearis.1
3. Sensitivitas kontras
Sensitivitas kontras dapat memberikan petunjuk mengenai kehilangan signifikan dari fungsi penglihatan lebih baik dibanding menggunakan pemeriksaan Snellen. Pada pasien katarak akan sulit membedakan ketajaman gambar, kecerahan, dan jarak ruang sehingga menunjukkan adanya gangguan penglihatan.1
4. Pergeseran myopia
Pasien katarak yang sebelumnya menggunakan kacamata jarak dekat akan mengatakan bahwa ia sudah tidak mengalami gangguan refraksi lagi dan tidak membutuhkan kacamatanya. Sebaliknya pada pasien yang tidak menggunakan kacamata, ia akan mengeluhkan bahwa penglihatan jauhnya kabur sehingga ia akan meminta dibuatkan
kacamata. Fenomena ini disebut pergeseran miopia atau
penglihatan sekunder, namun keadaan
inibersifatsementaradanterkait denganstadium katarak yang sedang dialaminya.1
5. Diplopia monokuler
langsung, akan ditemui perbedaan area refleks merah yang jelasterlihat dan tidak terlalu jelas.1
2.2.5. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakan melalui anamnesis, pemeriksaan pfisik, serta pemeriksaan penunjang.1
- Anamnesis dari katarak traumatic
Apakah ada trauma? Mekanisme trauma tumpul atau
tajam
Riwayati kondisi mata sebelumnya operasi mata
sebelumnya, glaucoma, retinal detachment, penyakit mata diabetes
Riwayat penykit sebelumnya diabetes, sickle cell,
sindrom Marfan, hemosistinuria, hiperlisinemia, defisiensi sulfat oksidase
Keluhan penglihatan penurunan penglihatan
(katarak, subluksasi lensa, disloksi lensa, ruptur globe, trauma optic neuropati, perdarahan vitreous, retinal detachment); monocular diplopia (subluksasi lensa dengan phakik parsial dan aphakik vision); binocular diplopia (traumatic nerve palsy, fraktur orbita); nyeri (skunder glaucoma menjadi hiphema, pupillary block, atau lens particles, perdarahan retrobulbar, iritis).
- Pemeriksaan Fisik
Visus, lapangan pandang, dan pupil
Kerusakan ekstraokuler
Tekanan intraokuler
Bilik anterior
Vitreus
Fundus
- Pemeriksaan penunjang
B-scan jika pole posterior tidak dapat terlihat
A-scan sebelum ekstraksi katarak
CT scan orbita adanya fraktur, bendaasing, atau
kelainan lain.1 2.2.6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan katarak traumatik tergantung kepada saat
terjadinya. Bila terjadi pada anak sebaiknya dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya amblyopia. Untuk mencegah amblyopia pada anak dapat dipasang lensa intra ocular primer atau skunder.Apabila tidak terdapat penyulit maka dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi penyulit seperti seperti glaucoma, uveitis, dan lain sebagainya maka segera dilakukan ekstraksi lensa.9 Penyulit uveitis dan glaucoma sering dijumpaia pada orang usiaa tua. Pada beberapa pasien dapat terbentuk cincin sommering pada pupil sehinggaa dapat
mengurangi tajam penglihatan. Keaadaan sepertidapat disertaai dengan perdarahan, aablasi retina, uveitis, atau salah letak lensa.10
Harus diberikan antibiotic sistemik dan topical serta kortikosteroid topical dalam beberapa hari untuk memperkecil kemungkinan infeksi dan uveitis. Aatropin sulfat 1% 1 tetes 3 kali sehari, dianjurkan untuk menjaga pupil tetap berdilatasi dan untuk mencegah pembentukan sinekia posterior.10
digunakan teknik-teknik yang sama dengan yang digunakan untuk mengeluarkan katarak kongenital, terutama pada pasien berusia kurang dari 30 tahun.9
- Indikasi penatalaksanaan pembedahan pada kasus-kasus katarak traumatik adalah sebagai berikut:
Penurunan visus yang berat
Hambatan penglihatan Karena proses patologis pada
bagian posterior
Inflamasi yang diinduksi lensa atau terjadinya glaucoma
Ruptur kapsul dengan edema lensa
Keadaan patologis okular lain yang disebabkan trauma dan
membutuhkan tindakan bedah
Metode fakoemulsifikasistandar dapat dilakukan jika kapsul lensa intak dan integritas dari zonular cukup.Ekstraksi katarak intrakapsular diperlukan pada kasus-kasus dislokasi anterior atau instabilitas zonular yang ekstrem.Dislokasi anterior lensa ke bilik anterior meupakan suatu keadaan emergensi yang harus segera dilakukan tindakan (removal), karena dapat menyebabkan pupillary block glaucoma. Lesentomi dan
virektomi pars plana dapat menjadi pilihan terbaik pada kasus-kasus rupture kapsul posterior. Dislokasi posterior, atau instabilitas zonular yang ekstrem.9
2.2.7. Teknik Operasi
Operasi dilakukan untuk 1 mata sekali operasi. Prosedur yang sama bisa dilakukan jika setelah sekitar 1 minggu mata yang pertama kali di operasi telah stabil.8
a. Intracapsular Cataract Extraction
subluksasi lensa atau dislokasi lensa.Seluruh lensa dibekukan dalam kapsul dengan cryophake dan di buang dari mata melalui sayatan besar kornea superior (gambar 10).
b. Extracapsular Cataract Extraction
Extracapsular cataract extraction dengan implantasi dari intraocular lens
(IOL) di posterior chamber adalah sebagai metode operasi pilihan utama untuk sekarang ini.Dengan melakukan Pembukaan anterior kapsul (capsularrhexis), kemudian hanya korteks dan nukleus yang dibuang (extracapsular extraction); kapsul posterior dan zonula dipertahankan tetaap utuh.Ini menyediakan dasar yang stabil untuk implantasi lensa intraocular di chamber posterior (gambar 11).
Sekarang ini metode phacoemulsification adalah metode yang lebih disukai untuk menghilangkan nukleus. Dimana nukleus sangat sulit sehingga seluruh nukleus harus di express atau di aspirasi. Kemudian bagian lembut dari korteks dikeluarkan oleh alat penghisap dengan aspirator ataupun irrigator.Kemudian kapsul posterior di perhalus dan IOL di implantaasikan di kantong kapsul yang kosong.Phacoemulsification dan implantasi IOL hanya membutuhkan insisi yang panjangnya 3-6 mm. dimana teknik menembus yang digunakan untuk membuat sayatan ini tidak memerlukan jahitan dikarenakan luka akan menutup dengan sendirinya.8
Keuntungan lebih dari intracapsular cataract extraction adalah dikarenakan extracapsular cataract extraction biasanya tidak mencapai exposur yang luas dari
retina seperti intracapsular cataract extraction, terutama apabila katarak skunder hadir. Namun extraocular cataract extraction mempertahankan integritas anterior dan posterior bilik mata, serta badan vitreous tidak bisa prolaps setelah ekstraksi katarak intrakapsular8.
2.2.8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:
- Dislokasi lensa dan subluksasi sering ditemukan bersamaan dengan katarak traumatic.
- Komplikasi lain yang dapat berhubungan, seperti phakolitik, phakomorpik, blok pupil, glaucoma sudut tertutup, uveitis, retina
dsetachment, ruptur koroid, hipema perdarahan retobulbar,
neurophati optik traumatik.1 2.2.9. Prognosis
Prognosis dari katarak traumatik bergantung dari besarnya cedera.1
KESIMPULAN
Katarak adalah kekeruhan pada lensa. Sedangkan katarak traumatik adalah katarak yang terjadi akibat trauma, baik trauma tembus maupun trauma tumpul pada bola mata yang dapat terlihat setelah beberapa hari atau beberapa tahun dan paling sering karena adanya cedera yang disebabkan oleh benda asing yang mengenai lensa atau trauma tumpul pada bola mata. Trauma tumpul bertanggung jawab dalam mekanisme coup dan contrecoup.Mekanisme coup adalah mekanisme dengan dampak langsung.Mekanisme contrecoup menunjuk kepada cedera yang jauh dari tempat trauma yang disebabkan oleh gelombang energi yang berjalan sepanjang garis sampai kebelakang.
yang berat, hambatan penglihatan karena proses patologis pada bagian posterior, inflamasi yang diinduksi lensa atau terjadinya glaucoma, ruptur kapsul dengan edema lensa, keadaan patologis okular lain yang disebabkan trauma dan membutuhkan tindakan bedah. Tindakan yang sekarang ini menjadi pilihan utama adalah ectracapsular cataract extraction dengan implantasi intraocular lens
DAFTAR PUSTAKA
1. Robert H Graham, Hampton Roy Sr. Traumatic Cataract. Update: sep 2,
2014. Medscape. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1211083-overview#a0101
2. T. Schlote, J. Rohrbach, M. Grueb, J. Mieke. Pocket Atlas of Ophthalmology. Thieme. 2006. P165-197
3. Akino Wakasugi, et al. Response of the Mouse Lens to Varying Sizes of Injured Area. Departments of Ophtalmic Anatomy ang Physiologi Graduate School of Medical Science, Kitasato University, Kanagawa, Japan. Available from: http://www.nichigan.or.jp/jjo-oj/pdf/04604/046040391.pdf
4. A. K. Khurana. Comphrehensive Ophthalmology, Fourth Edition. Chapter 7- Cataract. India: New Age International (P). 2007. p5-11 & p134-136 5. James C. Bobrow, et al. Lens And Cataract. On: American Academy of
Ophtalmology. (2011-2012). P53-60
6. Vaughan, Daniel. G., Asbury, Taylor., Riordan-Eva, Paul. (2007). General Ophthalmology, 17th Edition. Mc Graw Hill, Lange.
7. Tim Root, Basic Eye Anatomy chapter 2. 2008. p18-28.
8. P. T. Khaw, P. Shah, A. R. Elkington. ABC of Eyes, Fourth Edition. London: BMJ Books. 2004. P50-51
9. Seung-II Lee, Hyo-Cheol Song. A Case of IsolatedPosterior Capsule Ruptureand Traumatic Cataract Caused by Blunt Ocular Trauma. Department of Ophthalmology, Dongkang Hospital, Ulsan, Korea. Available from: http://ekjo.org/Synapse/Data/PDFData/0065KJO/kjo-15-140.pdf
