KOM PLI KASI PASCA TRAN SPLAN TASI GI N JAL
D R. SYAH M I RSYA W ARLI , SPU
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Be da h Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
EV ALUASI D AN SELEKSI RESI PI EN POTEN SI AL
Evaluasi kandidat resipien TG harus dilakukan unt uk m enj am in bahw a risiko operasi dan im unosupresi dapat dit erim a oleh pasien. Dengan evaluasi ini diharapk an dapat dit ent uk an apak ah graft ak an berfungsi cuk up baik dan cuk up lam a unt uk dapat m eningk at k an k w alit as hidup resipien1.
Proses evaluasi dasar m eliput i riw ayat penyakit , pem eriksaan fisik, pem erik saan laborat orium , pem erik saan urologis, pencit raan t horak , elekt rokardiogram dan pem erik saan k husus unt uk pasien t ert ent u.
1.
Ev a lu a si a w a lDengan riw ay at peny ak it dan pem erik saan fisik sudah dapat dit ent uk an apakah seseor ang m er upakan kandidat yang cocok sebelum dilakukan t est lain yang lebih m ahal. Usia dan st at us kesehat an yang kurang m erupakan alasan unt uk t idak m elakukan pem er iksaan t am bahan. Usia sebenar nya bukan m er upakan kont r a indik asi absolut unt uk TG t et api risik o operasi dan im unosupresi ak an m eningk at dengan bert am bahny a usia. Angk a k em at ian m eningk at berm ak na pada usia > 45 t ahun1. Tet api insiden rej ek si lebih rendah pada resipien t ua dibandingk an resipien m uda yang m ungkin disebabkan oleh pengaruh fakt or usia pada sist em im un2. Usia lanj ut dan st at us kesehat an yang rendah, keganasan, infeksi, penyakit hat i, penyakit art eri k oroner y ang t idak dapat dioperasi m erupak an k ont ra indik asi sebagai resipien TG1.
2.
Sk r in in g k a n k e rKecuali pada pasien basal cell inv asiv e at au squam ous cell carcinom a yang t elah dieksisi, pasien dengan k eganasan ak t if t idak dapat m enerim a TG k arena risik o kekam buhan penyakit dengan pem berian obat im nosupresif. Harus dilakukan sigm oideskopi pada pasien t ua unt uk m eny ingk irk an k arsinom a k olorek t al. Wanit a dengan riw ayat keluarga karsinom a m am m ae dan pada w anit a usia > 40 t ahun harus dilakukan m am ografi. Selain it u pada w anit a j uga harus dilakukan pem eriksaan pelvis dan Paps1. Pasien yang t elah m endapat t erapi keganasan dianj urkan m enunggu beberapa w ak t u, t ergant ung j enis k eganasanny a, baru dilak uk an TG3. Unt uk renal cell carcinom a dan t um or Wilm ’s dianj urkan m enunggu 1 t ahun, unt uk
m uscle invasive bladder t um our, k ank er prost at dan t est is dianj urkan m enunggu 2- 5
t ahun4.
3. Sk r in in g in fe k si
4.
Pe n y a k it h a t iSem ua kandidat TG harus diskrining hepat it is viral, karena pasien dengan HBsAg posit if m em puny ai risik o k egagalan hat i dan k em at ian y ang lebih besar set elah TG y ang diduga k arena pem ak aian dosis t inggi azat hioprine. Karena it u pasien dengan HBsAg posit if t idak dianj urkan m enerim a TG. Pasien dengan peningk at an enzim y ang belum t erbuk t i hepat it is ak t if dianj urkan unt uk dibiopsi. Dem ik ian j uga pada pasien dengan k adar enzim norm al k arena enzim hat i buk anlah m arker y ang baik unt uk ak t iv it as peny ak it pada pasien GGT. Pasien hepat it is B dan pasien hepat it is k ronik ak t if sedang sam pai berat ( hasil biopsi) m em puny ai risik o progresi peny ak it set elah TG, k arena it u pada beberapa pasien lebih baik t et ap didialisis. Pasien t anpa peny ak it hat i dengan HBsAg negat if harus div ak sinasi hepat it is B1.
Seroposit if v irus hepat it is C ( HCV) m erupak an k ont ra indik asi absolut sebagai donor k arena resik o serok onv ersi post TG dari ginj al dengan HCV posit if ham pir 100% pada pem erik saan laborat orium dan pada lebih dari 50% resipien t im bul m anifest asi k linis hepat it is. Disat u sisi resipien dengan HCV posit if dapat m engam bil keunt ungan dengan m em persingkat w akt u t unggu. Resipien ini harus diberi inform asi yang j elas akan kem ungkinan t ransm isi bent uk HCV yang lebih virulen. Dem ikian j uga pada resipien dengan HCV negat if yang kem ungkinan hidupny a sudah t erbat as k arena fak t or um ur dan k ondisi m edis dapat m em pert im bangk an pem ak aian donor dengan HCV posit if6.
5. Risik o k e k a m bu h a n pe n y a k it gin j a l
Kem ungkinan kam buhnya penyakit ginj al yang dapat m enyebabkan k egagalan graft t idak harus m em bat alk an TG. Glom erulonefrit is dapat k am buh pada graft . Walaupun angk a rek uren hist opat ologisny a t inggi ( 5% - 80% ) t et api t idak harus m enyebabkan kegagalan graft dan bukan m erupakan kont ra indikasi unt uk TG. Pada k eadaan im unoglobulin A nefropat i y ang biasany a t erdiagnosis dengan biopsi dan m em punyai m anifest asi klinis m inim al, dianj urkan unt uk m enunggu dengan dialisis m inim al 6- 12 bulan set elah purpura t erbent uk sebelum TG dilak uk an. Pada ant i glom erular basem ent m em brane nephrit is dianj urkan m enunda TG 6- 12 bulan bebas ant ibodi. Diabet es biasany a k am buh pada graft t api progresiny a lam bat dan diabet es j arang m eny ebabk an k egagalan graft . Oxalosis prim er m erupak an k ont ra indik asi TG k arena cepat k am buh pada graft , t api saat ini dapat dit erapi dengan ort ofosfat . Pasien dengan oxalat oest eody st rophy m em punyai prognosis j elek dan lebih baik t idak dit ransplant asi7.
6.
Pe n ya k it k a r diov a sk u la rHarus dilakukan skrining penyakit j ant ung iskem i sebelum TG karena t ingginya m orbidit as dan m ort alit as penyakit ini set elah TG5. Pasien yang sudah m em berikan gej ala harus dilak uk an angiografi k oroner sebelum TG dan pada pasien yang t anpa gej ala dilakukan t est yang non invasif dim ana j ika posit if dilakukan angiografi. Pasien dengan riw ay at peny ak it j ant ung sebelum ny a, diabet es ( usia 40-45 t ahun) , pasien dengan fakt or risiko m ult ipel ( m erokok, hipert ensi, hiperkolest erolem ia, ada riw ay at k eluarga dengan peny ak it j ant ung pada usia m uda) m em punyai risiko t inggi. Dit em ukan j uga peningkat an risiko st roke set elah TG, karena it u pasien dengan riw ayat penyakit vaskular ot ak harus dievaluasi t elit i dan harus bebas gej ala m inim al 6 bulan sebelum TG1.
7.
Ev a lu a si psik ososia l8.
Ev a lu a si ga st r oin t e st in a lPasien dengan ulk us pept ik ak t if harus diberi acid reducing sebelum TG unt uk m enghindark an perdarahan post operasi ak ibat pem berian st eroid. Pasien dengan ulk us pept ik non ak t if diberi H2 ant agonis selam a proses TG. Baik j uga dilak uk an barium enem a at au k olonoskopi pada pasien usia > 40 t ahun5.
9.
Ev a lu a si u r ologisTuj uan skrining urologis adalah unt uk m engopt im alkan kondisi saluran kem ih bagian baw ah dan m enj am in saluran k em ih bebas t um or sehingga aliran urin adekw at6. Beberapa penulis m enganj urkan pem erik saan v oiding cyct ouret hrogram ,
cyst oscopy , ret rograde py elography dan urodinam ik pada sem ua k andidat . Evaluasi
urologis yang ekst ensif hanya dibut uhkan pada pasien yang m em iliki riw ayat peny ak it urologis at au j ik a dit em uk an k elainan pada pem erik saan dasar. Pasien t anpa riw ay at k elainan urologis dievaluasi dengan anam nesis, pem erik saan fisik , urinalisis dan kult ur urin dim ana j ika hasil t est ini norm al m aka t idak dilakukan pem eriksaan lebih lanj ut8, 9.
Bila bladder t idak adekw at , pem buat an div ersi suprav esikal sebelum TG dapat m em beri drainase yang m em uaskan. Diversi urin kont inen dan rekonst ruksi vesika m erupakan alt ernat if unt uk conduit diversion. Ent erocyst oplast y dan sfingt er urine art ifisial dapat dipak ai unt uk com plience v esik a. Bila rek onst ruk si at au div ersi t idak dapat dibuat , dipik irkan cut aneous uret erost om y9.
10. Blood a n d t issu e t y pin g
Pem eriksaan im unologis dasar sebelum TG m eliput i : ( 1) kom pat ibilit as golongan darah ABO ( 2) A,B dan DR m aj or hist ocom pat ibilit y com plexes ( MHC) dan ( 3) adany a preform ed ant ibodi. Secara um um TG t idak dapat dilak uk an pada golongan darah ABO y ang t idak k om pat ibel. Pada pem erik saan ak hir, serum resipien dit est k e j aringan donor unt uk m elihat adany a preform ed ant ibodi y ang m eny ebabk an rej ek si hiperak ut . Adany a preform ed ant ibodi ini m erupak an k ont ra indik asi TG dengan donor y ang bersangk ut an1.
EVALUASI D ON OR H I D UP POTEN SI AL
Unt uk TG sam pai saat ini dikenal 3 sum ber ginj al yait u liv ing relat ed donor ( LRD) , liv ing unrelat ed donor ( LURD) dan donor cadav er10. Ket idak seim bangan pert am bahan j um lah resipien dan j um lah donor cadav er m eny ebabk an m eningkat nya w akt u t unggu m enj adi sekit ar 2 t ahun pada saat ini11. Masa dialisis pre TG yang panj ang berhubungan dengan peningkat an m ort alit as resipien post TG12. Karena it u pem akaian liv ing donor saat ini lebih dik em bangk an.
Ginj al dari liv ing donor cenderung berfungsi lebih lam a dibandingkan donor cadaver13, 14 Keunt ungan liv ing donor dibandingk an donor cadav er ant ara lain m engurangi risik o rej ek si dim ana pada liv ing unrelat ed donor risik o k egagalan graft 16% lebih rendah dibandingk an donor cadav er11, m engurangi insiden delay ed graft
funct ion dan kom plikasinya, m em pengaruhi survival j angka pendek dan j angka
panj ang pasien dan graft . Karena it u pem ak aian liv ing donor m engurangi risiko TG unt uk resipien15. Di USA 25% TG m em ak ai liv ing donor dan 4% diant arany a dengan
liv ing unrelat ed donor16.
Tuj uan ut am a evaluasi liv ing donor adalah unt uk m enj am in k eam anan dan
w ell being donor. Pem eriksaan yang m ahal dan invasif hanya digunakan bila
1 . Ev a lu a si a w a l
Evaluasi aw al t erdiri dari anam nesis dan pem erik saan fisik . Dari anam nesis pent ing diperhat ikan riw ay at hipert ensi, nefrolit iasis, prot einuria, edem a, hem at uria at au infeksi parenkim . Pem eriksaan golongan darah yang relat if t idak m ahal sering m enj adi t est aw al unt uk liv ing donor. Jik a golongan darah t idak k om pat ibel dengan resipien, t idak perlu dilakukan evaluasi lebih lanj ut15. Jika dit em ukan inkom pat ibilit as ABO , hasil cross m at ch posit if at au usia kurang dari 18 t ahun m erupakan kont ra indikasi m enj adi donor5.
Mengenai bat as at as usia m asih k ont rov ersial. Bany ak dilaporkan graft dari donor usia t ua m em punyai fungsi yang lebih rendah dibanding graft dari donor usia m uda. Hal ini disebabk an m eningk at ny a nefrosk lerosis pada baseline ginj al dan berkurangny a m assa nefron pada donor t ua14. Menurut dat a UNOS 27% cent er t idak m em asukkan usia sebagai fakt or eksklusi, 6% usia 55 t ahun, 13% usia 60 t ahun, 70% usia 70 t ahun, 3% usia 75- 80 t ahun dan 13% t idak m em punyai prot okol. Donor j uga harus bebas dari k eganasan ak t if dan t idak dalam t erapi k eganasan. The
Cincinnat i Transplant Tum or Regist ry m enem uk an bahw a t um or m aligna dapat
dit ransm isi lew at TG, t erut am a k ank er ginj al dan k ank er k olon15.
2.
M e m ilih don orTelah m enj adi konsensus bahw a donor t erbaik adalah yang m em iliki hubungan darah. Jika yang m em iliki hubungan darah lebih dari 1 orang, pilihan didasarkan at as k rit eria m edis dan non m edis ( lokasi geografis donor, risik o pekerj aan karena t raum a, karir)15. Mat ch MHC j uga berpengaruh. MHC m at ch t erbaik adalah pada ident ical t w in, diikut i MHC- ident ical ( t w o haplot y pe) sibling,
one-haplot y pe m at ched sibling at au orang t ua. Jik a t idak ada y ang blood relat iv e
pert im bangk an m em ak ai donor dengan em ot ional relat ed y ang dapat diperoleh dari suam i/ ist ri, adopsi at au t em an dek at1, 17, 18.
3 . Asse ssm e n t psik ososia l
Harus dilak uk an oleh psikolog at au psikiat er, dengan t uj uan unt uk m em ast ikan bahw a donor m engert i t ent ang risk- benefit set elah donasi dan kem ungkinan adanya t ekanan psikologis set elah donasi, t erm asuk kem ungkinan t im bulny a depresi j ik a hasilny a t idak m em uask an15.
4 . Sk r in in g in fe k si
Adany a infek si hepat it is ( HBV, HCV) dan HI V m erupak an k rit eria eksklusi unt uk donasi5, 19. Donor dengan risiko t inggi sepert i hom oseksual dan penyalah guna obat sunt ikan dit olak m enj adi donor16. TG dari donor dengan v irus cit om egalo ( CMV) posit if m em puny ai risik o t inggi m endapat infek si CMV. Tuberkulosis ak t if j uga k ont ra indik asi sebagai donor k arena k em ungk inan dapat dit ransm isikan m elalui ginj al15.
5 . Ke a da a n gin j a l
Adanya penyakit ginj al at au berkurangnya fungsi ginj al m erupakan kont ra indikasi sebagai donor. Menurut dat a UNOS 58,8% cent er m engeluarkan donor dengan kliren kreat inin < 80 m l/ m t , 21,2% dengan kliren kreat inin < 60 m l/ m t , 2,5% dengan kliren kreat inin < 40 m l/ m t dan 10,6% t idak m enj adikannya krit eria eksklusi15.
6 . H ipe r t e n si da n dia be t e s
Hipert ensi ( TD > 140/ 90 m m Hg) adalah k ont ra indik asi relat if. Bat as at as t ek anan darah rat a- rat a perhari adalah 135- 145/ 90 m m Hg at au rat a- rat a 139/ 87 m m Hg15. Adany a riw ay at hipert ensi pada k eluarga m erupak an fak t or predisposisi unt uk t erj adinya hipert ensi, nefropat i pada DM, GN kronik dan I gA nefropat i. TG dari donor dengan m inim al 1 orang t ua m enderit a hipert ensi kem ungkinan m em but uhkan t erapi ant i hipert ensi 10 k ali k ebih besar dari pada resipien TG dari donor t anpa riw ay at orang t ua hipert ensi20.
Unt uk donor y ang m enderit a DM t ipe I harus diingat bahw a nefrekt om i unilat eral ak an m em percepat t erj adiny a nefropat i diabet ik pada ginj al y ang t inggal15.
7. Risik o ope r a si u n t u k don or
Kem at ian y ang t erj adi ak ibat nefrekt om i berkisar 0,03% - 0,05% . Kom plikasi post operasi y ang berat diperkirak an t erj adi pada 4% k asus sepert i splenek t om i insident al, deep vein t hrom bosis, em boli pulm onal, abses int ra abdom en, hem at om dan infek si luk a, pneum onia dan at elekt asis1.
8. An giogr a m gin j a l
Tuj uan pem erik saan ini adalah unt uk m em ast ikan bahw a ginj al donor y ang t idak diam bil dalam k eadaan anat om is norm al15. Kalau kedua ginj al m em punyai art eri renalis t unggal, biasanya dipilih yang kiri karena vena renalisnya lebih panj ang. Jik a sat u ginj al m em puny ai 2 art eri renalis, y ang disuk ai adalah ginj al dengan 1 art eri1.
EVALUASI D ON OR CAD AVER POTEN SI AL
Jik a liv ing donor t idak ada y ang cocok , dipert im bangk an pem ak aian donor cadav er. Kebany ak an donor cadav er berasal dari orang y ang t elah diny at ak an brain
deat h1. Keadaan ini disebabk an oleh hilangny a fungsi ot ak dan bat ang ot ak sebagian at au seluruhnya dengan gej ala klinis apnea, hilang refleks bat ang ot ak dan t idak ada respon serebral. Perny at aan brain deat h harus dibuat oleh dok t er y ang bukan anggot a t im TG unt uk m enghindari adanya conflict of int erest . Krit eria brain
deat h dapat dilihat pada t abel berikut6 :
Sy a r a t m u t la k
Sem ua prosedur diagnost ik dan t erapeut ik t elah dilak uk an dan k ondisi pasien ireversibel.
Kr it e r ia ( t erj adi selam a 30 m enit m inim al 6 j am set elah onset k om a dan apnea)
1.
kom a2.
apnea ( t idak ada pernafasan spont an)3.
t idak ada refleks cephalic ( pupil, kornea, oculoaudit ory, oculovest ibular, oculocephalic, cough, pharyngeal dan m enelan)Pe m e r ik sa a n k on fir m a si
Tidak t erlihat aliran darah ot ak dengan pem erik saan scan radionuk lide.
Beberapa cent er m em akai donor yang dinyat akan m eninggal karena j ant ungnya berhent i ( non- heart beat ing) . Non- heart beat ing t erkont rol adalah keadaan pasien dim ana usaha unt uk m em perpanj ang hidupnya t idak m ungkin lagi dilakukan dan karena it u life support di I CU dihent ikan. Uncont rolled non- heart
Ginj al dari cont rolled non- heart beat ing donor um um nya berfungsi lebih baik dibanding uncont rolled1.
Keganasan, w akt u w arm ischem ia y ang panj ang, hipert ensi lam a, HBsAg posit if, sepsis, peny alahgunaan obat int ra v ena dan HI V posit if m erupak an k ont ra indikasi absolut sebagai donor cadaver. Usia lebih dari 60 t ahun at au kurang dari 6 t ahun, hipert ensi ringan, HCV posit if, w akt u cold ischem ia yang panj ang, nekrosis t ubular ak ut dan diabet es m erupak an k ont ra indik asi relat if 6, 16.
PERSI APAN D AN PEM ELI H ARAAN D ON OR CAD AVER
Dengan pem eliharaan y ang baik diharapk an dapat m engurangi m orbidit as post TG sehingga m em persingk at m asa raw at an, biay a dan m em pengaruhi survival j angka panj ang6. Warm ischem ia adalah w ak t u ant ara donor asist ol at au sej ak t idak adany a aliran darah k e ginj al sam pai saat m ulainy a cold st orage at au m asuk k e m esin perfusi. Cold ischem ia adalah w ak t u selam a dalam cold st orage at au m esin perfusi. Warm ischem ia lebih dari 20 m enit dan cold ischem ia lebih dari 30 j am berhubungan dengan m eningkat nya delay ed graft funct ion ( DGF)5, 21 Rew arm
ischem ia adalah w ak t u ant ara pengam bilan ginj al dari cold st orage at au m esin
perfusi sam pai selesainya anast om osis art eri renalis. Rew arm t im e ini dapat dim inim alisasi dengan m endinginkan ginj al selam a operasi22.
Pada donor cadav er pent ing diperhat ikan k em ungk inan t erj adiny a DGF. DGF didefinisik an sebagai suat u k eadaan dim ana dibut uhk an lebih dari 1 k ali dialisis post TG. Keadaan ini dapat disebabk an fak t or isk em i, im unologis, lam any a w arm ischem ia dan cold ischem ia sert a m et ode peny im panan23. Pasien yang m em but uhkan dialisis k arena graft ny a t idak segera berfungsi m em puny ai risik o k em at ian lebih besar dibandingk an dengan y ang graft ny a segera berfungsi24.
Cairan pem eliharaan st andard unt uk cold st orage saat ini adalah Univ ersit y
of Winsconsin solut ion yang m engandung banyak kalium , lact ibionic acid, raffinose,
hidroksiet il st arch, fosfat , glut at ion, adenosin, allupurinol dan m agnesium . Dengan m em ak ai m esin perfusi, ginj al dapat berfungsi aerobik k arena suplai subst rat dan oksigen sert a pem buangan sisa m et abolism e t et ap berlangsung. Dengan m em ak ai alat ini insiden DGF hany a dibaw ah 10% dibandingk an 20% - 30% pada cold st orage6.
D AFTAR PUSTAKA
1. Kasiske BL : The evaluat ion of prospect ive renal t ransplant recipient s and living donors. Surg Cl Nort h Am 78 : 27- 40, 1998.
2. Tesi RJ, Elk ham m as EA, Dav ies EA et al : Renal t ransplant at ion in older people.
Lancet 343: 461- 64, 1994.
3. Braun WE : Long t erm com plicat ions of renal t ransplant at ion. Kidney I nt 37: 1363- 78, 1990.
4. Shoskes D : Urological m alignancies in renal t ransplant recipient s. Curr Op Urol 5 : 91- 94, 1995.
5. Mc Kay DB, Milford EL, Sayegh MA : Clinical aspect s of renal t ransplant at ion in
The Kidney ( Branner ed) , 5t h ed, WB Saunders, 2602- 49, 1996.
6. Van der Werf WJ, D’Alessandro, Hoffm ann RM et al : Precurem ent , preservat ion and t ransport of cadav er k idneys. Surg Cl Nort h Am 78: 41- 54, 1998.
8. Jefferson RH, Burns JR : Urological evaluat ion of adult renal t ransplant recipient s. J Urol 153 : 615- 18, 1995.
9. Nicol DL : Urologic aspect s of renal t ransplant at ion. Curr Op Urol 5 : 86- 90, 1995.
10. D’Alessandro AM, Sollinger HW, Knect le SJ : Living relat ed and unrelat ed donors for k idney t ransplant at ion : a 28- y ears experince. Ann.Surg. 222: 353- 64, 1995. 11. Sesso R : A ret rospect ive st udy of k idney t ransplant at ion resipient s from living
unrelat ed donors. J Am Soc Nephrol 9 : 428- 35, 1998.
12. Cosio FG, Alam ir A, Yim S et al : Pat inent s survival aft er renal t ransplant at ion : I . The im pact of dialy sis pre t ransplant . Kidney I nt 53: 767- 72, 1998.
13. Rem uzzi G, Perico N : Prot ect ing single k idney allograft from long t erm funct ional det eriorat ion. J Am Soc Nephrol 9: 1321- 29, 1998.
14. Cecka M : Clinical out com e of renal t ransplant at ion. Surg Cl Nort h Am 78: 133-47, 1998.
15. Kasiske BL, Rafenscraft M, Ram os EL : The evaluat ion of living renal t ransplant donors : Clinical pract ice guidelines. J Am Soc Nephrol 7: 2288- 2308, 1996. 16. Peddi VR, First MR : Prim ary care of pat ient s w it h renal t ransplant s. Med Cl Nort h
Am 81 : 767- 83, 1997.
17. Terasaki PI : High survival rat e of kidney t ransplant from spousal and living unrelat ed donor. N Engl J Med 336: 379- 80, 1995.
18. Lucas BA : I ssues affect ing organ allocat ion. Curr Op Urol 7: 107- 13, 1997.
19. Rosent hal JT : Surgical aspect s of renal t ransplant at ion in donor and recipient .
Curr Op Urol 2 : 147- 40, 1992.
20. Guidi E, Cozzi MG, Minet t i E et al : Donor and recipient fam ily hy st ories of hypert ension influence renal im pairm ent and blood pressure during acut e rej ect ion. J Am Soc Nephrol 9: 2102- 07, 1998.
21. Troppm ann C : Delay ed graft funct ion, acut e rej ect ion and out com e aft er cadav er renal t ransplant at ion. The m ult ivariat e analysis. Transplant at ion 59: 962- 68, 1995.
22. Rosent hal JT, Danov it ch GM : Liv e- relat ed and cadav eric k idney donat ion in
Handbook of Kidney Transplant at ion ( Danovit ch ed) 2nd ed, Lit t le Brow n Co, pp 95- 108, 1996.
23. Shoskes DA, Halloran PF : Delayed graft funct ion in renal t ransplant at ion : et iology , m anagem ent and long t erm significance. J Urol 155 : 1831- 1840, 1996. 24. Classe MG, Hourt m ant M, Cant anovich D et al : Delay ed graft funct ion of m ore
t han six days st rongly decreases long t erm survival of t ransplant kidneys. Kidney
