PERBEDAAN NILAI NUMERIK KUANTITASI SITOMORFOMETRI
TERHADAP KELILING DAN DENSITAS INTI PADA
FIBROADENOMA, KARSINOMA DUKTUS DAN KARSINOMA
LOBULAR PAYUDARA
TESIS
OLEH:
FITRIANI LUMONGGA
No. Reg : 17.927
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERBEDAAN NILAI NUMERIK KUANTITASI SITOMORFOMETRI
TERHADAP KELILING DAN DENSITAS INTI PADA
FIBROADENOMA, KARSINOMA DUKTUS DAN KARSINOMA
LOBULAR PAYUDARA
TESIS
OLEH:
FITRIANI LUMONGGA No. Reg : 17.927
Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Untuk Mencapai Keahlian Dalam Bidang Patologi Anatomi
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN
Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap
Keliling dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus
dan Karsinoma Lobular Payudara
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi , dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, ………
Judul Tesis :
Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri
Terhadap Keliling dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma,
Karsinoma Duktus dan Karsinoma Lobular Payudara
Nama : Fitriani Lumongga
No.Register : 17.927
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Anatomi
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH :
PEMBIMBING I
[Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis,SpPA(K) ] NIP : 130 318 033
PEMBIMBING II
[Dr.H.Delyuzar, SpPA(K)] NIP : 1963 02191990 031 001
Ketua Program Pendidikan Kepala Departemen
Dokter Spesialis Patologi Anatomi Patologi Anatomi FK-USU
Abstrak
Objektif
Pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus merupakan tindakan yang penting dalam diagnosa preoperatif lesi payudara. Selama ini interprestasi sediaan sitologi bersifat subjektif , hanya berdasarkan intuisi ,ketajaman mata dan pikiran ahli patologi anatomi. Sehingga untuk mendapatkan diagnosa yang lebih objektif, diperlukan aplikasi tambahan dengan menggunakan komputer melalui images analysis. Morfometri yang dilakukan dengan komputerisasi dan analisa gambar dapat digunakan untuk menghitung kuantitasi ukuran sel, seperti : keliling inti dan densitas inti
Material dan Metode
Penelitian menggunakan studi potong lintang yang menilai perbandingan sitomorfometri terhadap keliling dan densitas inti pada lesi fibroadenoma, karsinoma duktus dan lobular payudara. Jumlah sampel pada setiap kelompok adalah10. Sediaan hasil biopsi aspirasi diwarnai terlebih dahulu dengan Diff Quik dan dilakukan kuantitasi morfometri dengan pewarnaan Feulgen. Penilaian gambaran inti dinyatakan dengan angka-angka dan dipindahkan kedalam bentuk histogram.
Hasil.
Kesimpulan
Pada hasil penelitian terdapat perbedaan nilai rata-rata keliling inti pada lesi fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular serta terdapat perbedaan pada densitas inti pada lesi payudara fibroadenoma , karsinoma duktus dan lobular payudara dengan menggunakan pewarnaan feulgen. Pada pewarnaan Diff Quik tidak terdapat perbedan bermakna antara lesi fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular.
ABSTRACT
OBJECTIVE
Fine needle biopsy aspiration cytology is an important preoperative diagnostic procedure in breast lesions. In the mean time cytology interpretation is subjective and base on intuition and skills of a pathologist. To obtain an objective diagnostic result, it is necessary to use a computerized image analysis. A computerized morphometri and image analysis can be used to measure quantity of cell size such as nuclei perimeter and density.
MATERIAL AND METHOD
This is a cross sectional study to evaluate cytomorphometri ratio on nuclei perimeter and density in fibroadenoma, ductal and lobular carcinoma of the breast. Sample size for each group is 10. Biopsy aspiration preparation is stained with Diff Quik and with Feulgen for quantity of morphometri. Evaluation of nuclei image analysis presented in numeric data and transformed into histogram.
RESULTS
CONCLUTIONS
The study results indicated that there was a difference in mean nuclei perimeter and nuclei density value found in cytology biopsy of fibroadenoma, ductal carcinoma, and lobular carcinoma stained with feulgen. There was no difference in mean nuclei perimeter and nuclei density value found in cytology biopsy of fibroadenoma, ductal carcinoma, and lobular carcinoma stained with Diff Quik.
KEY WORDS: perimeter, density, fibroadenoma, ductal carcinoma, lobular
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat Rahmat dan Kasih Nya, saya dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini, yang merupakan salah satu persyaratan untuk memperoleh keahlian dalam bidang Patologi Anatomi di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran yang begitu pesat, saya menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun besar harapan saya kiranya tulisan ini dapat disumbangkan dan dimanfaatkan dalam menambah kepustakaan, terutama dalam bidang Patologi Anatomi serta bidang ilmu yang berkaitan dengan tulisan ini tentang
Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling dan
Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus dan Karsinoma Lobular
Payudara
Utara/RSUP H.Adam Malik Medan, serta Dr.H.Joko S.Lukito, SpPA, selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Patologi Anatomi, yang telah bersedia menerima, mendidik, membimbing serta senantiasa mengayomi saya setiap hari dengan sabar selama menjalani pendidikan; juga kepada dr.T.Ibnu Alferaly, SpPA selaku Sekretaris Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberi masukan serta bimbingan selama menjalani pendidikan.
Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr.Rudi , PPDS Penyakit Dalam yang telah membantu dan berusaha mencarikan software untuk penelitian saya.
Saya juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para supervisor di Depertemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan, dr.Sumondang Pardede, SpPA; dr.Jamaluddin Pane, SpPA; dr.Lisdine, SpPA, dr.T.Intan Kemala, M.Pd dan dr.Stephan Udjung, SpPA yang telah banyak membimbing saya selama menjalani pendidikan. Terima kasih juga kepada Dr Arlinda Sari Wahyuni, MKes yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan statistik untuk penelitian ini serta ucapan terima kasih juga kepada
Dr Suryani Eka Mustika SpPA dan Dr . Betty SpPA yang telah banyak membantu membimbing dan menyelesaikan tesis ini.
Salam hormat dan sayang yang tulus, saya ucapkan buat ibu saya dan ibu mertua, berkat doa dan dukungan yang selalu menyertai kehidupan saya, sehingga mampu melindungi dan menghantarkan saya dalam meraih cita-cita. Terima kasih untuk suamiku tercinta atas kesabaran, pengorbanan, dorongan dan doa yang selalu diberikan selama saya menjalani pendidikan. Juga kepada putri-putri saya tersayang Maghfira Ashilla dan Annisa Amalia yang telah banyak berkorban dan memberikan dorongan serta semangat selama menjalani pendidikan.
Selama saya mengikuti pendidikan tentunya saya tidak luput dari kesalahan dan kekhilafan baik yang sengaja ataupun tidak sengaja, dalam kesempatan ini saya menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya. Semoga Tuhan yang Maha Esa senantiasa memberikan Berkat dan Rahmat Nya kepada kita semua.
Medan, Penulis,
DAFTAR ISI
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian 1
2.6 Analisa Gambar Melalui Sistim Komputerisasi... 24
2.6.3 Evaluasi Data Ukuran Inti... 28
2.6.4 Tekstur Kromatin Inti Pada Analisa Gambar ... 30
2.6.5 Morfometri Perimeter dan Densitas Inti... 32
2.6.6 Images MCID TM Version 7.0... 33
2.7 Kerangka Konsep ... 35
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Tempat dan waktu Penelitian... 36
3.1.1 Tempat Penelitian... 36
3.1.2 Waktu Penelitian... 36
3.2 Rancangan Penelitian ... 36
3.3 Kerangka Operasional ... 37
3.4 Populasi, Sampel dan Besar Sampel Penelitian ...38
3.4.1 Populasi ... 38
3.6 Definisi Operasional Variabel ... .40
3.7 Prosedur dan Tehnik Pelaksanaan... 41
3.7.1 Pengambilan Sampel Sitologi ... 41
3.7.1.1 Lokasi Pengambilan Sampel sitologi ... 41
3.7.1.2 Peralatan Untuk Biopsi Aspirasi Jarum Halus .... 42
3.7.2 Prosedur dan Pengambilan Sampel Sitologi ... 42
3.7.3 Pewarnaan ... 44
3.7.3.1 Pewarnaan dengan Diff Quik Stain Set ... 44
3.7.3.2 Pewarnaan dengan Feulgen ... 45
3.7.4 Pengambilan Gambar ... 47 3.7.5 Pengukuran Sampel ... 48
3.7.6 Pemilihan dan Diagnosa Sampel ... 48
3.8.1 Alat-Alat Penelitian ... 49
3.8.2 Bahan-Bahan Penelitian ... 49
3.9 Instrumen Penelitian ... 49
3.10 Tehnik Analisa data ... 50
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian... 51
4.2 Analisa Statistik ... 67
4.3 Pembahasan ... 71
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
... 74
DAFTAR PUSTAKA ... 76
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Distribusi kasus menurut diagnosa 51 Tabel 4.2 Distribusi kasus menurut umur 52 Tabel 4.3 Distribusi rata-rata keliling inti pada fibroadenoma, 53
karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara
Tabel 4.4 Distribusi rata-rata densitas inti pada fibroadenoma, 58 karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara
DAFTAR GRAFIK
Grafik 4.1 Distribusi keliling inti pada pasien fibroadenoma 54 payudara
Grafik 4.2 Distribusi keliling inti pada pasien karsinoma duktus 55 payudara
Grafik 4.3 Distribusi keliling inti pada pasien karsinoma lobular 56 payudara
Grafik 4.4 Distribusi keliling inti fibroadenoma, karsinoma duktus 57 dan karsinoma lobular payudara
Grafik 4.5 Distribusi densitas inti pada pasien fibroadenoma 59 payudara dengan pewarnaan Diff-Quik
Grafik 4.6 Distribusi densitas inti pada pasien karsinoma duktus 60 payudara dengan pewarnaan Diff-Quik
Grafik 4.7 Distribusi densitas inti pada pasien karsinoma lobular 61 payudara dengan pewarnaan Diff-Quik
Grafik 4.8 Distribusi densitas inti pada fibroadenoma, karsinoma 62 duktus dan karsinoma lobular payudara dengan
pewarnaan Diff-Quik
Grafik 4.9 Distribusi densitas inti pada fibroadenoma payudara 64 dengan pewarnaan Feulgen
Grafik 4.10 Distribusi densitas inti pada karsinoma duktus payudara 65 dengan pewarnaan Feulgen
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi payudara 9
Gambar 2. Lokasi dari kelainan payudara 10 Gambar 3 Perbedaan gambaran sitologi dari lesi payudara jinak 20
dan ganas
Gambar 4. Segmentasi dari inti 27 Gambar 5. Histogram dari perimeter dan nuclear area pada 29
karsinoma payudara
Bab 1
Pendahuluan
1.1. Latar Belakang Penelitian
Sitologi biopsi aspirasi jarum halus merupakan merupakan suatu metode yang penting dalam mendiagnosa dan penatalaksanaan lesi pada payudara yang teraba. Biopsi aspirasi jarum halus sampai saat ini tetap diperlukan, oleh karena prosedurnya sederhana, cepat, biaya yang murah dan relatif non invasif. Bila dilakukan dengan keahlian yang tinggi, biopsi aspirasi ini mempunyai nilai sensitifitas dan spesifitas yang cukup baik, terutama bila didukung dengan gejala klinis dan pemeriksaan radiologi (triple test).1,2
pelaporan hasil pembacaan morfologi sediaan patologi sangat bergantung pada pengalaman maupun tingkat keahlian dari para ahli patologi anatomi. Untuk mendapatkan diagnosa yang lebih akurat, aplikasi dengan menggunakan komputer melalui perangkat lunak analisa gambar merupakan alat bantu yang dibutuhkan untuk menilai morfologi dari sel.3,4,5,6
Dengan analisa gambar kita dapat melakukan morfometri dengan lebih objektif. Morfometri merupakan cabang ilmu matematika, dimana luas dan volume dari satu objek (ruang tiga dimensi) dapat diukur, walaupun informasi yang diketahui hanya 2 dimensi. Morfometri yang dilakukan dengan sistem komputer dan analisa gambar dapat digunakan untuk menghitung kuantitas sel, seperti: ukuran inti, keragaman bentuk inti, tekstur kromatin inti, keliling dari inti maupun kepadatan dari kromatin. Penilaian gambaran inti tersebut dinyatakan kedalam angka-angka yang dapat diulang kembali penghitungannya. Kemudian dari angka-angka tersebut dipindahkan kedalam bentuk histogram.
Dalam melakukan morfometri terhadap inti, kita harus mengetahui bahwa inti sel memiliki struktrur yang heterogen, yaitu terdiri dari nukleolus, kromatin inti yang tersebar memberikan gambaran titik-titik hitam yang padat. Untuk itu dalam menilai tekstur dari kromatin inti dapat digunakan fraktal analisis, yaitu menganalisa faktor kekasaran pada permukaan, profil permukaan inti dan kontur inti. Istilah fraktal pertama kali dikemukakan oleh Benoit B Mandelbrout (1993) yang membuat revolusioner dalam bidang matematika , mengemukakan bahwa beberapa struktur natural pada beberapa dimensi terdiri dari beberapa elemen kecil yang penghitungannya dapat diulang kembali. Pada bidang patologi anatomi ketidak teraturan dari kromatin inti sangat berperan dalam menentukan diagnosa. Nilai dari ketidak-teraturan inilah yang harus diukur dengan dimensi fraktal. Einstein dkk. melakukan studi mengenai aplikasi fraktal dalam membedakan sel-sel epitel payudara jinak dengan ganas. Dengan morfometri ini akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosa pada lesi payudara sehingga terdapat standar dan parameter yang lebih jelas dalam menentukan lesi yang jinak , ganas maupun displasia.5,6,7,8
Pada penelitian ini dilakukan morfometri terhadap inti sel dari lesi jinak dan ganas, sedangkan pada iinti sel dari lesi displasia tidak dilakukan morfometri.
1.2. Identifikasi Masalah
sitologi atipik. Pada keadaan ini sering terjadi penilaian yang subjektif, tergantung pada kemampuan dan keahlian dari ahli patologi dalam memeriksa sediaan sitologi tersebut. Oleh karena itu diperlukan pengukuran yang lebih objektif dalam menilai sediaan sitologi tersebut sehingga lebih konsisten, dapat diulang penghitungannya dan dapat dipercaya. Salah satu metode pengukuran yang dipergunakan dalam menilai morfologi sel adalah dengan menggunakan analisa gambar. Dengan menggunakan metode ini dapat menganalisa dan menghitung morfometri sel sehingga diagnosa dapat lebih objektif dan dapat digunakan sebagai panduan diagnostik yang lebih akurat. Oleh karena itu aplikasi ini dapat meningkatkan nilai akurasi pada lesi-lesi teraba pada payudara yang benign dibandingkan dengan lesi yang displasia maupun lesi kanker payudara.
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan sitomorfometri sel secara komputerisasi terhadap lesi jinak dan ganas pada payudara
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Menentukan nilai numerik sitomorfometri perimeter pada sediaan sitologi fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara.
1.4. Manfaat Penelitian
1. Penelitian ini diharapkan dapat menentukan rentang nilai dari parameter-parameter gambaran inti dalam menegakkan diagnosa sitologi lesi pada payudara yang teraba, sehingga dapat membantu dalam penatalaksanaan terapi dan menentukan prognosis.
2. Penelitian ini dapat meningkatkan nilai akurasi dan diagnosa yang objektif dengan metode analisa yang dapat diulang-ulang dan konsisten dengan tingkat ketelitian yang sama.
1.5. Hipotesa
Bab 2
Tinjauan Pustaka
2.1. Struktur Anatomi Payudara Normal
Payudara pada wanita dewasa terdiri dari 15-20 lobus, masing-masing lobus berhubungan dengan ductus lactiferus major dan berakhir pada puting susu yang dilapisi oleh sel epitel tatah berlapis. Pada masa pre-pubertas, puting susu tidak mengandung pigmen. Pigmentasi melanin berkembang setelah menarche dan meningkat selama masa kehamilan. Pada daerah kulit dari puting susu terdapat kelenjar sebaseous. Areola mammae merupakan daerah yang ada disekeliling puting susu yang dapat mengalami perubahan pigmen seperti pada puting susu sendiri. Pada daerah areola mammae ini terdapat kelenjar Montgomery yang merupakan modifikasi dari kelenjar sebaseous. Kelenjar Montgomery ini terbuka pada permukaan areola mammae melalui tuberkel Morgagni dan lebih mudah terlihat pada masa kehamilan dan menyusui serta menjadi atrofi setelah menopause. Kelenjar dan duktus yang fungsional tertanam pada jaringan fibrofatty yang banyak terdapat pada kelenjar payudara. Perbandingan komposisi antara lemak dan stroma kolagen bervariasi tergantung pada individu dan umur. Kombinasi antara komponen epitel dan stroma dapat terlihat pada keadaan normal ataupun patologis.
dindingnya dapat berlipat seperti gambaran berpapil-papil (papilari), sehingga perlu dibedakan antara gambaran normal dan proliferasi papillari. Sinus laktiferous menerima duktus segmental dan sub-segmental yang berjalan sampai ke lobulus dan duktus terminalis. Lobulus dan duktus terminalis disebut dengan duktus unit lobular (duct–lobular unit). Lobulus ini terdiri dari asinus dan pembuluh darah. Mulai dari daerah peralihan pada duktus kolekting sampai ke asinus pada lobulus dilapisi oleh sel epitel pada bagian dalam dan myoepitel pada bagian luar. Lapisan myoepitel ini sambung menyambung sehingga terdapat beberapa sel epitel yang dapat mencapai basal membran.11,12,13,14
pemeriksaan pada payudara sebaiknya dilakukan pada hari ke 7-10 pada awal menstruasi.
Gambar 1. Anatomi payudara. I. Duktus (A), lobulus (B), sinus laktiferous (C), puting susu (D), lemak (E), muskulus pektoralis mayor (F), dinding dada (G) ; II. sel epitel (A), sel
mioepitel (B), lumen (C) (29)
Drainase limfatik pada payudara terutama menuju kelenjar limfe di daerah ketiak dan selanjutnya akan dialirkan menuju kelenjar limfe pada daerah bagian dalam payudara (mammary interna). Keadaan ini berhubungan dengan penyebaran dari sel-sel kanker. Keterlibatan kelenjar limfe pada mammary interna sekitar 13% pada kanker yang berada pada bagian medial payudara dan sekitar 4% pada kanker yang berada pada bagian lateral payudara . 15,16,17,18
2.2. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Dalam pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus, harus diperhatikan mengenai : (1). Selularitas; (2). Latar belakang apusan, misalnya sediaan apusan dengan latar belakang darah tidak selalu menandakan proses yang serius, sediaan apusan dengan latar belakang nekrosis atau lipoproteinaceous sering yang terjadi pada masa laktasi; (3). Sel mioepitel; dan (4). Sel tunggal dengan sitoplasma yang utuh, bila dijumpai sel dapat di duga kemungkinan adanya suatu proses keganasan.1
Sistem pelaporan hasil sitologi biopsi aspirasi jarum halus pada payudara pada saat ini banyak digunakan kriteria berdasarkan British National Health Service Breast Screening Programme (NHSBS, 1994) dan European Breast Screening Neetwork (EC, 1996) yang merupakan panduan dalam pelaporan sediaan sitologi dengan menggunakan 5 kategori, yaitu :
C1 : Sediaan tidak memuaskan. Dalam kategori ini tercakup : jumlah sel yang sedikit dan kurang dari 5 kelompokan sel; banyak artefak; perdarahan luas yang menutupi sel epitel ataupun smear yang terlalu tebal.
C2 : Lesi jinak. Kategori ini memperlihatkan bahan yang adekuat dan tidak terdapat tanda-tanda keganasan; jumlah sel yang cukup (lebih dari 5kelompokan sel) dan morfologi sel mempunyai ciri-ciri tumor jinak. Contoh : fibroadenoma, nekrosis lemak dan peradangan.
C4 : Lesi yang dicurigai ganas. Yang termasuk kategori ini adalah sediaan dengan sel-sel yang hampir mendekati kriteria sel ganas, banyak dijumpai sel yang tidak normal, tetapi ahli patologi belum dapat menggolongkannya sebagai sel yang ganas, oleh karena: spesimen dan jumlah sel yang sedikit; beberapa sel memperlihatkan gambaran ganas, tetapi belum cukup kuat untuk membuat kesimpulan sebagai apusan yang ganas; sebagian besar kelompokan sel epitel memperlihatkan karakteristik jinak dengan populasi sebaran sel mioepitel yang banyak, namun sebagian sel-sel dengan gambaran yang ganas.
C5 : Lesi ganas. Pada kategori ini sel-sel pada sediaan sitologi dengan jelas memperlihatkan kriteria sel-sel ganas, sehingga para ahli patologi tidak ragu menyimpulkan sebagai apusan ganas.6,7
2.3. Fibroadenoma Mammae
proliferasi sub-epitel jaringan ikat. Kedua tipe ini tidak mempunyai perbedaan nilai prognostik. Stroma mengalami hiperseluler fokal maupun difus, dapat dijumpai massa miksoid maupun hialinisasi, terutama pada pasien dengan usia yang lebih tua. Sel epitel dapat mengalami hiperplasia dan metaplasia (metaplasia apokrine /skuamous).5,11,12
dkk. (1994), pada pasien fibroadenoma mammae mempunyai resiko berdegenerasi menjadi ganas sebanyak 2,17 kali.1,2,5,6
2.4. Karsinoma Payudara
berdegenerasi menjadi karsinoma payudara (4-5 kali). Adanya riwayat keluarga pada tingkat pertama yang menderita hiperplasia atipik beresiko 10 kali lebih tinggi untuk menderita karsinoma payudara. Jenis-jenis karsinoma payudara ada beberapa, tetapi yang paling sering adalah tipe duktus.11,15, 18
2.4.1 Karsinoma Duktus Infiltrating
Karsinoma ini merupakan jenis karsinoam payudara yang paling banyak dijumpai. Lesi dapat ditemukan pada berbagai kuadran pada payudara. Massa tumor dapat teraba dan tidak mudah bergerak. Pada pemeriksaan
histopatologi, tampak kelompokan dan sebaran sel-sel ganas yang
Bila dijumpai sel mioepitel (sel bipolar) dapat diduga karsinoma yang non invasif (Mc Kee; 2001). Karena secara umum, gambaran karsinoma duktus invasif dan insitu adalah sama dan sulit dibedakan, oleh sebab itu pemeriksaan histopatologi diperlukan untuk menentukan diagnosa pasti.
2.4.2. Karsinoma Duktus In situ
Karsinoma duktus in-situ bisa berupa lesi yang teraba atau ditemukan secara kebetulan (insidental) pada saat pemeriksaan mammografi dengan gambaran mikrokalsifikasi. Ukuran lesi tergantung pada jumlah dan ukuran dari duktus yang terkena. Karsinoma ini merupakan jenis karsinoma payudara yang terbatas pada duktus, terdiri dari beberapa sub-tipe yaitu tipe solid, komedo, mikropapillari dan apokrin. Pada tipe komedo sering dijumpai nekrosis pada bagian tengah duktus. Menurut Patchevsky dkk. (1989), karena lesi karsinoma tipe komedo berukuran lebih besar sehingga tumor bersifat lebih progresif dan cenderung menginvasif. Jenis karsinoma duktus in-situ yang paling jarang ditemukan adalah karsinoma papilari tipe solid, tumor ini pertama kali teridentifikasi oleh Maluf dan Koerner (1995). Jenis ini lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua dan mempunyai prognosis yang lebih baik.
2.4.3 Karsinoma Lobular Payudara
Pada pemeriksaan histopatologi, stroma karsinoma lobular
Gambar 3. Perbedaan gambaran sitologi dari lesi payudara jinak dan ganas.(28)
2.5. Morfologi Inti Sel
yang harus diperhatikan adalah ukuran, bentuk dan letak inti sel, gambaran kromatin/DNA, jumlah inti, nukleoli dan mitosis.
Ukuran Inti Sel. Dalam melakukan pengukuran inti sel, perlu diperhatikan perbandingan inti dengan sitoplasma serta perbandingan terhadap sel lainnya pada slide yang sama. Perbandingan relatif antara inti dengan sitoplasma pada sebagian besar sel merupakan pencerminan dari perbandingan inti dengan sitoplasma sel pada umumnya (N /C ratio). Peningkatan perbandingan inti dengan sitoplasma merupakan gambaran yang penting dalam mendiagnosa lesi ganas.
Bentuk Inti Sel. Inti sel berbentuk bulat atau oval dengan membran inti yang reguler. Perubahan inti sel menjadi bentuk yang pleomorfik merupakan salah satu dari proses keganasan. Pada keadaan reaktif, bentuk inti juga mengalami pleomorfik dengan tingkat yang beragam, perbandingan N/C juga meningkat. Perubahan pada membran inti minimal berupa lipatan, penonjolan, penebalan dan iregular Itidak teratur). Tekstur inti yang iregular merupakan gambaran morfologi yang sering digunakan untuk penggradingan morfologi tumor.
Gambaran Kromatin dan DNA. Kromatin inti menunjukkan morfologi DNA secara garis besar. Ini merupakan gambaran penting untuk proses patologi. Pemeriksaan kromatin inti membutuhkan proses pewarnaan dan fiksasi yang baik. Pemeriksaan kromatin harus menggunakan mikroskop dengan pembesaran yang tinggi (40x, 60x, 100x). Gambaran kromatin normal terlihat halus. Aktivitas sel yang meningkat (pada proses reaktif atau neoplasma), kromatin akan mengalami perubahan dan menjadi lebih mudah terlihat, bisa berupa retikular, granular, kasar, berkelompok dan sebarannya bisa merata atau tidak. Gambaran kromatin inti yang tersebar tidak merata merupakan salah satu petunjuk yang kuat untuk keganasan sel. DNA terdapat pada kromatin. Struktur kromatin terdiri dari rangkaian bola-bola (histon) yang diikat oleh rantai molekul DNA. Histon merupakan komponen protein dasar kromatin. Keberadaan DNA dalam inti dapat ditentukan dan densitasnya dapat diukur. Jumlah DNA inti pada fase interfase adalah tetap, tetapi jumlahnya dapat berubah pada sel-sel yang mengalami pembelahan. Pada proses keganasan, pembelahan sel akan meningkat hebat, sehingga jumlah DNA akan meningkat menjadi lebih dari 2 kali atau lebih dari kelipatan normalnya. Pada sebagian jenis keganasan, terjadi perubahan pada kandungan DNA inti. Metode diagnostik aneuploidi DNA pada saat ini dapat digunakan untuk menentukan kelainan pada DNA, yaitu menwarnai inti sel dengan pewarnaan Feulgen yang spesifik untuk DNA. 21, 26, 27
Reed-Stenberg cell, giant cell tumor. Jumlah inti ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosa.
Nukleoli atau anak inti. Terdapat pada sel yang normal. Nukleoli akan terlihat menonjol pada sel mengalami regenerasi/ repair seperti proses infeksi. Nukleoli yang prominen (menonjol) juga merupakan karakteristik dari sebagian tumor ganas. Pada karsinoma sel skuamous berdiferensiasi buruk, sebagian besar nukleoli akan lebih iregular bila dibandingkan dengan adenokarsinoma.
Mitosis. Gambaran mitosis dapat terlihat pada inti yang memulai proses pembelahan. Tetapi pada sediaan sitologi apusan dari biopsi aspirasi jarum halus, mitosis jarang terlihat. Pada sel normal, dijumpai mitosis sel yang minimal dan reguler. Mitosis akan terlihat lebih jelas pada sediaan histopatologi.
2.6. Analisa Gambar Melalui Sistem Komputerisasi
inti sel, namun tekstur inti sering hanya dapat digambarkan secara verbal. Akan tetapi pada saat ini kuantitas dari tekstur inti dapat dilakukan dengan pengukuran titik-titik kromatin melalui nilai gray level (thresholding value) berdasarkan sebaran dan intensitas kromatin, sehingga tekstur dapat diukur dalam bentuk angka. Karena melalui sistem komputerisasi, maka analisa penilaian tekstur kromatin tidak lagi hanya berdasarkan intiusi yang subjektif dari ahli patologi, tetapi sudah dapat dilakukan uji validasi.4
namun sulit terlihat oleh mata. Image cytometri lebih efektif dan intensif serta dapat menghasilkan output yang lebih banyak.
2.6.1 Kuantitasi Analisa Gambar
Analisa kualitatif dan kuantitatif pada bidang patologi anatomi saat ini didominasi oleh perangkat lunak yang menggunakan algoritme. Pada penggunaan analisa gambar, hal utama yang perlu diperhatikan adalah ketergantungan mutlak pada gambaran inti yang sudah disegmentasi (deteksi batas inti). Aplikasi analisa gambar dengan menggunakan komputer ini pada bidang patologi anatomi diharapkan dapat menjadi alat yang dapat diandalkan , dapat diulang pemeriksaannnya dan objektif dalam menentukan diagnosa.6,7
Analisa gambar merupakan teknik monokromatik yang kuat berdasarkan perbedaan intensitas gray level pada daerah yang berwarna dan yang tidak berwarna. Kuantitasi pada pemeriksaan imunohistokimia dapat menjadi aplikasi densitometri khusus berdasarkan pada skala gray level. Sebagian besar kasus, jumlah zat warna yang terserap akan sebanding dengan konsentrasi substratnya, hubungan ini sesuai dengan Hukum Beer Lambert.
2.6.2. Segmentasi Inti
membuat garis batas disekeliling inti sehingga dapat memisahkan inti dari sitoplasma. Jika inti sel sudah disegmentasi, maka akan lebih mudah untuk dianalisa dan dilakukan penilaian secara komputerisasi pada daerah inti yang sudah dibatasi tersebut (gambar 4). Segmentasi ini dapat juga dilakukan pada sitoplasma sehingga sitoplasma dapat dipisahkan dari latar belakang. Akan tetapi pada sebagian besar kasus, hal ini sulit untuk dilakukan oleh karena sering batas sitoplasma tidak jelas sehingga segmentasi sitoplasma menjadi tidak tepat.
Gambar 4. Segmentasi dari inti.(4)
2.6.3 Evaluasi Data Ukuran Inti
Gambar 5. Histogram dari perimeter dan nuklear area pada karsinoma payudara. (30)
2.6.4 Tekstur Kromatin Inti Pada Analisa Gambar
digunakan untuk diagnosa yang rutin ( Einstein dkk., 1997). Pada waktu yang lalu penilaian kromatin inti berdasarkan tekstur primitif (texton) dengan menilai unit struktural (texton) yang tersembunyi didalam kromatin (Deligdish dkk., 1993). Pada analisa gambar, tekstur dihitung melalui distribusi graylevel yang dapat dinilai secara kuantitasi dan menghasilkan gambaran yang numerik. Cara yang sangat sederhana untuk menilai texton adalah dengan membagi kisaran intranuklear gray level kedalam 3 sektor ekual, menghitung nilai rata-rata menempatkan setiap piksel melalui nilai rata-rata-rata-rata setiap kelompok. Selanjutnya inti sel akan memperlihatkan gambaran mosaik berwarna hitam, kelabu dan putih dalam nilai yang bervariasi. Ukuran dan jumlah dari tekston ini akan digunakan untuk klasifikasi (diagnosa).
Gambar 6 . Plots 3 permukaan (gray level of each pixel over its coordinates). (a). Normal, (b). Displasia dan (c). Sel ganas. Ini merupakan permukaan dari tekstur
2.6.5 Morfometri Perimeter Inti dan Densitas Inti
Pemeriksaan kandungan DNA inti sel dapat dapat dilakukan dengan pewarnaan feulgen dan kemudian diukur densitas warna merah-ungu yang tampak pada sediaan sitologi tersebut. Pewarnaan Feulgen ini pertama kali dikemukakan oleh Robert Feulgen yang melakukan identifikasi kromosom atau DNA pada sel. Dengan pewarnaan Feulgen, struktur kromatin dapat dibedakan dengan melihat proporsi dari kromatin yang terkondensasi dengan yang tidak terkondensasi , tergantung pada penyerapan molekul zat warna terhadap substratnya. Pada analisa gambar dilakukan penilaian kuantitasi terhadap derajat kepadatan kromatin pada sejumlah sel dan kemudian dilakukan analisa stastistik.
2.6.6 Analisa Gambar MCID TM Version 7.0
Pada menu terdapat tampilan image tools bar yang terdiri dari berbagai pilihan perintah untuk membatasi daerah sampel yang didata. Pada gambar yang tertampil pada layar komputer dapat di re-size, re-position dan hidden. Pada perangkat lunak ini gambar dapat diformat dalam bit density, gambar dipilih dalam beberapa gray level (nilai secara numerik dari gambar dalam gradasi abu-abu, antara hitam dan putih). Bit density ini terdapat dalam rentang nilai 8-16. Gambar dengan 8 bit terdiri dari 28 gray level, gambar dengan 16 bit terdiri dari 216 gray level. Pada MCID analysis ini terdapat berbagai macam jenis pilihan ukuran yang dapat dihitung, antara lain: Densitas (penghitungan integritas densitas); Median densitas (penghitungan median densitas); Mode densitas (penghitungan mode dari densitas); MTM Densitas /Median Trimmed Mean densitas (penghitungan dengan menggunakan kriteria statistik untuk mendeteksi dan memeriksa tampilan pada outlier pixel); Density Related (menghitung tipe densitas x area); Basic morfometri (menghitung spatial dasar: perimeter/keliling, area) dan Diameter (menghitung diameter maximum , mean, dan median).29
Lesi Payudara
Lesi Jinak Lesi Ganas
Fibroadenoma Karsinoma Duktus Karsinoma Lobular
Perubahan DNA
Keliling Inti Densitas Inti
Bab 3
Metodologi Penelitian
3.1. Tempat dan Waktu Penelitian
3.1.1 Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan laboratorium swasta di Medan.
3.1.2. Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan selama bulan April tahun 2008 sampai dengan bulan Agustus tahun 2008, yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data, pengumpulan sampel, penelitian dan penulisan.
3.2. Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan studi potong lintang yang bersifat deskriptif analitik untuk menilai perbandingan sitomorfometri antara fibroadenoma , karsinoma duktus dan lobular pada payudara.
Biopsi Aspirasi Payudara
Pemilihan Sampel
Pewarnaan (1 slide dengan feulgen , 1 slide dengan Diff Quik
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Pengukuran data dengan perangkat lunak MCID
Pengukuran perimeter dan kandungan DNA
3.4. Populasi , Sampel dan Besar Sampel Penelitian
3.4.1. Populasi
3.4.2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah sediaan sitologi dari biopsi aspirasi lesi pada payudara yang teraba yang memenuhi kriteria inklusi dan diperoleh sejak bulan April tahun 2008 sampai bulan Agustus tahun 2008
3.4.3. Besar Sampel
Besar Sampel yang diperlukan adalah berdasarkan hasil perhitungan uji beda dua mean independen, yang bertujuan untuk mengetahui perbedaan mean dari 2 kelompok independen , dengan rumus:
N = 2 2 ( Z + Z 3)2 ( k1 – k2 ) 2
Keterangan :
N = besar sampel
= standard deviasi = 3,2 k1 – k2 = 5
= tingkat kemaknaan, tingkat kemaknaan yang diperlukan pada penelitian ini adalah 0,05 dengan dengan interval kepercayaan 95 %. Dari tabel didapat Z = 1,96
Z3 = 90% , dari tabel didapat Z3 = 1,28
~ 7 sampel pada masing-masing kelompok
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Sampel diambil dari pasien yang berumur 14 tahun keatas ( sudah mendapat haid)
2. Sampel diambil dari biopsi aspirasi lesi payudara yang teraba yang kemudian difiksasi dengan alkohol 96%
3. Sampel slide yang diambil adalah sampel slide yang sebelumnya telah didiagnosa sebagai fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara dengan pewarnaan Diff – Quik serta yang sudah dikorfirmasi dengan sediaan histopatologinya.
4. Dari sampel slide yang ada dipilih sediaan sitologi yang baik dengan kriteria:
- Sel-sel tersebar merata
- Tidak terdapat tumpang tindih dari sel (overlapping) - Sitoplasma dan inti sel dapat diidentifikasi dengan baik - Kromatin dan nukleoli dapat dikenali
3.5.2. Kriteria Eksklusi
a. Sellularitas sel yang rendah
b. Sediaan tidak adekuat dan tidak dapat didagnosa
c. Sediaan yang didiagnosa sebagai metastase karsinoma d. Sediaan dengan artefak yang banyak
3.6. Definisi Operasional Variabel
• Fibroadenoma payudara adalah lesi jinak payudara berupa adanya
nodul akibat dari proliferasi kelenjar dan jaringan ikat fibrous pada payudara
• Karsinoma duktus adalah lesi ganas pada payudara dengan
dijumpainya sel-sel malignan pada duktus payudara.
• Karsinoma lobular payudara adalah lesi ganas dengan dijumpainya
sel-sel malignan pada lobulus payudara.
• Densitas adalah proporsi gelapnya dari banyaknya transmisi atau
refleksi warna dari inti yang menggambarkan kandungan DNA dari inti yang dinilai secara kuantitatif. Makin banyak zat warna yang diserap maka terjadi perubahan warna menjadi lebih merah.
• Keliling inti adalah panjang dari keliling membran inti
• Biopsi aspirasi jarum halus adalah pengambilan sediaan sitologi
terhadap lesi dari payudara yang teraba dengan menggunakan pistolet dan spuit 10 cc.
• Analisa gambar adalah pengukuran kualitatif dan kuantitatif sediaan
sitologi secara komputerisasi.
3.7. Prosedur dan Tehnik Pelaksanaan
3.7.1. Pengambilan Sampel Sitologi
3.7.1.1. Lokasi pengambilan sampel sitologi
3.7.1.2. Peralatan Untuk Biopsi Aspirasi Jarum Halus
- Jarum Halus
Jarum disposible terbuat dari plastik, berukuran 23-22 gauge (0,6-0,7 mm) merupakan jarum halus dengan panjang 30-50 mm.
- Tabung Suntik
Tabung suntik terbuat dari plastik (disposible syringe) berukuran 10 ml, rigid dan mampu menghasilkan tekanan negatif ataupun ruangan vakum didalam tabung suntik.
- Pemegang Tabung Suntik
Alat pemegang tabung suntik / pistolet Cameco Swedia , terbuat dari metal dengan disain sedemikian rupa sehingga tabung suntik melekat erat pada pemegang tersebut.
- Peralatan Lainnya
Alat tambahan terdiri dari kaca obyek, bahan fiksatif alkohol 70 – 90 % , desinfektan alkohol, kapas dan plester penutup tempat insersi jarum.
3.7.2. Prosedur dan Pengambilan Sediaan Sitologi
1. Nodul atau lesi difiksasi diantara jari tangan, sambil kulit diatasnya diregangkan. Pada posisi piston jarum suntik dibagian distal, jarum diinsersikan ke dalam massa tumor.
2. Apabila jarum sudah berada didalam massa tumor, piston ditarik ke arah proksimal dan tekanan didalam tabung menjadi negatif.
Menurut Thompson, dengan gerakan maju mundur dari ujung jarum, terjadi selective sampling yang merupakan mekanisme biopsi aspirasi untuk memperoleh sediaan aspirat yang representatif. Tetapi apabila sediaan kurang representatif , biosi aspirasi dapat diulang pada bagian lainnya (multiple hole). Pada waktu melakukan aspirasi, muara jarum (needle hub) harus diamati. Apabila aspirat sudah kelihatan pada muara jarum , pegangan piston dilepaskan untuk mencegah aspirat masuk ke dalam tabung suntik sehingga sulit untuk dikeluarkan.
4. Sebelum jarum suntik dikeluarkan, piston didalam tabung suntik dikembalikan ketempat semula dengan melepaskan pegangan piston, sehingga tekanan didalam tabung kembali seperti semula. Tujuannya untuk mencegah masuknya aspirat yang berada diluar massa tumor pada waktu jarum dicabut, yang dapat mengacaukan pemeriksaan sitologi aspirat tumor.
5. Untuk mengeluarkan aspirat, jarum dibebaskan dari tabung suntik, piston ditarik kearah proksimal kemudian jarum disatukan kembali dengan tabung. Tekanan didalam tabung menjadi positif . Lalu ujung jarum diletakkan diatas kaca objek, piston didorong dan aspirat diletakkan diatas kaca objek, dibuat sediaan apus dan difiksasi dengan alkohol. 6. Dalam membuat sediaan apus, tekanan pada tangan tidak boleh terlalu
3.7.3 Pewarnaan
3.7.3.1. Pewarnaan Dengan Diff-Quik Stain Set
Untuk menentukan diagnosa awal pada fibroadenoma dan karsinoma payudara dilakukan pewarnaan MGG Diff Quik.
Larutan Yang Diperlukan
a. Larutan Fiksatif
Triarylmethane Dye, 100 % PDC
Methyl Alcohol, dalam konsentrasi 0,002 g/liter
b. Larutan I
Xanthene Dye, 100 % PDC Buffer
Sodium Azide, dalam konsentrasi 1,25 g/liter
c. Larutan II
Thiazine Dye Mixture, 100 % PDC Buffer dalam konsentrasi 1,25 g/liter.
Prosedur Pewarnaan Diff - Quik
1. Celupkan sediaan kedalam larutan fiksatif selama 5 detik ( 5 kali celup masing-masing satu detik). Kelebihannya biarkan mengalir
2. Celupkan sediaan kedalam larutan I selama 5 detik (5 kali celup masing – masing satu detik). Kelebihannya biarkan mengalir.
3. Celupkan sediaan kedalam larutan II selama 5 detik (5 kali celup masing-masing satu detik). Kelebihannya biarkan mengalir.
5. Keringkan dan dibaca
3.7.3.2 Prosedur Pewarnaan Feulgen
Merupakan pewarnaan khusus untuk melihat kandungan DNA, sediaan diambil dari pasien yang sama dan dilakukan pewarnaan Feulgen.
Reagent :
• 1N Hydrochloric acid
Hydrochloric acid 8,5 ml Distilled water 91,5 ml
• Schiff’s
Commercially prepared by Fisher Co. • 10 % Sodium Metabisulfit
Sodium Metabisulfit 10 gm
Distilled water 100 ml
• Sulfurous Rinse
10% Sodium Metabisulfit 12 ml 1N Hydrochloric Acid 10 ml Distilled water 200 ml • Fast Green
Prosedur:
1. Letakkan sediaan dalam 1N Hydrochloric acid pada toples coplin plastic dengan penutup yang tidak terlalu ketat, panaskan dengan microwave sampai 70 % selama 45 menit
2. Aliri slide , jangan dibilas
3. Masukkan ke dalam reagensia Schiff selama 15 menit
4. Bilas 3 kali dengan Metabisulfit masing-masing selama 2 menit 5. Bilas dengan tap water selama 5 menit
6. Masukkan kedalam Fast Green selama 10 detik 7. Dehidasi, clearing, mounting
Hasil : Kromatin ini berwarna magenta Latar belakang berwarna hijau. 31,32,33,34
3.7.4 Pengambilan Gambar
Gambar diambil langsung dari mikroskop dengan meletakkan kamera pada lensa mikroskop sehingga bisa mengambil foto langsung dari mikroskop. Lensa okuler mikroskop yang digunakan adalah pembesaran 10x dan lensa objektif yang digunakan adalah pembesaran 40x untuk pengukuran perimeter inti sel dan pembesaran 100x untuk pengukuran densitas inti . Pada waktu pengambilan gambar , pada kamera dilakukan zoom sebanyak 2x. Kemudian hasil foto dipindahkan kekomputer dalam bentuk Tiff.
3.7.5 Pengukuran Sampel
inti sel dan densitas inti (dengan mengukur intensitas warna) dari inti sel yang telah diwarnai dengan Diff-Quik dan Feulgen (kandungan DNA).
3.7.6 Pemilihan dan Diagnosa Sampel
Pemilihan sampel dilakukan oleh peneliti dengan memilih 50 sel dan diagnosa sampel sitologi dilakukan oleh seorang ahli patologi anatomi konsultan sitopatologi.
3.7.7 Pengukuran Parameter
Pengukuran parameter pada tiap sediaan adalah panjang rata-rata keliling inti (perimeter), deviasi standard dari perimeter inti dan densitas inti melalui intensitas warna (kandungan DNA) dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak khusus MCIDTM core.
3.8 Alat-Alat dan Bahan Penelitian
3.8.1 Alat-Alat Penelitian
- Pistolet Cameco Swedia
- Spuit 10 cc no. 23 dengan diameter 0.65 mm dan panjang 3 atau 9 cm.
- Mikroskop Olympus CX21
- Pen mouse merek Genius G-pen 450
- Kamera digital Samsung L830 8,1 mega pixels
3.8.2 Bahan Penelitian Antara Lain
- Kapas alkohol
- Feulgen Stain Set
- Kaca objek
3.9. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian yang digunakan adalah pengaturan dan pengambilan gambar yang sesuai dengan ketentuan :
Dimensi pixel : lebar 640 pixel, panjang 480 pixel Ukuran Gambar : lebar 16,93 cm , panjang 12,7 cm Resolusi 96 pixel / inci
Penelitian ini dilakukan dalam temperatur berkisar 25-28 0C
3.10. Teknik Analis Data
Bab 4
Hasil dan Pembahasan
Pada pemeriksaan terhadap 30 sediaan didapati bahwa sediaan sitologi dari payudara dengan pewarnaan Diff-Quik didiagnosa sebagai fibroadenoma, karsinoma lobular dan karsinoma duktus payudara. Adapun rincian distribusi sediaan sitologi payudara yang diwarnai dengan pewarnaan Diff Quik seperti tertera dalam tabel 4.1.
NO DIAGNOSA JUMLAH PERSENTASE
1 Fibroadenoma 10 pasien 33,33 % 2 Karsinoma duktus 10 pasien 33,33 % 3 Karsinoma lobular 10 pasien 33,34 %
JUMLAH TOTAL 30 pasien 100 %
Tabel 4.1 Distribusi kasus menurut diagnosa
Berdasarkan perhitungan statistik diambil sampel pada masing-masing kasus sebanyak 10 pasien.
KASUS
Tabel 4.2. Distribusi kasus menurut umur.
4.1.1 Perimeter (keliling) Inti
Perimeter / keliling inti dinyatakan dalam µm untuk mengukur perimeter inti menggunakan pewarnaan Diff -Quik. Rata-rata perimeter inti dan standar deviasi pada kasus-kasus fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobuler dapat di lihat pada tabel 4.3.
Kasus Jumlah
kasus
Rata- rata keliling inti
(perimeter) (µm)
Std Deviasi
Fibroadenoma 10 0,5132 0,0517
K.Duktus 10 0,877 0,1232
K.Lobular 10 0,634 0,0713
Distribusi perimeter inti pada pasien fibroadenoma dapat dilihat pada grafik 4.1. dengan rata-rata 0,5132 µm, gambaran perimeter inti pada pasien karsinoma duktus dapat dilihat pada grafik 4.2. dengan rata-rata berkisar 0,877µm dan gambaran perimeter inti pada pasien karsinoma lobular payudara dapat dilihat pada grafik 4.3 dengan rata-rata 0,634 µm.
p e r i m e t e r
(µm)
Jumlah pasien
Tabel keliling inti pada karsinoma duktus payudara.
Tabel keliling inti pada karsinoma lobular payudara.
Perbandingan keliling inti sel antara fibroadenoma, karsinoma duktal dan karsinoma lobular payudara.
Jumlah pasien
Grafik 4.4 Distribusi keliling FAM, karsinoma duktal , karsinoma lobular.
Keterangan :
Warna biru : fibroadenoma
Warna merah : karsinoma duktal
Warna hijau : karsinoma lobular
4.1.2. Densitas Inti
Diff Quikk dan pewarnaan Feulgen dapat kita lihat pada tabel dibawah ini. Densitas inti dengan pewarnaan feulgen dilakukan pada kasus fibroadenoma dan karsinoma duktus, sedangkan pada karsinoma lobular tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan mendapatkan sampel.
Pada tabel dibawah ini dapat dilihat densitas inti sel dengan menggunakan pewarnaan Diff- Quik.
Diagnosa Kasus Rata- rata (ROD) Std deviasi
Fibroadenoma 10 0,5132 0,0459 Karsinoma .Duktus 10 0,4237 0,0534
Karsinoma Lobular 10 0,3710 0,0427
Tabel 4.4. Distribusi rata- rata densitas inti pada fibroadenoma , karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara
Dari data pada 4.6 didapati bahwa rata-rata densitas inti pada fibroadenoma adalah 0,5132 ROD, pada karsinoma duktus adalah 0,4237 ROD dan pada karsinoma lobular adalah 0,3710 ROD.
Distribusi densitas inti pada karsinoma duktus payudara dengan pewarnaan Diff- Quik.
distribusi densitas inti pada karsinoma lobular payudara dengan pewarnaan Diff- Quik
Jumlah pasien
d e n s i t a s (ROD)
Perbandingan densitas inti sel antara fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara dengan pewarnaan Feulgen.
Grafik 4.8 Distribusi densitas inti pada FAM, k.duktus , k. lobular payudara dengan pewarnaan Diff-Quikk
Keterangan :
Warna biru : fibroadenoma Warna merah : karsinoma duktus
Pada tabel dibawah ini dapat dilihat densitas inti sel dengan menggunakan pewarnaan Feulgen pada kasus fibroadenoma dengan karsinoma duktus.
Diagnosa Kasus Rata- rata Std deviasi
Fibroadenoma 10 0,5338 0,0163
Karsinoma .Duktus 10 0,45006 0,0249
Tabel 4.6. Distribusi rata- rata densitas inti pada fibroadenoma,karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara.
Distribusi densitas inti pada kasus fibroadenoma payudara dengan pewarnaan Feulgen.
DIstribusi densitas inti pada kasus karsinoma duktus payudara dengan pewarnaan Feulgen.
Distribusi perbandingan densitas inti pada fibroadenoma dan karsinoma duktus payudara dengan menggunakan pewarnaan Feulgen.
Jumlah pasien
Grafik 4.11. Distribusidensitas inti pada fibroadenoma dan karsinoma duktus payudara dengan pewarnaan Feulgen.
Keterangan :
4.2. ANALISA STATISTIK
Pada penelitian ini dilakukan analisa statistik terhadap data-data yang ada.
4.2.1. Pengukuran perimeter dan densitas inti dari sediaan sitologi biopsi
aspirasi pada kasus fibroadenoma, karsinoma lobular dan karsinoma
duktal dengan pewarnaan Diff Quikk
Tests of Normality
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
This is a lower bound of the true significance. *.
10 .371110 .0478761 .0151398 .336861 .405359 .2975 .4157 10 .423640 .0237012 .0074950 .406685 .440595 .3882 .4650 10 .386810 .0405842 .0128339 .357778 .415842 .3239 .4511 30 .393853 .0435691 .0079546 .377584 .410122 .2975 .4650 10 .636500 .0528483 .0167121 .598695 .674305 .5390 .7070 10 .877400 .1095508 .0346430 .799032 .955768 .7530 1.0510 10 .513200 .0343699 .0108687 .488613 .537787 .4710 .5710 30 .675700 .1691804 .0308880 .612527 .738873 .4710 1.0510 karsinoma lobular
N Mean Std. Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound 95% Confidence Interval for
Mean
Minimum Maximum
Test of Homogeneity of Variances
ANOVA
.015 2 .007 4.846 .016
.041 27 .002
.055 29
.686 2 .343 64.435 .000
.144 27 .005
Squares df Mean Square F Sig.
KELOMPOK YG BERBEDA
Multiple Comparisons
Bonferroni
-.0525300* .0173223 .016 -.096745 -.008315 -.0157000 .0173223 1.000 -.059915 .028515 .0525300* .0173223 .016 .008315 .096745 .0368300 .0173223 .128 -.007385 .081045 .0157000 .0173223 1.000 -.028515 .059915 -.0368300 .0173223 .128 -.081045 .007385 -.2409000* .0326350 .000 -.324199 -.157601 .1233000* .0326350 .002 .040001 .206599 .2409000* .0326350 .000 .157601 .324199 .3642000* .0326350 .000 .280901 .447499 -.1233000* .0326350 .002 -.206599 -.040001 -.3642000* .0326350 .000 -.447499 -.280901 (J) kelompok
(I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound 95% Confidence Interval
The mean difference is significant at the .05 level. *.
4.2.2. Pengukuran densitas inti pada sediaan sitologi biopsi aspirasi dari
kasus fibroadenoma dan karsinoma duktal dengan pewarnaan Feulgen
PERBANDINGAN COLOR INTENSITAS ANTARA FAM DAN DUKTAL
(FEULGEN)
.429 .521 -10.770 18 .000 0350900 003258204193530282447
-10.770 16.538 .000 0350900 003258204197900282010 Equal varianc t-test for Equality of Means
4.2.3. Perbandingan densitas inti pada fibroadenoma dan karsinoma duktal
pada pewarnaan Diff- Quik dan Feulgen
PERBANDINGAN ANTARA FEULGAN DAN DIFF-QUIK
KARSINOMA
Berdasarkan hasil analisa statistik diatas menunjukkan bahwa tidak ada korelasi antara densitas inti yang diwarnai dengan Diff-Quik dan Feulgen.
4.3. Pembahasan
panjang keliling inti pada karsinoma duktus dan lobular payudara lebih besar dibanding panjang keliling inti pada fibroadenoma.
Zat warna pada densitas tersebut semakin meningkat sesuai dengan konsentrasi substratnya. Hubungan ini sesuai dengan hukum Beer Lambert. Pada kasus karsinoma payudara terlihat bahwa densitas yang meningkat karena jumlah DNA pada kasus keganasan juga meningkat.
Pewarnaan Fuelgan untuk menilai kandungan DNA melalui pengukuran densitas menunjukkan hasil bahwa gambaran densitas yang lebih tinggi atau lebih gelap ternyata semakin menunjukkan gambaran inti yang anepleuidi, hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yaitu analisa morfometri displasia lambung dan kanker lambung serta penelitian ploidi inti pada histologi polip adenomatous kolon yang dilakukan Jarvis dkk.
Pemeriksaan densitas inti dengan pewarnaan Diff Quik, seperti yang dilakukan pada penelitian ini tidak memberikan hasil yang baik, oleh karena gambaran sebaran kromatin inti tidak jelas. Hal ini disebabkan kromatin inti tidak menyerap zat warna, sehingga tidak bisa dianalisa. Kromatin inti bisa menyerap warna dengan baik dengan pewarnaan Feulgen.
Bab 5
Kesimpulan dan Saran
Kesimpulan
1. Terdapat perbedaan keliling (perimeter) inti pada pemeriksaan sitologi Bajah di antara kasus fibroadenoma, karsinoma duktus dan karsinoma lobular payudara.
2. Pada umumnya sel-sel pada karsinoma duktus mempunyai ukuran perimeter inti yang lebih panjang bila dibandingkan dengan inti sel fibroadenoma dan karsinoma lobular.
3. Inti sel pada karsinoma lobular mempunyai perimeter inti yang paling kecil bila dibandingkan dengan karsinoma duktus dan fibroadenoma.
4. Densitas pada karsinoma duktus mempunyai nilai yang lebih kecil bila dibandingkan dengan fibroadenoma payudara. Hal ini menunjukkan bahwa struktur kromatin inti pada karsinoma ini lebih renggang.
5. Terdapat perbedaan antara densitas inti pada kasus fibroadenoma dengan karsinoma duktus payudara yang menunjukkan perbedaan densitas pada inti sel yang jinak dengan inti sel yang ganas.
6. Pengukuran densitas inti pada lesi payudara yang jinak maupun ganas menunjukkan hasil yang signifikan dengan menggunakan pewarnaan Feulgen.
8. Ketepatan hasil pengukuran morfometri inti sel untuk membantu menegakkan diagnosa tergantung pada pewarnaan yang digunakan dan alat ukur yang memenuhi stándar.
Saran
1. Analisa morfometri sel secara images analysis dapat digunakan sebagai salah satu alat penunjang diagnostik di dalam sitopatologi yang saat ini semakin banyak dikembangkan.
2. Untuk mendapatkan hasil penelitian yang lebih baik, kamera yang digunakan sebaiknya kamera yang berhubungan langsung dengan mikroskop untuk mengurangi bias yang timbul.
DAFTAR PUSTAKA
1. Atkinson B.F, Breast. In: Atlas of Diagnostic Cytopathology. 2nd Ed. Saunders, 2004: p. 358-64.
2. Orell S., Lindholm K., Breast. In: Fine Needle Aspiration Cytology. 4th Ed. Churchill Livingstone, 2005: p.197-209.
3. Kocjan G., Fine Needle Aspiration Cytology, Diagnostic Principles and Dilemas, Springer, New York, 2006: p.49-57.
4. Gil J., Wu H., Image Analysis and Morphometry in the Diagnosis of Breast Cancer. In: Microscopy Research And Tehnique. Vol.59; 2002:p:109-18. 5. Gil J., Wu H., Application of Image Analysis to Anatomic Pathology: Realities
and Promises. In: Cancer Investigation. Journal AS A.University-Course 004. Pathology. Vol.21(6);2003: p 950-9
6. Koss L.G., The Breast. In: Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases, 5th Ed. Vol. II, Lippincott Williams & Wilkins;2006: p.1081-84, 1097-8, 1104-15.
7. Bartels P.H, Koss L.G, Digital Analysis of Cells and Tissues. In: Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases, 5th Ed. Vol.II, Lippincott Williams & Wilkins;2006: p:1681-90.
8. Einstein A.J., Wu H., Fraktal Characterization of Chromatin Appearance for Diagnosis in Breast Cytology. Downloaded from:
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/abstract, 2 March 1998
10. Moore G.W., Berman J.J., Fraktal Dimension for Pathology Images, a
Repeatable and Quantitative Measurement of Nuclear Rim Irregularity. In: U. S. Government Work, Presented at the 1994 meeting of the American Society
of Clinical Pathology, Washington, DC, Am J Clin Pathol, 102; 1994:p.538. 11. Leading Edge Research Group, Fraktal Evolution. Downloaded from :
http://www.fraktal.org/Bewustzijns-Besturings-Model/Fraktal-Evolution.htm
12. Rosen P.P., Invasive Duct Carcinoma. In: Rosen’s Breast Pathology. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins;2001:p.325-56.
13. Schnitt S.J., Mills R.R. et.al., The Breast . In: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th Ed. Vol.I , Lippincott Williams and Wilkins; 2004: p.330-60
14. Ellis S.O., Schnitt S.J. et.al., Invasive Breast Carcinoma. In: World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of
Tumours of the Breast and Female Genitalia Organ. IARC Press, Lyon;2003: p.13-25, 67-9.
15. Bellocq J.P., Margo G., Fibroepithelial Tumors. In: World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Tumours of the
Breast and Female Genitalia Organ, IARC Press, Lyon;2003: p:99-100 16. Ashraful H., Quantitative Nuclear Morphoetry by Image Analysis for Prediction
of Recurrence of Ductal Carcinoma in situ of the Breast, Cancer Epidemiology & Prevention, Vol.10;2001:p. 249-59.
17. Bartow S.A., The Breast. In: Rubin Pathology, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins;1999: p.1035-40.
19. Lester S.C., The Breast. In: Pathologic Basis of Disease, 7th Ed. Elseviers Saunders; 2005:p.1129-42.
20. Trott P.A,,.Sloane J.P., Non-Operative Diagnosis. In: Biopsy Pathology of the Breast, 2nd Ed. Arnold;2001:p.56-69.
21. Beil M., Paoulou I., A Dual Approach to Structural Texture Analysis In Microscopic Cell Images. Downloaded from:
http://www.sciencedirect.com/science, 20 March 2000.
22. William H.W., Importance of Nuclear Morphology in Breast Cancer Prognosis, Clinical Cancer Research, Vol. 5 (11);1999:p.3542-48.
23. Andrew J.E., Detrended Fluctuation Analysis of Chromatin Texture for Diagnosis in Breast Cytology, Fraktals. World Scientific Publishing Company,Vol .9 (4);2001:p.1-7.
24. Tambunan G.W., Penuntun Biopsi Aspirasi Jarum Halus, Hipocrates;1990: p.23-31.
25. National Cancer Control Programme, Manual For Cytology, Directorate General of Health Service; 2005:p.15-21.
26. Fine Needle Aspiration. Downloaded from:
http://www.cancerline.com/cancerlinehcp/9898_21412_4_2_4.aspx
27. Bishop J.,Coleman M., Breast Fine Needle Aspiration Cytology and Core Biopsy: A Guide for Practice, 1st Ed., National Breast Cancer Centre;2004:p.36-44.
28. Breast Anatomy And Location of Disease Processes. Downloaded from : http://www.wisc.edu/wolberg/anatomy1.jpg&imgrefurl=http://www.wisc.edu/wolb
29. Breast anatomy.Downloaded from:
http://www.breastcancer.org/breast_anatomy.html
30. Hoon P.T., Correlation of Nuclear Morphometry With Pathologic Parameters in Ductal Carcinoma In Situ of the Breast, Mod. Pathol., 14(10);2001:p.937-41. 31. Imaging Research , MCID AnalysisTM Version, 7.0. Downloaded from:
http://www,imagingresearch.com
32. Feulgen Stain. Downloaded from:
http:/www.en.wikipedia.org/wiki/Feulgen_stain
33. Feulgen (DNA) Staining Procedure. Downloaded from:
http://www.cvm.missouri.edu/vmdl/vmdl_histo_sop/sophisto/FEULGEN.DOC
34. Feulgen stain. Downloaded from:
http://www.en.wikipedia.org/wiki/Feulgen_stain
35. Lilli R.D., Furmer H.M., Nuclei, Nucleic Acids, General Oversight Stains, In: Histopatologic Technic and Practical Histochemistry, 4th Ed., McGraw-Hill; 1976:p.171-2.
Data Klinis dan Diagnosa dari 30 Slide Sediaan Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum
Halus pada Kasus Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobuler
Payudara
NO NO. SLIDE UMUR(Thn) DIAGNOSA
1 SA/83/09 19 Fibroadenoma
2 SA/79/09 18 Fibroadenoma
3 AS/62/09 19 Fibroadenoma
4 A/682/08 22 Fibroadenoma
5 A/502/08 25 Fibroadenoma
6 AS/67/09 23 Fibroadenoma
7 AS/90/09 27 Fibroadenoma
8 A/781/08 23 Fibroadenoma
9 A/534/08 31 Fibroadenoma
10 A/641/08 33 Fibroadenoma
21 081324 49 Karsinoma lobular
22 080822 46 Karsinoma lobular
23 081038 50 Karsinoma lobular
24 080950 55 Karsinoma lobular
25 080647 58 Karsinoma lobular
26 081101 54 Karsinoma Lobular
27 081133 59 Karsinoma lobular
28 081106 58 Karsinoma lobular
29 080966 64 Karsinoma lobular
Gambaran sitologi biopsi aspirasi jarum halus dari payudara pada sediaan fibroadenoma , karsinoma duktus dan karsinoma lobular dengan pewarnaan Diff-Quik
Gambar 1 . Sitologi biopsi aspirasi jarum halus fibroadenoma (Diff-Quik 400x)
Gambar 3: Sitologi biopsi aspirasi jarum halus karsinoma lobular (Diff-Quik 400x)
Gambaran sediaan sitologi dari biopsi aspirasi jarum halus dari payudara pada sediaan fibroadenoma dan karsinoma duktus yang diwanai dengan Feulgen
Gambar 5. Sitologi biopsi aspirasi jarum halus fibroadenoma payudara (Feulgen staining 1000x)
Gambar 7. Sitologi biopsi aspirasi jarum halus karsinoma duktus payudara (Feulgen staining 1000x)
Data pengukuran color intensitas (densitas inti) Fibroadenoma dan Karsinoma
duktus dengan pewarnaan Feulgen
Slide No. FAM K. duktus
Data pengukuran inti sel pada sediaan Fibroadenooma, Karsinoma duktus dan
Karsinoma lobular Diff – Quik
Data pengukuran color intensity (densitas inti) pada sediaan Fibroadenoma,
Karsinoma duktus dan karsinoma lobular dengan pewarnaan Diff-Quikk
Slide No. FAM K. Duktus K.Lobular
1 0.4346 0.4650 0.2975
2 0.4511 0.3991 0.3034
3 0.3239 0.3882 0.3146
4 0.4117 0.4243 0.4028
5 0.3896 0.4334 0.4078
6 0.3458 0.4073 0.4023
7 0.3466 0.4359 0.3761
8 0.3838 0.4330 0.4157
9 0.3749 0.4461 0.415
10 0.4061 0.4041 0.3769
DATA, KUESIONER DAN PERSETUJUAN PENELITIAN
PERBEDAAN NILAI NUMERIK KUANTITASI SITOMORFOMETRI
TERHADAP KELILING DAN DENSITAS INTI PADA FIBROADENOMA,
KARSINOMA DUKTUS DAN KARSINOMA LOBULAR PAYUDARA
NAMA : PEKERJAAN :
UMUR : MR :
RAS/SUKU : HARI/ TGL : ALAMAT/TELP :
Apakah saudara ingat kapan mulai timbul benjolan pada payudara ? (Y/N) Apakah benjolan tersebut terasa nyeri bila ditekan (Y/N) Apakah benjolan tersebut terasa nyeri tanpa ditekan (Y/N) Apakah nyeri pada benjolan tersebut berhubungan dengan haid (Y/N) Apakah ada benjolan pada bagian lain tubuh selain di payudara (Y/N) Apakah sudah pernah dilakukan biopsi aspirasi payudara sebelumnya (Y/N)
Apakah sudah menopause (Y/N)
Apakah penah menggunakan obat kontrasepsi (Y/N) Apakah sudah pernah melahirkan (Y/N)
Dengan ini saya menyatakan semua data yang telah saya jawab diatas adalah benar dan saya tidak keberatan mengikuti penelitian ini
Medan, 2008
LEMBAR INFORMASI PASIEN
Judul Penelitian :
“Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara”.
Assalamualaikum wr.wb
Salam sejahtera bagi kita semua
Terima kasih atas kesediaan saudara uuntuk berpartisipasi dalam penelitian saya yang berjudul “Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara”.
Nama saya dr.Fitriani Lumongga , saat ini saya sedang menempuh pendidikan spesialisasi dibidang Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan angka numeric terhadap keliling serta densitas inti pada lesi jinak (fibroadenoma) dan lesi ganas (karsinoma duktal dan lobular). Selama ini belum ada angka pasti mengenai perubahan yang terjadi pada inti dari lesi jinak dan ganas pada payudara, diagnosa hanya berdasarkan subjektif dan pengalaman ahli. Dengan demikian diharapkan dapat diketahui dengan pasti angka dari inti lesi yang jinak dan angka dari inti lesi yang malignant.
Penelitian ini akan dilaksanakan dilaboratotium Patologi Anatomi FK USU dan RSUP Haji Adam Malik Medan, dibawah bimbingan langsung dua supervisor penelitian saya yaitu : Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis SpPA(K) dan Dr.H.Delyuzar SpPA(K).
Semua hasil pemeriksaan dan data yang saudara berikan saat pemeriksaan maupun proses wawancara akan saya jamin kerahasiaannya.
Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini, sekali lagi saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-sebesarnya untuk kesediaan saudara berpartisipasi dalam penelitian ini . Bila ibu mempnyai sesuatu yang ingin disampaikan , saudara dapat menghubungi saya, Dr.Fitriani Lumongga kapan saja pada alamat atau nomor telepon yang tertera dibawah ini.
Hormat saya,
Dr.Fitriani Lumongga
Catatan :
Dr.Fitriani Lumongga , Jl.Deposito No. 12 Medan, telepon : 061-6620692/ HP.08126454891
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN SETELAH PENJELASAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur :
Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian
“Perbedaan Nilai Numerik Kuantitasi Sitomorfometri Terhadap Keliling Dan Densitas Inti Pada Fibroadenoma, Karsinoma Duktus Dan Karsinoma Lobular Payudara”.
Dan saya telah memahaminya.
Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini
Medan, ………2008
Yang memberi persetujuan,
