BAB IX
STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH
9.1 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penyakit Graves mencakup beberapa metode. Pasien dapat diterapi menggunakan pengobatan jangka panjang dengan obat-obatan antitiroid seperti methimazole atau propylthyouracil (PTU). Pasien juga dapat menjalani subtotal thyroidectomy, biasanya diindikasikan pada pasien dengan kelenjar tiroid yang sangat besar atau multinodular.
Pemberian obat lainnya Obat-obatan penyekat beta misalnya propranolol juga efektif digunakan sebagai terapi tambahan pada manajemen tirotoksikosis, dimana banyak gejala tirotoksikosis menyerupai tanda stimulasi saraf simpatis. Dapat pula sebagai obat pembantu OAT oleh karena juga menghambat konversi T4 ke T3. Atau dapat juga dengan pemberian barbiturate misalnya phenobarbital. Phenobarbital digunakan sebagai obat penenang (sedataif) dan juga dapat mempercepat metabolisme T4 sehingga dapat menurunkan kadar T4 dalam darah.
Selain itu bisa dengan pembedahan tiroidektomi subtotal, sesudah terapi propiltiourazil prabedah. Biasanya dilakukan subtotal tiroidektomi dan merupakan pilihan untuk penderita dengan pembesaran kelenjar gondok yang sangat besar atau multinoduler. Operasi hanya dilakukan setelah penderita euthyroid (biasanya setelah 6 minggu setelah pemberian OAT) dan dua minggu sebelumnya harus dipersiapkan dengan pemberian larutan kalium yodida (lugol) 5 tetes 2 kali sehari (dianggap dapat mengurangi vaskularisasi sehingga mempermudah operasi).
9.2 PRINSIP TINDAKAN MEDIS
Penyakit Graves adalah penyakit otoimun yang terkait dengan lebih dari 80% penyebab hipertiroidisme. Pada Graves ditemukan antibodi terhadap reseptor tirotropin pada sel folikuler tiroid mengakibatkan stimulasi pada reseptor, dinamakan sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) atau TSH receptor antibody. Derajat berat hipertiroidisme terkait dengan kadar TSI. Faktor penyebab peningkatan TSI tidak diketahui, Antibodi terhadap struktur tiroid lainnya juga bisa terbentuk, khususnya antiperoxidase antibody. Graves sifatnya menurun atau familial. Pada populasi kulit putih terkait dengan HLA-B8,dan pada populasi Asia terkait dengan HLA-BW35. Klasifikasi etiologi tirotoksikosis dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Penyebab Thyrotoxicosis (Davies & Larson, 2008)
SUSTAINED HORMONE OVERPRODUCTION (HYPERTHYROIDISM)
Low TSH High RAIU
Graves disease (von Basedow’s disease) Toxic multinoduler goiter
Toxic adenoma
Chorionic gonadotropin-induced Gestational hyperthyroidism
Physiologic hyperthyroidism of pregnancy
Familial gestational hyperthyroidism due to TSH receptor mutaions Trophoblastic tumors
Inherited nonimmune hyperthyroidism associated with TSH receptor or G protein Mutations
Iodide-induced hyperthyroidism (Jod Basedow)
Amiodarone-associated hyperthyroidism due to iodide release Struma Ovarii
Metastatic functioning thyroid carcinoma Normal or elevated TSH
TSH-secreting pituitary tumors
Thyroid hormone resistance with pituitary predominance
TRANSIENT HORMONE EXCESS (THYROTOXICOSIS)
Low TSH, Low RAIU Thyroiditis
Autoimmune
Lymphocytic thyroiditis (silent thyroiditis, painless thyroiditis, post partum thyroiditis)
Acute excacerbation of Hashimoto’s disease Viral or postviral
Subacute (granulomatous, painful, postviral) thyroiditis Drug-induced or associated thyroiditis
Amiodarone
Lithium, interferron-α, interleukin-2, GM-CSF Infectious thyroiditis
Iatrogenic overreplacement Thyrotoxicosis factitia
Ingestion of natural products containing thyroid hormone “Hamburger” thyrotoxicosis
Natural foodstuffs
Thyromimetic compounds (e.g. Tiracol)
Occupational exposure to thyroid hormone (e.g. pill manufacturing, veterinary Occupations
GM-CFS, Granulocyte-macrophage colony stimulating factor; RAIU, radioactive iodine uptake; TSH, thyroid-stimulating hormone.
PENGOBATAN
Prinsip pengobatan: tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya: apakah ia ingin punya anak dalam waktu singkat?), risiko pengobatan dan sebagainya. Perlu diskusi mendalam dengan pasien tentang cara pengobatan yang dianjurkan. Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam: a). Tirostatika, b). Tiroidektomi, c). Yodium radioaktif.
Tirostatika (OAT – obat anti tiroid)
OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik (lihat penggunaannya dalam metoda blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian teratur dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi (Tabel 2).
Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis
Kelompok obat Efeknya Indikasi
Obat Anti Tiroid Propiltiourasi (PTU) Metimazol (MMI) Karbimazol (CMZ → MMI)
Antagonis adrenergik-β
Menghambat sintesis hormon
tiroid dan berefek
imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 → T3)
Pengobatan ini pertama pada Graves
Obat jangka pendek prabedah / pra-RAI
B-adrenergic-antagonis Propranolol Metoprolol Atenolol Nadolol
Mengurangi dampak
hormon tiroid pada jaringan
Bahan mengandung Iodine
Kalium Iodida Solusi Lugol Natrium Ipodat Asam Iopanoat
Menghambat keluarnya T4 dan T3
Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal
Persiapan tiroidektomi
Pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin
Obat lainnya Kalium perklorat Litium karbonat Glukokortikoids
Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon
Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis
Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan krisis tiroid
Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/labotaroris dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan pabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dalam lama memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses penyakit Graves.
Tiroidektomi
Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0%.
Yodium radioaktif (radio active iodium – RAI)
Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).
Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme dapat dilihat dalam skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing-masing modus pengobatan dapat dilihat dalam Tabel 3 dan titik tangkap dari masing-masing-masing-masing pengobatan ditunjukkan dalam Gambar 1.
Tabel 3. Untung Rugi Berbagai Pengobatan Hipertiroidisme Graves
Cara
Pengobatan
Keuntungan Kerugian
Tirostatika (OAT) Tiroidektomi
Yodium Radioaktif
Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa hipotiroidisme
Cukup banyak menjadi eutiroid
Relatif cepat
Relatif jarang residif
Angka residif cukup tinggi
Pengobatan jangka panjang dengan kontrol yang sering
Dibutuhkan ketrampilan bedah
(I131) Sederhana
Jarang residif (tergantung dosis)
40% hipotiroid dalam 10 tahun
Daya kerja obat lambat
50% hipotiroid pasca radiasi
Sumber :
http://penelitian.unair.ac.id/artikel_dosen_Management%20Hyperthyroid%20and %20Hypothyroid_3415_1107
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3436/1/09E01858.pdf
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=82613&val=970
http://freemedicarticles.blogspot.com/2008/04/graves-disease-pendahuluan-graves.html
http://www.news-medical.net/health/Treatment-of-Gravese28099-disease-%28Indonesian %29.aspx
