Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

(1)

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE

DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK

T E S I S

OLEH

IRINA KEMALA NASUTION

Nomor Register CHS : 17923

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP.H. ADAM MALIK

MEDAN

(2)

(3)

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE

DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK

T E S I S

Untuk Memperoleh Gelar Spesialis dalam program studi Ilmu Penyakit Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

Oleh

IRINA KEMALA NASUTION

Nomor Register CHS : 17923

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

(4)

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Tesis : Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik

Nama : IRINA KEMALA NASUTION

Nomor Register CHS : 17923

Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Cut Aria Arina, SpS

NIP. 19771020 200212 2 001 NIP. 19530601 198103 1 004 Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)

Mengetahui/ Mengesahkan

Ketua Departemen/SMF Ketua Program Studi/ SMF

Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan

Dr. Rusli Dhanu,SpS (K)

NIP. 19530916 198203 1 003 NIP. 19530601 198103 1 004 Dr. Yuneldi Anwar, SpS (K)

(5)

Telah diuji pada : Selasa, 26 Juli 2011

PANITIA PENGUJI TESIS

1. Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) 2. Prof.dr. Darulkutni Nasution,SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan,SpS

4. Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu,SpS(K)

6. Dr.Kiking Ritarwan,MKT,SpS(K) 7. Dr. Aldy S Rambe,SpS(K)

8. Dr. Puji Pinta O Sinurat,SpS 9. Dr.Khairul P Surbakti,SpS 10. Dr. Cut Aria Arina,SpS 11. Dr. Kiki M Iqbal,SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri,SpS

13. Dr. Dina Listyaningrum,SpS,Msi,Med 14. Dr. Aida Fithrie,SpS

(6)

PERNYATAAN

PERBEDAAN NILAI GFR PADA PENDERITA STROKE DENGAN ATAU TANPA SINDROMA METABOLIK

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 26 Juli 2011

(7)

ABSTRAK

Latar Belakang dan Tujuan : Sindroma metabolik terdiri dari kumpulan faktor resiko vaskular dan abnormalitas metabolik yang terdiri dari: obesitas,dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, hiperglikemia dan keadaan proinflammatory. Sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang bermakna untuk penyakit ginjal dan stroke. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode potong lintang pada pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan periode Agustus 2010 sampai April 2011. Nilai GFR diukur dengan menggunakan metode perhitungan Modification of Diet in

Renal Disease (MDRD). Sementara sindroma metabolik ditegakkan jika

dijumpai 3 kriteria atau lebih yaitu abdominal obesitas, peningkatan kadar trigliserida darah, penurunan kadar kolesterol HDL, peningkatan tekanan darah dan peningkatan kadar glukosa darah puasa.

Hasil : Terdapat 44 pasien dalam penelitian ini, terdiri dari 27 orang dengan sindroma metabolik dan 17 orang tanpa sindroma metabolik. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada jenis kelamin,jenis stroke dan faktor resiko pada subjek dengan atau tanpa sindroma metabolik. Dijumpai hubungan yang bermakna antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke tanpa sindroma metabolik (p = 0,002). Juga dijumpai hubungan yang bermakna antara riwayat stroke dengan nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik (p = 0,00). Uji chi square menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik dan tanpa sindroma metabolik (p=0,001).

Kesimpulan: Dijumpai perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik. Penemuan ini menunjukkan bahwa sindroma metabolik mungkin merupakan faktor penting penyebab terjadinya penyakit ginjal

(8)

ABSTRACT

Background and Purpose: The metabolic syndrome consist of a constellation of vascular risk factors and metabolic abnormalities such as obesity,dyslipidemia, raised blood pressure, hyperglicemia and proinflammatory state. Metabolic syndrome is a significant risk factor for kidney disease and stroke. The purpose of this study was to differentiated level of Glomerular Filtration Rate (GFR) in stroke patients with or without metabolic syndrome.

Methods: This was an observational cross-sectional study performed on stroke patients in Adam Malik General Hospital in November 2010 until April 2011. Level of GFR was measured using Modification of Diet in Renal

Disease (MDRD). While metabolic syndrome includes 3 or more of the

following : obesity abdominal, increased level of serum trygliseride, low HDL cholesterol level, high blood pressure, and high fasting glucose level.

Results: Fourty four patients, consisted of 27 patients with metabolic syndrome and 17 patients without metabolic syndrome were studied. There was no significant association gender, stroke type and risk factors in subject with or without metabolic syndrome. There was significant association between age and GFR level in stroke patients without metabolic syndrome (p=002). Also there was significant association between history of stroke and GFR level in subject with metabolic syndrome (p=0,00). Chi square examine revealed significant difference between GFR level in subject with and without metabolic syndrome.

Conclusions: There was significant difference between GFR level in stroke patients with metabolic syndrome and without metabolic syndrome. This findings suggest that the metabolic syndrome might be an important factor in the cause of kidney disease.

(9)

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang

Maha Esa yang telah memberikan segala berkah, rahmat dan hidayah-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir

Program Pendidikan Spesialisasi di bidang Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam

Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan

ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya, kepada :

Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Dr. H.

Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K), atas kesempatan dan

fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan

pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan

fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan

pendidikan spesialisasi.

Yang terhormat Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), (Ketua

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran USU saat penulis diterima

sebagai PPDS), yang telah memberi kesempatan pada penulis untuk menjadi

peserta didik serta memberi bimbingan selama mengikuti program pendidikan

(10)

Yang terhormat Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), Ketua Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak memberikan

masukan-masukan berharga, kesempatan, bimbingan, arahan serta dorongan

kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

Yang terhormat Dr. Yuneldi Anwar,SpS (K), Ketua Program Studi

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang

banyak memberikan masukan-masukan berharga, kesempatan, bimbingan,

arahan serta dorongan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan

kepada Dr. Cut Aria Arina,SpS dan Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) selaku

pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong,

membimbing, mengkoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari

perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

Kepada guru-guru saya: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir,SpS(K); Prof. Dr. H.

Darulkutni Nasution, Sp.S (K); Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S (K); Alm. Dr.

Syawaluddin Nasution, Sp.S (K); Alm. Dr. Ahmad Syukri, Sp.S (K); Dr. LBM

Sitorus, Sp.S; Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Aldy S Rambe,SpS; Dr. Kiking

Ritarwan, MKT, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Alm. Dr. Dadan Hamdani,

Sp.S; Dr. Puji Pinta O.Sinurat, SpS; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. S.

Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina

Listyaningrum, Sp.S, Msi,Med; Dr. Aida Fithrie, Sp.S dan guru lainnya yang

tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan

(11)

Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik

yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi

dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.

Kepada Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan,

Rumah Sakit Umum Tembakau Deli Medan, Rumah Sakit Kesdam I Bukit

Barisan, Direktur RSU. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RS. Sri

Pamela Tebing Tinggi, penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya.yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja

yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini

sampai selesai.

Ucapan terima kasih penulis kepada seluruh rekan-rekan sejawat peserta

PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, atas

bantuan dan kerjasama yang terjalin baik serta dorongan semangat kepada

penulis dalam menyelesaikan studi.

Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman

Ariwibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai yang tidak dapat

penulis sebutkan satu persatu.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan

kepada kedua orang tuaku, Drs. H. Zulkarnain Nasution dan Hj. Hartati Lubis,

yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa

memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang

tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini

sampai selesai.

Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Drs. Ali

(12)

semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar

dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

Teristimewa kepada suamiku tercinta Sutan Tolang Lubis, SSTP, MSP

dan adinda Raisa Nadhira Lubis yang selalu dengan sabar dan penuh

pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka

dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya.

Kepada adikku Indri Kemala Nasution,S.Psi, Psikolog beserta seluruh

keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih

sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima

kasih yang sebesar-besarnya.

Kepada semua rekan dan sahabat yang tidak mungkin saya sebutkan

satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan

terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan

kasihnya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga

penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.

Amin.

Penulis

(13)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Irina Kemala Nasution

Tempat / tanggal lahir : Medan, 03 September 1980

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Nama Ayah : Drs. H. Zulkarnain Nasution

Nama Ibu : Hj. Hartati Lubis

Nama Suami : Sutan Tolang Lubis, SSTP, MSP

Nama Anak : Raisa Nadhira Lubis

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar di SD. Harapan I Medan, Tamat tahun 1993

2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan tamat tahun 1996.

3. Sekolah Menengah Atas di SMA. Negeri 1 Medan tamat tahun 1999.

(14)

DAFTAR ISI

Abstrak ……….. i

Abstract ………. ii

Kata pengantar ……… iii

Daftar Riwayat hidup ……….. vii

Daftar Isi ……… viii

II.1.3 Klasifikasi stroke 9

II.1.4 Faktor resiko 10

II.1.5 Patofisiologi 12

II.1.5.1 Stroke Iskemik 12

II.1.5.2 Stroke hemorragik 13

II.2 Sindroma Metabolik 14

II.2.1 Definisi 14

II.2.2 Epidemiologi 15

II.2.3 Patofisiologi 15

II.3 Glomerular Filtration Rate 21

II.4 Kerangka Teori 24

II.5 Kerangka Konsepsional 25

BAB III. METODE PENELITIAN

III.1. Tempat dan Waktu 26

III.2. Subjek penelitian 26

III.2.1 Populasi sasaran 26

III.2.2 Populasi terjangkau 26

III.2.3 Besar sampel 26

III.2.4 Kriteria inklusi 27

III.2.5 Kriteria eksklusi 27

III.3 Batasan operasional 28

(15)

III.5 Pelaksanaan penelitian 29

III.5.1 Instrumen 29

III.5.1.1 Pemeriksaan GFR 29

III.5.1.2 Pemeriksaan lipid profile 29 III.5.1.3 Pemeriksaan kadar gula darah 30

III.5.2 Pengambilan sampel 30

III.5.3 Kerangka operasional 31

III.5.4 Variabel yang diamati 31

III.5.5 Analisa statistik 32

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1 Hasil penelitian 34

IV.1.1 Karakteristik subjek penelitian 34 IV.1.2 Karakteristik dasar subjek stroke dengan

sindroma metabolik dihubungkan dengan

nilai GFR 37

IV.1.2.1 Jenis Kelamin 37

IV.1.2.2 Umur 37

IV.1.2.3 Jenis stroke 38

IV.1.2.4 Faktor resiko 39

IV.1.2.5 Riwayat stroke 39

IV.1.3 Karakteristik dasar subjek stroke tanpa Sindroma metabolik dihubungkan dengan

Nilai GFR 40

IV.1.3.1 Jenis kelamin 40

IV.1.3.2 Umur 41

IV.1.3.3 Jenis stroke 41

IV.1.3.4 Faktor resiko 42

IV.1.3.5 Riwayat stroke 43

IV.1.4 Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma

metabolik 44

IV.2 Pembahasan 45

IV.2.1 Karakteristik subjek penelitian 45 IV.2.2 Hubungan antara jenis kelamin dengan nilai

GFR pada penderita stroke dengan atau

tanpa sindroma metabolik 47

IV.2.3 Hubungan antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa

sindroma metabolik 48

IV.2.4 Hubungan antara jenis stroke dengan nilai

(16)

IV.2.5 Hubungan antara faktor resiko dengan nilai

IV.2.6 Hubungan antara riwayat stroke dengan nilai

IV.2.7 Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke

dengan atau tanpa sindroma metabolik 51

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

V.1 Kesimpulan 53

V.2 Saran 54

DAFTAR PUSTAKA 55

(17)

DAFTAR SINGKATAN

ADMA : Asymmetric Dimethylarginine

AP-1 : Activator Protein-1

ASNA : Asean Neurological Association

CEBP : C-Enhancer Binding Protein

CHD : Coronary Heart Disease

CHF : Congestive Heart Failure

CRP : C-Reative Protein

CSS : Cairan Serebrospinal

CT-Scan : Computed Tomography Scanning

FFA : Free Fatty Acid

GFR : Glomerular Filtration Rate

HDL : High Density Lipoprotein

IDF : International Diabetes Federation

IL : Interleukin

iNOS : inducible Nitric Oxide Synthase

IRS-1 : Insulin Receptor Substrate-1

KEEP : Kidney Early Evaluation Program

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

MIF : Macrophage migration Inhibitor Factor

NADPH : Nicotinamide Adenin Dinucleotide Phosphate

NFkB : Nuclear Factor-Kb

(18)

NO : Nitric Oxide

NOS : Nitirc Oxide Synthase

O2

-PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1

: Anion superoxide

PGI2 : Prostaglandin I2

RAGE : Receptor for Advanced Glication End products

RAS : Renin Angiotensin System

ROS : Reactive Oxygen Species

SKRT : Survey Kesehatan Rumah Tangga

SPSS : Statistical Product and Science Service

TF : Tissue Factor

TIA : Transient Ischemic Attack

TLR : Toll Like Receptors

(19)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Pathomekanisme yang menghubungkan 18 penyakit ginjal dengan sindroma metabolik

Tabel 2 Klasifikasi penyakit ginjal kronis 23

Tabel 3. Karakteristik subjek penelitian 36

Tabel 4. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada 37 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 5. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek 38 stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 6. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada 38 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 7. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada 39 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 8. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada 40 subjek stroke dengan sindroma metabolik

Tabel 9. Hubungan nilai GFR dengan jenis kelamin pada 40 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 10. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek 41 stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 11. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada 42 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 12. Hubungan nilai GFR dengan faktor resiko pada 43 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Tabel 13. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada 43 subjek stroke tanpa sindroma metabolik

(20)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Efek Insulin resistance pada sindroma metabolik 19 terhadap vaskular

Gambar 2. Mekanisme molekular yang melibatkan 21

insulin resistance

Gambar 3. Diagram batang jenis kelamin penderita stroke 37 dengan dan tanpa sindroma metabolik

Gambar 4. Diagram batang umur penderita stroke dengan 37 dan tanpa sindroma metabolik

Gambar 5. Diagram batang suku bangsa penderita dengan 38 dan tanpa sindroma metabolik

Gambar 6. Diagram batang pendidikan penderita stroke dengan 38 dan tanpa sindroma metabolik

(21)

DAFTAR LAMPIRAN

1. Surat persetujuan ikut dalam penelitian

2. Lembar pengumpulan data penelitian

3. Lembar persetujuan komite etik tentang pelaksanaan penelitian bidang

kesehatan

(22)

ABSTRAK

Latar Belakang dan Tujuan : Sindroma metabolik terdiri dari kumpulan faktor resiko vaskular dan abnormalitas metabolik yang terdiri dari: obesitas,dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, hiperglikemia dan keadaan proinflammatory. Sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang bermakna untuk penyakit ginjal dan stroke. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode potong lintang pada pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan periode Agustus 2010 sampai April 2011. Nilai GFR diukur dengan menggunakan metode perhitungan Modification of Diet in

Renal Disease (MDRD). Sementara sindroma metabolik ditegakkan jika

dijumpai 3 kriteria atau lebih yaitu abdominal obesitas, peningkatan kadar trigliserida darah, penurunan kadar kolesterol HDL, peningkatan tekanan darah dan peningkatan kadar glukosa darah puasa.

Hasil : Terdapat 44 pasien dalam penelitian ini, terdiri dari 27 orang dengan sindroma metabolik dan 17 orang tanpa sindroma metabolik. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada jenis kelamin,jenis stroke dan faktor resiko pada subjek dengan atau tanpa sindroma metabolik. Dijumpai hubungan yang bermakna antara umur dengan nilai GFR pada penderita stroke tanpa sindroma metabolik (p = 0,002). Juga dijumpai hubungan yang bermakna antara riwayat stroke dengan nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik (p = 0,00). Uji chi square menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada subjek dengan sindroma metabolik dan tanpa sindroma metabolik (p=0,001).

Kesimpulan: Dijumpai perbedaan yang bermakna dari nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik. Penemuan ini menunjukkan bahwa sindroma metabolik mungkin merupakan faktor penting penyebab terjadinya penyakit ginjal

(23)

ABSTRACT

Background and Purpose: The metabolic syndrome consist of a constellation of vascular risk factors and metabolic abnormalities such as obesity,dyslipidemia, raised blood pressure, hyperglicemia and proinflammatory state. Metabolic syndrome is a significant risk factor for kidney disease and stroke. The purpose of this study was to differentiated level of Glomerular Filtration Rate (GFR) in stroke patients with or without metabolic syndrome.

Methods: This was an observational cross-sectional study performed on stroke patients in Adam Malik General Hospital in November 2010 until April 2011. Level of GFR was measured using Modification of Diet in Renal

Disease (MDRD). While metabolic syndrome includes 3 or more of the

following : obesity abdominal, increased level of serum trygliseride, low HDL cholesterol level, high blood pressure, and high fasting glucose level.

Results: Fourty four patients, consisted of 27 patients with metabolic syndrome and 17 patients without metabolic syndrome were studied. There was no significant association gender, stroke type and risk factors in subject with or without metabolic syndrome. There was significant association between age and GFR level in stroke patients without metabolic syndrome (p=002). Also there was significant association between history of stroke and GFR level in subject with metabolic syndrome (p=0,00). Chi square examine revealed significant difference between GFR level in subject with and without metabolic syndrome.

Conclusions: There was significant difference between GFR level in stroke patients with metabolic syndrome and without metabolic syndrome. This findings suggest that the metabolic syndrome might be an important factor in the cause of kidney disease.

(24)

BAB I PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada

usia masa puncak produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian

sesudah penyakit jantung pada sebahagian besar negara di dunia. Di negara

barat yang telah maju, stroke menempati urutan ketiga sebagai penyebab

kematian sesudah penyakit jantung iskemik dan kanker. (Sjahrir, 2003)

Di Indonesia, menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)

tahun 1995, stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

yang utama yang harus ditangani dengan segera, tepat dan cermat

(Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).

Meskipun dapat mengenai semua usia, insiden stroke meningkat

dengan bertambahnya usia dan merupakan penyebab kecacatan yang utama

diantara semua orang dewasa dan kecacatan yang memerlukan fasilitas

perawatan jangka panjang diantara populasi usia tua (Johnson dan Kubal,

1999; Ropper and Brown, 2005; Gilroy, 2000 ).

Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh

Survei ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit diseluruh

Indonesia, pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit, dan

dilakukan survey mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan, mortalitas

dan morbiditasnya. Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil

usia dibawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun

(25)

Dari data penderita rawat inap di bangsal neurologi Rumah Sakit H.

Adam Malik Medan pada tahun 2009 diperoleh bahwa dari 622 orang yang

opname, (250) orang merupakan stroke iskemik dan (96) orang merupakan

stroke hemoragik (Departemen Neurologi, 2009).

Sindroma metabolik terdiri dari kumpulan faktor resiko vaskular dan

abnormalitas metabolik yang terdiri dari: obesitas,dislipidemia atherogenik,

peningkatan tekanan darah, hiperglikemia dan keadaan proinflammatory.

(Adult Treatment Panel III, 2001; Arenillas dkk,2007; Albala dkk,2008).

Suatu studi multietnik, kohort population-based menemukan hubungan

yang signifikan antara sindroma metabolik dengan resiko stroke iskemik.

(Albala dkk, 2008). Berdasarkan studi kohort prospektif menunjukkan

hubungan antara sindroma metabolik dengan resiko stroke iskemik pada pria

usia pertengahan yang tidak menderita diabetes ataupun penyakit jantung.

(Kurl dkk, 2006).

Studi di Finlandia yang dilakukan selama 14 tahun pada orang berusia

tua mendapatkan hasil bahwa sindroma metabolik dapat memprediksi

terjadinya stroke pada orang berusia tua. ( Wang dkk, 2008)

Sindroma metabolik berhubungan dengan endogenous fibrinolytic

capacity, hiperglikemia, disfungsi endotel, kerusakan endotel kronik dan

keadaan proinflammatory yang menjelaskan terjadinya kerusakan iskemik

serebral dan menghalangi rekanalisasi arteri. (Kurl dkk, 2006; Arenillas dkk,

2007)

Sindroma metabolik merupakan faktor resiko yang penting pada stroke

atherosklerosis intrakranial. Hubungan antara aterosklerosis intrakranial

(26)

individu dengan sindroma metabolik seperti obesitas abdominal, hipertensi,

level kolesterol HDL. (Bang dkk, 2005)

Insulin resistance merupakan faktor penghubung antara sindroma

metabolik dengan aterosklerosis sehingga terjadi peningkatan resiko kejadian

iskemik otak.(Arenillas dkk, 2007)

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sindroma metabolik

merupakan faktor resiko yang signifikan untuk penyakit jantung, kematian dan

penyakit ginjal kronis pada populasi umum. Pada studi dengan 6980

partisipan yang dilakukan oleh Tanaka dkk, meneliti bahwa sindroma

metabolik secara signifikan menyebabkan penyakit ginjal kronis (odds ratio

1,54).( cit Johnson dkk,2007)

Suatu studi pada populasi umum dewasa di AS menunjukkan bahwa

sindroma metabolik dan insulin resistance berhubungan dengan terjadinya

gangguan ginjal. (Chen dkk,2004)

Dari kelima kriteria sindroma metabolik, empat diantaranya

(hipertrigliseridemia, hipertensi, hiperglikemia, dan obesitas abdominal) dapat

menyebabkan peningkatan oxidative stress sistemik. (Hansel dkk, 2004)

Sindroma metabolik pada penyakit ginjal kronis berhubungan dengan

oxidative stress dan penurunan level adiponectin. Dimana insulin resistance

dan hiperinsulinemia berhubungan dengan penurunan nitric oxide (NO) dari

produksi endotel dan meningkatkan oxidative stress. (Johnson dkk,2007).

Penurunan GFR berhubungan dengan insulin resistance dan

konsentrasi fasting insulin pada partisipan tanpa diabetes menurut NHANES

(27)

kronis merupakan prediktor dari mortalitas dan outcome yang buruk pada

pasien dengan akut stroke. (Yahalom dkk, 2009).

Glomerular Filtration Rate merupakan gold standart untuk menentukan

fungsi ginjal. Konsentrasi serum kreatinin digunakan untuk menentukan GFR

dan sebagai indeks fungsi renal pada pemeriksaan klinis. (MacWalter dkk,

(28)

I.2. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti

yang telah diuraikan diatas, dirumuskan masalah sebagai berikut :

Apakah terjadi perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan

atau tanpa sindroma metabolik

I.3. TUJUAN PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan :

I.3.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui adanya perbedaan nilai GFR pada penderita stroke

dengan atau tanpa sindroma metabolik

I.3.2. Tujuan khusus

1.3.2.1 Untuk mengetahui perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik

Medan.

1.3.2.2 Untuk melihat karakteristik demografi (umur, sex, tingkat pendidikan, pekerjaan, suku) pada penderita stroke dengan atau

tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.3 Untuk mengetahui hubungan karakteristik demografi (umur, sex) dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma

metabolik di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.4 Untuk mengetahui hubungan karakteristik demografi (umur, sex) dengan nilai GFR pada penderita stroke tanpa sindroma metabolik

(29)

1.3.2.5 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan sindroma metabolik di

RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3.2.6 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke iskemik dan stroke hemorragik tanpa sindroma metabolik di RSUP

H.Adam Malik Medan.

1.3.2.7 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke baru dan stroke berulang dengan sindroma metabolik di RSUP H.Adam

Malik Medan.

1.3.2.8 Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke baru dan stroke berulang tanpa sindroma metabolik di RSUP H.Adam

Malik Medan.

1.3.2.9 Untuk mengetahui hubungan antara faktor resiko stroke (hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia) dengan nilai GFR pada

penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik di RSUP

H.Adam Malik Medan

I.4. HIPOTESIS

Ada perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma

(30)

I.5. MANFAAT PENELITIAN

1.5.1 Dengan mengetahui adanya perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dapat dijadikan sebagai dasar

dalam penatalaksanaan pada penderita stroke yang dirawat di

bangsal Neurologi RS.H.Adam Malik Medan.

1.5.2 Dengan mengetahui adanya perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dapat dilakukan strategi

(31)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE II.1.1. Definisi

Stroke adalah Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala

yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian,

tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO,2005).

II.1.2. Epidemiologi

Stroke merupakan satu dari tiga penyebab terbesar kematian di

Amerika Serikat, termasuk di banyak negara lainnya di dunia, setelah

penyakit jantung dan kanker. Hampir ¾ juta individu di Amerika Serikat

mengalami stroke tiap tahunnya dan dari jumlah tersebut sebanyak 150.000

(90.000 perempuan dan 60.000 laki-laki) mati akibat stroke. Di China, kira-kira

1,5 juta penduduk mati setiap tahun oleh karena stroke (Sacco dkk, 2000;

Caplan, 2000).

Di Jerman didapatkan insiden pertahun 1,74 per 1000 penduduk (pria

1,47 dan wanita 2,01) (Kolominsky-Rabas dkk, 1998). Di Amerika Selatan

rerata insiden pertahun 0,35-1,83 per 1000 penduduk (Saposnik, 2003).

Insiden pertahun di Australia adalah 2,06 per 1000 penduduk (pria 1,95 dan

wanita 2,17) (Thrift dkk, 2000). Di Jepang didapatkan insiden pertahun pada

populasi usia > 35 tahun adalah pria 2,687 per 1000 penduduk dan wanita

(32)

Berdasarkan data dari Behavioural Risk Factor Surveillance System

tahun 2005, 2,7% pria dan 2,5% wanita berusia ≥ 18 tahun memiliki riwayat menderita stroke. Diantaranya 2,3% kulit putin non-Hispanik dam 4,0% kulit

hitam non-Hispanik, dan 1,6% adalah orang Asia/Pasifik. (Lloyd-Jones 2009)

Penelitian yang dilakukan oleh Machfoed di beberapa rumah sakit di

Surabaya diperoleh data bahwa dari 1.397 pasien yang didiagnosa dengan

stroke, 808 adalah pria dan 589 adalah wanita. Sebanyak 1001 (71,73%)

pasien adalah stroke iskemik dan 396 (28,27%) adalah stroke hemoragik.

Umur rata-rata untuk semua pasien stroke adalah 76,43 tahun dengan umur

rata-rata untuk pasien stroke iskemik 77,43 tahun dan 75,21 tahun untuk

stroke hemoragik (Machfoed, 2003).

II.1.3. Klasifikasi Stroke

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi

anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

1. Stroke iskemik

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Trombosis serebri

c. Emboli serebri

2. Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intraserebral

(33)

II. Berdasarkan stadium

1. TIA

2. Stroke in evolution

3. Completed stroke

III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah)

1. Tipe karotis

2. Tipe vertebrobasiler

II.1.4. Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat

diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi

(nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well

documented or less well documented) (Goldstein, 2006)

1. Non-modifiable risk factors :

1. Age

2. Sex

3. Low birth weight

4. Race / ethnicity

5. Genetic

2. Modifiable risk factors

a. Well-documented and modifiable risk factor

1. Hipertensi

2. Terpapar asap rokok

3. Diabetes

(34)

5. Dislipidemia

6. Stenosis arteri carotis

7. Sickle cell disease

8. Terapi hormon postmenopause

9. Poor diet

10. Physical inactivity

11. Obesitas dan distribusi lemak tubuh

b. Less well-documented and modifiable risk factor

1. Sindroma metabolik

2. Alcohol abuse

3. Penggunaan kontrasepsi oral

4. Slepp-disordered breathing

5. Nyeri kepala migren

6. Hiperhomosisteinemia

7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Elevated lipoprotein-associated phospholipase

9. Hypercoagulability

10. Inflamasi

(35)

II.1.5. Patofisiologi II.1.5.1. Stroke Iskemik

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara

bertahap (Sjahrir, 2003) :

Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah

b. Pengurangan O

c. Kegagalan energi

2

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostatsis ion

Tahap 2. : a. Eksitoksitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Tahap 3 : Inflamasi

Tahap 4 : Apoptosis

II.1.5.2. Stroke hemorragik

II.1.5.2.1 Perdarahan intraserebral

Perdarahan ke parenkim otak sering didahului dengan hipertensi.

Kebocoran dari pembuluh darah kecil menghasilkan efek penekanan lokal

dan tiba-tiba pada kapiler dan arteri disekitarnya sehingga menyebabkan

pecahnya arteri. Efek “snowball rowling downhills” terjadi pada pembuluh

darah yang sekelilingnya rusak, sehingga terjadi penambahan volume yang

menyebabkan perdarahan semakin besar.(Caplan, 2000)

Trauma, gangguan perdarahan dan perubahan degenerative pada

kelainan kongenital pembuluh darah termasuk vascular malformation juga

dapat menyebabkan perdarahan intraserebral. Peningkatan ukuran hematom

(36)

ukuran akhir. Hematom berhenti membesar dan keluar sendiri dengan cara

pengosongan ke sistem ventrikel atau cairan serebrospinal (CSS) di

permukaan pial. (Caplan, 2000)

II.1.5.2.2 Perdarahan subarachnoid

Pada perdarahan subarachnoid, keluarnya darah dari pembuluh darah

ke permukaan otak dan meluas secara cepat melalui jalur CSS ke ruangan

disekeliling otak.(Caplan, 2000)

Perdarahan kebanyakan disebabkan oleh aneurysma atau malformasi

arterivenous, tetapi perdarahan karena trauma juga bisa menyebabkan

perdarahan subarachnoid. Ruptur anerysma menyebabkan pelepasan darah

secara cepat dan mempengaruhi tekanan darah sistemik, dimana perdarahan

yang disebabkan penyebab lain sifatnya lebih lambat dan tekanannya juga

rendah.(Caplan, 2000)

II.2. SINDROMA METABOLIK II.2.1 Definisi

Deskripsi sindroma metabolik pertama kali dikemukakan oleh Reaven,

yang terdiri dari: obesitas, insulin resistance, hipertensi, gangguan toleransi

glukosa atau diabetes, hiperinsulinemia dan dislipidemia dengan karakteristik

peningkatan trigliserida dan penurunan konsentrasi High Density Lipoprotein

(37)

Berdasarkan International Diabetes Federation (IDF), Sindrom

Metabolik adalah seseorang dengan memiliki sedikitnya 3 kriteria berikut:

1). Obesitas abdominal

Lingkar pinggang ≥ 80 cm untuk wanita dan ≥ 90 cm untuk pria 2). Peningkatan kadar trigliserida darah ≥ 150 mg/dL

3). Penurunan kadar kolesterol HDL

Pada Pria < 40 mg/dL dan < 50 mg/dL pada wanita

4). Peningkatan tekanan darah ≥130 mmHg/≥ 85 mmHg atau sedang

memakai obat anti hipertensi

5). Peningkatan glukosa darah puasa ≥ 10 0 mg/dL atau sedang memakai obat anti diabetes. (Alberti, 2006).

II.2.2 Epidemiologi

Sindroma metabolik merupakan masalah kesehatan utama di Negara

Barat dan mengenai sekitar sedikitnya 20% dari orang dewasa dan sekitar

40% pada dewasa diatas 60 tahun. Selama periode 1988-1994 dan

1999-2000, prevalensi sindroma metabolik meningkat menjadi 23,5% pada wanita

dan 2,2% pada pria (Johnson, 2007).Berdasarkan data dari NHANES III

diperkirakan > 47 juta orang di Amerika Serikat menderita sindroma metabolik

(Albala, 2008).

Prevalensi pada pria berusia 20-29 tahun sekitar 14,9%, 51,6% pada

usia 60-69 tahun dan 46,6% untuk usia≥ 70 tahun. Sementara prevalensi pada wanita berusia 20-29 tahun sekitar 12,1%, pada usia 60-69 tahun

(38)

Prevalensi pada pria kulit putih, kulit hitam dan Mexican-American

adalah 34,5%, 24,5% dan 40,3%. Untuk wanita kulit putih, kulit hitam dan

Mexican-American sebesar 31,5%, 36,4% dan 44%. (Lloyd-Jones 2009)

II.2.3 Patofisiologi

Insulin dihasilkan oleh sel β pulau Langerhan dari organ pankreas.

Glukosa merupakan pengatur sekresi insulin oleh sel β pankreas, walaupun

asam amino, keton, berbagai nutrisi, peptida gastrointestinal dan

neurotransmitter juga mempengaruhi sekresi insulin. Level glukosa > 3,9

mmol/L (70 mg/dl) merangsang sintesis insulin, terutama dengan

meningkatkan translasi dan pengolahan protein. (Powers, 2005)

Homeostasis glukosa menggambarkan secara tepat keseimbangan

antara produksi glukosa hati dan pengambilan serta penggunaan glukosa

perifer. Insulin adalah penggerak utama dari keseimbangan ini. Pada saat

puasa, level insulin yg rendah meningkatkan produksi glukosa dengan cara

glukoneogenesis hati dan glikogenolisis. Glukagon juga merangsang

glikogenolisis dan glukoneogenesis melalui hati dan ginjal. Level insulin yang

rendah menurunkan sintesis glikogen dan pengambilan glukosa dari jaringan

dan meningkatkan mobilisasi precursor simpanan. (Powers,2005)

Insulin mempunyai efek antiapoptosis, dimana pada binatang

percobaan dengan penambahan insulin pada cairan reperfusi dijumpai

pengurangan ukuran miokard infark sekitar 50%. Sedangkan studi pada

manusia, pemberian infus insulin dosis rendah dengan heparin dan agen

trombolitik menunjukkan efek kardioprotektif. Selain itu efek anti inflamasi

(39)

percobaan bahwa pemberian insulin menunjukkan pengurangan

mediator-mediator inflamasi (IL-β, IL-6, macrophage migration inhibitor factor [MIF], Tumor Necrosis Factors-α (TNF-α), dan expression of proinflammatory

transcription factors CEBP (C enhancer binding protein) dan cytokines).

Kemampuan insulin dalam efek antioksidan didukung dengan

kemampuannya untuk menekan reactive oxygen species (ROS) (Dandona,

2005).

Insulin resistance didefinisikan sebagai gangguan metabolik yang

ditandai dengan produksi insulin yang normal namun telah terjadi penurunan

sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin. Telah dilaporkan sejumlah individu

dengan sindroma metabolik juga mengalami insulin resistance (Powers, 2005;

Arenillas, 2007). Insulin resistance merusak penggunaan glukosa oleh

jaringan dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati sehingga berkembang

menjadi keadaan hiperglikemi. (Powers, 2005)

Insulin resistance dan hiperinsulinemia berhubungan dengan

penurunan produksi endotelial yang berupa nitric oxide (NO) dan peningkatan

oxidative stress. (Johnson, 2007)

Penyakit ginjal pada subjek dengan sindroma metabolik

dihubungkan oleh obesitas viseral dan insulin resistance dengan cara

mengaktivasi Renin Angiotensin System (RAS) dan oxidative stress di ginjal

sehingga menyebabkan gangguan tekanan/ natriuresis¸sensitivitas garam

terhadap tekanan darah, pengeluaran aldosteron, hipertensi glomerular

(40)

Tabel 1. Pathomekanisme yang menghubungkan penyakit ginjal dengan sindroma metabolik

Insulin resistance dengan kompensasi hiperinsulinemia Aktivasi Renin Angiotensi System

Oxidative stress

Akibat pada ginjal:

Gangguan antara tekanan-natriuresis

Insulin induced salt-sensitivity

Dikutip dari : Ritz E. 2008. Metabolic syndrome and Kidney disease. Blood Purification;26: 59-62

Oxidative stress didefinisikan sebagai suatu gangguan pada

keseimbangan pro-oksidan dan anti-oksidan, yang dapat menimbulkan

kerusakan jika keadaan pro-oksidan yang lebih banyak. Otak menggunakan

jumlah oksigen yang relatif banyak, sehingga rentan terhadap oxidative

stress. Pembentukan oksidan secara alami sewaktu transpor elektron

mitokondrial, auto-oksidasi beberapa neurotransmitter dan kejadian sewaktu

hipoksia atau iskemia sehingga dapat menimbulkan kerusakan jaringan.

(Warner dkk,2004 dan Hansel dkk, 2004).

Sindroma metabolik berhubungan dengan peningkatan oxidative stress

sistemik terutama anion superoxide (O2-) . Akibat dari banyaknya O2

-menyebabkan inaktif dari NO sehingga terjadi disfungsi endotel dan

abnormalitas vaskular. Anion superoxide juga mempengaruhi oksidasi LDL

sehingga menyebabkan terjadinya atherosklerosis. Sistem oksidasi

Nicotinamide Adenin Dinucleotide Phospate (NADPH) merupakan pengahasil

O2- yang sangat penting di dinding pembuluh darah, yang berada di sel

(41)

Overaktivitas dari oksidasi NADPH vaskular mungkin terlibat dalam terjadinya

atherosklerosis. (Fortuno dkk, 2006)

Keadaan insulin resistant merupakan proinflammatory. Beberapa

artikel menunjukkan netralisasi TNF-α dengan reseptor TNF-α yang dapat larut menyebabkan perbaikan sensitivitas insulin. Jadi, sitokin

proinflammatory TNF-α merupakan mediator dari insulin resistance.

Perluasan sindroma metabolik akibat terjadinya insulin resitance dapat dilihat

pada Gambar 1. (Dandona dkk, 2005).

Gambar 1. Efek Insulin resistance pada sindroma metabolik terhadap vaskular

Figure 1. Extension of metabolic syndrome on the basis of resistance to the novel actions of insulin.

Dikutip dari : Dandona, P., Aljada,A. and Chaudhuri A. 2005. Metabolic syndrome. A Comprehensive Perspective Based on Interactions Between Obesity, Diabetes,and Inflammation. Circulation; 111: 1448-1454

Nitric oxide adalah gas inorganik yang berperan untuk mengkontrol

aliran darah otak, trombogenesis dan modulasi aktivitas neuronal. Nitric oxide

(42)

dari enzim nitric oxide synthase (NOS). Nitric oxide synthase memperantarai

perubahan L-arginin dan oksigen menjadi NO dan sitrullin (Castillo, 2000)

Dalam kondisi iskemik otak, konsentrasi tinggi dari NO yang

ditimbulkan oleh aktivasi calcium-dependent dari constitutive neuronal NOS

(nNOS) dan aktivasi inducible NOS (iNOS) di makrofag dan sel-sel lain yang

menghalangi inflamasi dan aksi sitotoksik yang menyebabkan kematian

neuronal. (Castillo, 2000).

Disregulasi dari sekresi faktor yang berasal dari jaringan lemak (mis:

adipokin seperti leptin, adiponectin, resistin, retinol berikatan dengan

protein-4, dan visfatin juga kemokine dan sitokin seperti tumor necrosis factor-α)

pada orang dengan obesitas berperan dalam terjadinya kondisi inflamasi

kronis. Aktivasi dari imunitas bawaan lahir melalui Toll-like receptors

menyebabkan peningkatan level asam lemak sehingga terjadinya inflamasi.

Gangguan aktivitas mitokondria juga menyebabkan terjadinya insulin

resistance pada pasien dewasa dan anak-anak dengan diabetes tipe-2. (

(43)

Gambar 2. Mekanisme molekular yang melibatkan insulin resistance

Figure 2. Molecular mechanisms involved in insulin resistance. Inflammatory signaling is triggered after activation of membrane receptors (such as tumor necrosis factor receptors, Toll-like receptors, receptors for advanced glycation end products) or by intracellular signals such as oxidative stress. This results in the activation of intracellular kinases (I_B kinase, Jun kinase) leading to phosphorylation of targets such as insulin receptor substrate-1 and to the activation of transcription factors such as nuclear factor _B or AP-1 responsible

for the transcription of inflammatory genes. Defects in mitochondrial activity also lead to insulin resistance.

Dikutip dari : Arenillas J.F, Moro M.A, and Davalos A. 2007. The metabolic syndrome and stroke. Potential treatment approach. Stroke; 38: 2196-2203.

II.3. GLOMERULAR FILTRATION RATE (GFR)

Glomerular Filtration Rate berguna untuk menentukan fungsi ginjal

dalam keadaan sehat atau sakit. Penurunan GFR dicurigai jika terjadi:

1. Penurunan tekanan hydrolik glomerular

2. Peningkatan tekanan hidrolik tubule akibat obstruksi traktus urinarius

3. Peningkatan level tekanan osmotik plasma koloid

4. Penurunan aliran darah ginjal

(44)

6. Penurunan daerah permukaan filtrasi, melalui hilangnya nefron pada

kerusakan ginjal progresif. (Brenner dkk, 2005)

Penurunan GFR bisa diakibatkan oleh penurunan perfusi ginjal,

penyakit ginjal intrinsik atau proses postrenal. Untuk menentukan GFR secara

tepat digunakan marker yaitu urea dan kreatinin. Kreatinin serum digunakan

secara luas sebagai marker GFR, dimana GFR berhubungan langsung

dengan ekskresi kreatinin urin dan berbanding terbalik dengan kreatinin

serum. Berdasarkan hubungan diatas, GFR akan turun jika terjadi

peningkatan .kreatinin serum (Denker dkk, 2005)

Glomerular Filtration Rate dipertahankan oleh relaksasi prostaglandin

mediated dari arteriol eferen dan konstriksi angiotensin II-mediated. Sekali

saja Mean Arterial Pressure turun dibawah 80 mmhg, terjadi penurunan

bertahap dari GFR. (Denker dkk, 2005)

Glomerular Filtration Rate bisa dihitung dengan kalibrasi kreatinin

serum dan persamaan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) atau

formula Cockcroft-Gault. (Levey dkk, 2005)

Keparahan penyakit ginjal dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkat

(45)

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronis

Stage Deskripsi GFR

(mL/ min/ 1,73m2) 1 Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau

meningkat

≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR

ringan

60-89

sedang

30-59

berat

15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

(46)

II.4. KERANGKA TEORI

Stroke

Sindroma Metabolik Tanpa Sindroma Metabolik

Hiperglikemia

Kurl dkk, 2006 : sind.metabolik tanpa DM & peny.jantung SI

Wang dkk, 2008: sind.metabolik 

prediksi SI pd usia tua

Albala dkk, 2008 : sind. metabolik metabolik & insulin resistance  ggn ginjal

Disfungsi Platelet

Stroke iskemik Stroke hemorragik

(47)

II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL

Stroke

Sindroma Metabolik Tanpa Sindroma Metabolik

Nilai GFR

(48)

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU

Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK USU/RSUP H.Adam

Malik Medan dari tanggal 10 Agustus 2010 s/d 30 April 2011.

III.2. SUBJEK PENELITIAN

Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit.

Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random

secara konsekutif.

III.2.1 Populasi Sasaran

Semua penderita stroke yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis

dan CT Scan kepala.

III.2.2 Populasi Terjangkau

Semua penderita stroke yang dirawat di ruang rawat inap terpadu

(Rindu) A4 Departemen Neurologi FK USU / RSUP.H.Adam Malik Medan.

III.2.3 Besar Sampel

Besar sampel dihitung menurut rumus (Tumbelaka, 1995)

(49)

P0

= Selisih proporsi yang dianggap bermakna (10%)  0,10

]

1. Semua pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4

RSUP H.Adam Malik Medan

2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini

III.2.5 Kriteria Eksklusi

1. Pasien stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT Scan

kepala.

2. Pasien stroke dengan hemodialisa

III.3. BATASAN OPERASIONAL

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa

(50)

Glomerular Filtration Rate : estimasi fungsi ginjal yang dihitung

dengan menggunakan perhitungan berdasarkan kreatinin serum dengan

metode perhitungan MDRD, dengan rumus :

GFR = 186 X (Scr)-1.154 X (age)-0.203 Nilai normal GFR adalah ≥ 90 mL /min/1.73 m

X 0.742 jika wanita

2

Klasifikasi penyakit ginjal kronis:

(Levey dkk, 2005)

- Kerusakan ginjal dengan GFR normal / meningkat : ≥90 mL /min/1.73 m - Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan : 60-89 mL/min/1,73 m

2

- Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang: 30-59 mL/min/1,73 m

2

- Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR berat : 15-29 mL /min/1,73 m

2

- Gagal ginjal : < 15 mL /min/1,73 m

2 2

Sindroma Metabolik : seseorang yang memiliki sedikitnya 3 kriteria berikut: 1). Obesitas abdominal (lingkar pinggang ≥ 80 cm untuk wanita dan ≥ 90 cm untuk pria); 2). Peningkatan kadar trigliserida darah (≥ 150 mg/dL);

3).Penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dL pada pria dan < 50 mg/dL

pada wanita); 4). Peningkatan tekanan darah (tekanan darah sistolik ≥ 130

mmHg, tekanan darah diastolik ≥ 85 mmHg atau sedang memakai obat anti hipertensi); 5). Peningkatan glukosa darah puasa (kadar glukosa puasa ≥ 100 mg/dL atau sedang memakai obat anti diabetes) (Alberti, 2006).

atau dialisis

III.4. RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode

potong lintang, dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita

stroke yang dirawat di Departemen Neurologi FK-USU / RSUP H.Adam Malik

(51)

a. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran karakteristik

demografi

b. Studi perbandingan dilakukan untuk memperoleh perbedaan nilai GFR

pada penderita stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik.

c. Studi korelasi digunakan untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada

penderita stroke baru dan stroke berulang dengan dan tanpa sindroma

metabolik, dan untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita

stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan dan tanpa sindroma

metabolik

III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN III.5.1. Instrumen

III.5.1.1. Pemeriksaan GFR

Nilai GFR diukur dengan menggunakan metode perhitungan MDRD.

Nilai normal GFR : ≥ 90 mL/min/1,73 m

III.5.1.2. Pemeriksaan kadar lipid profile

2

Pemeriksaan kadar lipid profile diukur dengan menggunakan alat

Cobas 6000.

III.5.1.3. Pemeriksaan KGD puasa

Pengukuran kadar gula darah dengan metode glukosa oksidase

dengan alat Hitachi-902 dan Cobas Integra 480+

III.5.2. Pengambilan Sampel

Semua penderita stroke akut yang dirawat di ruang rawat inap

neurologi RSUP HAM Medan dan telah ditegakkan dengan pemeriksaan CT

(52)

diambil darah vena ± 5 ml setelah berpuasa selama lebih kurang 8 jam.

Darah kemudian dikirim ke Laboratorium Patologi Klinik RSUP. H. Adam

Malik untuk pemeriksaan kreatinin serum dan lipid profile.

Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan memakai

spigmomanometer standar, pasien harus tenang. Diraba arteri brachialis,

kemudian letakkan cuff sejajar dengan jantung. Pasang cuff pada lengan

dengan posisi 2 jari diatas fossa antecubital. Raba pulse pada fossa

antecubital. Pompa spigmomanometer dengan cepat sampai pulse tidak

terdengar, kemudian diturunkan dengan cepat. Hentikan setelah pulse tidak

terdengar lagi. Ulangi pada lengan sebelahnya setelah 1-2 menit. Tekanan

darah yang digunakan adalah yang tertinggi.

Lingkar pinggang dihitung berdasar nilai rata-rata dari 2 kali

pengukuran, yaitu setelah inspirasi dan setelah ekspirasi. Pengukuran

dilakukan dengan mengambil titik tengah antara tulang rusuk paling bawah

(53)

III.5.3. Kerangka Operasional

Penderita Stroke

Anamnese

Pemeriksaan Neurologis

CT sken Kepala

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Surat Persetujuan Ikut Penelitian

Pemeriksaan sindroma metabolik

Stroke dengan Stroke tanpa

sindroma metabolik sindroma metabolik

Perhitungan GFR

Analisa data

III.5.4. Variabel yang diamati

Variabel bebas: Sindrom Metabolik, nilai GFR

(54)

III.5.5. Analisa Statistik

Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistic dengan bantuan

program computer Windows SPSS (Statistical Product and Science Service)

Analisis dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :

1. Analisis deskriptik digunakan untuk melihat nilai GFR pada penderita

stroke dengan atau tanpa sindroma metabolik dan gambaran umur,

jenis kelamin, suku bangsadan tingkat pendidikan

2. Untuk melihat perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan

atau tanpa sindroma metabolik digunakan uji chi square

3. Untuk mengetahui hubungan antara karakteristik demografi (umur, sex)

dengan nilai GFR pada penderita stroke dengan dan tanpa sindroma

metabolik digunakan uji gamma jika variabel setara atau uji somers d

jika variabel tidak setara.

4. Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke iskemik

dan stroke hemorragik dengan dan tanpa sindroma metabolik

digunakan uji gamma jika variabel setara atau uji somers d jika variabel

tidak setara.

5. Untuk mengetahui hubungan nilai GFR pada penderita stroke baru dan

stroke berulang dengan dan tanpa sindroma metabolik digunakan uji

gamma jika variabel setara atau uji somers d jika variabel tidak setara.

6. Untuk mengetahui hubungan antara faktor resiko stroke dengan dan

tanpa sindroma metabolik (hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia)

dengan GFR digunakan uji gamma jika variabel setara atau uji somers

(55)

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN

IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Dari keseluruhan pasien stroke yang dirawat di Bangsal Neurologi

RSUP H.Adam Malik Medan pada periode Agustus 2010 hingga April 2011

2010, terdapat 44 pasien stroke yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

sehingga diikutkan dalam penelitian.

Dari 27 orang penderita stroke dengan sindroma metabolik yang

dianalisa, terdiri dari 18 pria (40,9%) dan 9 (20,5 %) wanita. Rerata usia

subjek adalah 56,7 tahun dengan rentang usia 33 tahun hingga 79 tahun,

dimana kelompok usia terbanyak adalah 50-69 tahun yaitu 14 orang (31,8%).

Sedangkan jumlah terkecil adalah pada usia ≥ 70 tahun yaitu 5 orang

(11,4%).

Suku bangsa yang terbanyak adalah suku Batak yaitu 9 orang (20,5%)

dan yang paling sedikit adalah suku Mandailing yaitu 1 orang (2,3%).

Tingkat pendidikan yang paling banyak adalah Sekolah Lanjut Tingkat

Atas (SLTA) yaitu 13 orang (29,5%) dan yang paling sedikit adalah Sekolah

Dasar yaitu 1 orang (2,3%). Berdasarkan pekerjaan, yang paling banyak

adalah bertani yaitu 9 orang (20,5%) dan yang paling sedikit adalah Pegawai

swasta yaitu 1 orang (2,3%).

Sementara itu sebanyak 17 orang penderita stroke tanpa sindroma

metabolik yang dianalisa pada penelitian ini terdiri dari 6 pria (13,6%) dan 11

(25 %) wanita. Rerata usia subjek adalah 58 tahun dengan rentang usia 34

(56)

yaitu 6 orang (13,6%) dan usia ≥ 70 tahun yaitu 6 orang (13,6%). Sedangkan

jumlah terkecil adalah pada usia 31-49 tahun yaitu 5 orang (11,4%).

Suku bangsa yang terbanyak adalah suku Jawa yaitu 8 orang (18,2%)

dan yang paling sedikit adalah suku Minang yaitu 0 orang (0%).

Tingkat pendidikan yang paling banyak adalah Sekolah Lanjut Tingkat

Atas (SLTA) yaitu 7 orang (15,9%) dan yang paling sedikit adalah Sarjana

yaitu 0 orang (0%). Berdasarkan pekerjaan, yang paling banyak adalah ibu

rumah tangga yaitu 10 orang (22,7%) dan yang paling sedikit adalah bertani

dan pegawai swasta yaitu 1 orang (2,3%).

Data lengkap mengenai karakteristik subjek penelitian ini disajikan

(57)

Tabel 3. Karakteristik Subjek Penelitian

(58)

Gambar 3. Diagram batang jenis kelamin penderita stroke dengan dan

(59)

Gambar 5. Diagram batang suku bangsa penderita stroke dengan dan

(60)

Gambar 7. Diagram batang pekerjaan penderita stroke dengan dan tanpa

IV.1.2. Karakteristik dasar subjek stroke dengan sindroma metabolik dihubungkan dengan nilai GFR

IV.1.2.1. Jenis kelamin

Berdasarkan jenis kelamin yang dihubungkan dengan nilai GFR,

subjek terbanyak adalah laki-laki yaitu sebanyak 18 orang (66,7%). Hasil

analisa statistik dengan menggunakan uji somers d diperoleh hubungan yang

tidak bermakna (p = 0,210). (Tabel 4)

(61)

IV.1.2.2. Umur

Berdasarkan pada kelompok umur pada subjek dengan sindroma

metabolik paling banyak ditemukan pada kelompok umur 50-69 tahun yaitu

14 orang (51,9%). Hasil analisa statistik yang menghubungkan kelompok

umur dengan nilai GFR dengan menggunakan uji somers d menunjukkan

hubungan yang tidak bermakna (p = 0,523). (Tabel 5)

Tabel 5. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek stroke dengan sindroma metabolik

Umur GFR Total p

Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

30-49 thn 1 (3,7) 4 (14,8) 3 (11,1) 8 (29,6)

50-69 thn 3 (11,1) 7 (25,9) 4 (14,8) 14 (51,9) 0,523

≥ 70 thn 0 (0) 2 (7,4) 3 (11,1) 5 (18,5) Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.2.3. Jenis Stroke

Berdasarkan jenis stroke yaitu stroke hemorragik dan stroke

iskemik. Hasil analisa statistik yang menghubungkan jenis stroke dengan nilai

GFR dengan menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak

(62)

Tabel 6. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada subjek stroke

Faktor resiko stroke seperti hipertensi, diabetes mellitus dan

dislipidemia dihubungkan dengan nilai GFR. Hasil analisa statistik dengan

menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna.

(Tabel 7)

(63)

IV.1.2.5. Riwayat stroke

Ada atau tidaknya riwayat stroke pada subjek dengan sindroma

metabolik, setelah dihubungkan dengan nilai GFR menunjukkan hasil yang

bermakna (p = 0,00). (Tabel 8)

Tabel 8. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada subjek stroke dengan sindroma metabolik

IV.1.3. Karakteristik dasar subjek stroke tanpa sindroma metabolik dihubungkan dengan nilai GFR

IV.1.3.1. Jenis kelamin

Berdasarkan jenis kelamin yang dihubungkan dengan nilai GFR

diperoleh hasil yang tidak bermakna (p = 754), dimana subjek terbanyak

adalah perempuan yaitu sebanyak 11 orang (64,7%). (Tabel 9)

(64)

IV.1.3.2. Umur

Berdasarkan pada kelompok umur pada subjek tanpa sindroma

metabolik yang dihubungkan dengan nilai GFR dengan menggunakan uji

somers d menunjukkan hubungan yang bermakna (p = 0,002). Dimana

subjek yang paling banyak ditemukan pada kelompok umur 50-69 tahun dan

≥ 70 tahun yaitu 6 orang (35,3%). (Tabel 10)

Tabel 10. Hubungan nilai GFR dengan umur pada subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Umur GFR Total p

30-49 thn 5 (41,7) 0 (0) 0 (0) 5 (41,7)

50-69 thn 5 (41,7) 0 (0) 1 (5,9) 6 (35,3) 0,002*

≥ 70 thn 2 (11,8) 3 (17,6) 1 (5,9) 6 (35,3) Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.3.3. Jenis Stroke

Hasil analisa statistik yang menghubungkan jenis stroke yaitu

stroke iskemik dan stroke hemorragik dengan nilai GFR dengan

menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna (p =

(65)

Tabel 11. Hubungan nilai GFR dengan jenis stroke pada subjek stroke

Faktor resiko stroke seperti hipertensi, diabetes mellitus dan

dislipidemia dihubungkan dengan nilai GFR. Hasil analisa statistik dengan

menggunakan uji somers d menunjukkan hubungan yang tidak bermakna.

(Tabel 12)

(66)

IV.1.3.5. Riwayat stroke

Ada atau tidaknya riwayat stroke pada subjek dengan sindroma

metabolik, setelah dihubungkan dengan nilai GFR menunjukkan hasil yang

tidak bermakna (p = 0,20). (Tabel 13)

Tabel 13. Hubungan nilai GFR dengan riwayat stroke pada subjek stroke tanpa sindroma metabolik

Riwayat stroke GFR Total p

Ada 5 (29,4) 3 (17,6) 1 (5,9) 9 (52,9)

0,20

Tidak ada 1 (41,2) 0 (0) 1 (5,9) 8 (47,1)

Keterangan : uji somers d * p < 0,05

IV.1.4. Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke tanpa sindroma metabolik

Untuk mengetahui perbedaan antara nilai GFR pada penderita

stroke dengan sindroma metabolik dibandingkan dengan penderita stroke

tanpa sindroma metabolik dilakukan uji chi square. Dengan uji ini, didapatkan

perbedaan yang bermakna antara nilai GFR pada penderita stroke dengan

sindroma metabolik dan penderita stroke tanpa sindroma metabolik (p =

(67)

Tabel 14. Perbedaan nilai GFR pada penderita stroke dengan dan tanpa sindroma metabolik

Sindroma GFR Total p

Metabolik Normal pe↓ Ringan pe↓Sedang n (%) n(%) n(%) n(%)

Ada 4 (9,1) 13 (29,5) 10 (22,7) 27 (61,4)

0,001*

Tidak ada 12 (27,3) 3 (6,8) 2 (4,5) 17 (38,6)