HUBUNGAN KADAR FIBRINOGEN DENGAN HASIL
PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER (TCD) PADA
PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT
T E S I S
HAFIZAH SORAYA DALIMUNTHE
097111014 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI
KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
HUBUNGAN KADAR FIBRINOGEN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN
TRANSCRANIAL DOPPLER (TCD) PADA PENDERITA STROKE
ISKEMIK AKUT
T E S I S
Untukmemperolehgelar Magister KedokteranKlinik di Bidang
Ilmu PatologiKlinik / M. Ked (Clin.Path) padaFakultasKedokteran
Universitas Sumatera Utara
HAFIZAH SORAYA DALIMUNTHE
097111014 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
Judul Tesis : Hubungan kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) pada penderita stroke iskemik akut
Nama Mahasiswa : Hafizah Soraya Dalimunthe Nomor Induk Mahasiswa : 097111014
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Klinik
Menyetujui Komisi Pembimbing
Pembimbing I
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
Pembimbing II dr. Yuneldi Anwar, Sp.S
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/
Medan RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini disusun untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
2. Ythdr.Yuneldi Anwar,Sp.S(K), pembimbing II dari Departmen Ilmu Penyakit Syaraf FK-USU/RSUP Hj Adam Malik Medan, yang sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.
3. Yth,Prof.DR.Dr Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, FISH sebagai Ketua Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utarayang memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai..
4. Yth, Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, selakuSekretaris Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
5. Yth, Dr. Ricke Loesnihari SpPK-K selaku,Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal pendidikan dan menyelesaikannya.
6. Yth, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, FISH, yang banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan tesis ini
7. Yth,Dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, Dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, Dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, dan Dr Nelly Elfrida
SpPK, Dr. Ida Adhayanti, SpPK, semuanya guru-guru saya yang telah
banyak memberikan petunjuk, arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama penyelesaian tesis ini. Hormat dan terimakasih saya ucapkan kepada Ibu Eliyana Ginting,Yanti dan Yoyok, yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi Klinik. 8. Yth,Dr. Arlinda Sari Wahyuni, MKes, yang telah memberikan bimbingan,
9. Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
10. Terima kasih kepada para analis di instalasi Patologi Klinik, terutama Bu Asih. Kepada perawat Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) kak Esti, dan
kepada para pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya, sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
11. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara, Direktur rumah Sakit umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik.
12. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda dr. H. Abdul Razak Dalimunthe, Sp.A dan ibunda Faizah Hanum Lubis, Bsc yang telah membesarkan, mendidik serta memberikan
dorongan moril dan materil serta cintanya kepada ananda selama ini. Tanpa beliau berdua mungkin ananda tidak dapat menjadi seperti ini. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas cinta dan kasih sayang kalian berdua. Semoga kalian berdua selalu dalam lindungan Allah SWT. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua saya dr. H. Guntur Bumi Nasution, Sp.F dan Dra.Hj.Hasni Anggreini Lubis, terima kasih atas
dukungannya selama saya menjalani pendidikan
13. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami saya dr Badai Buana Nasution, M.Ked(ped), Sp.A yang telah mendampingi saya
dengan penuh pengertian, perhatian, memberikan motivasi dan pengorbanan selama saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Juga untuk anak-anakku yang tersayang Halilintar Raja Athari Nasutionn dan Cakrawala Amir Hasbullah Nasution mama sayang
14. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada adik- adik saya, dr.Ikromi Dalimunthe, dan Wilda Khairani Dalimunthe serta ipar saya, Taufan Alam Nasution, yang memberikan dorongan, bantuan moril dan materil kepada saya dan keluarga.
Akhir kata semoga tesis ini bermanfaat bagi kita semua. Dan semoga Allah Swt memberkati kita semua.
Medan, Penulis,
DAFTAR ISI
1.1. LatarBelakang ………... 1.2. PerumusanMasalah……….. 1.3. HipotesaPenelitian ……… 1.4. TujuanPenelitian
1.4.1. TujuanUmum ………... 1.4.2. TujuanKhusus ……… 1.5. ManfaatPenelitian ………...
BAB II. TinjauanKepustakaan
2.1. Fibrinogen ………... 2.1.1 FungsiFibrinogen ... 2.1.2 Faktor-faktor yan g Mempengaruhi kadar plasma fibrinogen... 2.1.3 Hubungan Fibrinogen terhadap stroke iskemikakut... 2.1.4 Hubungan Fibrinogen terhadappenurunanalirandarahpada
stroke iskemik akut... 2.2. Stroke Iskemik... 2.2.1 Definisi... 2.2.2 Epidemiologi... 2.2.3 Klasifikasi Stroke……… 2.2.4. FaktorResiko...………. 2.2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik………...………...
2.3. Transcranial Doppler (TCD)...………. 2.3.1 KonsepDasar TCD………...……… 2.3.2 PemeriksaanMenggunakan Doppler...………....………. 2.3.3 HemodinamikSerebrovaskuler………... 2.3.4 InterpretasiTemuan TCD...…...……… 2.4 Kerangka Teori...
BAB III. Metode Penelitian
3.1. Desain Penelitian ………..………. 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian …..……… 3.3. PopulasidanSubyekPenelitian...
3.3.1. KriteriaInklusi …………...……….. 3.3.2. KriteriaEklusi …………...……….. 3.4.Kerangka Konsepsional………...…...………….. 3.5. Batasan dan definisi operasional... 3.6. Perkiraan besar sampel... 3.7. Analisa Data... 3.8. Etichal Clearence dan Informed Consent... 3.9. Bahan dan Cara Kerja
3.9.1 Anamnesa... 3.9.2Pengambilan Sampel………... 3.9.3 Pemeriksaan Laboratorium... 3.9.4Prosedur Kalibrasi dan Pemeriksaan Fibrinogen…...……….... 3.10 Kerangka Kerja...
BAB IV HASIL PENELITIAN
karakteristikpadapenderitastroke iskemikakut (SIA)... 4.5.DistribusiReratahasilpemeriksaanTCDpada MCA terhadap karakteristikpadapenderita stroke iskemikakut (SIA)... 4.6.DistribusiReratahasilpemeriksaanTCDpadaICA terhadap karakteristikpadapenderitastroke iskemikakut (SIA)... 4.7. Korelasikadar fibrinogen denganhasilpemeriksaan
TCD padapenderita stroke iskemikakut (SIA)...
BAB V PEMBAHASAN...
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN...
DAFTAR PUSTAKA ……….…
LAMPIRAN... 51 53
55
58
DAFTAR TABEL
Faktor fisiologis, patologis, dan gaya hidup yang
mempengaruhi kadar fibrinogen ………... Nilai normal Mean flow velocity pada TCD ………. Pemantapan kualitas pemeriksaan fibrinogen……... Distribusiumurdankarakteristiksampelpadapenderita stroke iskemikakut (SIA) dan non stroke (NS)...
Perbedaan Kadar Fibrinogen padapenderita stroke iskemikakut (SIA) dan non stroke (NS)... PerbedaanHasilPemeriksaan TCD padapenderita stroke iskemikakut (SIA) dan non stroke (NS)... Distribusi Rerata hasil pemeriksaan Fibrinogen terhadap karakteristik pada penderita stroke iskemikakut(SIA)... Distribusi Rerata hasil pemeriksaanTCD pada MCA terhadap karakteristik pada penderita stroke iskemi akut (SIA)……...
Distribusi Rerata hasil pemeriksaan TCD pada ICA terhadap karakteristik pada penderita stroke iskemikakut (SIA)...……….
Korelasikadar fibrinogen denganhasilpemeriksaan TCD padapenderita stroke iskemikakut (SIA)...
.DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
Gambar 2.2
Gambar 2.3
Interaksi eritrosit dan fibrinogen pada aliran darah yang cepat dan yang lambat ………...
Modifikasi sel busa …………...
ModifikasiTIBI flow grading systemKlasifikasi BMI
14
19
DAFTAR SINGKATAN
TCD : Transcranial Doppler
MCA : Mean Cerebral Artery TIA : Transient Ischemic Attack
RIND : Reversible Ischemic Neurologic Deficit
CBF : Cerebral Blood Flow
PSV : Peak Systolic Velocity
EDV : End-Diastolic Velocity
MV : Mean velocity
RI : Resistance Index
PI : Pulsatility Index
ICA : Internal Carotid Artery BA : Basilar Artery
FV : Flow Velocity
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Status Pasien
Lampiran 2.FormulirPersetujuan
Lampiran 3.LembaranPenjelasanKepadaCalonSubjekPenelitian
Lampiran 4 Ethical Clearance
HUBUNGAN KADAR FIBRINOGEN
DENGAN HASIL PEMERIKSAAN TRANCRANIAL DOPPLER. PADA PENDERI TA STROKE ISKEMIK AKUT
H.S.Dalimunthe, A.K.Aman, Y.Anwar*
Departemen Patologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Syaraf*
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP.H. Adam Malik, Medan Latar Belakang. Peningkatan kadar fibrinogen berhubungan dengan viskositas darah, akibatnya terjadi penurunan kecepatan aliran darah. Non
kontras Transcranial Doppler (TCD)
digunakan untuk mengevaluasi aliran darah dari sistem serebrovaskular.
Tujuan. Untuk melihat hubungan antara kadar fibrinogen darah dengan hasil pemeriksaan TCD.
Metode. Penelitian dengan metode analitik pendekatan potong lintang, sejak bulan Juli 2012–Juni 2013. Dinilai perbedaan antara kadar fibrinogen dan hasil pemeriksaan TCD pada kelompok stroke dan kontrol. Selanjutnya, dinilai hubungan antara kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan TCD pada
kelompok stroke. Pemeriksaan Fibrinogen
dengan metode Clauss dilakukan di Departemen Patologi Klinik RSUP.H.A.Malik .Pemeriksaan TCD dilakukan melalui arteri serebri media (MCA) dan arteri karotis interna (ICA) di Departemen Ilmu Penyakit Syaraf RSUP.H.A.Malik Medan. Diagnosa stroke iskemik ditegakan dengan CT scan kepala, kriteria ekslusi: pasien stroke berulang, kehamilan, penyakit hati, infeksi, dan mereka yang tidak dapat dilakukan kedua pemeriksaan. Perhitungan statistik menggunakan uji T independent, Anova dan korelasi Pearson.
Hasil. Didapatkan 24 pasien, dan 25 kontrol. Fibrinogen pada kelompok stroke 549,16±104,84 mg/ml, dan kelompok kontrol 385,64±16,80 mg/ml (p=0.00). Pemeriksaan TCD, di MCA, pada kelompok stroke dan kontrol, didapatkan nilai mean velocity 43,12±21,03 dan 56,97±6,22 (p=0.05), peak
velocity 74,17±32,58 dan 94,55±14,11 (p=0.05), end diastolic
velocity 23,27±12,66 dan 35,30±7,34 (p=0.00). Di ICA, pada kelompok stroke dan kontrol, yaitu mean velocity 31,40±8,86 dan 43,07±8,06 (p=0.00), peak
velocity 54,99±11,50 dan 75,04±16,04 (p=0.00), end diastolic
velocity 18,23±7,67 dan 25,64±5,24 (p=0.00). Korelasi fibrinogen dengan pemeriksaan TCD pada kelompok stroke tidak ditemukan hubungan yang signifikan, baik pada MCA, dan ICA, dengan P>0.05.
Kesimpulan. Ada perbedaan yang signifikan antara kadar fibrinogen dan hasil pemeriksaan TCD (mean velocity, peak velocity, end diastolic velocity) pada kelompok stroke iskemik akut dan kelompok non stroke. Namun tidak didapati hubungan yang signifikan antara kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan TCD.
THE RELATIONSHIP BETWEEN FIBRINOGEN AND TRANSCRANIAL DOPPLER EXAMINATION IN ACUTE STROKE ISCHEMIC
H.S Dalimunthe, A.K Aman, Y. Anwar*
Department of Clinical Pathology, Departement Neurology* Medical School University of Sumatera Utara / H. Adam Malik Hospital, Medan Abstract
Background..Elevated fibrinogen levels is related to the blood hyperviscosity, that causes low blood velocity. Non-contrast-enhanced transcranial Doppler (TCD) is used to evaluate blood flow from the cerebrovascular system.
Objective. To evaluate the relationship between fibrinogen levels and examination of TCD in acute ischemic stroke.
Methods. A cross-sectional study was admitted from July 2012-Juny 2013. We determined the differences between fibrinogen and TCD in stroke group and control. And we examined the relationship between fibrinogen and TCD examination in stroke group. The fibrinogen was measured with Clauss method, and was carried out at Clinical Pathology Departement, H Adam Malik Hospital and The TCD was examined due to middle cerebry artery (MCA), and internal carotid artery (ICA), and it was carried out at Neurology Departement, H Adam Malik Hospital. The patients were diagnosed as ischemic stroke from head ct-scan. Patients with recurrence stroke, pregnancy, liver diseases, inflamation, and who were not examined fibrinogen and/or TCD excluded. Statistical analyses employed the Independent T test, Anova test, and Pearson correlation.
Results. We had 24 patients and 24 controls. Fibrinogen levels in stroke group is 549,16±104,84 mg/ml, control group is 385,64±16,80 mg/ml. We examined MCA in stroke group and control, mean velocity 43,12±21,03 dan 56,97±6,22 (p=0.05), peak velocity 74,17±32,58 dan 94,55±14,11 (p=0.05), end diastolic velocity 23,27±12,66 dan 35,30±7,34 (p=0.00). In ICA, stroke group and control, mean velocity 31,40±8,86 dan 43,07±8,06 (p=0.00), peak velocity 54,99±11,50 dan 75,04±16,04 (p=0.00), end diastolic velocity 18,23±7,67 dan 25,64±5,24 (p=0.00).
Conclusions. The differences between fibrinogen levels and TCD ( The correlation between fibrinogen and TCD in stroke group was not significant on MCA and ICA, P>0.05.
mean velocity, peak velocity, end diastolic velocity)
Key words : fibrinogen, transcranial doppler, acute ischemic stroke
HUBUNGAN KADAR FIBRINOGEN
DENGAN HASIL PEMERIKSAAN TRANCRANIAL DOPPLER. PADA PENDERI TA STROKE ISKEMIK AKUT
H.S.Dalimunthe, A.K.Aman, Y.Anwar*
Departemen Patologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Syaraf*
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP.H. Adam Malik, Medan Latar Belakang. Peningkatan kadar fibrinogen berhubungan dengan viskositas darah, akibatnya terjadi penurunan kecepatan aliran darah. Non
kontras Transcranial Doppler (TCD)
digunakan untuk mengevaluasi aliran darah dari sistem serebrovaskular.
Tujuan. Untuk melihat hubungan antara kadar fibrinogen darah dengan hasil pemeriksaan TCD.
Metode. Penelitian dengan metode analitik pendekatan potong lintang, sejak bulan Juli 2012–Juni 2013. Dinilai perbedaan antara kadar fibrinogen dan hasil pemeriksaan TCD pada kelompok stroke dan kontrol. Selanjutnya, dinilai hubungan antara kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan TCD pada
kelompok stroke. Pemeriksaan Fibrinogen
dengan metode Clauss dilakukan di Departemen Patologi Klinik RSUP.H.A.Malik .Pemeriksaan TCD dilakukan melalui arteri serebri media (MCA) dan arteri karotis interna (ICA) di Departemen Ilmu Penyakit Syaraf RSUP.H.A.Malik Medan. Diagnosa stroke iskemik ditegakan dengan CT scan kepala, kriteria ekslusi: pasien stroke berulang, kehamilan, penyakit hati, infeksi, dan mereka yang tidak dapat dilakukan kedua pemeriksaan. Perhitungan statistik menggunakan uji T independent, Anova dan korelasi Pearson.
Hasil. Didapatkan 24 pasien, dan 25 kontrol. Fibrinogen pada kelompok stroke 549,16±104,84 mg/ml, dan kelompok kontrol 385,64±16,80 mg/ml (p=0.00). Pemeriksaan TCD, di MCA, pada kelompok stroke dan kontrol, didapatkan nilai mean velocity 43,12±21,03 dan 56,97±6,22 (p=0.05), peak
velocity 74,17±32,58 dan 94,55±14,11 (p=0.05), end diastolic
velocity 23,27±12,66 dan 35,30±7,34 (p=0.00). Di ICA, pada kelompok stroke dan kontrol, yaitu mean velocity 31,40±8,86 dan 43,07±8,06 (p=0.00), peak
velocity 54,99±11,50 dan 75,04±16,04 (p=0.00), end diastolic
velocity 18,23±7,67 dan 25,64±5,24 (p=0.00). Korelasi fibrinogen dengan pemeriksaan TCD pada kelompok stroke tidak ditemukan hubungan yang signifikan, baik pada MCA, dan ICA, dengan P>0.05.
Kesimpulan. Ada perbedaan yang signifikan antara kadar fibrinogen dan hasil pemeriksaan TCD (mean velocity, peak velocity, end diastolic velocity) pada kelompok stroke iskemik akut dan kelompok non stroke. Namun tidak didapati hubungan yang signifikan antara kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan TCD.
THE RELATIONSHIP BETWEEN FIBRINOGEN AND TRANSCRANIAL DOPPLER EXAMINATION IN ACUTE STROKE ISCHEMIC
H.S Dalimunthe, A.K Aman, Y. Anwar*
Department of Clinical Pathology, Departement Neurology* Medical School University of Sumatera Utara / H. Adam Malik Hospital, Medan Abstract
Background..Elevated fibrinogen levels is related to the blood hyperviscosity, that causes low blood velocity. Non-contrast-enhanced transcranial Doppler (TCD) is used to evaluate blood flow from the cerebrovascular system.
Objective. To evaluate the relationship between fibrinogen levels and examination of TCD in acute ischemic stroke.
Methods. A cross-sectional study was admitted from July 2012-Juny 2013. We determined the differences between fibrinogen and TCD in stroke group and control. And we examined the relationship between fibrinogen and TCD examination in stroke group. The fibrinogen was measured with Clauss method, and was carried out at Clinical Pathology Departement, H Adam Malik Hospital and The TCD was examined due to middle cerebry artery (MCA), and internal carotid artery (ICA), and it was carried out at Neurology Departement, H Adam Malik Hospital. The patients were diagnosed as ischemic stroke from head ct-scan. Patients with recurrence stroke, pregnancy, liver diseases, inflamation, and who were not examined fibrinogen and/or TCD excluded. Statistical analyses employed the Independent T test, Anova test, and Pearson correlation.
Results. We had 24 patients and 24 controls. Fibrinogen levels in stroke group is 549,16±104,84 mg/ml, control group is 385,64±16,80 mg/ml. We examined MCA in stroke group and control, mean velocity 43,12±21,03 dan 56,97±6,22 (p=0.05), peak velocity 74,17±32,58 dan 94,55±14,11 (p=0.05), end diastolic velocity 23,27±12,66 dan 35,30±7,34 (p=0.00). In ICA, stroke group and control, mean velocity 31,40±8,86 dan 43,07±8,06 (p=0.00), peak velocity 54,99±11,50 dan 75,04±16,04 (p=0.00), end diastolic velocity 18,23±7,67 dan 25,64±5,24 (p=0.00).
Conclusions. The differences between fibrinogen levels and TCD ( The correlation between fibrinogen and TCD in stroke group was not significant on MCA and ICA, P>0.05.
mean velocity, peak velocity, end diastolic velocity)
Key words : fibrinogen, transcranial doppler, acute ischemic stroke
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Fibrinogen merupakan suatu glikoprotein terlarut, yang dapat ditemukan di dalam plasma, dengan berat molekul 340 kDa. Sebagai faktor pembekuan, fibrinogen merupakan komponen esensial dalam sistem koagulasi , dan merupakan prekursor dari fibrin.
Plasma fibrinogen merupakan komponen penting dalam kaskade koagulasi, dan juga merupakan determinan utama dalam hal viskositas darah dan juga aliran dalam darah. Dari beberapa penelitian didapatkan peningkatan kejadian dalam peningkatan kadar plasma fibrinogen dapat dihubungkan dengan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular, termasuk juga stroke, penyakit jantung iskemik, dan penyakit tromboemboli lainnya. Peningkatan kadar plasma fibrinogen dapat menghasilkan suatu keadaan protrombotik atau hypercoagulable state, dan merupakan bagian penting dalam menjelaskan resiko dari stroke dan kondisi tromboemboli lainnya seperti atrial fibrilasi.
1
Fibrinogen merupakan salah satu faktor pembekuan, yang bisa meningkat pada proses pembekuan, dan dapat juga sebagai marker inflamasi.
1
1,2 Peningkatan kadar plasma fibrinogen merupakan salah
Pada suatu penelitian prospektif pada pasien dengan stroke iskemik akut, ditemukan bahwa terdapat hubungan secara indenpenden terhadap peningkatan kadar plasma fibrinogen dan konsentrasi tissue plasminogen activator dengan kejadian stroke iskemik pada dewasa muda.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Fisher, dkk, yang dilakukan terhadap 100 orang dengan iskemia serebral (transient ischemic attack dan stroke), didapati peningkatan dari viskositas darah, viskositas plasma, dan kadar fibrinogen.
3
Berdasarkan penelitian oleh Zhang,dkk, dari bulan Juli 2005 sampai Juni 2006, pada pasien dengan akut serebral infark di Union Hospital, Cina, didapati kadar plasma trombomodulin, fibrinogen, dan aktivitas tissue factor (αTF) yang meningkat secara signifikan pada
pasien akut serebral infark, dibandingkan dengan pada kontrol.
4
Dari penelitian prospektif oleh Chuang, dkk, di Taiwan, pada tahun 2005 didapatkan hasil bahwa fibrinogen merupakan prediktor terjadinya stroke iskemik.
5
Zoppo, dkk telah melakukan penelitian berdasarkan data dari STAT (Stroke Treatment with Ancroid Trial) dari tahun 1992-1998, dan ESTAT (European Stroke Treatment with Ancroid Trial) dari tahun 1996-2000 dengan mengukur kadar fibrinogen dalam 3 jam (STAT) atau 6 jam (ESTAT) dari onset stroke, selama 5 hari. Dari penelitiannya mereka menemukan bahwa terdapat hubungan independen antara
kadar fibrinogen yang tinggi dengan outcome yang buruk pada penderita stroke iskemik .
Stroke telah mendapat perhatian lebih, oleh karena stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak, selain penyakit jantung dan kanker. stroke juga dapat menyebabkan disabilitas jangka panjang. Pada tahun 2005, stroke bertanggung jawab terhadap kematian 5,7 miliar penduduk dunia (16,6%),dan 87% kematian ini terdapat pada negara-negara dengan ekonomi yang rendah dan menengah.
7
Angka kejadian Amerika Serikat telah mencapai lebih dari 750.000 setiap tahunnya dan merupakan angka kejadian stroke tertinggi di dunia.
8,9
9 Menurut American Heart Association, kerugian
ekonomi akibat stroke di tahun 1999 telah mencapai 51 miliar dollar (mencakup biaya langsung dan tak langsung).
Angka kejadian stroke di Eropa timur lebih sering dibandingkan di Eropa barat, yaitu 660 per 100.000 penduduk di Rusia, dan 303 per 100.000 penduduk di Swedia. Di Perancis angka kematian akibat stroke pertahunnya merupakan yang terendah, dan angka kematian tertinggi terdapat di Inggris.
10
Angka kematian akibat stroke di ASEAN bervariasi. Menurut data Asian Medical Information Centre (SEAMIC) menunjukkan bahwa stroke termasuk di dalam 4 penyebab utama kematian di ASEAN sejak tahun 1992.
11
Di Indonesia, penelitian berskala cukup besar pernah dilakukan oleh ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 Rumah Sakit (RS) seluruh Indonesia, pada bulan oktober 1996 sampai bulan maret 1997. Studi epidemiologi stroke ini bertujuan untuk melihat profile klinis stroke dimana dari 2065 pasien stroke akut, dijumpai rata-rata usia adalah 58,8 tahun (range 18-95 tahun) dengan kasus pada pria lebih banyak dari pada wanita. Rata-rata waktu masuk ke RS adalah lebih dari 48,5 jam (range 1-968 jam) dari onset. Rekuren stroke dijumpai hampir pada 20% pasien dan frekuensi stroke iskemik adalah yang paling sering terjadi.
Usaha preventif dan terapi infark iskemik yang tepat membutuhkan usaha untuk mendeteksi mekanisme timbulnya iskemik. Disini neurovaskular ultrasound memiliki peran penting pada pasien stroke iskemik. Transcranial Doppler merupakan metode non invasive yang cepat, aman, akurat dan lebih murah dalam mengevaluasi sistem vaskular untuk penyebab potensial iskemik. Selain itu TCD juga dapat memonitor secara berkelanjutan, dan cocok untuk evaluasi kegawatdaruratan.
13
Dalam suatu penelitian yang dilakukan oleh Ameriso, dkk, suatu studi Cohort pada 42 subjek berusia 63-86 tahun yang sehat tanpa ada gangguan hematologi atau gejala serebrovaskular untuk melihat hubungan antara fibrinogen dan hematokrit dengan kecepatan aliran darah pada Mean Cerebral Artery (MCA) dengan menggunakan
Transcranial Doppler (TCD). Mereka menemukan hubungan terbalik yang signifikan antara mean velocity dan level konsentrasi hematokrit dan fibrinogen. Kedua variable ini ditemukan berhubungan secara independen terhadap velocity.
Sohn, dkk melakukan suatu studi terhadap pengaruh dari kadar hematokrit dan serum fibrinogen terhadap pemeriksaan Transcranial Doppler pada pasien normal. Dari penelitiannya didapat bahwa serum fibrinogen hanya berpengaruh lemah terhadap mean velocities dari internal carotid artery (ICA).
15
16
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah diuraikan diatas, maka dirumuskanlah masalah sebagai berikut :
Bagaimanakah hubungan kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) pada penderita stroke iskemik akut?
1.3 Hipotesia Penelitian
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
• Untuk menilai hubungan kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) pada penderita stroke iskemik akut.
1.4.2 Tujuan Khusus
• Untuk mengetahui gambaran karakteristik demografik,dari penderita stroke iskemik akut di RSUP H. Adam Malik Medan
• Untuk mengetahui perbedaan kadar fibrinogen antara penderita stroke iskemik akut dengan non stroke
• Untuk mengetahui perbedaan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) antara penderita stroke iskemik akut dengan non stroke
• Untuk mengetahui perbedaan kadar fibrinogen berdasarkan karakteristik pada penderita stroke iskemik akut
• Untuk mengetahui perbedaan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) berdasarkan karakteristik pada penderita stroke iskemik akut
1.5 Manfaat Penelitian
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fibrinogen
Fibrinogen adalah glikoprotein dengan berat molekul 340 kDa, dengan nilai normalnya di plasma sekitar 1,5-3 g/L. Kompleks proteinnya berisi dua set dari tiga rantai polipeptida, yaitu rantai Aα, Bβ,
dan γ. Ketiga pasang rantai ini dihubungkan oleh ikatan disulfida di N terminal. Molekul fibrinogen ini terbagi atas 2, domain D yang letaknya di bagian ujung dan domain E yang terletak di bagian tengah atau diantara kedua domain D dari molekul fibrinogen tersebut, yang diikat oleh ikatan disulfida.
Fibrinogen mempunyai waktu paruh rata-rata 4 hari, dan merupakan akut fase protein, yang kadarnya akan meningkat dalam keadaan luka organ, infeksi, dan inflamasi.
17,18, 19
Fibrinogen disintesis di hati sekitar 1,7 gram sampai 5 gram per hari. Dengan rata-rata 75% disekresikan di plasma, sisanya didistribusikan antara kelenjar limfe dan jaringan interstisial. Fibrinogen merupakan akut fase reaktan, dan kadarnya akan meningkat dua
sampai sepuluh kali lipat sebagai respon terhadap keadaan stres fisiologi, termasuk trauma, kehamilan, dan inflamasi jaringan. 21
2.1.1 Fungsi Fibrinogen
Fungsi yang paling nyata adalah membentuk bekuan darah pada proses koagulasi dan meningkatkan viskositas darah. Mekanisme koagulasi dari jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik hasil akhirnya akan membentuk trombin dari protrombin. Koagulasi diawali oleh konversi dari fibrinogen menjadi fibrin. Trombin memotong N terminal dari rantai Aα dan rantai Bβ, dan melepaskan fibrinopeptida A dan B, dari ujung
terminal amino.
Setelah fibrinopeptida dilepaskan, akan menghasilkan monomer fibrin, dan akan mengalami polimerisasi ke bentuk insoluble fibrin clot . Fibrinogen juga menunjukkan heterogenitas, yang disebabkan oleh pemecahan di sirkulasi
19,21,22,
terminalkarboksil dari rantai polipeptida, sehingga menimbulkan serangkaianmolekulberbagaiukuran. 19,23,
Fibrinogen dan fibrin dapat didegradasi menjadi fragmen lebih kecil oleh enzim proteolitik, termasuk plasmin dan neutrofil elastase.
Fibrinogen berperan pada fungsi penting dalam formasi hemostatic-plug yaitu dengan fungsinya sebagai molekul adhesi terhadap trombosit dan sel endotelial. Ketika trombosit teraktivasi oleh berbagai stimulan, glikoprotein IIb-IIIa (Gp IIb-IIIa) akan mengalami
perubahan dan menyediakan binding site untuk fibrinogen. Fibrinogen akan bertindak sebagai jembatan molekul diantara sepasang dari Gp IIb-IIIa dalam trombosit yang berdekatan yang teraktivasi. Trombosit telah menunjukkan interaksi dengan fibrinogen yang telah dilumpuhkan ke permukaan.21
2.1.2 Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kadar Plasma Fibrinogen
Fibrinogen merupakan akut fase protein, dan kadarnya akan meningkat pada berbagai keadaan fisiologis, dan keadaan inflamasi (tabel 1). Fibrinogen merupakan mayor plasma protein, dan oleh karena itu sedikit peningkatan dari kadar fibrinogen akan dapat secara signifikan berdampak pada viskositas darah, dan dengan demikian dapat mengubah rheology darah. Peningkatan viskositas plasma akan berhubungan dengan peningkatan risiko trombo-emboli. Pada penelitian prospektif terbaru menunjukkan bahwa kadar fibrinogen dapat menjadi sebuah prediktor dari penyakit kardiovaskular, termasuk stroke, infark miokard, dan post surgical arterial re-occlution. 23
2.1.3 Hubungan Fibrinogen terhadap stroke iskemik akut
Sebagian besar gejala sindroma koroner akut dan stroke terjadi karena thrombus. Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen komponen darah. Masa abnormal itu adalah trombus, dan bila terlepas dari dinding pembuluh darah disebut embolus. Emboli yang menyumbat pembuluh darah otak merupakan patofisiologi dari terjadinya stroke iskemik.
Pembentukan thrombus ini terjadi karena aktivasi trombosit dan ekspresi faktor jaringan (tissuefactor=TF) oleh makrofag dan sel otot polos. Tissue faktor akan memicu proses pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dengan mengaktifkan factor VII. Faktor VII aktif dapat mengaktifkan faktor X maupun IX yang akhirnya meningkatkan jumlah fibrinogen yang menghasilkan bekuan fibrin.
24,25
Kecenderungan timbulnya trombosis timbul bila aktivitas sistem pembekuan darah meningkat dan atau aktivitas sistem fibrinolisis menurun. Menurut beberapa penelitian, darah penderita trombosis lebih cepat membeku dibandingkan orang normal. Keadan tersebut disebut hiperkoagulabilitas. Ternyata pada penderita penderita tersebut dijumpai trombositosis dan peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan, terutama fibrinogen, F V, VII, VIII, dan X.
Dalam setiap tahap pada proses atherogenesis ini disadari terjadilah suatu respon inflamasi yang melibatkan melibatkan sitokin. Fibrinogen merupakan suatu akut fase protein, yang kadarnya dapat meningkat apabila terjadi suatu inflamasi.
25
1
Terdapat 2 reseptor fibrinogen di dalam permukaan sel leukosit, yaitu Mac1 dan alpha L beta2. Fibrinogen juga merupakan suatu ligand untuk Intracelullar Adhesion Molecule 1 (ICAM-1), yang dapat meningkatkan interaksi dari monosit-sel endotel oleh karena adanya bridging antara Mac1 dalam monosit ke ICAM 1 pada sel endotel. Upregulasi fibrinogen dan meningkat konsentrasi dari protein ICAM1 pada permukaan sel endotel menghasilkan peningkatan adesi leukosit di dalam permukaan sel endotel.
1
Perlengketan fibrinogen ke integrin reseptor dalam permukaan leukosit juga difasilitasi oleh respon kemotaktik. Yang berperan penting dalam respon inflamasi. Fibrinogen merangsang perubahan
proinflamatori, yatu meningkatkan kalsium bebas intraselular dan meningkatkan ekspresi dari marker aktivasi netrofil. Proses ini dapat meningkatkan proses fagositosis, toksisitas antibodi – mediated leukosit, dan penundaan dalam apoptosis.
2.1.4 Hubungan Fibrinogen dengan penurunan aliran darah dalam
stroke iskemik
1
Dalam aliran laminar di pembuluh darah tekanan maksimal terdapat pada pembuluh darah, dan dapat mempengaruhi morfologi dan fungsi sel endotel. Trombosit juga dapat terkonsentrasi pada pembuluh darah, dimana diaktivasi oleh tekanan gesek (shear stress) dinding pembuluh darah yang besar dan dapat menempel dengan adanya interaksi antara von Willebrant factor (vWF) dengan subendotelium sehingga menghasilkan adesi trombosit dan merupakan awal dari hemostasis.
Pada tahun 1945 Virchow pertama kali mengemukakan ada tiga faktor utama yang memegang peranan dalam patofisiologi thrombosis yaitu kelainan pembuluh darah, penurunan aliran darah, dan perubahan viskositas darah. Ketiga faktor itu disebut triad of virchow’s.
27
Kecepatan aliran darah dipengaruhi oleh viskositas darah. Menurut Verstraete faktor faktor yang mempengaruh viskositas darah adalah nilai hematokrit, kemampuan eritrosit berubah bentuk , kadar fibrinogen, dan protein protein lain yang bermolekul besar.
25
Dalam beberapa penelitian dapat disimpulkan bagaimana faktor rheology dapat berperan penting dalam iskemi serebri, Dalam Gambar 3. Digambarkan bagaimana interaksi dari eritrosit dan fibrinogen pada aliran darah yang cepat, dan yang lambat. Dimana pada keadaan agregasi eritosit dengan fibrinogen, didapati penurunan laju aliran darah dikarenakan peningkatan viskositas darah.28
Gambar 2.1. Interaksi eritrosit dan fibrinogen pada aliran darah yang
cepat dan yang lambat
Viskositas darah berperan penting dalam aliran darah. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Coull dkk didapatkan peningkatan dari viskositas plasma dan juga peningkatan jumlah kadar fibrinogen
keadaan stroke iskemik, dibandingkan dengan pada keadaan TIA, resiko stroke, dan kontrol sehat. Selain itu dalam analisa multiple regresi didapatkan korelasi positif (r=0,83, p=0,001) antara konsentrasi fibrinogen dan viskositas darah lengkap. 29.
Pada arterial trombosis, biasanya diikuti dengan ruptur dari plak atherosklerosis. Tekanan gesek (shear stress) yang tinggi pada dinding pembuluh darah merupakan salah satu faktor yang menyebabkan rupturnya plak arteri. dan merupakan proses patofisiologi dari sindroma koroner akut, stroke iskemik, dan kritikal iskemik pada kaki. 27
2.2 Stroke Iskemik
Rupturnya plak arteri dapat menyumbat aliran darah. Hal ini berakibat menurunnya aliran darah otak. Hal ini merupakan salah satu teori dalam stroke iskemik akut.
2.2.1. Definisi
Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Definisi stroke menurut WHO Task Force in Stroke and other Cerebrovascular Disease adalah suatu gangguan disfungsi neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidaknya secara cepat
(dalam beberapa jam) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu.
Menurut Caplan, stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.
31
2.2.2 Epidemiologi
Angka kejadian stroke telah mencapai lebih dari 750.000 setiap tahunnya di Amerika Serikat, dan merupakan angka kejadian stroke tertinggi di dunia.
Angka kejadian stroke di Eropa timur lebih sering dibandingkan di Eropa barat, yaitu 660 per 100.000 penduduk di Rusia, dan 303 per 100.000 penduduk di Swedia. Di Perancis angka kematian akibat stroke pertahunnya merupakan yang terendah, dan angka kematian tertinggi terdapat di Inggris.
9,11
Angka kematian akibat stroke di ASEAN bervariasi. Menurut data Asian Medical Information Centre (SEAMIC) menunjukkan bahwa stroke termasuk di dalam 4 penyebab utama kematian di ASEAN sejak tahun 1992, dan merupakan penyebab pertama kematian di Indonesia, ketiga di Filipina dan Singapura, dan keempat di Brunei, Malaysia, dan juga Thailand.
11
12
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria. Menurut Misbach (1999), klasifikasi tersebut antara lain
A. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya.
13,30
Terdiri dari stroke iskemik (termasuk di dalamnya Transient Ischemic Attack/TIA, trombosis serebri, emboli serebri) dan stroke hemoragik (termasuk di dalamnya perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid)
B. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu
Pembagian ini terdiri dari 4 jenis. Pertama adalah serangan iskemik sepintas atau TIA. Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. Kedua adalah Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu. Ketiga adalah progressing stroke atau stroke in evolution. Dimana pada bentuk ini gejala neurologik yang makin lama makin berat. Terakhir adalah completed stroke. Pada bentuk ini gejala klinis yang telah menetap. C. Berdasarkan sistem pembuluh darah. Terdiri dari sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.
Stroke iskemik dapat disebabkan oleh tiga macam mekanisme, yaitu trombosis, emboli, dan pengurangan perfusi sistemik umum.
Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi pada satu pembuluh darah atau lebih. Emboli adalah
pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga menghambat aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik karena kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau hipovolemik.30
2.2.4 Faktor Risiko
Faktor risiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi (nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented or less well documented) 13,30,32
Non modifiable risk factors terdiri usia, jenis kelamin, berat badan lahir rendah, ras/etnik, dan genetik
(29%), merokok (28%), aritmia kordis (26%), penyakit jantung koroner (24%), daily alcohol consumed (10%).16
2.2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik
Menurut Osterud dalam The American phisiological Society, adhesi monosit ke permukaan endotel yang utuh merupakan kejadian yang mengawali pembentukan lesi aterosklerotik.33 Aterosklerotik yang menyebabkan oklusi trombotik, dan dapat diakhiri dengan suatu iskemik vaskular.
Adhesi monosit didahului dengan ekspresi molekul adesi yaitu Vascular cellular adhesion molecule (VCAM) dan lipid bertanggung jawab dalam aktivasi gen VCAM. Ekspresi VCAM juga dipengaruhi oleh shear stress. Setelah bermigrasi ke lapisan di bawah endotel (tunika intima), monosit berubah jadi makrofag yang memfagosit modified low density lipoprotein (modified LDL). Yang bentuknya tampak seperti busa sehingga disebut sel busa. Pembentukan modified LDL dipicu oleh radikal bebas yang dihasilkan oleh makrofag, sel endotel dan sel otot polos
34
Gambar 2.2 Formasi sel busa
Hati beperan membersihkan LDL dari sirkulasi karena adanya hepatic receptor, tetapi reseptor ini tidak dapat menangkap modified LDL. Pada makrofag terdapat scavenger receptor yang dapat menangkap modified LDL, sehingga terbentuk sel busa.
33
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron secara bertahap
33
Tahap 1:
30
a. Penurunan aliran darah
CBF terhadap perubahan-perubahan tekanan darah. Cerebral blood flow (CBF) yang normal adalah 50ml /100 gr otak /menit. Jika terjadi tekanan darah tinggi secara kronis, level atas atau bawah autoregulasi akan bertambah. Hal ini mengindikasikan adanya toleransi tinggi terhadap hipertensi dan juga sensitif terhadap hipotensi.
CBF=cerebral blood flow = 60cc /100gr otak /menit (normal)
30
• 35-60cc /100gr otak/menit daya cadang serebro vaskuler
30
• 20-35cc /100gr otak/menit otak kehilangan fungsi neurologis
• 10-20cc /100gr otak/menit aktifitas listrik di otak berhenti
• 20cc /100gr otak/menit reduction of evoked potensial
• 18cc /100gr otak/menit arrest of cortikal unit activity
• 14cc /100gr otak/menit suppresion of evoked potensial disturbances of tissue water content development of cytotoxic oedem
• <10cc /100gr otak/menit kematian sel syaraf b. Pengurangan 0
Dalam keadaaan normal konsumsi oksigen yang biasanya diukur sebagai CMRO
2
2 (cerebral metabolic rate for oxygen) normal
oksidasi asam lemak di dalam organel sel dan plasma sel yang mengakibatkan disfung sel.
c. Kegagalan energi
30
Berbeda dengan organ tubuh lainnya, otak hanya menggunakan glukosa sebagai substrat dasar untuk metabolisme energi mengubah ADP menjadi ATP. Produksi ATP sangatlah efisisen dengan adanya O2. Otak normal memerlukan 500cc O2 dan 75-100
mg glukosa setiap menitnya. Jika supplai O2 berkurang, proses
anaerob glikolisis akan terjadi dalam pembentukan ATP dan laktat, sehingga akhirnya produksi energi menjadi kecil dan terjadi penumpukan asam laktat, dan akibatnya metabolisme sel syaraf teganggu.30
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Jika neuron iskemik, terjadi beberapa perubahan kimiawi yang berpotensi dalam memacu peningkatan kematian sel, kalium akan bergerak pindah menembus sel membran ke ekstravaskuler, dan kalsium akan bergerak ke dalam sel. Pada keadaan normal, sel membran hanya mampu mengontrol keseimbangan ion intra dan ekstra sel.
Tahap 2 :
30
Pada keadaan iskemik aktivitas neurotransmitter eksitori (glutamat, aspartat, asam kainat) meninggi di daerah iskemik tersebut. Keadaan ini berkontribusi dalam menurunkan energi dan meningkatkan pelepasan glutamat, tapi glutamat uptake akan terus berkurang. Peninggian pelepasan glutamat berakibat neuron lebih peka untuk rusak , dan mengakibatkan kematian sel.
Glutamat membuka pintu masuk reseptor di membran sehingga meninggikan influks Na
30
+ dan Ca++ ke dalam sel. Masuknya Na+ dalam
jumlah besar ke dalam sel diikuti oleh Cl- dan air menyebabkan edema sel.
b. Spreading depression
30
Derajat keparahan iskemik yang disebabkan blokade dari arteri bervariasi dalam zona yang berada di daerah yang disupply oleh arteri tersebut. Pada pusat zona tersebut aliran darah sangatlah rendah (0-10ml/100gr/menit) dan kerusakan iskemik sangat parah sehingga dapat menyebabkan nekrosis. Proses ini disebut core of infark. Di daerah pinggir zona tersebut aliran darah agak lebih besar sekitar 10-20 ml/100gr/menit karena adanya aliran kolateral sekitarnya.Daerah ini disebut daerah iskemik penumbra. Disebelah peumbra ada derah yang disebut daerah oligemia.
Tahap 3 : Inflamasi
30
penelitian menunjukkan adanya perubahan kadar sitokin pada penderita stroke iskemik akut. Produksi sitokin yang berlebihan mengakibatkan:
- Plugging mikrovaskuler serebral dan pelepasan mediator vasokonstriksi endothelin sehingga memperberat penurunan aliran darah.
- Eksaserbasi kerusakan sawar darah otak dan parenkim melalui pelepasan enzim hidrolitik, proteolitik, dan produksi radikal bebas yang akan menambah neuron yang mati.
Tahap 4 : Apoptosis
30
2.3 Transcranial Doppler (TCD)
Ultrasound transcranial doppler merupakan suatu alat non invasif untuk menilai aliran darah pada daerah basal arteri serebral. Alat yang akan digunakan sebagai sebuah “steteskop serebral” ini, dapat memberikan informasi yang cepat tentang stenosis dan oklusi vaskular, status hemodinamik sirkulasi serebral, dan juga monitoring terhadap rekanalisasi. Alat diagnostik ini dapat digunakan “bedsite”, selain itu juga cukup murah, aman dan dapat dipercaya ketika dibandingkan dengan alat lain.
Ada 2 keterbatasan dari TCD, yaitu sangat tergantung terhadap operator. Tergantung dari tekhnik kelihaian tangan yang memerlukan pengetahuan tiga dimensi dari anatomi serebrovaskuler. Yang kedua,
yaitu sekitar 10-15% hasil pemeriksaan temporal window TCD tidak adekuat pada bangsa kulit hitam, bangsa Asia, dan wanita tua. Hal ini berhubungan dengan ketebalan dan adanya lubang-lubang pada tulang temporal sehingga mengurangi energi transmisi ultrasound.38
2.3.1 Konsep Dasar TCD
Teknologi ultrasound berdasarkan efek doppler. Probe TCD memancarkan gelombang dengan frekuensi (ƒo). Dan Kecepatan rambatan menuju target (c), dan akan menerima echo. Echo adalah gelombang yang dipantulkan dengan frekuensi yang telah berubah (ƒе). Perbedaan frekuensi antara gelombang datang dan gelombang pantul diketahui sebagai “doppler shift”, (ƒd). Dan dapat ditetapkan : ƒd: ƒе - ƒo. Selisih dengan frekuensi yang lebih tinggi disebut dengan positive doppler shift. Selisih dengan frekuensi lebih rendah disebut dengan negative doppler shift. Sesuai dengan persamaan doppler sebagai pemantul, percepatan Ѵ pergerakan target, dapat dihitung dengan: 39
Ѵ: c x ƒd
2 x ƒo
mempunyai sudut Ѳ (sudut doppler) yang langsung ke alat, persamaannya menjadi:
Ѵ: c x ƒd
39
2 x ƒo x cos Ѳ
Sistem TCD menggunakan prinsip untuk menghitung velocity aliran darah otak (CBF) dan menunjukkan informasi sebagai gelombang velocity –time. Peak systolic velocity (PSV) dan end-diastolic velocity (EDV) dihitung secara langsung melalui gelombang display (yang ditunjukkan). Mean velocity (MV), dan pulsatility index (PI) dapat dihitung melalui: 39 MV = PSV + (EDV x 2 )
3
PI = PSV – EDV MV
Sistem TCD menggunakan sistem gelombang denyut Doppler dengan transduser tunggal untuk memancarkan dan menerima gelombang tekanan.
2.3.2 Pemeriksaan Menggunakan Doppler 3
Pemeriksaan menggunakan ultrasound pada pembuluh darah dengan alat TCD disebut dengan insonasi. TCD probe diletakkan di berbagai tempat “accoustic window” yang merupakan area spesifik dari tulang tengkorak, dimana di daerah tersebut tidak terdapat tulang penutup ataupun tulang kepala yang tipis. Tempat tersebut yaitu
• Transtemporal window, yang digunakan untuk mengisonansi middle
cerebral artery (MCA), anterior cerebral artery (ACA), posterior
cerebral artery (PCA), dan terminal portion dari internal carotid artery (TICA) sebelum mengalami percabangan..
• Transorbital window, dapat mengakses ophthalmic artery, dan juga
internal carotid artery (ICA) di daerah siphon.
• Transforaminal (oksipital) window dapat mengisonansi distal
vertebral artery (VA), dan basilar artery (BA).
• Submandibular window mampu menginsonansi bagian lebih distal
dari ekstrakranial internal carotid artery (ICA)
TCD mengevaluasi secara tidak langsung melalui suatu gelombang ultrasonic pada frekuensi 2 MHz yang diproduksi oleh kristal piezoelektrik yang telah distimulasi secara elektrikal. Cahaya ini memantul oleh adanya eritrosit selama insonansi pada arteri. Cahaya yang dipantulkan diterima oleh transduser, dan dikonversikan ke dalam sinyal listrik. Informasi ini kemudian diproses untuk mendapatkan suatu bentuk gelombang yang mampu secara akurat menentukan kecepatan aliran darah arah aliran,dan juga bisa untuk menghitung parameter parameter yang ditambahkan.
TCD memiliki spesifitas sekitar 90% dalam menunjukkan oklusi arteri serebri media pada pasien dengan stroke arteri serebri media akut dalam 5 jam pertmaa setelah serangan.
39
40
2.3.3 Hemodinamik Serebrovaskuler
kita mau mengaplikasikan hubungan ini dengan suatu hemodinamik dari serebrovaskuler, maka dapat diartikan aliran darah serebral = tekanan perfusi serebral / resistensi serebral ( CBF = CPP/ CVR).
CPP dapat dihitung melalui rata-rata tekanan darah arteri (mean arterial blood pressure ) dan tekanan intrakranial, yaitu CPP= MABP– ICP. CVR dipengaruhi oleh suatu status fisiologis yaitu konstriksi ataupun dilatasi dari pembuluh darah kecil (arteriol) dari otak. Pada keadaan patologis, perubahan fokal dari resistensi dapat terlihat dengan segera di belakan area yang terkena stenosis.
39
Tujuan utama dari suatu hemodinamik serebrovaskular adalah untuk menjaga CBF tetap stabil walaupun terdapat perubahan CPP dan CVR. Keadaan ini biasanya dicapai melalui autoregulasi pembuluh darah, yaitu suatu proses yang mengurangi resistensi dengan cara vasodilatasi untuk menjaga CBF ketika CPP menurun. Tetapi apabila CPP meningkat, maka resistensi ditingkatkan dengan cara vasokonstriksi untuk menjaga CBF.
39
2.3.4 Interpretasi Temuan TCD 39
Tabel 2. Nilai normal Mean flow velocity pada TCD
39
Dasar pengamatan mengenai FV dan PI darah dalam berbagai pembuluh darah:
1. Lokasi insonasi yang mengalami penyempitan akan menyebabkan peningkatan FV
2. Bagian proksimal dari lokasi insonasi mengalami penyempitan atau penyumbatan akan menyebabkan penurunan FV pada daerah insonasi
3. Bagian distal dari lokasi insonasi mengalami penurunan resistesi pembuluh darah(seperti pada arteriovenous malformation) akan meningkatkan FV dan menurunkan PI pada daerah yang diinsonasi. 4. Bagian distal dari lokasi insonasi mengalami peningkatan resistesi
memonitor trombus secara real time. TIBI residual flow grading system dengan tingkatan dari 0 sampai 5 yang memiliki arti absen, minimal, blunted, dampened, stenosis dan aliran yang normal (secara berurutan).37 Tingkatan TIBI dapat diukur pada semua pembuluh darah dengan perhatian khusus terhadap daerah atau di bagian distal dari letak arteri yang dianggap mengalami oklusi. 41
Gambar 2.3. Modifikasi TIBI flow grading system 38,42
Untuk mendiagnosa oklusi arteri akut, gambaran utama adalah munculnya aliran TIBI grade 0-3 (absent, minimal, blunted atau damped) pada pembuluh darah yang mensuplai daerah yang dipengaruhi oleh
2.4 Kerangka Teori
Disfungsi Endotel
Fibrinogen
Trancranial Doppler (MFV, PSV, EDV, PI, S/D )
Stroke Iskemik
Akut
Inflamation
Atherosclerosis Trombus
Hypercoagulable state
Oklusi
BAB 3
Metode Penelitian
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini dilakukan secara studi cross sectional (potong lintang) bentuk observasi (non eksperimental). Pengukuran variabel dilakukan hanya satu kali.
3.2 Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan mulai bulan Juli di Departemen Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan bekerja sama dengan Departemen Neurologi FK-USU/RSUP.H. Adam Malik Medan
3.3. Populasi Penelitian dan Subyek Penelitian
Kelompok kasus adalah semua penderita stroke iskemik akut yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT scan otak. Subjek penelitian diambil dari populasi pasien RSUP. H. Adam Malik Medan dengan penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif.
3.3.1 Kriteria Inklusi
1.Semua penderita stroke iskemik pada fase akut yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan
2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini
3.3.2 Kriteria Eksklusi
1. Penderita stroke yang tidak dikonfirmasikan dengan pemeriksaan CT-scan otak
2. Pasien dengan serangan stroke berulang. 3. Pasien dengan kehamilan
4. Pasien dengan penyakit hati
5. Pasien dengan tanda-tanda dan gejala inflamasi sistemik yaitu bila dijumpai 2 dari kriteria berikut :
- Temperatur tubuh > 38
44
oC, atau < 36o
- Denyut nadi > 90 x/menit
C
- Laju pernafasan > 20 x/menit,dan
- Hitung leukosit > 12.000 sel/mm3 atau < 4000 sel/mm3 neutrofil >80 %.
atau
6. Tidak dapat memenuhi semua pemeriksaan yang diperlukan
3.4 Kerangka Konsepsional
3.5 Identifikasi variabel
- Variabel bebas / independent : Fibrinogen, Mean flow velocity (MFV), Peak Systolik velocity (PSV), End Diastolik Velocity (EDV), Pulsatility Indices (PI), Rasio Sistolik/diatolik (S/D)
- Variabel terikat/ dependent : Stroke Iskemik Akut
3.6 Batasan dan Definisi Operasional:
1. Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
2. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak
16
3. Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke berlangsung sampai 10 hari
16
4. Fibrinogen adalah glikoprotein dengan berat molekul 340 kDa, yang disintesis di hati, dengan nilai normalnya di plasma sekitar 1,5-3 g/L. Fungsinya adalah membentuk bekuan darah pada proses koagulasi dan meningkatkan viskositas darah
5. Transcranial Doppler adalah suatu alat non invasif untuk menilai aliran darah pada daerah basal arteri serebral. Alat ini dapat memberikan informasi yang cepat tentang stenosis dan oklusi vaskular, status hemodinamik sirkulasi serebral
17,23
Pada penelitian ini yang akan diukur adalah aliran darah dari arteri cerebri media dan karotis interna melalui windows temporal.
23,36,37,38
5.1 Mean flow velocity (MFV): merupakan nilai rerata kecepatan aliran darah dalam suatu pembuluh darah. Dimana nilai normal kecepatan aliran darah pada arteri cerebri media adalah 55 ±12 cm/dtk dan pada arteri karotis interna adalah 39 ± 9 cm/dtk
5.2 Peak Systolik velocity (PSV): merupakan nilai puncak kecepatan aliran darah ketika fase sistolik. Nilai normal puncak kecepatan aliran darah sistolik cerebri media dan karotis interna adalah ≤ 125 cm/dtk
37
5.3 End Diastolik Velocity (EDV): merupakan nilai akhir kecepatan aliran darah pada fase diastolik. Nilai normal puncak kecepatan aliran darah diastolik cerebri media dan karotis intern adalah ≤ 40 cm/dtk
45
5.4Pulsatility index (PI) adalah salah satu parameter yang dapat dihitung, dan dijadikan sebagai marker resistensi dari daerah distal ke lokasi
insonasi. Ini dihitung dengan persamaan Gosling. PI = (peak systolic velocity – end systolic velocity ) / mean velocity.
5.5 S/D: merupakan perbedaan kecepatan aliran sistolik dan diatolik yang
45
menggambarkan pulsasi aliran. Nilai normal rasio sistolik/diatolik adalah <3,125
6. Faktor resiko diabetes adalah bila memakan obat antidiabetik, injeksi insulin atau pada pemeriksaan gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl dan kadar gula darah puasa ≥ 126 mg/dl serta kadar gula darah pada 2 jam pp ≥ 200 mg/dl.
45
7. Faktor resiko hipertensi adalah riwayat hipertensi dan atau tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg.
46.
8. Faktor resiko perokok adalah kebiasaan merokok yang dari anamnesis didapatkan merokok lebih dari 20 batang perhari selama paling tidak 3 bulan terakhir.
47
9. Gangguan hati ditandai dengan peningkatan kadar serum glutamate pyruvate transaminase (AST) > 3 kali batas atas nilai normalnya atau serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) >2 kali batas atas nilai normalnya.
48.
49
Sampel dipilih secara consecutive sampling dengan perkiraan besar sampel minimum dari subjek yang diteliti dipakai rumus uji hipotesis rerata dua kelompok independent 50,51
n = ( Z1 - )+( Z1- β ) 2
0,5 ln (1+r ) / (1- r )
+ 3
n = jumlah sampel,
α = tingkat kemaknaan (ditetapkan peneliti) 80 %
Z1 - = nilai distribusi normal baku (table z) pada α tertentu
Untuk α = 0,05 Zα
Z
= 1,96
1
Untuk β = 0,20 Z
- β = nilai distribusi baku (table z) pada β tertentu
β
r = koefisien korelasi = - 0,5 -> dari referensi = 0,842
sehingga :
n = 1,96 + 0,842
+ 3
2
Besar sampel untuk masing – masing kelompok adalah 29 orang.
3.8. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan menggunakan perhitungan statistik. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran umur, jenis kelamin, faktor resiko hipertensi, perokok, DM.
Untuk melihat hubungan antara kadar fibrinogen dengan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler pada kelompok stroke iskemik akut, menggunakan analisa digunakan uji korelasi Pearson.
Untuk melihat perbedaan kadar fibrinogen pada kelompok stroke iskemik akut dan kelompok non stroke menggunakan uji t-Independent
Untuk melihat perbedaan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) pada kelompok stroke iskemik akut dan kelompok non stroke menggunakan uji t-Independent
Untuk melihat perbedaan kadar fibrinogen berdasarkan karakteristik digunakan uji Anova, dan uji t-Independent.
Untuk melihat perbedaan hasil pemeriksaan Transcranial Doppler berdasarkan karakteristik digunakan uji Anova, dan uji t-Independent.
3.9. Ethical clearance dan Informed Consent
dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan dari penelitian ini.
Ethical Clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan Nomor: 325/KOMET/FK USU/2012.
3.10. Bahan dan Cara Kerja
3.10.1 Anamnesa
Terhadap semua pasien yang termasuk dalam penelitian, akan diminta persetujuan tertulis (informed consent). Pada penelitian ini akan dilakukan Dicatat umur, jenis kelamin, faktor resiko hipertensi, riwayat diabetes, dan perokok.
3.10.2 Pengambilan Sampel
Sampel darah diperoleh melalui vena punksi pada vena mediana cubiti menggunakan aseptik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering. Pengambilan darah dilakukan dengan menggunakan disposible syringe sebanyak 3 cc, yaitu:
Pemeriksaan Kadar Fibrinogen
Darah citrat dengan perbandingan 9: 1 segera disentrifuge selama 15 menit, dengan kecepatan 2000 g kemudian plasma dipindahkan secara hati-hati kedalam tabung plastik tertutup. Spesimen tersebut disimpan dalam tabung plastik pada temperatur -30C selama tiga bulan dan kemudian setelah sampel terkumpul sampel lalu dikeluarkan segera pada temperatur ruangan kemudian dilakukan pemeriksaan fibrinogen.
Pemeriksaan dilakukan berdasarkan metode Clauss dengan alat CoaLab 6000. Menggunakan metode Clauss, dengan prinsip turbodensitometric. Didasarkan pada kecepatan terbentuknya bekuan dari plasma citrat yang diencerkan setelah penambahan trombin. Waktu yang dibutuhkan untuk terbentuknya bekuan setelah penambahan trombin ke dalam plasma yang diencerkan berbanding terbalik dengan kadar fibrinogen dalam plasma.
Bahan pemeriksaan menggunakan plasma citrat. Reagensia fibroquant yang terdiri dari thrombin reagen, Owren’s veronal buffer (pH7,4), fibrinogen calibrator. Menggunakan alat CoaLAB 6000.
Pemeriksaan Transcranial Doppler
Teknik Pemeriksaan Transcranial Doppler
Langkah insonasi Transtemporal:
1. Atur kedalaman pada 50-60 mm
2. Tempelkan posisi probe di atas arkus zigomatikus dan arahkan sediit ke atas dan anterior telinga kontraateral
3. Cari aliran sinyal (window)dan cegah angulasi yang terlalu anterior dan terlalu posterior
4. Cari aliran sinyal yang terarah menuju probe dimana menyerupai aliran MCA.
5. Turunkan kedalaman, ikuti sinyal sampai insonasi ke key point M1 distal. Sedikit penyesuaian angulasi probe dibutuhkan.
6. Simpan sinyal M1 MCA distal pada kedalaman 45 mm. Jika sinyal dua arahditemukan, simpan sinyal kecepatan tertinggi pada masing masing arah.
7. Ikuti sinyal sampai sinyal tersebut hilang pada kedangkalan 30-45 mm
8. Simpan sinyal yang abnormal
9. Cari sinyal ICA terminal hanya inferior dan terkadang sedikit
posterior terhadap bifurkasi pada kedalaman 60-65 mm. Jika probe bersudut inferior dan anterior terhadap bifurkasi ICA pada
3.10.4. Prosedur Kalibrasi dan Pemeriksaan Fibrinogen
Prosedur Kalibrasi
Pembuatan kurva kalibrasi ini dilakukan secara otomatis dengan alat CoaLaB 6000. Prosedur dalam pembuatan kurva kalibrasi :
1. Thrombin dicampur dengan 500 µl suspensi kaolin dan 500 µl air suling, tunggu 5 menit, jangan dikocok tetapi goyangkan perlahan-lahan sampai homogen biarkan selama 10 menit
2. Kalibrator fibrinogen dicampur dengan 1 cc air suling, tunggu 5 menit, jangan dikocok tetapi goyangkan perlahan-lahan sampai homogen dan biarkan selama 10 menit
3. Masukkan menu rutin
4. Masukkan larutan kalibrator ke dalam cup sampel 5. Program alat untuk test kalibrasi
6. Masukkan larutan thrombin dan washing solution 7. Ukur clotting time larutan kalibrator
Pemeriksaan Fibrinogen
1. Larutkan sampel plasma dengan owrens buffer 1: 8
2. Masukkan sejumlah reagent Fibroquant thrombin dan washing solution.
3. Program alat untuk mengukur kadar fibrinogen plasma
Interpretasi Hasil :
1. Konsentrasi fibrinogen didalam 1 : 8 larutan plasma menggambarkan 100% konsentrasi fibrinogen dari sampel
2. Sampel dengan hasil Fibrinogen mean error ( FME) harus dilakukan pemeriksaan ulang.
3. Sampel dengan NCF ( no clotting found ) harus diulang dengan perbandingan 1:4 dari larutan plasma
4. Nilai target yang diharapkan adalah 150 – 400 mg/dl 0
200 400 600 800 1000 1200
25.4 12.8 8.1
Tim e (s e c)
M
g
/d
Kontrol Kualitas
Pemantapan kualitas dilakukan untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan dalam batas yang dapat dipercaya (valid). Sebelum dilakukan pemeriksaan harus dilakukan kalibrasi terhadap alat-alat yang digunakan, agar penentuan konsentrasi zat yang belum diketahui seakurat mungkin tidak bergantung dari lot reagen, kondisi reagen dan kondisi analyzer.
Pemantapan kualitas untuk pemeriksaan plasma fibrinogen dilakukan dengan menggunakan plasmatrol di mana hasil pemeriksaan tersebut harus terletak dalam nilai batas yang dapat diterima dengan nilai target 150 – 400 mg/dl (kurva kalibrasi). Setelah didapatkan hasil, pemeriksaan selanjutnya dilakukan pemeriksaan plasma fibrinogen sampel penderita.
Tabel 3.1 Pemantapan kualitas pemeriksaan Fibrinogen
No Tanggal
Pemeriksaan
Kelompok Pemeriksaan
Nilai Kontrol
(mg/dl)
Nilai Target (mg/dl)
1. 09-09-2012 N= 12 180 150-400
3 10-03-2013 N= 13 175 150-400
4 29-06-2013 N= 11 155 150-400
3.11. Kerangka Kerja
Penderita Stroke
Anamnesa Pemeriksaan umum
Head CT-scan
Stroke iskemik
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi
Pemeriksaan fibrinogen
TCD (MFV, PSV, EDV, PI, S/D)
Analisa data
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan secara crossectional yang telah dilaksanakan mulai Juli 2012 sampai dengan Juni 2013. Penelitian ini membagi pasien menjadi dua kelompok, yaitu pasien, dan kontrol. Kelompok pasien adalah semua pasien stroke iskemik akut berdasarkan CT-Scan yang dirawat di bangsal bagian Neurologi FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, sedangkan kelompok kontrol adalah kelompok non stroke, yaitu semua orang yang datang ke Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP H Adam Malik Medan untuk pemeriksaan Transcranial Doppler, yang diambil berdasarkan jenis kelamin dan usia yang sesuai dengan penderita stroke iskemik, dan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik tidak pernah mengalami stroke.
Setiap subjek penelitian dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Masing-masing subjek penelitian diambil sampel pemeriksaan fibrinogen dan dilakukan pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD).
Peserta penelitian untuk kelompok stroke iskemik akut terdiri dari 18 orang laki-laki dan 6 orang perempuan dengan umur rerata pasien strok iskemik 55,2 ±2,51 tahun. Usia 51-60 tahun adalah yang terbanyak pada kelompok stroke iskemik akut, yaitu sebanyak 9 orang. Sedangkan untuk kelompok non stroke terdiri dari 17 orang laki-laki dan 8 orang perempuan dengan umur rerata kelompok non stroke adalah 50,5± 9,6 tahun.
Tabel 4.1. Distribusi umur dan karakteristik sampel pada penderita stroke
iskemik akut (SIA) dan non stroke (NS)
Karakteristik SIA NS
Jenis Kelamin:
• Laki-laki 18 (75%) 17 (68%)
• Perempuan 6 (25%) 8 (32%)
Kelompok Usia:
• 31-40 tahun 2 (8,3%) 4 (16%)
• 41-50 tahun 6 (25%) 7 (28%)
• 51-60 tahun 9 (37,5%) 9 (36%)
• > 60 tahun 7 (29,2%) 5 (20%)
Faktor resiko:
• Hipertensi 19 (79,1%) 8 (32%)
• DM 7 (29,1 %) 5 (20%)
