PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK
DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL
DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA
T E S I S
Oleh
ELLY S.A. MANURUNG Nomor Register CHS : 19550
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU
PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK MEDAN
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia
Nama : Elly S.A. Manurung Nomor Register CHS : 19550
Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II
dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)
NIP. 19530601198103 NIP.196605241992031002
dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K Pembimbing III
NIP. 10771005 2003121002 dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S
Mengetahui / mengesahkan
Ketua Program Studi/SMF Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf
FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan
dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia
Nama : Elly S.A. Manurung Nomor Register CHS : 19550
Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui
Pembimbing I dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) ...
Pembimbing II dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K) ...
Pembimbing III dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S ...
Mengetahui / mengesahkan
Ketua Program Studi/SMF Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf
FK-USU/ RSUP.HAM Medan FK-USU/ RSUP.HAM Medan
dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
NIP. 19530601198103 NIP.19530916198203 dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)
Telah diuji pada :
Selasa, 24 Desember 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, SpS(K) 2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan, SpS
4. Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu, SpS(K)
6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, SpS(K) 7. Dr. Aldy S. Rambe, SpS(K)
8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, SpS 9. Dr. Khairul P. Surbakti, SpS 10. Dr. Cut Aria Arina, SpS 11. Dr. Kiki M. Iqbal, SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri, SpS 13. Dr. Aida Fitrie, SpS
14. Dr. Irina Kemala Nasution, SpS 15. Dr. Haflin S.Hutagalung, SpS
PERNYATAAN
PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Desember 2013
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas segala berkat, rahmat dan kasihNya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam program pendidikan spesialis di Bidang Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya, kepada :
Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Prof. Dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), (Rektor Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Prof.Dr.dr.Hasan Sjahrir, Sp.S(K), (Kepala Departemen Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.
Yang terhormat Ketua Departemen / SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.
Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan serta bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini.
Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K), dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K) dan dr Kiki M.Iqbal, Sp.S, selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
Malik Medan, terima kasih yang setulus-tulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima.
Terima kasih kepada Drs. Abdul Jalil A. A, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai.
Direktur Rumah Sakit Tembakau Deli, Kepala Rumkit Putri Hijau, Direktur RSU. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RSU. HKBP Balige yang telah menerima saya saat menjalani stase pendidikan spesialisasi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ariwibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai di rawat inap Neurologi RA4, Poliklinik Neurologi dan Instalasi Diagnostik Terpadu yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tuaku, Alm. J.P. Manurung dan Roselina br. Simbolon, yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai.
Teristimewa kepada suamiku tercinta dr. Richard Hardianto Marulitua Siahaan, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Beserta anak-anak kami, Serena Angelika br Siahaan, Frans Andreas Totti Siahaan dan Alberth Steven Benzema Siahaan, yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak menyerah.
Kepada saudara-saudariku terkasih abangku Donnie H. Manurung, ST dan istrinya Koni Ragawino, Carlos B. Manurung, ST dan istrinya Evi M. Siahaan, ST, kakakku Lily D.L. Manurung dan suaminya Sudung Sidabutar dan adikku Saka Dian Batara Manurung beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Kepada semua rekan dan sahabat, orang-orang yang saya sayangi, yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah menyayangi saya dan membantu saya sekecil apapun namun sangat berarti, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasih-Nya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Desember 2013
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Dr. Elly S.A.Manurung Tempat / tanggal lahir : Medan, 27 Pebruari 1976
Agama : Protestan
Pekerjaan : PPDS Neurologi
Alamat : Jln. Sei Batu Gingging Pasar x no.30A Medan Nama Ayah : Alm. J.P.Manurung
Nama Ibu : R.br. Simbolon
Nama Suami : dr. R.H.Marulitua Siahaan Nama Anak : 1. Serena Angelika br.Siahaan
2. Frans Andreas Totti Siahaan 3. Alberth Steven Benzema Siahaan
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD.ST.Antonius I Medan tamat tahun 1988.
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan tamat tahun 1991.
3. Sekolah Menengah Atas di SMA. Negeri 4 Medan tamat tahun 1994. 4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2000. 5. S2 Magister Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan i
Pernyataan iv
Ucapan Terima Kasih v
Riwayat Hidup ix
Daftar Isi x
Daftar Singkatan xiii
Daftar Lambang xv
Daftar Tabel xvi
Daftar Gambar xvii
Daftar Lampiran xviii
Abstrak xix
II.1.3. Klassifikasi 15
II.1.4. Faktor Resiko 16
II.1.5. Patofisiologi 18
II.2. LIPID PLASMA 19
II.3. Transcranial Doppler (TCD) 26
II.4. KERANGKA TEORI 47
BAB III. METODE PENELITIAN
III.1. TEMPAT DAN WAKTU 49
III.2. SUBJEK PENELITIAN 49
III.2.1. Populasi Sasaran 49
III.2.2. Populasi Terjangkau 49
III.2.3. Besar Sampel 50
III.2.4. Kriteria Inklusi 50
III.2.5. Kriteria Eksklusi 51
III.3. BATASAN OPERASIONAL 51
III.4. INSTRUMEN PENELITIAN 53
III.4.1. Computed Tomography Scan (CT Scan) 53
III.4.2. Pemeriksaan Lipid Plasma 53
III.4.3. Pemeriksaan TCD 53
III.5. RANCANGAN PENELITIAN 53
III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN 54
III.6.1. Pengambilan Sampel 54
III.6.2. Kerangka Operasional 55
III.7. Variabel yang Diamati 55
III.8. Analisa Statistik 56
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
IV.1. HASIL PENELITIAN 58
IV.1.1. Karakteristik Subyek Penelitian 58 IV.1.2. Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada
kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 60 IV.1.3. Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada
kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 63 IV.1.4. Perbandingan Rerata MFV pada Kelompok
dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok
dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok
non-dislipidemia dengan faktor resiko 68 IV.2. PEMBAHASAN
IV.2.1. Karakteristik Subyek Penelitian 73 IV.2.2. Perbedaan nilai rerata MFV pada kelompok
Dislipidemia dan non-dislipidemia 79 IV.2.3. Perbedaan nilai rerata PI pada kelompok
dislipidemia dan non-dislipidemia 81 IV.2.4. Perbandingan nilai rerata MFV pada kelompok
dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan
kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 82 IV.2.5. Perbandingan nilai rerata PI pada kelompok
dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan
kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 85
IV.2.6. Keterbatasan Penelitian 86
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
V.1. Kesimpulan 87
V.2. Saran 89
DAFTAR PUSTAKA 90
DAFTAR SINGKATAN
ACA : Anterior Cerebral Artery ADL : Activity Daily Living
CI : Confidence Interval
CT : Computed Tomography
CTA : Computed Tomography Angiography
DM : Diabetes Mellitus
FV : Flow Velocity
HDL : High Density Lipoprotein
HR : Hazard Ratio
ICA : Internal Carotid Artery
ICP : Intracranial Pressure
ICU : Intensive Care Unit
IDL : Intermediate Density Lipoprotein
LACI : Lacunar Infark
LDL : Low Density Lipoprotein
MBFV : Mean Blood Flow Velocity
MCA : Middle Cerebral Artery
MRA : Magnetic Resonance Angiography
MRI : Magnetic Resonance Imaging
MRS : Modified Rankin Scale OR : Odds Ratio
PACI : Partial Anterior Circulation Infark
PCA : Posterior Cerebral Artery
PFO : Paten Foramen Ovale
PI : Pulsatility Index
POCI : Posterior Circulation Infark
TACI : Total Anterior Circulation Infark
TCD : Transcranial Doppler
TICA : Terminal Internal Carotid Artery
DAFTAR LAMBANG
mg : Miligram ng : Nanogram L : Liter mm : Milimeter mmol : Milimol
n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan α : alfa
β : beta
Zα : nilai deviasi baku normal berdasarkan nilai � (0,05) 1,96 Zβ : nilai baku berdasarkan nilai � ( 0,10) yang ditentukan oleh
peneliti 1,282 % : Persen
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Komposisi lipoprotein dalam plasma manusia 23
Tabel 2 Nilai Normal hasil pengukuran TCD 36
Tabel 3. Efek dari berbagai status fisiologi terhadap hasil TCD 37 Tabel 4 Kriteria Diagnostik oklusi arteri intracranial 44 Tabel 5 Karakteristik Subyek Penelitian 61 Tabel 6 Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada
kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 63 Tabel 7 Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada kelompok
Dislipidemia dan Non-dislipidemia 65 Tabel 8 Perbandingan rerata MFV pada Kelompok A, B dan C 68 Tabel 9 Perbandingan Pulsatility Index pada Kelompok A, B
dan C 70
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1 Struktur kimia lipid plasma 21
Gambar 2 Jalur metabolisme lipoprotein 26
Gambar 3 Gambar peletakan Probe TCD pada tulang kranium 30
Gambar4 Gambar gelombang pada monitor TCD 36
Gambar 5 TIBI flow grading system 43
Gambar 6 Contoh tingkatan aliran TIBI dengan kedalaman yang
berbeda pada oklusi arteri serebri media akut
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Persetujuan Setelah Penjelasan
Lampiran 2 Lembar Pengumpulan Data
Lampiran 3 Surat Komite Etik Bidang Kesehatan
ABSTRAK
Latar Belakang : Dislipidemia merupakan faktor resiko mayor untuk atherosklerosis. Meskipun dislipidemia dihubungkan dengan penyakit arteri karotid dan penyakit jantung koroner, tetapi patogenesa untuk stroke masih belum jelas.
Tujuan :Untuk mengetahui perbandingan parameter hemodinamik dengan pemeriksaan transcranial doppler pada pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian dengan metode potong lintang yang melibatkan 30 pasien stroke iskemik yang terdiri dari 15 orang dengan dislipidemia dan 15 orang yang tanpa dislipidemia. Diagnosa stroke iskemik ditegakkan dengan pemeriksaan neurologis dan CT sken kepala, dan pemeriksaan parameter hemodinamik berupa MFV dan PI pada MCA dan tICA dilakukan dengan menggunakan transcranial doppler.
Hasil : Karakteristik demografik tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok. Pada kelompok dislipidemia terdapat peningkatan nilai rerata MFV pada MCA kiri (74,80±15,98 cm/s), MCA kanan (63,15±15,47 cm/s), tICA kiri (47,42±11,19 cm/s) dan tICA kanan (40,01±5,40cm/s) dibandingkan pada kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MCA kiri (p<0,05) secara statistik. Sedangkan nilai rerata PI pada MCA dan tICA lebih rendah pada kelompok dislipidemia dibanding kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan didapati pada MCA kiri. (p<0,05). Dan setelah menyetarakan faktor resiko pada kedua kelompok, didapatkan peningkatan nilai rerata MFV MCA dan tICA dan penurunan nilai rerata PI MCA dan tICA pada kelompok dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MFV MCA kiri
Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang signifikan nilai MFV dan PI MCA kiri pasien stroke iskemik akut pada kelompok dislipidemia dan non-dislipidemia, tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan nilai rerata MFV dan PI MCA kanan, tICA kanan dan kiri pada kedua kelompok
ABSTRACT
Background : Dyslipidemia is a major risk factor for atherosclerosis . Although dyslipidemia associated with carotid artery disease and coronary heart disease , but the pathogenesis of stroke remains unclear .
Objective : To compare the hemodynamic parameters with transcranial Doppler examination in patients with acute ischemic stroke with and without dyslipidemia
Methods : This study was a cross-sectional study with a method involving 30 patients with ischemic stroke consisting of 15 people with 15 people dilipidemia and without dyslipidemia . Diagnosis of ischemic stroke confirmed by neurological examination and CT scan head , and checks hemodynamic parameters such as MFV and PI in the MCA and TICA done using transcranial doppler .
Results : The demographic characteristics did not differ significantly between the two groups . In the group there is an increase in the average value of dyslipidemia in MCA MFV left ( 74.80 ± 15.98 cm / s ) , right MCA ( 63.15 ± 15.47 cm / s ) , TICA left ( 47.42 ± 11.19 cm / s ) and TICA right ( 40.01 ± 5.40 cm / s ) than in the non - dyslipidemia , with significant differences in the left MCA ( p < 0.05 ) statistically . While the average value of PI in the MCA and TICA lower in the group of non - dyslipidemia than dyslipidemia , with a significant difference was found in the left MCA . ( p < 0.05 ) . And after equalizes the risk factors in both groups , the mean values obtained increase of MFV MCA and TICA and a decrease in the mean PI values of MCA and TICA on dyslipidemia group , with significant differences in the left MCA MFV
Conclusions : There are significant differences MFV and PI values left MCA ischemic stroke patients with acute non - group dyslipidemia and dyslipidemia, but there was no significant difference in the mean value of the right MCA MFV and PI, TICA right and the left in both groups
ABSTRAK
Latar Belakang : Dislipidemia merupakan faktor resiko mayor untuk atherosklerosis. Meskipun dislipidemia dihubungkan dengan penyakit arteri karotid dan penyakit jantung koroner, tetapi patogenesa untuk stroke masih belum jelas.
Tujuan :Untuk mengetahui perbandingan parameter hemodinamik dengan pemeriksaan transcranial doppler pada pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian dengan metode potong lintang yang melibatkan 30 pasien stroke iskemik yang terdiri dari 15 orang dengan dislipidemia dan 15 orang yang tanpa dislipidemia. Diagnosa stroke iskemik ditegakkan dengan pemeriksaan neurologis dan CT sken kepala, dan pemeriksaan parameter hemodinamik berupa MFV dan PI pada MCA dan tICA dilakukan dengan menggunakan transcranial doppler.
Hasil : Karakteristik demografik tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok. Pada kelompok dislipidemia terdapat peningkatan nilai rerata MFV pada MCA kiri (74,80±15,98 cm/s), MCA kanan (63,15±15,47 cm/s), tICA kiri (47,42±11,19 cm/s) dan tICA kanan (40,01±5,40cm/s) dibandingkan pada kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MCA kiri (p<0,05) secara statistik. Sedangkan nilai rerata PI pada MCA dan tICA lebih rendah pada kelompok dislipidemia dibanding kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan didapati pada MCA kiri. (p<0,05). Dan setelah menyetarakan faktor resiko pada kedua kelompok, didapatkan peningkatan nilai rerata MFV MCA dan tICA dan penurunan nilai rerata PI MCA dan tICA pada kelompok dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MFV MCA kiri
Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang signifikan nilai MFV dan PI MCA kiri pasien stroke iskemik akut pada kelompok dislipidemia dan non-dislipidemia, tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan nilai rerata MFV dan PI MCA kanan, tICA kanan dan kiri pada kedua kelompok
ABSTRACT
Background : Dyslipidemia is a major risk factor for atherosclerosis . Although dyslipidemia associated with carotid artery disease and coronary heart disease , but the pathogenesis of stroke remains unclear .
Objective : To compare the hemodynamic parameters with transcranial Doppler examination in patients with acute ischemic stroke with and without dyslipidemia
Methods : This study was a cross-sectional study with a method involving 30 patients with ischemic stroke consisting of 15 people with 15 people dilipidemia and without dyslipidemia . Diagnosis of ischemic stroke confirmed by neurological examination and CT scan head , and checks hemodynamic parameters such as MFV and PI in the MCA and TICA done using transcranial doppler .
Results : The demographic characteristics did not differ significantly between the two groups . In the group there is an increase in the average value of dyslipidemia in MCA MFV left ( 74.80 ± 15.98 cm / s ) , right MCA ( 63.15 ± 15.47 cm / s ) , TICA left ( 47.42 ± 11.19 cm / s ) and TICA right ( 40.01 ± 5.40 cm / s ) than in the non - dyslipidemia , with significant differences in the left MCA ( p < 0.05 ) statistically . While the average value of PI in the MCA and TICA lower in the group of non - dyslipidemia than dyslipidemia , with a significant difference was found in the left MCA . ( p < 0.05 ) . And after equalizes the risk factors in both groups , the mean values obtained increase of MFV MCA and TICA and a decrease in the mean PI values of MCA and TICA on dyslipidemia group , with significant differences in the left MCA MFV
Conclusions : There are significant differences MFV and PI values left MCA ischemic stroke patients with acute non - group dyslipidemia and dyslipidemia, but there was no significant difference in the mean value of the right MCA MFV and PI, TICA right and the left in both groups
BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah bagi negara-negara berkembang. Di dunia penyakit stroke meningkat seiring dengan modernisasi. Stroke juga merupakan penyebab kematian kedua terbanyak dan penyebab utama dari disabilitas. Diperkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan 200.000 diantaranya dengan serangan berulang. Menurut WHO, ada 15 juta populasi terserang stroke setiap tahun di seluruh dunia dan terbanyak adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 10 tahun antara 55 dan 85 tahun. (Goldstein,dkk 2006; Kollen,dkk 2006; Lyoyd-Jones dkk,2009).
Stroke menjadi masalah kesehatan di beberapa negara akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas penderitanya. Sehingga mengharuskan para peneliti membuat strategi untuk mengurangi angka kejadian stroke sebagai tindakan pencegahan yang efektif dengan mengenali dan mengontrol semua etiologi dan faktor resiko yang dapat di modifikasi. Seperti yang dilakukan oleh Kim J.T dkk (2006) dari 1267 orang pasien stroke didapati bahwa penyebab stroke dari terbanyak adalah large –artery atherosclerosis ( LAA, 42%) diikuti oleh small vessel occlussion (SVO, 27%), cardiogenic embolism (CE, 15%), penyebab yang
diabetes melitus (DM) (30%), hiperkolesterolemia (11%) dan riwayat stroke sebelumnya (22%).
Pires L.A dkk (2008) dalam penelitiannya mendapati bahwa kejadian infark didaerah Anterior Cerebral Artery (ACA) hanya 0,3% - 4,4% dari infark serebri dengan usia terbanyak adalah 58 tahun. Etiologi terbanyak pada penderita stroke didaerah ACA 63% adalah emboli kardiogenik dan artery-to-artery embolism. Faktor resiko utama untuk infark didaerah ACA : hipertensi pada 58% pasien, diabetes mellitus pada 29%, hiperkolesterolemia pada 25%, merokok pada 19%, atrial fibrillasi pada 19% dan infark miokardiak pada 6%.
Ni Khan dkk, 2009 melakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi faktor resiko yang dapat dimodifikasi yang terbanyak pada pasien stroke iskemik, mendapati hipertensi (65%), merokok (32%), diabetes melitus (36,3%), dislipidemia (32,7%), coronary artery disease (9%), obesitas (18%).
Setiap tahun kira-kira 40.000 penduduk Australia terkena stroke dan diperkirakan di tahun 2020 jumlah ini meningkat hingga 60%. Penyebab terbanyak adalah oklusi arteri besar, yang berhubungan dengan trombosis dan emboli. Gambaran Angiography dan Transcranial Doppler (TCD) pembuluh darah intrakranial dalam 6 jam onset stroke
66% sepertinya emboli berasal dari penyakit ateromatosa arteri karotid interna dan eksterna, arteri vertebralis, arteri basilaris dan arteri serebri media. Sekitar 5 – 8% klinis berhubungan dengan penyakit arteri besar pada sirkulasi anterior ( arteri karotid, arteri serebri media, arteri serebri anterior). (Levi, 2001)
Transcranial Doppler sebagai alat yang noninvasif, nyaman dan
praktis, juga dapat digunakan untuk penilaian arteri intrakranial yang akurat, dengan tambahan adanya informasi fisiologik dan gambaran anatominya (Sharma dkk, 2007). Melalui TCD juga memungkinkan untuk mengevaluasi karakteristik aliran (flow) arteri-arteri intrakranial, mendeteksi emboli, vasospasme atau vasomotor autoreactivity (White dan Vankatesh, 2006). Transcranial Doppler juga telah digunakan sebagai test penunjang untuk mendiagnosa Brain Death (Monteiro dkk, 2006). Transcranial Doppler juga dapat memprediksi kejadian stroke iskemik
setelah transient ischemic attack (TIA) dengan nilai hazard ratio (HR) 4,73,95% CI 1,86 - 12,04, nilai p = 0,01 dan kejadian kardiovaskular dengan nilai HR 18,51, 95% CI 3,49 – 98,24, p = 0,001.( Holzer dkk, 2009)
abnormalitas dari cerebral blood flow, dan hal itu sesuai dengan hasil temuan pasien setelah bangun didapatkan defisit neurologis dan juga sesuai dengan hasil Computed Tomography (CT) Scan. Sehingga diperlukan penelitian yang lebih lanjut untuk memasukkan TCD sebagai alat yang baru untuk pengawasan neurologi bagi pasien-pasien postoperasi dan pasien-pasien ICU.
Menurut Nemati dkk (2009) dalam penelitiannya untuk melihat apakah ada perbedaan nilai peak systolic velocity (PSV) dan resistensi index (RI) arteri vertebralis dengan menggunakan Color-Coded Ultrasonography antara usia < 60 tahun dan > 60 tahun, didapatkan hasil
bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dari peak systolic velocity dan resistensi index antara ke-2 kelompok.
Menurut Farhoudi dkk (2010) dan Isikay C T dkk (2005) bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi cerebral blood flow velocity (CBFV) termasuk usia, sex, suhu tubuh, viskositas darah, tekanan darah arteri, obesitas, status metabolik, fungsi kardiak, carbon dioxide tension, oxygen tension, tekanan intrakranial, beberapa obat, merokok dan
peningkatan tekanan intrakranial, atau dosis tinggi beberapa obat seperti barbiturat dan beberapa perubahan fisiologik seperti tidur atau saat bangun dan exercise.
Beberapa faktor resiko yang dapat dimodifikasi (hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, merokok dan diabetes) dan yang tidak dapat dimodifikasi ( sex, usia dan ras) telah di tetapkan sebagai faktor resiko stroke. Hiperkolesterolemia sebagai salah satu faktor resiko yang dapat dimodifikasi terbesar pada aterosklerosis arteri-arteri karotid dan koroner, walaupun sampai saat ini patogenesanya masih belum dapat sepenuhnya dijelaskan. Meskipun penelitian epidemiologi awal gagal untuk menemukan hubungan antara kadar kolesterol dan resiko stroke, penelitian selanjutnya ingin mengungkapkan hubungan antara dislipidemia dan resiko stroke iskemik. Penilaian vaskularisasi arteri manusia mengungkapkan adanya gangguan fungsi endotel pada keadaan hiperkolesterolemia. Sebagai tambahan studi TCD arteri serebri besar menunjukkan penurunan cerebral blood flow velocity pada pasien-pasien dengan riwayat hiperkolesterolemia. Begitupun, studi-studi dari hemodinamik vaskularisasi serebri pada kasus hiperkolesterolemia masih terbatas. (Farhoudi M dkk, 2011)
sedikit atau bahkan tidak ada korelasi yang positif antara insidensi stroke dan peningkatan kadar serum kolesterol. Beberapa tetapi tidak semua studi intervensi bahwa pemberian statin memberikan efek yang menguntungkan menurunkan kadar kolesterol dalam menurunkan resiko stroke. Kemudian efek dari hiperkolesterolemia pada cerebral vasoreactivity dan mekanisme patogenesa stroke masih belum jelas.
Beberapa studi pada manusia dan binatang mendapatkan hiperkolesterolemia/ aterosklerosis mengindikasikan bahwa fungsi endotel terganggu selama hiperkolesterolemia (Kitayama J dkk, 2007)
Dari temuan yang didapat oleh Farhoudi M dkk (2011) bahwa mean blood flow, pulsality index, dan resistensi index dari arteri intrakranial dan
arteri karotid interna pada kelompok yang hiperkolesterolemia dan yang non-hiperkolesterolemia tidak dijumpai perbedaan yang signifikan. Meskipun pada kelompok yang kadar Low Density Lipoprotein (LDL) >180 mg/dl didapati penurunan yang signifikan mean flow velocity (MFV) dan resistensi index dari arteri karotid interna dan kelompok dengan kadar
High Density Lipoprotein (HDL) < 35mg/dl terjadi penurunan yang
signifikan pada mean flow velocity arteri karotid interna. Dari temuan yang didapatkan Farhoudi dkk (2011) nilai MFV arteri serebri media pada kelompok yang hiperkolesterolemia adalah 60,5 ± 18,8 dan pada kelompok yang normal / kontrol adalah 56,2 ± 9,2.
Transcranial Doppler ada pada tahun 1982, dapat menilai
mekanisme pengaruh flow velocity intrakranial masih belum sepenuhnya di mengerti. Walaupun penurunan atau peningkatan lokal pada flow velocity telah ditemukan berhubungan dengan stenosis lokal derajat tinggi.
Peningkatan flow velocity yang ringan dan sedang mencerminkan proses aterosklerosis intraserebral atau penyempitan arteri pada respon pada hipertensi sistemik. Dari penelitian yang dilakukan oleh Bos dkk (2007) untuk melihat hubungan antara parameter hemodinamik dengan menggunakan TCD dan kejadian stroke, didapatkan adanya hubungan peningkatan mean flow velocity arteri serebri media dengan peningkatan resiko stroke pada populasi umum dengan hazard ratio 1,74 (95%CI: 1,09 – 2,77). Aturan parameter hemodinamik dalam hubungannya dengan stroke telah dinilai oleh beberapa peneliti, seperti yang dilakukan Sacco dkk (1995) mendapatkan 8% dari 438 pasien stroke iskemik, didapatkan aterosklerosis intraserebral sebagai penyebab strokenya, juga progresifitas oklusi arteri serebri media yang dimonitor melalui TCD berhubungan dengan peningkatan resiko dan rekurensi stroke
Transcranial Doppler dapat mendeteksi, melokalisasi dan menentukan derajat beratnya obstruksi arteri intrakranial, sedangkan Computed Tomography Angiography (CTA) memberikan gambaran
yang mendapatkan pemeriksaan TCD dan CTA. Dibanding dengan CTA, pemeriksaan TCD menunjukkan 34 true-positive, 9 negative, 5 false-positive dan 84 true-negative ( sensitivity 79,1%, specificity 94,3%, positive predictive value 87,2% negative predictive value 90,3%, and
accuracy 89,4%)
Dalam penelitian yang dilakukan Brunser A M. dkk (2009) untuk mengetahui akurasi dari TCD dibanding dengan CTA dalam mendiagnosa adanya obstruksi arteri pada pasien stroke iskemik akut dan didapatkan TCD lebih baik dibanding dengan CTA untuk mendiagnosa obstruksi arteri pada pasien stroke iskemik akut, terutama obstruksi pada arteri serebri media dengan positive likelihood ratio 24,6, negative likelihood ratio 0,045, sensitivity 95,6% dan specificity 96,2%. Hal yang sama juga dilakukan
oleh Navarro J C dkk (2007) dan mendapatkan keunggulan TCD dalam mendiagnosa stenosis arteri serebri media dengan rata-rata sensitivity 92%, specificity 92%, positive predictive value 88% dan negative predictive value 98%.
noninvasif, nonionizing, dan lebih murah untuk menilai pola sirkulasi serebral. Walaupun TCD memiliki keterbatasan yang berhubungan dengan impenetrable bony window pada beberapa pasien, ketergantungan pada keahlian operator, dan relatif sulit untuk menilai sirkulasi posterior. Beberapa studi telah menilai keakuratan daripada TCD untuk menilai perubahan hemodinamik serebral pada pasien stroke akut seperti yang dilakukan oleh Akopov, dkk (2002), dengan membandingkan TCD dan MRA untuk melihat perubahan hemodinamik pasien stroke akut, dan didapati dari 17 orang pasien stroke iskemik akut dengan hasil TCD menunjukkan penurunan secara bertahap pada arteri serebri media.
Transcranial Doppler dapat digunakan sebagai alat skrening unuk
menentukan apakah perlu dilakukan tindakan angiography selanjutnya. Selain ketersediaan tempat tidur, nyaman bagi pasien dan dapatnya TCD digunakan untuk monitor berkelanjutan membuat TCD sangat cocok dan praktis untuk evaluasi emergensi. Transcranial Doppler juga dapat menilai flow velocity, pulsality dan mikroembolisasi yang tidak dapat diberikan angiography. Dari penelitian yang dilakukan oleh Alexandrov dkk (1999) untuk menilai akurasi daripada alat TCD pada pasien stroke iskemik akut, didapati keakuratan TCD sebesar 88% menilai abnormalitas dibanding yang normal, dengan sensitivity 87,5%, specificity 88,6%, positive predictive value 87,5% dan negative predictive value 88,6%. Hal
dibanding CT Scan, CTA, MRI pada pasien stroke iskemik dengan onset kurang dari 24 jam sehingga dapat memberikan penanganan yang lebih tepat terhadap pasien tersebut, dimana TCD memberikan informasi pada 28 kasus (35,4%, 95%CI 25,7-46,4), lebih banyak daripada alat lain.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Akopov dkk (2002) juga menjelaskan bahwa TCD dapat memberikan informasi mengenai hemodinamik (autoregulasi) serebral dalam 24 jam setelah onset stroke terjadi, dan dari penelitiannya juga didapatkan bahwa tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara usia dengan flow velocity dari usia sampelnya berkisar 40-80 tahun, juga tidak ada perbedaan flow velocity antara wanita dan pria.
I.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian – penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas dirumuskanlah masalah sebagai berikut :
I.3. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan:
I.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbandingan parameter hemodinamik pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan transcranial doppler
I.3.2. Tujuan Khusus
I.3.2.1. Untuk mengetahui perbandingan Mean Flow Velocity (MFV) pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia setelah mengkelompokkan kelompok yang dislipidemia menjadi kelompok yang ada dan tanpa faktor resiko ; dan yang tanpa dislipidemia juga dikelompokkan menjadi kelompok yang ada dan tanpa faktor resiko
I.3.2.3. Untuk mengetahui perbedaan Mean Flow Velocity (MFV) pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan transcranial doppler di RSUP H. Adam Malik Medan
I.3.2.4. Untuk mengetahui perbedaan Pulsatility Index (PI) pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan transcranial doppler di RSUP H. Adam Malik Medan
I.3.2.5. Untuk mengetahui gambaran demografi pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia di RSUP H.Adam Malik Medan
I.4. Hipotesis
Ada perbedaan parameter hemodinamik pasien stroke iskemik akut dengan dislipidemia dengan pasien stroke iskemik akut yang tanpa dislipidemia melalui pemeriksaan transcranial doppler.
I.5. Manfaat.
I.5.1. Ilmu Pengetahuan
I.5.2. Masyarakat
Diharapkan masyarakat lebih berhati-hati menjaga pola hidup dan meminum obat untuk menurunkan kadar lipid dalam darah agar tetap normal, untuk mencegah terjadinya stroke yang baru ataupun yang ulangan
I.5.3. Penelitian
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. STROKE ISKEMIK
II.1.1. Defenisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).
Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003).
II.1.2. Epidemiologi
Prevalensi kejadian stroke bervariasi di berbagai negara, American Heart Association memperkirakan bahwa di Amerika Serikat sendiri ada
kematian per 100.000 populasi setiap tahun. (Rowland, 2005, Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1,50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1,07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. (Lloyd dkk, 2009)
Machfoed sendiri melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di Surabaya dan diperoleh hasil bahwa dari 1.397 pasien stroke terdapat 808 pria, 589 wanita, dan 1001 orang (71,73%) dengan stroke iskemik , serta umur rata – rata 76,43 tahun.(Machfoed, 2003)
II.1.3. Klassifikasi Stroke
Ada beberapa macam klassifikasi stroke, Misbach (1999) mengklassifikasikan stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya : 1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Trombosis serebri
3. Emboli serebrI II. Berdasarkan stadium
1. TIA
III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe karotis
2. Tipe vertebrobasiler
Lebih lanjut oleh Oxfordshire Community Stroke Project mengklassifikasikan stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomis daerah yang infark (Bilic” dkk, 2009), yaitu:
1. Lacunar infarction (LACI)
2. Posterior Circulation Infarction (POCI)
3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI)
4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI)
II.1.4. Faktor Resiko Stroke
Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).
1. Non modifiable risk factors :
1. Usia
2. Jenis kelamin
5. Genetik
2. Modifiable risk factors
1. Well-documented and modifiable risk factors
a. Hipertensi
b. Paparan asap rokok c. Diabetes
d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
e. Dislipidemia
f. Stenosis arteri karotis g. Sickle cell disease
h. Terapi hormonal pasca menopause i. Diet yang buruk
j. Inaktivitas fisik k. Obesitas
3. Less well-documented and modifiable risk factors
1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral 4. Sleep-disordered breathing
8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability
10. Inflamasi 11. Infeksi
II.1.5. Patofisiologi
Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi – reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel – sel otak dan unsur – unsur pendukungnya (Misbach, 2007).
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap, yaitu (Sjahrir,2003):
Tahap 1 :
a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O2
c. Kegagalan energy
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Tahap 2 :
a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion b. Spreading depression
Tahap 3 : Inflamasi
Tahap 4 : Apoptosis
II.2. LIPID PLASMA
Lipid plasma yang utama terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipoid dan asam lemak bebas tidak larut dalam cairan plasma (free fatty acid). Pada umumnya lemak tidak larut dalam air, yang berarti juga
Lipoprotein bertugas mengangkut lemak dari tempat pembentukannya menuju tempat penggunaannya (Suyatna dan Handoko,1995; Ontoseno,2001).
Gambar 1: Struktur Kimia daripada lipid plasma
Dikutip dari :Botham K.M. 2003. Lipid Transport & Storage. In : Murray,R.K, Granner,D.K, Mayes,P.A, Rodwell V.W. Editors. Harper’s Illustrated Biochemistry. Lange Medical Book. 26th ed. New York
Ada beberapa jenis lipoprotein, antara lain (Suyatna dan Handoko,1995;Botham dkk,2003;Katzung,2003) :
a. Kilomikron
makanan ke hati. Kilomikronemia pascamakan mereda 8-10 jam sesudah makan. Adanya kilomikron dalam plasma sewaktu puasa dianggap abnormal.
b. VLDL (Very Low Density Lipoprotein)
Lipoprotein ini terdiri dari 60% trigliserid dan 10-15% kolesterol. Lipoprotein ini dibentuk dari asam lemak bebas di hati. Karena asam lemak bebas dan gliserol dapat disintesis dari karbohidrat, maka makanan kaya karbohidrat akan meningkatkan jumlah VLDL. Kadar trigliserid juga mungkin berubah oleh pengaruh berat badan, minum alcohol, stress dan latihan fisik. Efek aterogenik VLDL belum begitu jelas, tetapi hipertrigliseridemia mungkin merupakan tanda bahwa kadar HDL kolesterol rendah dan sering dihubungkan dengan kegemukan, intoleransi glukosa dan hiperurisemia.
c. IDL (Intermediate Density Lipoprotein)
d. LDL (Low Density Lipoprotein)
Lipoprotein ini merupakan pengangkut kolesterol terbesar pada manusia (70% total). Partikel LDL mengandung trigliserid sebanyak 10% dan kolesterol 50%. Low Density Lipoprotein merupakan metabolit VLDL, fungsinya membawa kolesterol ke jaringan perifer (untuk sintesis membran plasma dan hormon steroid). Kadar LDL plasma tergantung dari banyak faktor termasuk kolesterol dalam makanan, asupan lemak jenuh, kecepatan produksi dan eliminasi LDL dan VLDL.
e. HDL (High Density Lipoprotein)
Komponen HDL ialah 13% kolesterol, kurang dari 5% trigliserid dan 50% protein. Kadar HDL kira-kira sama pada laki-laki dan perempuan sampai pubertas, kemudian menurun pada laki-laki sampai 20% lebih rendah daripada kadar pada perempuan. Pada individu dengan nilai lipid yang normal, kadar HDL relatif menetap sesudah dewasa. High Density Lipoprotein penting untuk kebersihan trigliserid dan kolesterol,
dan untuk transport serta metabolism ester kolesterol dalam plasma. High Density Lipoprotein biasanya membawa 20-25% kolesterol darah.
High Density Lipoprotein berfungsi mengangkut kolesterol dari jaringan
Tabel 1. Komposisi lipoprotein dalam plasma manusia
Dikutip dari : Botham K.M. 2003. Lipid Transport & Storage. In : Murray,R.K, Granner,D.K, Mayes,P.A, Rodwell V.W. Editors. Harper’s Illustrated Biochemistry. Lange Medical Book. 26th
Tubuh mengatur kadar lipoprotein melalui beberapa cara, yaitu dengan mengurangi pembentukan lipoprotein dan mengurangi jumlah lipoprotein yang masuk ke dalam darah serta meningkatkan atau menurunkan kecepatan pembuangan lipoprotein dari dalam darah (Mayes dkk,2003).
ed. New York.
Jalur eksogen, trigliserida dan kolesterol yang berasal dari makanan dalam usus dikemas dalam bentuk partikel besar lipoprotein, yang disebut kilomikron. Kilomikron ini akan membawanya ke dalam aliran darah. Kemudian trigliserid dalam kilomikron tadi mengalami penguraian oleh enzim lipoprotein lipase, sehingga terbentuk asam lemak bebas dan kilomikron remnant. Asam lemak bebas akan menembus jaringan lemak atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida kembali sebagai cadangan energi. Sedangkan kilomikron remnant akan dimetabolisme dalam hati sehingga menghasilkan kolesterol bebas.
Sebagian kolesterol yang mencapai organ hati diubah menjadi asam empedu, yang akan dikeluarkan ke dalam usus, berfungsi seperti detergen dan membantu proses penyerapan lemak dari makanan. Sebagian lagi dari kolesterol dikeluarkan melalui saluran empedu tanpa dimetabolisme menjadi asam empedu kemudian organ hati akan mendistribusikan kolesterol ke jaringan tubuh lainnya melalui jalur endogen. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa dibuang dari aliran darah oleh hati.
Gambar 2: Metabolisme lipoprotein
Dikutip dari: Mayes, P.A, Botham, K.M. 2003. Cholesterol Synthesis, Transport & Excretion. In : Murray,R.K, Granner,D.K, Mayes,P.A, Rodwell V.W. Editors. Harper’s Illustrated Biochemistry. Lange Medical Book. 26th
Jalur endogen, pembentukan trigliserida dalam hati akan meningkat apabila makanan sehari-hari mengandung karbohidrat yang berlebihan. Hati mengubah karbohidrat menjadi asam lemak, kemudian membentuk trigliserida, dan akan dibawa melalui aliran darah dalam bentuk Very Low
Density Lipoprotein (VLDL). Very Low Density Lipoprotein kemudian akan
dimetabolisme oleh enzim lipoprotein lipase menjadi IDL. Kemudian IDL melalui serangkaian proses akan berubah menjadi LDL yang kaya akan kolesterol. Kira-kira 75% dari kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung partikel LDL. Low Density Lipoprotein ini bertugas menghantarkan kolesterol ke dalam tubuh. Kolesterol yang tidak diperlukan akan dilepaskan ke dalam darah, dimana pertama-tama akan berikatan dengan HDL. High Density Lipoprotein bertugas membuang kelebihan kolesterol dari dalam tubuh
II.3. Transcranial Doppler
Transcranial doppler merupakan suatu alat diagnostik yang bersifat
Transcranial Doppler (TCD) dapat digunakan secara bedside untuk
membantu diagnosa stroke dan melengkapi pemeriksaan penunjang lainnya. Transcranial Doppler juga dapat mendeteksi oklusi pembuluh darah arteri kecil ketika pada pemeriksaan angiography konvensional tidak didapati kelainan yang bermakna.(Syme, 2006).
Transcranial doppler pertama sekali diperkenalkan oleh Aaslid dkk pada tahun 1982, dimana tulang kranium dipertimbangkan dapat ditembus oleh barier ultrasound. Untuk dapat mentransmisikan melewati tulang kranium digunakan transducer dengan frekuensi rendah yaitu probe dengan frekuensi 2 MHz. Beberapa faktor dapat mempengaruhi nilai normal dari parameter hemodinamik serebri, dan nilai referensi standar untuk setiap institusi diperlukan untuk interpretasi hasil yang akurat. (Demirkaya dkk, 2007)
terhadap teritori vaskuler yang lain atau suplai darah ke suatu arterio-venous malformation (AVM) yang besar.(DeWitt, 1988)
Transcranial Doppler merupakan suatu prosedur diagnostik yang
canggih dan modern yang dapat memberi visualisasi perubahan hemodinamik (autoregulasi) pada arteri serebral sewaktu dan merekam perubahan pada perfusi serebral pada berbagai keadaan fisiologik ataupun patofisiologik. Transcranial Doppler merupakan metode yang sangat sensitif dan spesifik untuk penilaian cepat hemodinamik sirkulasi serebrovaskular. Gangguan hemodinamik memperberat autoregulasi arteri dalam otak dan mengganggu perkembangan sirkulasi kolateral dan aliran kompensasinya. Hemodinamik sirkulasi serebrovaskular yang dinilai adalah mean flow velocity (MFV) dan Gosling Pulsality Index (PI).(Dikanovic M dkk, 2005)
II.3.1. Pencarian Window
Probe daripada TCD diletakkan di atas ‘acoustic windows’ yang
(Orbital) memberi akses pada insonasi arteri optalmika, juga arteri karotid interna pada level siphon. Window transforaminal (oksipital) untuk insonasi arteri vertebralis dan arteri basilaris. Yang terakhir window submandibular memberikan insonasi distal dari arteri karotid eksterna.(Kassab dkk, 2007)
Gambar 3. Posisi transduser pada ke-4 window. A. transtemporal, B. transorbital, C. suboccipital, dan D. submandibular.
Dikutip dari : Katz ML. Transcranial Color Doppler Imaging (TCDI). In. Katz ML, Alexandrov AV. A Practical Guide to Transcranial Doppler Examinations. Summer Publishing Company, Littleton, 2003. .
II.3.2. Identifikasi Arteri
Untuk pemeriksaan TCD diagnostik, digunakan kecepatan 3-5-seconds sweep yang dapat memberikan gambaran detail dari waveform
(bentuk gelombang) dan spektrum. Untuk memperpendek waktu yang diperlukan untuk mencari window dan mengidentifikasi segmen arterial yang berbeda-beda dengan single-gate spectral TCD, pemeriksaan harus dimulai dengan power maksimum dan pengaturan gate (misalnya power 100%, gate 10-15 mm) untuk pendekatan transtemporal dan suboccipital. Meskipun rekomendasi ini tampaknya melanggar peraturan pemakaian power ultrasound ‘as low as reasonably achievable’, namun memberikan
waktu yang diperlukan untuk mencari window dan untuk menjadikan pemeriksaan menjadi lebih singkat, sehingga mengurangi paparan pasien terhadap energi ultrasound secara keseluruhan.
II.3.3. INDEKS TCD (TCD INDICES)
Perbedaan rata-rata kedalaman, arah aliran dan rata-rata flow velocity dihubungkan dengan usia yang normal telah ditetapkan pada setiap arteri. Pengukuran TCD dipengaruhi oleh faktor fisiologik dan patologik serta obat-obat vasoaktif.(Kassab dkk, 2007)
seperti denyut jantung, kontraktilitas, resistensi perifer total dan komplians aorta dibandingkan dengan nilai sistolik dan diastolik. Selanjutnya nilai rata-rata kecepatan lebih berkorelasi dengan perfusi dibandingkan dengan nilai peak.(Strebel, 1996)
Saat ini alat TCD dapat menunjukkan Gosling’s pulsatility index (PI) yang didapat dari persamaan sebagai berikut :
, dimana V = CBF-V (cerebral blood flow
velocity) yang diperoleh oleh TCD. Pada vaskulatur serebral, PI dapat
menunjukkan tingginya resistensi pembuluh darah perifer, yang seiring dengan peningkatan tekanan intrakranial (intracranial pressure, ICP). Peningkatan ICP mempengaruhi waveform TCD, menunjukkan dengan meningkatnya PI dan selanjutnya bila ICP terus menekan perfusi, terjadi penurunan pada CBF-V. Pulsatility digambarkan dengan bentuk dari waveform spektral dan normal bila Vs>Vd, abnormal atau spiked
Resistance Index (RI) merupakan estimasi lain dari resistensi
vaskular, dimana resistensi vaskular yang rendah berhubungan dengan peningkatan FVd, dan resistensi vaskular yang tinggi dikarakteristikkan dengan penurunan FVd. Resistance Index of Pourcelot didapat dari
persamaan :
FVs FVd FVs
RI= − . Baik PI maupun RI dipengaruhi oleh
sejumlah faktor, termasuk tekanan arterial sistemik, resistensi distal terhadap aliran, ICP, vascular compliance, dan CO2, membatasi nilai diagnostiknya di praktek klinis. Namun, hal ini mungkin memiliki peran kualitatif dalam menilai perubahan dalam resistensi terhadap aliran pada area spesifik dari sirkulasi serebral. Penting untuk diingat bahwa TCD hanya mengukur kecepatan darah serebral (cerebral blood velocity) dan aliran (flow). Hubungan antara keduanya adalah sebagai berikut :
diameter
= . Oleh karenanya, bila flow masih konstan,
Gambar 4. Tampilan pulsed-wave spectral waveform. Identifikasi arah aliran, skala kecepatan (velocity), kedalaman insonasi (depth), kecepatan sweep dan pengaturan power. Panah kecil menunjukkan pengukuran cardiac cycle untuk menghitung peak, mean dan end-diastolic (ED) flow velocities. PI, pulsatility index, RI, resistance index.
Dikutip dari : Alexandrov AV, Neumyer MM. Intracranial cerebrovascular ultrasound examination techniques. In : Alexandrov AV. Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. Blackwell publishing 2004: 17-25.
Tabel 2: Nilai normal hasil pengukuran TCD pada setiap arteri
Tabel 3: Efek dari berbagai status fisiologik pada flow Velocity TCD
Dikutip dari: Kassab M Y., Majid A., Farooq M U., Azhary H., Hershey L A., Bednarczyk E M., Graybeal D F., Johnson M D. 2007. Transcranial Doppler: An introduction for Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med;20:65-71
II.3.4. Transcranial Doppler pada Stroke Iskemik Akut
Evaluasi segera dari pasien stroke iskemik akut menunjukkan gambaran TCD abnormal dengan frekuensi yang tinggi seperti oklusi, dissolusi clot arteri, embolisasi distal, reoklusi dan stenosis. Tidak ada alasan dalam menunda penilaian pembuluh darah secara bedside dengan TCD karena informasi ini secara khusus bermanfaat pada waktu pemeriksaan klinis awal dilakukan terhadap pasien dengan stroke iskemik akut. (Alexandrov, 1999)
Transcranial Doppler dapat mendeteksi oklusi arteri serebri media
serebri media jika rasio ≥ 0,6 dan memiliki kemungkinan nilai prediksi terhadap tingkat keparahan stroke. Outcome klinis dapat diperkirakan oleh adanya gambaran patologis dari pemeriksaan TCD pada sirkulasi anterior.(Schatlo dkk, 2007, Iranmanesh dkk, 2006)
Untuk pasien stroke iskemik yang menerima terapi thrombolysis dengan tissue-plasminogen activator (tPA), TCD telah dianggap sebagai monitor yang baik dan pengukur peningkatan terapi. Transcranial Doppler dapat digunakan untuk mengenali lokasi yang tepat dari oklusi pembuluh darah parsial atau komplit. Kriteria untuk mengenali lokasi lesi berdasarkan pola spektrum Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI) dan tanda-tanda aliran kolateral. Perubahan lain yang menggambarkan adanya stenosis fokal atau trombus termasuk perubahan pulsatility index dan CBF-V yang mengindikasikan adanya stenosis dan signal mikroemboli yang terjadi secara fokal. (Schatlo, 2007)
oklusi arteri intra atau ekstrakranial proksimal pada 69% pasien yang memenuhi syarat untuk thrombolysis dalam 6 jam pertama, dibandingkan dengan 24% pasien yang berada diluar rentang waktu untuk tindakan thrombolysis dan 0% pasien yang mengalami perbaikan defisit secara
spontan.(Alexandrov dkk,1999)
Dalam satu studi yang dilakukan oleh Andrew dkk, 2000 dijelaskan bahwa tingkat obstruksi sirkulasi anterior dapat dikonfirmasi dengan deteksi aliran-aliran kolateral, seperti arteri kommunikan ataupun arteri opthalmika. Kadang-kadang aliran arteri opthalmika dapat tidak terdeteksi atau arah aliran yang normal jika terdapat oklusi arteri serebri media atau arteri karotis interna di bagian distal. Oklusi yang terisolasi pada tingkat arteri serebri media menghasilkan bentuk gelombang abnormal tanpa adanya aliran kolateralisasi melalui arteri opthalmika atau arteri kommunikan. Jika muncul, aliran kolateral ini biasanya mengindikasikan lesi arteri karotis interna bersamaan dengan arteri serebri media termasuk pengalihan aliran ke arteri serebri anterior atau arteri serebri posterior. Oklusi arteri serebri media dan saluran kolateral utama, yang mengindikasikan adanya suatu lesi proksimal pada pembuluh darah yang memberi nutrisi (feeding vessel)(Demhuck, 2000)
Adanya bentuk gelombang abnormal dari arteri vertebralis atau arteri basilaris dapat menandakan kemungkinan bahwa oklusi dari pembuluh darah ini juga terjadi. Gambaran ini harus diinterpretasikan secara hati-hati dan dikonfirmasi dengan mengenali pengalihan aliran atau peningkatan aliran kompensasi. (Demhuck, 2000).
minimal pembuluh darah. Telah dikembangkan suatu sistem tingkatan terhadap aliran pembuluh darah untuk gambaran TCD untuk mengukur sisa aliran pembuluh darah, yang dikenal sebagai tingkatan aliran Thrombolysis In Brain Ischemia (TIBI). Klassifikasi TIBI membagi tingkatan
aliran darah ke dalam 6 kelompok. Grade 0 : absent, grade 1 : minimal, grade 2 : blunted, grade 3 : dampened, grade 4 : stenotic dan grade 5 :
normal waveform. Tingkatan aliran TIBI dapat diukur pada semua pembuluh darah dengan perhatian khusus terhadap daerah atau di bagian distal dari letak arteri yang dianggap mengalami oklusi. Tujuan klassifikasi TIBI ini adalah untuk menentukan kecepatan aliran darah sisa seperti halnya juga kaitannya dengan tingkat keparahan stroke iskemik akut.(Syme, 2006)
dengan tahanan tinggi dengan tanpa adanya aliran darah selama diastol. Dibagian distal dari clot, arteri akan sepenuhnya mengalami vasodilatasi dan aliran darah akan muncul, signal arteri ini memiliki pulsatility index, kecepatan dan intensitas yang rendah. Hal ini disebut dengan istilah “blunted flow” dan jika sedikit lebih berat disebut “dampened flow”(Syme, 2006).
Stenosis ekstrakranial juga akan mengurangi sensitivitas TCD untuk mendeteksi stenosis intrakranial berkaitan dengan berkurangnya mean flow velocity (MFV). Akan tetapi perubahan bentuk gelombang pada
keadaan stenosis menunjukkan karakteristik perubahan dan TCD dapat memperkirakan aliran yang mengalami penyumbatan telah terlihat berkaitan erat dengan progresifitas dari stenosis yang terlihat dari gambaran TCD dapat memprediksikan kejadian vaskuler yang lebih jauh lagi (Syme, 2006)
turbulensi pada baseline (garis dasar) dan kadang-kadang bruit juga dapat terdeteksi. Akan tetapi bentuk gelombang ini tidak khas untuk stenosis dan dapat ditemukan juga untuk spasme arteri yang berhubungan dengan perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intraserebral ringan sampai sedang (Syme, 2006)
Stenosis atau spasme pembuluh darah juga dapat dibedakan dengan mengenali apakah perubahan seperti apa yang dijelaskan sebelumnya terjadi diatas suatu segmen arteri kecil (stenosis) atau diatas suatu segmen yang lebih panjang dan/atau melibatkan banyak arteri (spasme) (Syme, 2006)
bagian proksimal arteri dan mencerminkan elastisitas dari arteri ini serta ketersediaan cabang-cabang pembuluh darah yang terbuka yang menyebabkan sebagian aliran melalui proksimal arteri berkaitan dengan oklusi tersebut. (Syme, 2006)
Alexandrov dkk, telah menggunakan skor TIBI sebagai suatu pengukuran terhadap tingkat keparahan obstruksi arteri, akan tetapi perubahan bentuk gelombang arteri bervariasi tergantung daripada dekatnya jarak terhadap clot, ukuran clot, ukuran arteri yang mengalami oklusi dan tidak hanya derajat dari oklusi tersebut. Berdasarkan hal ini, berkenaan dengan kurangnya spesifisitas dari gelombang TIBI yang pasti, hal ini berarti bahwa pemeriksa harus berhati-hati dalam menggunakan klassifikasi ini untuk pemeriksaan terhadap stroke akut. Lebih jauh lagi, asumsi apapun tentang derajat rekanalisasi hanya dapat dilakukan dengan posisi pemeriksa yang sesuai dan pasti untuk memonitor pada suatu letak tertentu. Rekanalisasi pada arteri proksimal juga dapat tidak mencerminkan pembukaan cabang arteri bagian distal yang mengalami oklusi dan dapat menjelaskan mengapa tidak ada hubungan yang ditemukan antara peningkatan ultrasound yang berhubungan dengan rekanalisasi yang diukur dengan menggunakan skor TIBI dan outcome klinis. (Syme, 2006)
yang masih baru dan sering melalui perkembangan saluran/aliran kolateral untuk kompensasi lesi tersebut. Dissolusi clot dapat dihubungkan dengan munculnya signal mikroemboli (Mikulik R dkk,2006)
Suatu oklusi arteri akut berbeda dari oklusi kronik berdasarkan 2 alasan yaitu: oklusi arteri akut sering bersifat parsial dan membentuk beberapa pola yang tidak komplit dari aliran residual (residual flow) dan oklusi arteri akut merupakan suatu proses yang dinamis dari dissolusi trombus, propagasi dan reoklusi, yang sering menyebabkan perubahan-perubahan dalam pola aliran darah. Morfologi bentuk gelombang daripada kecepatan aliran itu sendiri memberikan informasi yang lebih dekat tentang lokasi clot, hemodinamik yang signifikan dari obstruksi dan tahanan dalam pembuluh darah di daerah distal. (Mikulik dkk, 2006).
Untuk menjelaskan morfologi bentuk gelombang pada TCD, pembagian tingkatan residual dengan sistem TIBI telah dikembangkan, yang berasal dari klassifikasi angiography dari aliran residul yang disebut Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI). Pembagian tingkatan TIBI
Gambar 5 : TIBI flow grading system
Dikutip dari : Mikulik R., Alexandrov A.V.2006. Acute Stroke: Therapeutic Transcranial Doppler Sonography. Handbook on Neurovascular Ultrasound.21:150-161
Gambar 6 : Contoh tingkatan aliran TIBI dengan kedalaman yang berbeda pada oklusi arteri serebri media akut
Tabel 4 : Kriteria Diagnostik oklusi arteri intrakranial
Dikutip dari : Mikulik R., Alexandrov A.V.2006. Acute Stroke: Therapeutic Transcranial Doppler Sonography. Handbook on Neurovascular Ultrasound.21:150-161
Mean flow velocity (MFV) dari arteri serebri media secara normal
hipoplasia. Dengan adanya aliran darah kolateral yang sempurna, maka perubahan ini mungkin semuanya menyebabkan deteksi suatu oklusi arteri serebri media ipsilateral dan juga dapat menjelaskan mengapa stenosis berat atau oklusi pada suatu arteri karotis interna ipsilateral dapat dihubungkan dengan bentuk gelombang arteri serebri media yang normal dan suatu stroke minor atau TIA (Syme,2006)
Pada pasien dengan oklusi arteri serebri media akut yang diterapi dengan pemberian Tissue Plasminogen Activator (TPA) secara intravena, gambaran TCD setelah terapi dibandingkan dengan DSA (Digital Subtraction Angiography) ataupun Magnetic Resonance Angiography
(MRA). Oklusi komplit diartikan oleh adanya signal TCD yang absent atau minimal, oklusi parsial oleh signal blunted atau dampened dan rekanalisasi komplit oleh signal normal atau low-resistance stenotic signal yang menyatakan secara tidak langsung aliran pembuluh darah distal yang terobstruksi terhadap adanya lesi residual (Alexandrov dkk, 2004).
Transcranial Doppler memiliki spesifisitas sekitar 90% dalam
II.4. Kerangka Teori
Pires dkk, 2007: 25% pasien stroke
iskemik hiperkolesterolemia Brunser dkk,2010: TCD dapat memberi informasi lebih Stroke iskemik, dibanding CT Scan<CTA dan MRA
Demhuck dkk,1999: tidak ada korelasi positif kejadian stroke dengan hiperlipidemia
Farhoudi dkk,2007: pasien dislipidemia penurunan blood flow velocity
Kitayama dkk,2007: dislipidemia fgs endotel terganggu↓FV
Farhoudi dkk, 2011: tidak berbeda MFV, PI pada kedua kelompok Kim J.T: dari 1267 pasien stroke iskemik
didapati 11% hiperkolesterolemia
Akopov dkk,2002: TCD lebih unggul dibanding TCA penurunan FV MCA pada Stroke Iskemik
DISLIPIDEMIA TANPA DISLIPIDEMIA
HEMODINAMIK
Ni Khan dkk,2009: 32,7% pasien stroke iskemik dengan dislipidemia
II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL
STROKE ISKEMIK
DISLIPIDEMIA TANPA
DISLIPIDEMIA
HEMODINAMIK SEREBRAL
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1. TEMPAT DAN WAKTU
Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK-USU/RSUP.H.Adam Malik Medan dari tanggal Agustus 2013 s/d Desember 2013.
III.2. SUBJEK PENELITIAN
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif.
III.2.1. Populasi Sasaran
Semua penderita stroke iskemik akut yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT scan otak.
III.2.2. Populasi Terjangkau
III.2.3. Besar Sampel
Ukuran sampel dihitung menurut rumus (Madiyono, 2008)
2σ
2Ζ
1 – α /2+ Ζ
1 – β= perbedaan minimal yang ditentukan peneliti = 15
n1 = n2
III.2.4. Kriteria Inklusi
= 15,26~~ 15 orang
1. Semua pasien stroke iskemik akut yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan
III.2.5. Kriteria Eksklusi
1. Penderita yang pernah mengalami TIA atau stroke sebelumnya. 2. Penderita stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan Head
CT scan.
3. Riwayat pemakaian obat-obat dislipidemia sebelumnya. 4. Penderita stroke iskemik akut yang tidak kooperatif
III.3. BATASAN OPERASIONAL
III.3.1. Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat dari gangguan fungsi serebral fokal atau global, yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler (Sacco, 2013).
III.3.2. Stroke iskemik adalah sutu episode daripada disfungsi neurologis yang disebabkan oleh infark serebral fokal, spinal taupun infark retina (Sacco, 2013).
III.3.3. Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke berlangsung sampai 1 minggu (Misbach, 1999).
III.3.4. Dislipidemia : peningkatan dari kolesterol plasma, trigliserida, atau keduanya, atau penurunan kadar HDL yang memiliki kontribusi terhadap perkembangan aterosklerosis. Kadar profil lipid yang diharapkan adalah (Klasifikasi NCEP ATP III,2001) :
• Trigliserida : < 150 mg/dL
• HDL kolesterol : Laki–laki(>40 mg/dL); Perempuan (>50 mg/dL)
• LDL kolesterol : < 100 mg/dL
III.3.5. Transcranial Doppler : adalah suatu teknik yang relatif baru yang digunakan untuk memeriksa sirkulasi intrakranial (Sarkar, 2007) III.3.6. Parameter Hemodinamik : parameter dari pemeriksaan
transcranial doppler yang menggambarkan sirkulasi autoregulasi
serebral, diantaranya: mean flow velocity dan pulsality index yang dilakukan pada aliran darah sirkulasi Willisi dan sistem vertebrobasilar (Dikanovic M dkk, 2005)
• Mean Flow Velocity (MFV) merupakan nilai rata-rata kecepatan
aliran darah arteri dalam suatu pembuluh darah dalam 1 detik. Dimana nilai normal kecepatan aliran darah pada arteri serebri media adalah 55 ± 12 cm/det dan pada arteri karotis interna adalah 39 ±9 cm/det. (Kassab dkk, 2007)
• Peak Systolik Velocity (PSV) merupakan nilai puncak kecepatan
aliran darah ketika fase sistolik. Nilai normal kecepatan sistolik arteri serebri media dan arteri karotis interna adalah ≤ 125 cm/det. (Naumeyer dkk, 2004)
• End Diastolik Velocity (EDV) merupakan nilai akhir kecepatan
• Pulsality Index merupakan parameter tahanan distal dari
insonasi TCD. Nilai normal tahanan aliran darah adalah 0,6-1,2 cm/det. (Naumeyer dkk, 2004)
III.4. INSTRUMEN PENELITIAN
III.4.1. Computed Tomography Scan (CT Scan)
Computed Tomography Scan yang digunakan adalah X-Ray CT
System, merk Hitachi seri W 450. Pembacaan hasil CT scan dilakukan oleh seorang ahli radiologi.
III.4.2. Pemeriksaan Kadar Lipid Plasma
Pemeriksaan kadar lipid plasma diukur dengan menggunakan Roche/Hitachi Cobas C System – Cobas C 501, dengan metode
enzymatic-calorimetric.
III.4.3. Pemeriksaan Transcranial Doppler
Transcranial doppler yang digunakan adalah merk Viasys, dengan
menggunakan transduser 2 MHz untuk mengukur nilai MFV dan PI.
III.5. RANCANGAN PENELITIAN
