• Tidak ada hasil yang ditemukan

Kadar D-dimer Plasma Sebagai Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di RSUP.H.Adam Malik Medan.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2016

Membagikan "Kadar D-dimer Plasma Sebagai Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di RSUP.H.Adam Malik Medan."

Copied!
87
0
0

Teks penuh

(1)

KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER

DIAGNOSTIK PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP H.

ADAM MALIK MEDAN

T E S I S

YESSI MAYKE

107111015 / PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP H.

(2)

KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER DIAGNOSTIK

PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

T E S I S

Untukmemperolehgelar Magister KedokteranKlinik di Bidang

Ilmu PatologiKlinik / M. Ked (Clin.Path) padaFakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

YESSI MAYKE

107111015 / PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP H. ADAM

(3)

Judul Penelitian : Kadar D-dimer Plasma Sebagai Parameter

Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di

RSUP.H.Adam Malik Medan.

Nama Mahasiswa : dr. Yessi Mayke

Nomor Induk Mahasiswa : 10700015

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : Patologi Klinik

Menyetujui

Komisi Pembimbing :

Pembimbing I

Prof.dr.Adi Koesoema Aman, SpPk-KH

Pembimbing II Dr.Yuneldi Anwar, SpS(K)

Disahkan Oleh :

Ketua Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP H.Adam malik Medan

Ketua Program Studi Departemen Patologi Klinik FK-USU/ RSUP H.Adam malik Medan

NIP. 194910111979011001 Prof.dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH

(4)

Telah diuji pada

Tanggal : 17 Oktober 2013

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof.dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH (...)

Anggota : 1. Prof .DR.dr.Ratna Akbari Ganie,SpPK-KH (...)

2. dr.Yuneldi Anwar,SpS(K) (...)

3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN (...)

4. Prof.dr.Herman Hariman,PhD,SpPK-KH (...)

5. dr.Ricke Loesnihari,Mked-ClinPath,SpPK-K (...)

(5)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, oleh karena

kasih karunia-Nya saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dapat

menyelesaikan karya tulis (tesis) yang berjudul Kadar D-dimer Plasma Sebagai

Parameter Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut di RSUP.H.Adam Malik Medan.

Selama saya mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk

karya tulis ini, saya telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan

pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga

saya dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini. Untuk itu perkenankanlah

saya menyampaikan rasa hormat dan terimakasih yang tiada terhingga kepada :

1. Yth,Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, FISHsebagai pembimbing dan sebagai Ketua Departemen Patologi Klinik yang telah banyak memberikan

bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan selama dalam

pendidikan dan proses penyusunan, sampai selesainya tesis ini serta

memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan

Dokter Spesialis Patologi Klinik juga beliau telah banyak membimbing,

mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai..

2. Yth,Prof.DR.dr Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, FISH sebagai Ketua Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara. Dimana beliau telah banyak memberikan bimbingan, pengarahan dan

masukan selama saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis

(6)

3. Yth, dr. Yuneldi Anwar,SpS(K), pembimbing II dari Departmen Penyakit Saraf FK-USU/RSUP H Adam Malik Medan, yang sudah memberikan banyak

bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal,

selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.

4. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, selakuSekretaris Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai

pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.

5. Yth, dr. Ricke Loesnihari SpPK-K,selakuSekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,

yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal

pendidikan dan menyelesaikannya.

6. Yth, Prof. dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, yang banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan

tesis ini

7. Yth,dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, dr. Ozar Sanuddin SpPK-K dan dr Nelly Elfrida SpPK, semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan

selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama

penyelesaian tesis ini.

8. Yth,Drs. AbdulJalil Amri Arma,MKes, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan bimbingan di bidang statistik selama saya memulai penelitian

sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan.

9. Yth, seluruh teman sejawat PPDS Patologi Klinik FK-USU/RSUP H. Adam Malik

(7)

sebutkan satu-persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama yang baik

selama saya mengikuti pendidikan.

10. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara,

Direktur rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan

kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter

Spesialis Patologi Klinik.

11. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda

Diamad Marbun dan ibundaAsminah Situmorang yang telah membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil serta cintanya kepada

ananda selama ini. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk bapak

mertua saya Drs. Lumian Tambunandan ibu mertua Tiamsa Situmorang, terima kasih atas dukungannya selama saya menjalani pendidikan

12. Akhirnya Terima kasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami

tercinta Kapten Ckm dr.Mario BP Tambunanyang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, memberikan motivasi dan pengorbanan

selama saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan

ini. Juga untuk anak-anakku terkasih Regina Ezra Marcie Tambunan dan

Reagen HarrisonEfraim Tambunanyang selalu menjadi penyejuk hati dalam suka dan duka. Terimakasih untuk doa dan peluk cium kalian yang memberi

semangat. Semoga kita sekeluarga senantiasa hidup dalam anugerah kasih

Tuhan Yesus Kristus.

13. Ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada saudara kandung saya :

(8)

senantiasa memberikan dukungan buat saya. Demikian juga kepada seluruh

keluarga besar yang dengan iklas membantu, mendukung dan memotivasi saya.

Kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu

pada kesempatan ini saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Ijinkan saya

menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala

kekurangan dan kesalahan selama saya mengikuti pendidikan Dokter Spesialis

Patologi Klinik dan dalam penulisan tesis ini.

Akhir kata semoga tesis ini bermanfaat bagi kita semua, memberikan

sumbangan yang berharga bagi perkembangan dunia ilmu kedokteran. Semoga

Tuhan Yang Maha Kuasa memberkati kita semua.

Medan, Oktober 2013

Penulis,

(9)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ... i

DaftarIsi ... v

DaftarTabel ... viii

Daftar Gambar ... ix

Daftar Lampiran... x

Daftar Singkatan ... xi

Abstrak ... xii

Abstrack ... xiii

BAB I. PENDAHULUAN 1.1. LatarBelakang... 1

1.2. RumusanMasalah... 7

1.3. HipotesaPenelitian ... ... 7

1.4. TujuanPenelitian... 7

1.4.1. TujuanUmum... ... 7

1.4.2. TujuanKhusus... 7

1.5. ManfaatPenelitian... 8

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Stroke Iskemik... 9

2.1.1. Defenisi... 9

2.1.2. Epidemiologi... 10

2.1.3. Patofisiologi...11

(10)

2.1.5. Klasifikasi... 16

2.1.6.Diagnosis... 18

2.2. D-dimer... 22

2.2.1. Definisi... 22

2.2.2. Struktur dan Sintesis... 22

2.2.3. Peran Pemeriksaan D-dimer... 25

2.2.4. Metoda Pemeriksaan... 26

2.2.5. Bahan Pemeriksaan... 28

2.2.6. Interpretasi Hasil D-dimer... 28

2.2.7. Faktor Interferensi... 29

2.3. Hubungan D-dimer dengan Stroke Iskemik... 29

2.4. Kerangka Konsep... 31

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Metoda Penelitian... 32

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian... 32

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian... 32

3.4. Sampel Penelitian...32

3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian... 32

3.4.2. Besar Sampel... 33

3.5. Kriteria Penelitian...33

3.5.1. Kriteria Inklusi... 33

3.5.2. Kriteria Ekslusi... 33

3.6. Ethical Clearance... 33

(11)

3.7.1. Pengambilan Sampel... 34

3.7.2. Pemeriksaan Kadar D-dimer... 35

3.7.3. Prosedur Kalibrasi Pemeriksaan Kadar D-dimer... 37

3.7.4. Pemantapan Kualitas... 41

3.8. Batasan Operasional... 42

3.9. Analisis Data Statistik... 44

3.10. Kerangka Kerja...46

BAB IV. HASIL ...47

BAB V. PEMBAHASAN... 51

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN ...56

BAB VII. RINGKASAN...57

(12)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Perbandingan Pemeriksaan Kadar D-dimer ……….. 26

Tabel 2.2 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kadar D-dimer………….. 29

Tabel 3.1 Hasil Kalibrasi D-dimer ……….. 41

Tabel 3.2 Hasil Kontrol Kualitas D-Dimer………... 42

Tabel 4.1 Krakteristik Umum Variabel Penelitian………. 48

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Variabel Penelitian dan Rerata

Kadar D-dimer………..49

Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Kadar D-dimer dan Gambaran CT-

Scan………49

(13)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. FormasiSelBusa ... 13

Gambar 2.2. TrombusPadaPembuluhDarah ... 15

Gambar 2.3. Struktur Fibrinogen ... 23

Gambar 2.4. SkemaPembentukan D-dimer ... 25

Gambar 2.5. Prosedur Pemeriksaan Dimex Jr ... 28

(14)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Lampiran 2 Data Pasien

Lampiran 3 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

Lampiran 4 Ethical Clearance

Lampiran 5 Data Penelitian

(15)

DAFTAR SINGKATAN

Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar

Yastroki : Yayasan Stroke Indonesia

CT-Scan : Computed Tomography Scanning

ELISA : Enzym Linked Immunosorbent Assay

LDL : Low Density Lipoprotein

MRI : Magnetic Resonance Imaging

PT : Protrombin Time

aPTT : Activated Parcial Tromboplastin Time

DD : D-dimer

Gp Ib : Glikoprotein Ib

PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor -1

IL-6 : Interleukin-6

TNF-α : Tumor Necroting Factor α

CRP : C-reactive protein

Apo B : Apoliprotein B

LDL-c : Low Density Lipoprotein-c

HDL-c : High Density Lipoprotein-c

VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule-1

WBA : Whole Blood Agglutination

(16)

ABSTRAK

KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER DIAGNOSTIK PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN

Yessi Mayke

1Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan.

(1)

, Adi Koesoema Aman(1), Yuneldi Anwar(2)

2

Departemen Ilmu Penyakit Syaraf, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan.

Latar Belakang : Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di seluruh dunia. Di Indonesia, stroke menduduki peringkat ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Diagnosis yang tepat dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. CT-scan merupakan baku emas, namun memiliki keterbatasan yaitu sulit mengenali tanda awal iskemik dalam 3-6 jam, mahal dan tidak dimiliki oleh semua rumah sakit. Akibat keterbatasan tersebut, maka diperlukan petanda lain yang non invansif, sensitif, spesifik, lebih mudah dan murah untuk mendeteksi adanya trombus yang merupakan penyebab stroke iskemik yaitu D-dimer.

Tujuan : mengetahui nilai diagnostik kadar D-dimer plasma terhadap CT-scan pada stroke iskemik akut.

Metoda : Penelitian dilakukan secara potong lintang. Sebanyak empat puluh pasien yang memenuhi kriteria inklusi diambil dari Departemen Ilmu Penyakit Saraf dan penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik RSUP.H.Adam Malik / FK USU Medan. Dilakukan pemeriksaan dimer dan CT-scan sebagai baku emas. Kadar D-dimer plasma menggunakan metoda latex agglutination dengan cut-off point 500 ng/ml. Analisa statistik menggunakan tabel 2x2 untuk menentukan sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value, prevalens dan

likelihood ratio.

Hasil : Didapatkan sensitivitas 77,7%, spesifisitas 53,8%, positive predictivevalue

77,7%, negative predictive value 53,8%, prevalens 67,5%, likelihood ratio positive

1,74 dan likelihood ratio negative 0,43

Simpulan : Pemeriksaan kadar D-dimer plasma dapat digunakan sebagai exclusion diagnostic pada stroke iskemik akut.

(17)

ABSTRACT

DIMER PLASMA LEVELS AS A DIAGNOSTIC PARAMETERS IN ACUTE ISHEMIC STROKE IN RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN

Mayke Y

1Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of Sumatera Utara/H.Adam Malik Medan Hospital.

(1)

, Aman AK(1), Anwar Y(2)

2

Department Of Neurology, School of Medicine, University of Sumatera Utara/H.Adam Malik Medan Hospital.

Background : Stroke become a common cause of death and disability in the world. In Indonesia, stroke ranks third after heart disease and malignancy. Ischemic stroke is a clinical sign of brain dysfunction or tissue damage caused by lack of blood flow to the brain that disrupt the blood and oxygen requirements in brain tissue. Prompt diagnosis can reduce morbidity and mortality. CT-scan is the gold standard but it has some limitations that difficult to recognize early sign of ischemia in 3-6 hours, expensive and not shared by all hospitals. As a result of these limitations, it would require another sign that non invansive, sensitive, specific, easier and cheaper to detect the presence of thrombus which is the cause of ischemic stroke is D-dimer.

Objective : This studywas design to determine the diagnostic value of plasma levels of D-dimer of the CT-scan in acute ishemic stroke.

Method : A cross-sectional study was conducted. Forty patients who met the inclusion criteria were taken from The Neurology Department and research done at the Department of Clinical Pathology RSUP.H.Adam Malik / FK USU Medan. D-dimer examination and CT-scan as the gold standard. Plasma levels of D-D-dimer using the latex agglutination method with a cut-off point of 500 ng/ml. Statistical analysis using a 2x2 table to determine the sensitivity, specivicity, positive predictive value, negative predictive value, prevalence and likelihood ratio.

Result : Obtained sensitivity 77,7%, specivificity 53,8%, positive predictive value 77,7%, negative predictive value 53,8%, prevalens 67,5%, likelihood ratio positive 1,74 and likelihood ratio negative 0,43

Conclusion : The level plasma D-dimer can be used as an exclusion dignostic in acute ischemic stroke.

(18)

ABSTRAK

KADAR D-DIMER PLASMA SEBAGAI PARAMETER DIAGNOSTIK PADA STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN

Yessi Mayke

1Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan.

(1)

, Adi Koesoema Aman(1), Yuneldi Anwar(2)

2

Departemen Ilmu Penyakit Syaraf, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan.

Latar Belakang : Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di seluruh dunia. Di Indonesia, stroke menduduki peringkat ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Diagnosis yang tepat dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. CT-scan merupakan baku emas, namun memiliki keterbatasan yaitu sulit mengenali tanda awal iskemik dalam 3-6 jam, mahal dan tidak dimiliki oleh semua rumah sakit. Akibat keterbatasan tersebut, maka diperlukan petanda lain yang non invansif, sensitif, spesifik, lebih mudah dan murah untuk mendeteksi adanya trombus yang merupakan penyebab stroke iskemik yaitu D-dimer.

Tujuan : mengetahui nilai diagnostik kadar D-dimer plasma terhadap CT-scan pada stroke iskemik akut.

Metoda : Penelitian dilakukan secara potong lintang. Sebanyak empat puluh pasien yang memenuhi kriteria inklusi diambil dari Departemen Ilmu Penyakit Saraf dan penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik RSUP.H.Adam Malik / FK USU Medan. Dilakukan pemeriksaan dimer dan CT-scan sebagai baku emas. Kadar D-dimer plasma menggunakan metoda latex agglutination dengan cut-off point 500 ng/ml. Analisa statistik menggunakan tabel 2x2 untuk menentukan sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value, prevalens dan

likelihood ratio.

Hasil : Didapatkan sensitivitas 77,7%, spesifisitas 53,8%, positive predictivevalue

77,7%, negative predictive value 53,8%, prevalens 67,5%, likelihood ratio positive

1,74 dan likelihood ratio negative 0,43

Simpulan : Pemeriksaan kadar D-dimer plasma dapat digunakan sebagai exclusion diagnostic pada stroke iskemik akut.

(19)

ABSTRACT

DIMER PLASMA LEVELS AS A DIAGNOSTIC PARAMETERS IN ACUTE ISHEMIC STROKE IN RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN

Mayke Y

1Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of Sumatera Utara/H.Adam Malik Medan Hospital.

(1)

, Aman AK(1), Anwar Y(2)

2

Department Of Neurology, School of Medicine, University of Sumatera Utara/H.Adam Malik Medan Hospital.

Background : Stroke become a common cause of death and disability in the world. In Indonesia, stroke ranks third after heart disease and malignancy. Ischemic stroke is a clinical sign of brain dysfunction or tissue damage caused by lack of blood flow to the brain that disrupt the blood and oxygen requirements in brain tissue. Prompt diagnosis can reduce morbidity and mortality. CT-scan is the gold standard but it has some limitations that difficult to recognize early sign of ischemia in 3-6 hours, expensive and not shared by all hospitals. As a result of these limitations, it would require another sign that non invansive, sensitive, specific, easier and cheaper to detect the presence of thrombus which is the cause of ischemic stroke is D-dimer.

Objective : This studywas design to determine the diagnostic value of plasma levels of D-dimer of the CT-scan in acute ishemic stroke.

Method : A cross-sectional study was conducted. Forty patients who met the inclusion criteria were taken from The Neurology Department and research done at the Department of Clinical Pathology RSUP.H.Adam Malik / FK USU Medan. D-dimer examination and CT-scan as the gold standard. Plasma levels of D-D-dimer using the latex agglutination method with a cut-off point of 500 ng/ml. Statistical analysis using a 2x2 table to determine the sensitivity, specivicity, positive predictive value, negative predictive value, prevalence and likelihood ratio.

Result : Obtained sensitivity 77,7%, specivificity 53,8%, positive predictive value 77,7%, negative predictive value 53,8%, prevalens 67,5%, likelihood ratio positive 1,74 and likelihood ratio negative 0,43

Conclusion : The level plasma D-dimer can be used as an exclusion dignostic in acute ischemic stroke.

(20)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di seluruh

dunia. Di Amerika Serikat menjadi penyebab kematian peringkat ketiga dan

penyebab utama kecacatan berat jangka panjang. Sekitar 750.000 kasus stroke

terjadi pertahun dengan angka kematian lebih dari 150.000 kasus. Kecacatan yang

ditimbulkan oleh stroke dapat berupa kecacatan jangka panjang dimana lebih dari

40% penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri dalam aktifitas kesehariannya

dan 25% menjadi tidak dapat berjalan secara mandiri.1Menurut The GlobalBurden of

Disease Study, bila tidak segera diambil upaya preventif yang efektif, pada tahun

2020 stroke akan menjadi penyebab kematian utama baik di negara maju maupun

negara berkembang.2

Data di Indonesia, penyakit stroke menduduki posisi ketiga dari kelompok

penyakit degeneratif setelah penyakit jantung dan keganasan. Menurut survei tahun

2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di Rumah Sakit Pemerintah di

seluruh penjuru Indonesia.3Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan Riskesdas

tahun 2008, adalah mencapai 8,3 per 1.000 populasi di Indonesia. Dengan populasi

sekitar 211 juta jiwa berarti terdapat sekitar 1,7 juta penderita stroke di Indonesia.

Menurut Yastroki, terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke

di Indonesia dalam dasawarsa terakhir. Dari jumlah total penderita stroke di

Indonesia sekitar 2,5 persen atau 250 ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat

ringan maupun berat. Pada tahun 2020 mendatang diperkirakan 7,6 juta orang akan

(21)

Berdasarkan data dari Departeman Neurologi FK USU/RSUP H.Adam Malik

Medan pada tahun 2011, dari seluruh penderita yang dirawat di bangsal rawat inap

bagian Neurologi sebanyak 661 orang dimana sebanyak 281 orang (43%)

diantaranya adalah stroke iskemik.6

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak

yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan

darah dan oksigen di jaringan otak. Iskemik dapat disebabkan oleh tiga macam

mekanisme yaitu trombosis, emboli dan pengurangan perfusi sistemik umum.7

Diagnosis stroke iskemik didasarkan pada riwayat penyakit, anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan radiologis

dan laboratorium. Penentuan jenis stroke secara klinis biasanya dilakukan dengan

menggunakan beberapa sistem skoring, diantaranya dengan Siriraj Stroke Score.

Diagnosis awal kejadian stroke iskemik saat di UGD memungkinkan dimulainya

terapi yang intensif sehingga angka kecacatan, defisit neurologis akibat infark

jaringan otak dan angka kematian dapat dikurangi.8,9Diagnosis stroke iskemik untuk

mengetahui adanya lesi infark di otak dapat ditentukan dengan gold standard (baku

emas) menggunakan pemeriksaan CT-scan kepala, yang memiliki sensitivitas dan

spesifisitas yang tinggi.Akan tetapi di Indonesia alat CT-scan ini hanya terdapat di

kota-kota besar terutama di beberapa ibukota provinsi karena harga alat dan biaya

perawatannya yang mahal.10,11,12

Meski CT-scan menunjukkan gambaran stroke iskemik pada banyak pasien

dengan stroke sedang hingga berat yang diperiksa 2 hari setelah kejadian, tanda

awal iskemik dalam 3-6 jam sulit dikenali pada CT-scan, terlebih lagi banyak pasien

dengan stroke ringan tidak pernah menunjukkan gambaran infark yang tampak pada

(22)

keterbatasan lain yaitu tidak semua rumah sakit memiliki, mahal, ketergantungan

pada operator dan ahli radiologi, memiliki efek radiasi dan tidak untuk pemeriksaan

rutin skrining stroke iskemik. Adanya keterbatasan tersebut, maka diperlukan suatu

petanda lain yang bersifat non invansif, sensitif, spesifik, memiliki stabilitas tinggi,

lebih mudah dan murah untuk mendeteksi adanya trombus yang merupakan

penyebab adanya stroke iskemik.13,14,15,16

Tahun 1952, Ferry menjelaskan proses polimerisasi pembentukan fibrin yang

merupakan komposisi trombus. Maerde (1983) menemukan skema pemecahan

fibrin dimana fibrinogen diubah menjadi fragmen X dengan memindahkan ikatan

C-terminal pada 42 asam amino di rantai β, yang selanjutnya terpecah dan membentuk

fragmen Y, fragmen D dan fragmen E. Ikatan dimer antara satu fragmen E dan dua

fragmen D inilah yang selanjutnya dikenal dengan nama D-dimer.17,18

D-dimer adalah produk degradasi cross-linked yang merupakan hasil akhir

dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik.Pemeriksaan

D-dimer secara tidak langsung dapat dipakai untuk menilai adanya abnormalitas

kejadian trombotik, secara langsung dapat menilai adanya proses fibrinolisis.19,20

Fibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolitik

sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Sistem fibrinolitik adalah sistem enzim

multikomponen yang menghasilkan pembentukan enzim aktif plasmin. Plasmin

merupakan enzim fibrinolitik utama yang berfungsi memecah fibrinogen dan fibrin

yang menghasilkan bermacam-macam produk degenerasi fibrinogen

(FibrinDegradation Product / FDP). Jika plasmin melisiskan unsoluble fibrin, maka

akan meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Fibrin

degradationproduct yang dihasilkan berupa fragmen X, Y, D dan E. Dua fragmen D

(23)

adalah salah satu fase reaktan akut pada fungsi hemostasis. Pada fase akut stroke

iskemik terjadi perubahan jaringan otak, neurotransmiter, biomolekular (imunologik),

sejumlah produk metabolit yang merusak, radikal bebas yang menyebabkan jaringan

otak terganggu. Proses peradangan yang dominan pada stroke iskemik akut

berlangsung pada hari ke-2 sampai hari ke-3 setelah serangan stroke.20

D-dimer diperkirakan dapat menurunkan jumlah pemeriksaan stroke iskemik

dengan CT-scan atau pencitraan yang lain sehingga menurunkan biaya

perawatan.Banyak penelitian dilakukan untuk melihat peningkatan kadar D-dimer

yang dapat digunakan untuk diagnosis, prediktor perkembangan, stratifikasi risiko,

prognosis dan pemantauan terapi penderita stroke iskemik dengan obat-obat

antikoagulan dan trombolisis.18,21,22

Penelitian yang dilakukan oleh Ustundag dkk terhadap 91 pasien stroke

iskemik akut, menyatakan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara peningkatan

kadar D-dimer dengan mortalitas dan perburukan neurologi / neurologicaldisability.

Kadar D-dimer yang meningkat tiga kali dari nilai normal dapat meningkatkan

mortalitas pasien stroke iskemik (1,39 ± 1,36 ng/ml vs 4,50 ± 2,80 ng/ml ; p=0,003).

Dijumpai pula kadar D-dimer yang meningkat tiga kali dari nilai normal pada pasien

stroke iskemik dengan perburukan neurologi yang berat (2,85 ± 1,69 ng/ml ;

p=0,000).23

Barber dkk mengemukakan bahwa terdapat hubungan yang kuat pada

pengukuran kadar D-dimer dalam menilai progresifitas stroke iskemik dengan

menggunakantiga metoda yang berbeda yaitu metoda Elisa, metoda automated

latex particel base immunoassay dan metoda automated enzyme linked fluorescent

assay. Dengan menggunakan metoda automated latex particel base immunoassay

(24)

dibandingkan non progresif (597 ng/ml vs 348 ng/ml ; p<0,05). Begitujuga dengan

metoda automated enzyme linked fluorescentassaydijumpai peningkatan kadar

D-dimer pada stroke iskemik yang progresif dibandingkan non progresif (863 ng/ml vs

407 ng/ml ; p<0,05). Stroke iskemik yang berkembang secara progresif berhubungan

dengan tingginya angka kesakitan dan angka kematian.21

Agenodkk, mengungkapkan bahwa pemeriksaan kadar D-dimer dapat

digunakan untuk penilaian awal subtipe stroke iskemik apakah kardioemboli atau

non kardioemboli. Dengan cut-off point200 ng/ml didapatkan sensitivitas 59,3%,

spesifisitas 93,2% dalam menentukan stroke iskemik lakunar. Sedangkan dengan

cut-off point500 ng/ml didapatkan sensitivitas 61,32%, spesifisitas 96,2% dalam

menentukan stroke iskemik kardioemboli.24

Hasil penelitian Park dkkmenunjukkan terdapat korelasi positif antara

peningkatan D-dimer dengan volume infark pada CT-scan. Terdapat perbedaan

kadar D-dimer antara fokal infark, multipel emboli infark, volume infark 1-19cc,

20-49cc, 50-199cc dan > 200cc (215,3 μg/l vs 385,7 μg/l vs 566,2 μg/l vs 668,8 μg/l vs 702 μg/l vs 844,0 μg/l).25

Pemeriksaan D-dimer saat ini dilakukan dengan metoda latex

agglutinationdan prinsip immunoturbidimetri dimana memiliki sensitivitas dan

spesifisitas yang sangat baik untuk mendeteksi kadar D-dimer. Nilai cut offD-dimer

dengan metoda ini adalah 500 ng/ml.26,27

Namun demikian belum banyak penelitian dilakukan di Indonesia, khususnya

di Medan, sehingga peneliti ingin mengetahui kadar D-dimer plasma sebagai alat

diagnostik untuk mendiagnosa stroke iskemik akut. Uji diagnostik yang dilakukan

akan mendapatkan hasil berupa sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value,

(25)

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka dapat

dirumuskan permasalahan sebagai berikut:

Berapakah nilai diagnostik pemeriksaan kadar D-dimer terhadap CT-scan pada

stroke iskemik akut ?

1.3. Hipotesa Penelitian

Kadar D-dimer plasma ≥ 500 ng/ml adalah diagnosa untuk stroke i skemik

akut.

1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum

Menentukan nilai diagnostik pemeriksaan kadar D-dimer pada diagnosis

stroke iskemik akut.

1.4.2. Tujuan Khusus

• Mengukur sensitivitas pemeriksaan D-dimer terhadap CT-scan

• Mengukur spesifisitas pemeriksaan D-dimer terhadap CT-scan

• Menentukan Positive Predictive Value(PPV)pemeriksaan D-dimer terhadap

CT-scan

• Menentukan Negative Predictive Value(NPV) pemeriksaan D-dimer terhadap

CT-scan

• Menentukan prevalens stroke iskemik

(26)

1.5. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi:

• Klinisi tentang pemeriksaan non invansif yang lebih mudah dan murah

sebagai parameter diagnosis stroke iskemik sehingga dapat dilakukan

penanganan yang lebih cepat dan tepat untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitas.

(27)

BAB 2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Stroke Iskemik 2.1.1. Definisi

Menurut kriteria WHO tahun 1995, stroke didefinisikan sebagaigangguan

fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal

maupul global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau dapat menimbulkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Menurut Caplan,

stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang

disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah

dan oksigen di jaringan otak. Iskemik dapat disebabkan oleh tiga macam mekanisme

yaitu trombosis, emboli dan pengurangan perfusi sistemik umum.Trombosis adalah

obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi pada satu pembuluh darah

lokal atau lebih. Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem

vaskular dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade

aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik karena

kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau hipovolemik.7,10

2.1.2. Epidemiologi

Di Amerika Serikat menjadi penyebab kematian peringkat ketiga dan

penyebab utama kecacatan berat jangka panjang. Sekitar 750.000 kasus stroke

terjadi pertahun dengan angka kematian lebih dari 150.000 kasus. Kecacatan yang

(28)

40% penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri dalam aktifitas kesehariannya

dan 25% menjadi tidak dapat berjalan secara mandiri.1

Data di Indonesia, penyakit stroke menduduki posisi ketiga dari kelompok

penyakit degeneratif setelah penyakit jantung dan keganasan. Menurut survei tahun

2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di Rumah Sakit Pemerintah di

seluruh penjuru Indonesia.3Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan Riskesdas

tahun 2008 adalah delapan per seribu penduduk atau 0,8 persen.Menurut Yastroki,

terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia

dalam dasawarsa terakhir. Dari jumlah total penderita stroke di Indonesia sekitar 2,5

persen atau 250 ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat ringan maupun

berat. Pada 2020 mendatang diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal karena

stroke.4,5

Berdasarkan data dari Departeman Neurologi FK USU/RSUP H.Adam Malik

Medan pada tahun 2011, dari seluruh penderita yang dirawat di bangsal rawat inap

bagian Neurologi sebanyak 661 orang dimana sebanyak 281 orang (43%)

diantaranya adalah stroke iskemik.6

2.1.3.Patofisiologi Stroke Iskemik

Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya

adalah aterosklerosis, dengan mekanisme trombosis yang menyumbat arteri besar

dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme emboli.

2.1.3.1 Aterosklerosis

Istilah aterosklerosis berasal dari bahasa Yunani, athere berarti lemak, oma

berarti masa dan skleros berarti keras.28Pada aterosklerosis terjadi pengerasan

(29)

kolesterol dan garam-garam kalsium yang mengakibatkan arteri menjadi kaku.

Proses ini pada akhirnya akan menyebabkan penyempitan lumen arteri.29

Menurut definisi WHO, aterosklerosis merupakan kombinasi dari perubahan

tunika arteri, yang meliputi penimbunan lemak dan karbohidrat, yang diikuti oleh

terbentuknya jaringan fibrosis, kalsifikasi dan disertai perubahan pada tunika media

arteri.30

Aterosklerosis bukanlah suatu penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan

suatu proses patogenesis terjadinya infark, baik secara serebral maupun miokard.

Aterosklerosis merupakan hasil interaksi yang kompleks dari berbagai faktor,

meliputi disfungsi endotel, perekrutan monosit, inflamasi, proliferasi sel otot polos,

akumulasi dan oksidasi lipid, nekrosis, kalsifikasi dan trombosis. Aterosklerosis itu

sendiri bukanlah suatu penyakit yang berbahaya, tetapi apabila plak aterosklerosis

rupturdan terjadi ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme

proteksi maka dapat menyebabkan terjadinya trombosis.31,32,33

Kerusakan endotel menyebabkan perubahan permeabilitas endotel,

perubahan sel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dengan jaringan

ikat di bawahnya. Sel endotel dapat terlepas sehingga terjadi hubungan langsung

antara komponen darah dengan dinding arteri. Kerusakan endotel akan

menyebabkan pelepasan growth factor yang akan merangsang masuknya monosit

ke lapisan intima pembuluh darah. Demikian pula halnya lipid akan masuk ke dalam

pembuluh darah melalui transport aktif dan pasif. Monosit pada dinding pembuluh

darah akan berubah menjadi makrofag oleh Macrophage Colony StimulatingFactor

(M-CSF), akan memfagosit kolesterol LDL, sehingga akan terbentuk sel busa“foam

sel”, yang akan menjadi fatty streak (prekusor plak aterosklerosis) dan selanjutnya

(30)

aliran dan tekanan yang tinggi, seperti jantung, otak, ginjal dan aorta, khususnya

pada percabangan arteri. Ini disebabkan karena area tersebut sering terdapat

gangguan aliran darah sehingga mengurangi aktivitas molekul ateroprotektif endotel

seperti nitrit oksida (NO) dan menyebabkan ekspresi vascular cell adhesion

molecule-1 (VCAM-1).34,35,36

Gambar 2.1 Formasi Sel Busa(Dikutip dari : Osterud)36

Pada disfungsi endotel dan aterosklerosis terjadi inflamasi disertai adanya

tanda inflamasi antara lain IL-6, TNF-α, PAI-1 dan pada orang dengan obesitas

dapat terjadi resistensi insulin dan hipertensi. Terjadi kenaikan IL-6, TNF-α, LDL-C

serta penurunan HDL-C dan adiponektin. Inflamasi ini dapat menstimulasi hati untuk

(31)

dengan aktivasi trombosit dapat terjadi keadaan “protrombotic state” hingga

menimbulkan thrombus.34,35

2.1.3.2 Trombosis

Menurut Triad of Virchow’s, trombosis terjadi karena kumpulan kelainan 3

faktor, meliputi perubahan dinding pembuluh darah (disfungsi endotel), perubahan

aliran darah dan perubahan daya beku darah. Hilangnya sifat non-trombogenik

menyebabkan aktivasi trombosit dan sistem pembekuan darah yang menghasilkan

trombus. Trombus arteri biasanya berupa white thrombus yang terutama terdiri dari

trombosit. Faktor risiko trombosis arteri adalah berbagai kondisi yang menyebabkan

kerusakan endotel atau adanya kelainan trombosit. Bila ada kerusakan endotel,

jaringan subendotel akan terpapar dan menyebabkan sistem pembekuan darah

diaktifkan. Trombosit melekat pada jaringan subendotel terutama serat kolagen dan

membran basalis. Adhesi trombosit sangat tergantung pada protein plasma yang

disebut faktor von Willebrand’s (vWF) yang disintesis oleh endotel dan megakariosit.

Faktor ini berperan sebagai perantara trombosit dan jaringan subendotel.19,33

Dalam proses pembentukan trombus, fibrinogen akan berikatan dengan

trombosit yang beragregasi dengan perantaraan Gp IIb/IIIa, yaitu suatu senyawa

glikoprotein yang berfungsi untuk menghubungkan antara trombosit dan fibrinogen

yang akan menjadi benang-benang fibrin (fibrinmesh) oleh pengaruh trombin

(32)

Gambar 2.2. Trombus pada pembuluh darah (Dikutip dari : Ross)33

2.1.4. Faktor Risiko37,38

Dahulu digunakan istilah Cerebrovasculer Accident untuk menggambarkan

stroke, tetapi sekarang istilah tersebut tidak dipergunakan lagi karena stroke bukan

merupakan suatu “kecelakaan” melainkan suatu keadaan yang sudah dapat

diprediksi sebelumnya. Stroke merupakan tahapan klinis penyakit serebrovaskular

dengan berbagai faktor risiko. Sejumlah faktor risiko telah diidentifikasi dan dapat

dikelompokkan atas :

• Faktor risiko yang tidak dapat diubah

Termasuk didalamnya adalah : usia, jenis kelamin, keturunan, ras/suku

• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

Diantaranya : hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus,

hiperkolesterolemia, penyakit arteri karotis, merokok, konsumsi alkohol yang

(33)

• Faktor yang dalam taraf penyelidikan epidemiologi

Beberapa diantaranya adalah : inaktifitas fisik, obesitas, stress,

hiperhomosisteinemia, antibodi fosfolipid dan Lp (a)

2.1.5. Klasifikasi Stroke Iskemik13,39,40

Berdasarkan penelitian terdahulu dijelaskan bahwa untuk mendiagnosis dan

mendefinisikan subtipe stroke iskemik yang hanya berdasarkan gejala klinik

sangatlah sulit dan tidak akurat. Adams dkk (1993), kelompok TOAST (Trial ofOrg

10172 in Acute Stroke Treatment), mengklasifikasikan subtipe stroke iskemik

berdasarkan profil faktor risikonya, gambaran klinik, penemuan hasil CT-scan atau

MRI, dupleks imaging arteri ekstrakranial, arteriografi dan pemeriksaan laboratorium.

Klasifikasi TOAST ini mirip dengan klasifikasi yang dibuat oleh National Institute of

Neurological Disorder and Stroke (NINDS), stroke Data Bank, suatu penelitian

multisenter tentang etiologi stroke yang lebih awal dilakukan daripada TOAST

(Adams HP, 1993). Klasifikasi tersebut diuraikan sebagai berikut :

2.1.5.1.Large artery atherosclerosis (embolus / thrombosis)

Terdapat dua jenis stroke trombosis, yaitu 70% mengenai pembuluh darah

besar seperti arteri karotis interna, arteri vertebra dan sirkulus wilisi dan 30%

mengenai pembuluh darah kecil di dalam jaringan otak atau stroke lakunar.

Trombosis pada pembuluh darah besar, biasanya terbentuk pada plak aterosklerotik.

Aterosklerosis cenderung terjadi pada tempat penebalan intima, yang dianggap

merupakan adaptasi fisiologis terhadap stres mekanik. Penebalan intima yang difus

umumnya jinak tetapi penebalan intima yang eksentrik yang sering dijumpai pada

bifurkasio atau percabangan kemudian hari cenderung berkembang menjadi plak

(34)

Bukti klinis adanya disfungsi kortikal, subkortikal, batang otak ataupun

serebelum dengan ditemukannya lebih dari 50% distribusi lesi atau oklusi pembuluh

darah intrakranial atau ekstrakranial dengan CT-Scan atau MRI pada infark lebih

dari 1,5 cm. Diagnosis ini tidak tepat jika pada pemeriksaan arterial tidak ditemukan

kelainan ataupun adanya pendukung baik dari perjalanan penyakit dan pemeriksaan

penunjang adanya diagnosis lain.

2.1.5.2. Cardioembolism (high risk / medium risk)

Emboli yang menyebabkan stroke dapat berasal dari jantung maupun arteri.

Stroke kardioemboli dapat disebabkan oleh atrial fibrilasi, infark miokard baru, katup

jantung prostetik, endokarditis, mural trombi dan kardiomiopati.

Bukti klinis adanya disfungsi kortikal, subkortikal, batang otak ataupun

serebelum dengan ditemukannya pada CT atau MRI lesion lebih dari 1,5 cm dan

ditemukannya salah satu resiko tinggi (contohnya atrial fibrillation atau katup jantung

mekanik) atau resiko sedang kelainan jantung (contohnya lone atrialfibrillation atau

patent foramen ovale) pada pemeriksaan diagnostik (electrocardiogram, rhytm strip,

monitoring jantung 24 jam, echocardiografi stransthoracic atau transesophageal).

2.1.5.3. Small-vessel occlusion (lakuner)

Bukti klinis sindrom lakuner (gangguan motorik murni, gangguan sensorik

murni, ataksia hemiparesis dan dysarthria clumsy hand) dengan hasil CT atau MRI

yang normal atau lesi kurang dari 1,5 cm pada area yang divaskularisasi arteri-arteri

perforantes kecil. Stroke lakunar merupakan suatu tipe stroke iskemik yang

berlangsung singkat dengan prognosis baik, meliputi 20% dari seluruh stroke

iskemik.

(35)

Stroke yang disebabkan oleh vaskulopati non aterosklerosis, gangguan

hiperkoagulasi, gangguan hematologi dan penyebab stroke yang jarang setelah

pemeriksaan diagnostik. Kategori lain harus disingkirkan.

2.1.5.5. Stroke of undetermined etiology (kryptogenik)

Diagnosis ini jika ada dua atau lebih etiologi stroke, setelah pemeriksaan

lengkap menghasilkan tidak ada sumber penyebab yang paling mungkin, atau

pasien menjalani pemeriksaan yang belum lengkap.

2.1.6.Diagnosis Stroke Iskemik

Untuk mendiagnosis kasus stroke, idealnya ditentukan dengan 2 alur yang

sejalan yaitu berdasarkan observasi klinis dari karakteristik sindroma dan perjalanan

penyakit, serta karakteristik patofisiologi dan mekanisme penyakit yang dikonfirmasi

dengan data-data patologis, laboratorium, elektrofisiologi, genetik atau radiologis.9

2.1.6.1. Siriraj Stroke Score

SSS = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1

x tekanan diastolik) – ( 3 x petanda ateroma) – 12

Bila skor > 1 perdarahan supratentorial

skor < 1 infark serebri

Dimana: Derajat kesadaran 0 = komposmentis

1 = somnolen

2 = sopor/koma

Vomitus 0 = tidak ada

1 = ada

Nyeri kepala 0 = tidak ada

1 = ada

(36)

1 = salah satu atau lebih, diabetes,

angina, penyakit pembuluh darah

2.1.6.2 Pemeriksaan radiologis

CT-scan

CT-scan merupakan suatu alat penunjang diagnostik yang menggunakan

pencitraan sinar X dan memiliki kemampuan mendeteksi struktur otak dengan

sangat baik, dipakai pada kasus-kasus emergensidan menentukan tingkatan dalam

stroke. Pada kasus stroke, CT-scan dapat menentukan dan memisahkan antara

jaringan otak yang infark dan daerah penumbra.Pada stroke iskemik akan nampak

gambaran hipodens pada CT-scan, sedangkan stroke hemoragik akan nampak

gambaran hiperdens. Pada infark otak, pemeriksaan CT-scan mungkin tidak

memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan pada hari-hari pertama, biasanya

tampak setelah 72 jam setelah serangan.41,42

Dengan adanya CT-scan, diagnosis stroke dapat lebih ditegakkan untuk

mengkonfirmasi yang sebelumnya ditegakkan secara klinis. Penelitian Wang

dkk(1998)terhadap 5042 pasien selama 2 tahun dengan pemeriksaan CT-scan

memperoleh hasil sebesar 19,8% dilakukan untuk konfirmasi dan evaluasi terhadap

kasus yang secara klinis diduga stroke. Dari pasien yang diduga secara klinis stroke

87% memang positif konfirmasi sebagai stroke. Dengan demikian CT-scan

merupakan standar baku emas untuk penegakan diagnosis stroke.43

Pemeriksaan CT-scan telah rutin digunakan untuk konfirmasi diagnostik

stroke (Rassmussen dkk,1992; Nakayama,1994). Akan tetapi, di Indonesia alat

CT-scan saat ini hanya terdapat di kota-kota besar terutama di beberapa ibukota

provinsi karena harga alat dan biaya perawatannya mahal.10,11

(37)

Perdarahan atau infark di batang otak sangat sulit diidentifikasi, oleh karena

itu perlu dilakukan pemeriksaan MRI yang secara umum lebih sensitif dibandingkan

CT-scan. Namun kelemahan pemeriksaan MRI ini adalah prosedur pemeriksaan

yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai,

harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang

memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.41,42

2.1.6.3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa

parameter yaitu pemeriksaan hematologi rutin, pemeriksaan kimia darah lengkap,

pemeriksaan hemostasis.19

Hematologi rutin memberikan data tentang kadar hemoglobin, hematokrit,

jumlah eritrosit, lekosit dan trombosit serta morfologi sel darah. Trombositemia

meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus.

Pemeriksaan kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia maupun

hiperglikemia, karena pada kedua keadaan ini dapat dijumpai gejala neurologis.

Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi adanya gangguan elektrolit baik untuk

natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat

menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisa gas darah juga perlu dilakukan,

karena hipoksia dan hiperkapnia juga dapat menyebabkan gangguan neurologis.

Pemeriksaan enzim jantung dikerjakan karena tidak jarang pasien stroke juga

mengalami infark miokard. Penyakit jantung iskemik dijumpai pada 20% pasien

dengan TIA dan stroke. PemeriksaanPT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi

serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas

(38)

2.2.D-dimer 2.2.1.Definisi

D-dimer adalah produk degradasi cross-linked yang merupakan hasil akhir

dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik. Sejak 1990, tes

D-dimer digunakan untuk pemeriksaan trombosis. Konsentrasi D-dimer plama dapat

mewakili indikasi fibrinolisis. Suatu hasil tes yang menunjukkan kadar D-dimer

dibawah nilai rujukan dapat mengesampingkan kecurigaan adanya trombus, namun

pada hasil yang menunjukkan keadaan D-dimer di atas nilai rujukan dapat menandai

adanya trombus namun tidak dapat menunjukkan lokasi kelainan dan menyingkirkan

etiologi-etiologi potensial lain.19,20

2.2.2.Struktur dan Sintesis D-dimer44,45,46,47

Dalam proses pembentukan bekuan normal, bekuan fibrin terbentuk pada

tahap terakhir proses koagulasi. Fibrin dihasilkan oleh aktivitas trombin yang

memecah fibrinogen menjadi fibrin monomer. Fibrinogen adalah glikoprotein dengan

berat molekul 340 kDa. Terdiri dari 3 pasang rantai polipeptida yang tidak identik dan

saling beranyaman yaitu 2 rantai Aα, 2Bβ, dan 2γ. Ketiga pasang rantai ini

dihubungkan oleh 29 ikatan disulfida pada bagian N terminal. Pasangan rantai Aα dan Bβ memiliki fibrinopeptida berukuran kecil pada bagian terminal yang disebut

(39)

Gambar 2.3. Struktur Fibrinogen (Dikutip dari : Practical Guide)44

Proses perubahan fibrinogen menjadi fibrin terdiri dari 3 tahap yaitu tahap

enzimatik, polimerisasi dan stabilisasi. Pada tahap enzimatik, melalui peranan

trombin yang merubah fibrinogen menjadi fibrin yang larut, selanjutnya dipecah

menjadi 2 fibrinopeptida A dan 2 fibrinopeptida B. Tahap polimerisasi, yang pertama

terjadi pelepasan fibrinopeptida A yang menyebabkan agregasi side to side

kemudian dilepaskan fibrinopeptida B yang akan mengadakan kontak dengan

unit-unit monomer lebih kuat sehingga menghasilkan bekuan yang tidak stabil. Tahap

selanjutnya adalah stabilisasi dimana ada penambahan trombin, faktor XIIIa dan ion

kalsium sehingga terbentuk unsoluble fibrin yang stabil.

Trombin menyebabkan aktivasi faktor XIII menjadi XIIIa yang berperan

sebagai transamidinase. Faktor XIIIa menyebabkan ikatan silang (cross-linked)

fibrin monomer yang saling berdekatan dengan membentuk ikatan kovalen yang

stabil (fibrin mesh). Rantai α dan γ berperan dalam pembentukan unsoluble fibrin

(40)

Plasminogen yang secara normal terdapat dalam plasma akan diserap oleh

fibrin. Saat di dalam fibrin, plasminogen diubah oleh tissue-plasminogen activator

(t-PA) menjadi plasmin.

Plasmin merupakan enzim fibrinolitik utama yang berfungsi memecah

fibrinogen dan fibrin yang menghasilkan bermacam-macam produk degenerasi

fibrinogen (FibrinDegradation Product/FDP). Jika plasmin melisiskan unsoluble fibrin,

maka akan meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Fibrin

degradationproduct yang dihasilkan berupa fragmen X, Y, D dan E. Dua fragmen D

dan satu fragmen E akan berikatan dengan kuat membentuk D-dimer. D-dimer

(41)

Gambar 2.4.Skema Pembentukan D-dimer (Dikutip dari : Adam SS)47

2.2.3.Peran Pemeriksaan D-dimer19,46

Pemeriksaan D-dimer secara tidak langsung dapat dipakai untuk menilai

adanya abnormalitas kejadian trombotik, secara langsung dapat menilai adanya

proses fibrinolisis, dan pemeriksaan tidak bersifat invansif. Hasil pemeriksaan kadar

D-dimer memiliki nilai sensitivitas dan negative predictive valueyang tinggi untuk dua

keadaan tersebut.

Indikasi pemeriksaan D-dimer yaitu disseminated intravascular coagulation

(DIC), deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE), venous dan

arterialthrombosis (VT dan AT), terapi antikoagulan dan trombolitik serta sebagai

parameter tambahan pada penyakit jantung koroner.

2.2.4.Metoda Pemeriksaan D-dimer

Prinsip pemeriksaan D-dimer adalah dengan menggunakan antibodi

monoklonal yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer. Ada beberapa metoda

pemeriksaan yaitu Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Immunometric

Flow Through,Whole Blood Agglutination (WBA) dan Latex Agglutination (LA).19

(42)

Metoda ELISA dianjurkan untuk dipakai sebagai baku emas pemeriksaan.

Sensitivitas dan negative predictive value untuk D-dimer berkisar 90%. Antibodi

dengan afinitas tinggi terhadap D-dimer dilapiskan pada suatu dinding atau microliter

well dan mengikat protein dalam plasma. Antibodi kedua ditambahkan dan jumlah

substansi berlabel yang terikat secara langsung sepadan dengan D-dimer yang

diukur.21,48

Metoda immunometric fow through, dimana plasma penderita yang

mengandung D-dimer diteteskan pada suatu membran yang dilapisi antibodi

monoklonal dan kemudian ditambahkan conjugat yang mengandung partikel

berwarna. Penentuan kadar D-dimer dilakukan dengan mengukur intensitas warna

yang dihasilkan.47,49

Pada metoda whole blood agglutination menggunakan bi-spesifik antibodi

yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer dan sel darah merah. Sehingga

dengan adanya peningkatan kadar D-dimer maka akan terjadi aglutinasi.49

Pada metoda latex agglutination menggunakan antibodi yang dilapiskan pada

partikel latex. Metoda latex agglutination ini menggunakan prinsip

immunoturbidimetri, dimana dengan sinar intensive dapat menembus ke dalam

larutan yang keruh seperti suspensi latex yang digunakan dalam pengukuran

D-dimer. Partikel latex dilapisi dengan antibodi monoklonal spesifik terhadap D-D-dimer.

Jika dalam sampel terdapat antigen spesifik D-dimer, akan terbentuk suatu reaksi

antigen-antibodi, dan diukur pada panjang gelombang 660 nm. Konsentrasi D-dimer

(43)

Gambar 2.5.ProsedurPemeriksaanDimexJr (Dikutip dari : PetunjukPenggunaanDimexJr)50

2.2.5.Bahan Pemeriksaan D-dimer

Sampel darah vena yang dimasukan ke dalam vacutainer plastik (BD

Vacutainer) berkapasitas volume 2,7ml yang mengandung natrium sitrat 3,2%

dengan kadar 0,109 M (9:1), dikirim tanpa perlakuan khusus. Sampel disentrifugasi

3500 rpm selama 15 menit untuk mendapatkan supernatan untuk dilakukan

pemeriksaan kadar D-dimer, atausupernatandapatdisimpanpadasuhu

-2000Cstabilsampai 1 bulan.49

2.2.6.Interpretasi hasil D-dimer

Hasil pemeriksaan kadar D-dimer secara kuantitatif dinyatakan dalam satuan

ng/ml. Nilai cut off D-dimer dengan metoda latex agglutination500ng/ml.27 Kadar

D-dimer yang lebih dari nilai normal rujukan menunjukkan adanya produk degradasi

fibrin dalam kadar yang tinggi, mempunyai arti adanya pembentukan dan

pemecahan trombus dalam tubuh. Kadar D-dimer yang normal dapat digunakan

untuk menyingkirkan diagnosis banding gangguan pembekuan darah sebagai

penyebab dari gejala klinik yang ada.26

2.2.7. Faktor Interferensi51

(44)

Tabel 2.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi Kadar D-dimer (Dikutip dari : Lippi G)51

2.3.Hubungan D-dimer dengan Stroke Iskemik Akut21,26

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar D-dimer meningkat pada fase

akut stroke iskemik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya sumbatan trombus atau

embolus pada vaskular otak. Trombus tersusun oleh fibrin bersama dengan

trombosit, Gp Ib, Gp IIb/IIIa, faktor von willebrand dan faktor jaringan (kolagen).

Adanya trombus yang menyumbat aliran darah membuat tubuh akan melakukan

homeostasis untuk menghancurkan trombus tersebut. D-dimer merupakan hasil

akhir pemecahan fibrin oleh plasmin. Jadi pemeriksaan D-dimer akan sangat

(45)

pembentukan maupun pemecahan trombus. Hanya saja pemeriksaan D-dimer ini

tidak dapat menunjukkan lokasi terjadinya trombus.

Pada penelitian Smith, ditemukan bahwa fibrinogen, D-dimer, aktivitas PAI-1

dan faktor VIIa memiliki potensi peningkatan dalam memprediksi penyakit koroner

atau stroke iskemik pada pria paruh baya. Barber dalam penelitiannya menyatakan

bahwa kadar D-dimer yang diukur dengan 3 alat assay laboratorium komersial dapat

digunakan sebagai prediktor independent stroke iskemik. Dari hasil-hasil penelitian

tadi, sebagian besar menyiratkan D-dimer dapat menjadi suatu petanda trombosis

(46)

2.4. KerangkaKonsep

Stroke Iskemik

Tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak.

Gold Standard Stoke Iskemik : “CT-Scan”

Park dkk (Korea 2011) : Korelasi positif antara peningkatan kadar D-dimer dengan volume infark pada CT-scan

Petanda lain yang non invansif, sensitif, spesifik, stabilitas tinggi, mudah dan murah untuk mendeteksi adanya trombus :

“D-dimer” Keterbatasan CT-scan :

- Harga dan biaya

perawatannya mahal

- Sulit mengenali tanda awal

iskemik < 72 jam

- Ketergantungan pada

operator & ahli radiologi

- Efek radiasi

- Tidak untuk pemeriksaan

rutin skrining stroke iskemik

Ustundag dkk :

(47)

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Metoda Penelitian

Metoda penelitian dilakukan secara potong lintang.

3.2.Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik dan bekerja sama dengan

Departemen NeurologiFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji

Adam Malik Medan.

Penelitian dilakukan pada bulan Agustus 2013 sampai dengan Oktober 2013.

Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu pengambilan

sampel telah mencapai tiga bulan.

3.3.Populasi dan SampelPenelitian

Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasiendengan gejala klinik stroke

iskemik akutyang datang di instalasi gawat daruratRSUP Haji Adam Malik Medan

mulai bulan Agustus-Oktober 2013.

3.4. Sampel Penelitian

3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian

Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif terhadap semua populasi

(48)

3.4.2. Besar Sampel52,53

Untuk uji diagnostik digunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesa dengan

populasi tunggal :

Po = Proporsi Stroke IskemikAkut = 0,436

Po – Pa = Beda proporsi yang bermakna di tetapkansebesar = 0,25

Pa = Perkiraanproporsistrokeiskemikakut yang diteliti = 0,68

n = Besar sampel

= 40

3.5. Kriteria Penelitian 3.5.1. Kriteria Inklusi

1. Penderita yang secara klinis terbukti menderita stroke iskemik akut selama

< 1 minggu.

2. Bersedia ikut dalam penelitian.

3.5.2. Kriteria Eksklusi

1. Mendapatkan terapi antikoagulant / trombolisis

2. Sepsis

(49)

3.6. Ethical Clearance dan Informed Consent

Ethical Clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan Nomor: 270/KOMET/FK

USU

Informed Concent diminta secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili

oleh keluarganya yang ikut bersedia dalam penelitian setelah mendapat penjelasan

mengenai maksud dan tujuan penelitian.

3.7. Cara Kerja

3.7.1. Pengambilan Sampel

1. Data penderita dikumpulkan dari catatan medik dan anamnesis.

Pengumpulan data dimulai dari pengumpulan data penderita dengan gejala

klinik stroke iskemik akut berdasarkan kriteria siriraj strokescore, yang masuk

ke instalasi gawat darurat

2. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pengambilan sampel darah

sebelum dilakukan CT scan

3. Dilakukan tindakan flebotomi dari vena mediana cubiti sebanyak 3cc dan

dimasukkan ke dalam vacutainer(BD Vacutainer) berisi natrium sitrat 3,2%,

kadar 0,109 M (9:1). Tempat pungsi vena terlebih dahulu dilakukan tindakan

aseptik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering sebelum dilakukan pungsi

4. Sampel darah yang didapat disentrifugasi 3500 rpm selama 15 menit untuk

mendapatkan supernatan, kemudian diperiksa kadar D-dimer dengan alat

Dimex Jr, menggunakan metoda latex agglutination, tehnik

(50)

5. Bila hasil CT scan didapatkan lesi atau gambaran infark pada jaringan otak,

maka dianggap menderita stroke iskemik, sedangkan bila hasil CT scan tidak

didapatkan lesi infark maka dianggap bukan stroke iskemik

6. Dilakukan pengolahan data dan uji diagnostik dari hasil yang didapatkan

3.7.2.Pemeriksaan Kadar D-dimer 3.7.2.1. Pra Analitik

Pasien : Tidak ada persiapan khusus

Sampel :

• Gunakan sampel plasma sitrat 3,2%

• Tabung penampung plasma sitrat harus terbuat dari plastik dan bertutup rapat

(centrifuge tube).

• Segera lakukan pemeriksaan, bila ditunda hanya dalam batas waktu ± 2 jam

setelah pengambilan pada suhu kamar

3.7.2.2. Analitik

Cara Kerja

Darah sitrat dengan perbandingan 9 : 1 segera di sentrifugasi selama 15

menit, dengan kecepatan 3500 rpm. Pemeriksaan dilakukan berdasarkan metoda

latex agglutination dengan alat Dimex Jr.

Metoda : latex agglutination

Prinsip : immunoturbidimetri

Bahan : plasma sitrat

Reagensia

Latex suspension 0,3%

Reaction buffer

(51)

Cara kerja :

1. Masukkan 25 μl plasma ke dalam kuvet

2. Tambahkan 100 μl Reaction Buffer

3. Inkubasi selama > 1 menit

4. Pindahkan kuvet ke “optic”, dan aktifkan “optic”

5. Masukkan 50 μl Latex yang sudah diinkubasi, kemudian aduk homogen. Alat

akan start otomatis dan hasil akan terbaca secara otomatis

Gambar 3. 1 Cara Pemeriksaan D-dimer (Dikutip dari : Petunjuk Dimex Jr)50

3.7.2.3. Pasca Analitik

Interpretasi

Hasil pemeriksaan kadar D-dimer secara kuantitatif dinyatakan dalam satuan

ng/ml, dengan nilai cut off500 ng/ml.27 Kadar D-dimer yang lebih dari nilai normal

rujukan menunjukkan adanya produk degradasi fibrin dalam kadar yang tinggi,

(52)

D-dimer yang normal dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding

gangguan pembekuan darah sebagai penyebab dari gejala klinik yang ada.

3.7.3.Prosedur Kalibrasi Pemeriksaan Kadar D-dimer

1. Nyalakan alat Dimex Jr, tunggu alat stabil dan lampu hijau menyala kemudian

pilih parameter pemeriksaan DD ( D-dimer )

2. Cek dan set ke default kurva kalibrasi DD pada alat Dimex Jr

Default adalah sebagai berikut

Standard mOD

1600 ng/ml 219 mOD

200 ng/ml 28 mOD

3. Inkubasi Latex selama 30 menit pada suhu 37°C pada inkubator reagen

Dimex Jr

4. Larutkan TECal DD, TEControl DD low dan TEControl DD high dengan

menggunakan aquabidest @ 1 ml

5. Diamkan hingga larut sempurna selama 5 menit, kemudian homogenkan di

atas mixer roller selama 10 menit hingga homogen, kemudian diamkan

selama 5 menit pada temperatur ruangan

6. Lakukan pengenceran terhadap TECal DD dengan menggunakan IBS buffer

sebagai berikut

Konsentrasi Te Cal IBS Buffer

Cal 1 1500 ng/ml 200 µl 200 µl

(53)

7. Pipet 25 μl standar ke dalam kuvet dan tambahkan 100 μl Reaction Buffer,

kemudian diinkubasi selama 2 menit pada suhu 37°C. Sesudah 2 menit,

pindahkan kuvet ke “optic” dan tekan tanda “optic”

Pada display

8. Tambahkan 50 μl Latex yang sudah diinkubasi ke dalam kuvet tersebut

kemudian mix 3-5 kali secara perlahan, teratur dan mantap tanpa

menimbulkan busa.

9. Lakukan minimal duplo

10. Catat nilai mOD ( optical density ) yang di dapat dari pemeriksaan

D-dimer.Ambil nilai rata-rata mOD dari masing-masing pengenceran tersebut

11. Cara memasukan hasil standar kalibrasi pada kertas grafik :

a. Siapkan kertas grafik linear dan masukan nilai rata-rata mOD pada sumbu

Y dan konsentrasi pengenceran pada sumbu X. Masukkan nilai rata-rata

mOD sesuai konsentrasi masing-masing pengenceran

b. Kemudian tariklah garis untuk menghubungkan satu titik dengan titik yang

lain. Jika garis yang terbentuk linear maka nilai rata-rata duplo yang di

dapat boleh dimasukan ke dalam memori alat. Jika garis yang dihasilkan

tidak linear, maka pengujian harus di ulang hingga mendapatkan garis

(54)

Grafik 3.1 Grafik Kalibrasi D-dimer

12. Cara memasukkan data standar kalibrasi yang baru pada alat

a. Dari parameter DD tekan “MENU”

b. Masukkan nilai konsentrasi ( ng/ml ) standar 1599

c. Ambil nilai rata-rata mOD yang di dapat dari pengenceran standar 1599

kemudian masukkan nilai rata-rata mOD yang didapat ke memori DD alat

Dimex Jr (219)

d. Masukkan nilai konsentrasi ( ng/ml ) standar 1

e. Masukkan ke dalam memori alat Dimex Jr nilai mOD untuk konsentrasi 1

ng/ml = 1 mOD

13. Kerjakan kontrol low dan high untuk membuktikan kurva kalibrasi yang baru.

Nilai kontrol harus masuk dalam kontrol range yang tertera pada kit insert

Dimex Jr.

0 500 1000 1500 2000

(55)

3.7.4.Pemantapan Mutu

Pemantapan mutu dilakukan untuk menjamin dan mendapatkan hasil

pemeriksaan yang baik. Sebelum dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu dilakukan

kalibrasi alat.

3.7.4.1. Kalibrasi Pemeriksaan Laboratorium

Kalibrasi pemeriksaan D-dimer dilakukan dengan menggunakan TECALDD

dengan Lot.No 98201720. Kalibrasi dilakukan setiap pemakaian reagen baru.

Tabel 3.1 Hasil Kalibrasi D-dimer

Kalibrator Konsentrasi(ng/ml) Absorbansi(mOD)

CAL 1 1599 218

CAL 2 1599 220

3.7.4.2. Kontrol Kualitas Pemeriksaan D-dimer

Kontrol kualitas pemeriksaan D-dimer menggunakan TEControl DDHigh

dengan Lot.No 97001721, TEControl DD Low dengan Lot.No 97011722. Nilai

konsentrasi kontrol harus masuk dalam range yang ditetapkan untuk menjamin

akurasi pemeriksaan D-dimer.

Tabel 3.2 Hasil KontrolKualitas D-dimer

(56)

3.8.Batasan Operasional

• Strok Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang

disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan

darah dan oksigen di jaringan otak.7 Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala

dan tanda klinis serta dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT-scan kepala

sebagai gold standard.43

• CT-scan merupakan suatu alat penunjang diagnostik yang menggunakan

pencitraan sinar X dan memiliki kemampuan mendeteksi struktur otak dengan

sangat baik, dipakai pada kasus-kasus emergensi dan menentukan tingkatan

dalam stroke. Pada stroke iskemik akan nampak gambaran hipodens pada

CT-scan.41,42

• Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mulai serangan stroke

yang berlangsung sampai satu minggu.54

• D-dimer adalah konsentrasi D-dimer dalam plasma sitrat, yang diukur dengan

menggunakan Dimex Jr, dengan metoda latex agglutination, prinsip

immunoturbidimetri dan menggunakan reagen Reaction Buffer, Saline

Solution dan Latex suspension 0,3%.50Cut-off point D-dimer adalah 500

ng/ml.26,27

• Sensitivitas adalah kemampuan parameter pemeriksaan untuk mendeteksi

suatu penyakit. Sensitivitas merupakan proporsi subyek yang sakit dengan

hasil uji diagnostik positif (positif benar) dibandingkan seluruh subyek yang

sakit (positif benar+negatif semu). Pada tabel 2x2, sensitivitas = a : (a+c).53

• Spesifisitas adalah kemampuan parameter pemeriksaan untuk menentukan

bahwa subyek tidak sakit. Spesifisitas merupakan proporsi subyek sehat yang

(57)

seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar+positif semu). Pada tabel 2x2,

spesifisitas = d : (b+d).53

Positive Predictive Value (PPV) adalah probabilitas seseorang benar-benar

menderita penyakit bila hasil uji diagnostiknya positif. PPV merupakan

perbandingan antara subyek dengan hasil uji positif benar dengan positif

benar+positif semu. Pada tabel 2x2, PPV = a : (a+b).53

Negative Predictive Value (NPV) adalah probabilitas seseorang tidak

menderita penyakit bila hasil ujinya negatif. Pada tabel 2x2, NPV = d :(c+d).53

• Prevalens adalah proporsi kasus dalam suatu populasi pada suatu saat.53

Likelihood Ratio adalah besarnya kemungkinan subyek yang sakit untuk

mendapatkan hasil uji diagnostik tertentu dibagi kemungkinan subyek tidak

sakit akan mendapat hasil yang sama.53

Likelihood Ratio Positif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang

sakit yang memberi hasil uji positif dengan proporsi subyek yang sehat yang

memberi hasil uji positif. Pada tabel 2x2, likelihood ratio positif = a/(a+c) :

b/(b+d) = sensitivitas : (1-spesifisitas).53

Likelihood Ratio Negatif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang

sakit dengan hasil uji negatif dengan subyek sehat yang memberi hasil uji

negatif. Pada tabel 2x2, likelihood rationegatif = c/(a+c) : d/(b+d) =

(1-sensitivitas) : spesifisitas.53

3.9. Analisis Data Statistik53

Data pemeriksaan kadar D-dimer dan CT-scan yang telah terkumpul

ditabulasi dan dimasukan ke dalam tabel 2 x 2 dimana jika mencapai angka di atas

batas yang ditentukan dimasukan ketegori positif dan di bawah batas yang

Gambar

Gambar 2.1 Formasi Sel Busa(Dikutip dari : Osterud)36
Gambar 2.2. Trombus pada pembuluh darah (Dikutip dari : Ross)33
Gambar 2.3. Struktur Fibrinogen 44
Tabel 2.1 Perbandingan Pemeriksaan Kadar D-dimer (Dikutip dari : Adam S)47
+7

Referensi

Dokumen terkait

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Christensen dkk (2002) yang menyatakan bahwa tekanan darah pada stroke hemoragik lebih tinggi daripada stroke iskemik,

Adapun manfaatnya bagi bapak/ibu atau keluarga yang mengalami stroke iskemik masih akut dengan kadar lipid plasma di atas normal adalah untuk mendapatkan penatalaksanaan

Aldi Safruddin Rambe : Kadar Lipoprotein (a) Pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut Dan Pada Non Stroke, 2002 USU Repository © 2008... Aldi Safruddin Rambe : Kadar Lipoprotein

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pola makan dan tingkat keparahan stroke pada pasien stroke iskemik yang dirawat inap di Departemen Neurologi RSUP H.. Adam

Pasien stroke iskemik maupun hemoragik paling banyak sampai di rumah sakit adalah setelah 1 – 7 hari, gejala klinis stroke iskemik paling banyak ditemui adalah

Terdapat hubungan antara jenis kelamin, usia, hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, penyakit jantung dan frekuensi serangan stroke dengan progresivitas stroke

Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada pemeriksaan Hari Pertama. Grafik Besar Resiko (OR)

Hasil uji diagnostik yang didapatkan dari data subjek penelitian dengan menggunakan cut off point metode latex agglutination dan reagen yang dipakai sebesar 500 µg/L,