B minggu pertama (9-5 2016)

(1)

NO Identitas Keluhan utama Anamnesis Pemeriksaan fisik Penunjang Diagnosis Terapi 1. Sutini / 40

thn / P Ruang Soka 2

Sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu yang lalu. Sesak napas dirasakan semakin memberat. Batuk (+). Dahak (+). Lemas (+). Pucat (+). Nyeri ulu hati (+). Mual muntah (+).

KU: tampak sakit sedang KS : compos mentis TD : 150/90mmHg

N : 82 x/mnt, regular, equal, tegangan dan isi cukup. RR : 24 x/mnt

T : 37,3 oc

Kepala

Mata : CA +/+, SI

-/-Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-)

Thorax

I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris statis/dinamis P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC sinistra

P : sonor/sonor, batas jantung normal A: vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-SI-II normal , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar

P : NT epigastrium (-), hepar (-), lien (-)

7 Mei 2016

Hb : 5,1 Ht : 15,6 Leukosit : 5,1 Eritrosit : 1,93 Trombosit : 149.000 MCV : 80,8 MCH : 26,4 MCHC : 37,2 Ureum: 192 Kreatinin: 13,96 GDS: 129

Acute on CKD, Anemia penyakit kronis, hipertensi grade I.

- O2 3L/menit - Infus RL jaga

- Furosemide 40 mg-40 mg-20 mg IV

- Inj omeprazole 2x1 IV - Inj Ondansentron 2x1

IV

- Bicnat 3x1 PO - Asam folat 2x1 PO - Calos 2x1 PO

(2)

2. Saumi / 55 thn / P Ruang Soka 2

Nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual (+) muntah (+). BAB cair (-). BAK tidak ada keluhan. Riwayat maag (+) Riwayat Hipertensi (+)

N : 85 x/mnt, regular, tegangan dan isi cukup.

RR : 20 x/mnt T : 36,5 oc

Kepala

Mata : CA , SI

Thorax

P : sonor/sonor, batas jantung normal A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II normal , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar

P : supel (+), NT epigastrium (+), hepar (-), lien (-)

P : shifting dulness (-), tympani (+) A : BU (+)

7-5-2016

Hb : 13,3 Ht : 35,8 Leukosit : 11,49 Eritrosit : 4,69 Trombosit : 284.000 MCV : 76,3 MCH : 28,4 MCHC : 37,2

Dispepsi, Hipertensi grade 1

- Infus RL 1500 CC/24 jam

- Injeksi omeprazole 1x1

- Injeksi ondansentron 2x1

(3)

NO Identitas Keluhan utama Anamnesis Pemeriksaan fisik Penunjang Diagnosis Terapi 3. Suparti /

55 thn / P Ruang Soka 2

Nyeri ulu hati sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, mual (+), muntah (+). Batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dada (-)

N : 80 x/mnt regular, equal, tegangan dan isi cukup RR : 20 x/mnt T : 36,3oc

Kepala

Mata : CA , SI

Thorax

Abdomen

I : datar

P : supel (+), NT epigastrium (+), hepar (-), lien (-)

7 mei 2016

Hb : 16,4 Ht : 44,9 Leukosit :4.000 Eritrosit : 5,40 Trombosit : 155.000 MCV : 83,2 MCH : 30,4 MCHC : 32,9

Dyspepsia - IVFD RL 2000cc/hari - Inj omeprazol 1x1 IV - Inj ondansentron 2x1

IV

- Sukralfat syrup 3xCI - N. Acetyl sistein 3x1

(4)

4. Marsi/L/ 54 tahun Ruang Soka 1

Diare bercampur darah segar sejak 4 hari yang lalu.

Pasien datang dengan keluhan diare bercampur darah segar sejak 4 hari yang lalu, sakit perut (-) muntah (-).

N : 86x/mnt, regular, equal, tegangan dan isi cukup RR : 22 x/mnt T : 35,4oc

Kepala

Mata : CA , SI

Thorax

Abdomen

I : datar

P : supel (+), NT epigastrium (-), hepar (-), lien (-)

7 mei 2016

Hb : 10,2 Ht : 28,7 Leukosit :5,47 Eritrosit : 3,51 Trombosit : 302.000 MCV : 81,9 MCH : 29,1 MCHC : 35,5

Disentri, anemia e.c perdarahan

- IVFD RL 2000cc/hari - Ranitidin 2x1amp - Inj ondansentron 2x1

IV

- Kalnex 3x1

- Metronidazol 3x500 mg PO

(5)

NO Identitas Keluhan utama Anamnesis Pemeriksaan fisik Penunjang Diagnosis Terapi

5. Ahmad

Saprudin/ L/ 52 tahun Ruang Soka 1

Diare > 6 kali/hari sejak 1 hari yang lalu.

Pasien datang dengan keluhan diare > 6 kali/hari sejak 1 hari yang lalu. Sakit perut (+), mual (+) muntah (+), tidak nafsu makan.

N : 95 x/mnt regular, equal, tegangan dan isi cukup. RR : 24x/mnt

T : 35,6oc

Kepala

Mata : CA , SI

Thorax

Abdomen

I : datar

P : supel (+), NT epigastrium (-), hepar (-), lien (-)

13 Maret 2016

Hb : 14,8 Ht : 41,2 Leukosit : 12,23 Eritrosit : 5,16 Trombosit : 176.000 MCV : 79,8 MCH : 28,7 MCHC : 35,9

Gastroenteritis akut

- IVFD RL 2000cc/hari - Ranitidin 2x1amp - Inj ondansentron 2x1

amp IV prn - Cefotaxim 2x1 gr - New diatab 2x1 lanjut

(6)

6. Umu Aiman / L/ 56 tahun Ruang Soka 1

Sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien datang dengan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, disertai batuk. Nyeri perut (+) terutama pada ulu hati. Mual (+) muntah (-), riwayat diopname karena destroyed lung

KU: tampak sakit sedang KS : compos mentis TD : 180/100mmHg N : 80x/mnt RR : 28 x/mnt T : 36,3oc

Kepala

Mata : CA , SI

-/-Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP tidak meningkat.

Thorax

P : sonor/sonor, batas jantung N A: vesikuler +/+, Rh -/+, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar, supel

P : NT epigastrium (+), hepar (-), lien (-)

Ekstremitas

12 Maret 2016

Hb : 13,3 Ht : 36,7 Leukosit : 10,36 Eritrosit : 4,56 Trombosit : 222.000 MCV : 80,5 MCH : 29,6 MCHC : 36,8 Ro Thoraks

-destroyed lung sinistra -pneumonitis segmen anterior basal lobus inferior dextra -cardiomegali

Destroyed lung sinistra, HHD

- Infus KAEN 3B 155 tetes/menit

- Injeksi cefoperazon 2x1 gr

- Injeksi ranitidine 2x1 amp IV

- Injeksi ondansentron 2x1 amp IV

- Paracetamol 3x1 tab PO