Asuhan Keperawatan Pada Tn. E dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Dengan Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ;
Nyeri Akut pada Kasus Post Operasi Colostomy
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Vovy Permata Sari
112500071
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
Lembar Pengesahan
KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ;
Nyeri Akut pada Post Operasi Colostomy
Di RSUD. dr. Pirngadi Medan
KATA PENGANTAR
“Bismillahhirrohmannirohim”
Sembah sujud syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan hanya izinnya dan ridhonya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ;
Nyeri Akut pada Post Operasi colostomy di RSUD.dr. Pirngadi Medan.
Dalam penulisan makalah ini penulis menyadari bahwasany amakalah ini jauh dari
kesempurnaan.Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua
pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Adapun maksud dan tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk
memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan di
FakultasKeperarwatan USU.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan,
baik isi dan makna maupun tata bahasa tata cara penulisan oleh karena itu penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih
kepada Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku dosen pembimbing dalam pembuatan
Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktunya dan kesempatanya
untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan
dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan.
2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II
4. Bapak Ikhsannudin A Harahap, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan III
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas
Keperawatan USU.
Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan
penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang
setulus-tulusnya kepada :
1. Terutama sekali sembah sujud ananda serta ucapan terima kasih yang sangat
mendalam ananda persembahkan kepada kedua orang tua yang telah mendidik
dan membesarkan ananda dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dan juga
do’a yang tak pernah henti-hentinya serta dukungan baik moril maupun materil
serta do’a tulusnya sehingga ananda sukses dalam menempuh perkuliahan ini,
ananda berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda.
Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah
bundaku, Amiiin.
2. Kepada Adiksaya Nia Riski Termiara dan Tri Puthri Maharani serta keluargayang
terus memberikan motivasi bagiku dan memberikan bantuan baik secara materil
maupun moril, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Serta teman-teman: Nurhayani safitri, Herti Sigalingging, Elita Sidabutar, Marina
Safitri, Fitria Sawitri, Sarah Linda Ginting, Ade Irawati, Elisa Putri, dan
teman-teman C1 yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
ini.
4. Seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatanFakultasKeperawatan USU.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita
semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi
penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin
Medan, 19juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
LembarPengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Bab I Pendahuluan 1.1LatarBelakang ... 1
1.2Tujuan ... 3
1.3Manfaat ... 3
Bab II PengelolaanKasus 2.1 KonsepDasarNyeri ... 4
2.2 KonsepDasarAsuhanKeperawatandenganMasalah KebutuhanDasarNyeri ... 11
2.2.1 Pengkajian ... 11
2.2.2 Analisa Data ... 13
2.2.3 RumusanMasalah ... 14
2.2.4 Perencanaan... 14
2.3 AsuhanKeperawatanKasus ... 15
2.3.1 Pengkajian ... 15
2.3.2 Analisa Data ... 18
2.3.3 RumusanMasalah ... 19
2.3.4 Perencanaan... 20
2.3.5 Implementasi ... 22
2.3.6 Evaluasi ... 23
Bab III Kesimpulan dan Saran 3.1 Kesimpulan ... 27
3.2 Saran ... 27
DaftarPustaka ...
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini
dipersepsikan berbeda pada tiap orang. Nyeri adalah suatu fenomena yang sering
dijumpai oleh petugas kesehatan terutama perawat. International Association for the
Study of Pain, IASP (2011) mendefenisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP,
1979 dikutip dari Potter & Perry, 2005).
Pada peninjauan selanjutnya nyeri harus dimengerti sebagai pengertian yang
mewakili rasa majemuk, yaitu kombinasi segala komponen rasa protopatik (kepekaan
terhadap rangsangan sakit dan suhu yang daya pembedanya rendah atau kurang).
Seorang perawat yang menduga nyeri pada klien yang menyangkal nyeri harus
menggali bersama klien terhadap dugaan nyeri, seperti pernyataan bahwa gangguan atau
prosedur biasanya menimbulkan nyeri, atau bahwa klien meringis saat bergerak atau
menghindari gerakan (Muttaqin, 2011).
Salah satu penyakit yang menimbulkan nyeri adalah Karsinoma kolorectal / kanker
colon/ usus besar. Karsinoma kolorectal yaitu tumbuhnya sel kanker yang ganas di
dalam permukaan usus besar atau rectum. Kanker colon suatu pertumbuhan sel yang
bersifat ganas yang tumbuh pada colon dan menginvasi jaringan sekitarnya.Faktor
genetik kadang berperan walaupun jarang. Kekurangan serat dan sayur hijau serta
kelebihan lemak hewani dalam diet merupakan faktor resiko Karsinoma kolorectal
(Haryono, 2012).
Menurut WHO (2009), terdapat lebih dari 940.000 kasus berupa pada kondisi
kanker kolorektal dan sekitar 50.000 kematian dihubungkan dengan kondisi kanker
kolorectal. Di RSUD dr. Pirngadi Medan dari 34 kasus pendarahan per anus yang
dilakukan melaui pemeriksaan colonoscopy, 32 persen terdeteksi mengidap kanker
kolorektal. Sementara di RSCM beberapa tahun lalu ditemukan 224 kasus kanker.
Bahkan pada tahun 2001, persentasenya meninggkat menjadi 50 persen (Muttaqin,
Colostomy adalah membuat ostomi atau stoma di kolon. Dibentuk bila usus
tersumbat oleh tumor, sebagai pengeluaran feses permanen bila kolon bagian distal dan
rektum diangkat/dibuang. Colostomy diberikan nama berdasarkan: assending
colostomy, transversecolostomy, desending coloctomy, dan sigmoid colostomy.
Colostomy sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan untuk kanker rectum.
Biasanya dilakukan selama pemotongan abdomino perineal. Prosedur ini meliputi
pengangkatan kolon sigmoid, rectum dananusmelalui insisi perinealdan abdominal.
Saluran anal ditutup dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal, stoma berlokasi
dibagian bawah kiri abdomen (Harahap, 2006).
Nyeri dapat digambarkan sebagai sesuatu pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan. Kapasitas jaringan
untuk menimbulkan nyeri apabila jaringan tersebut mendapat rangsangan yang
menganggu bergantung pada keberadaan nosiseptor. Nosiseptor adalah saraf aferen
primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujung saraf
nosiseptor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan mekanis, suhu,
listrik, atau kimiawi yang menimbulkan nyeri. Berdasarkan durasinya nyeri dapat
diklasifikasikan sebagai akut dan kronik (Wilson, 2005).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual, potensial, digambarkan dalam
istilah seperti kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi dan durasinya kurang dari 6 bulan
sedangkan nyeri kronis durasinya lebih dari 6 bulan (Potter & Perry, 2005).
Prototipe untuk nyeri akut adalah nyeri untuk pasca operasi. Kualitas, intensitas, dan
durasi nyeri berkaitan dengan sifat prosedur bedah. Setiap trauma bedah, menyebabkan
kerusakan jaringan. Zat-zat yang menimbulkan nyeri yang dibebaskan kedalam
menyebabkan nyeri paska operasi yang lebih besar karena adanya gerakan nafas atau
spasme otot. Nyeri insisi umunya terasa tajam dan terlokalisasi dengan jelas karena kulit
dan jaringan subkutis memiliki banyak noisiseptor (Wilson, 2005).
Berdasarkan hasil pengkajian saat melakukan praktek keperawatan pada tanggal 3
Juni 2014 di rumah sakit RSUD dr. Pirngadi Medan, sebagian besar pasien dengan post
insisi operasi colostomy mengakibatkan munculnya masalah nyeri, peneliti menjumpain
Tn. E dengan post operasi colostomy hari ke-III dengan keluhan nyeri didukung oleh
panas dan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 8 (0-10), nyeri bertambah saat merubah
posisi dan pasien tampak lemah dan meringis kesakitan.
Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik melakukan pengelolahan kasus
keperawatan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul ”Asuhan Keperawatan
pada Tn. E dengan prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman Nyaman;
Nyeri Akut pada Post Operasi Colostomy di RSUD. dr. Pirngadi Medan”.
1.2Tujuan
Untuk menyelesaikan program DIII Keperawatan.
1.3Manfaat
a. Bagi Praktik Keperawatan
Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat asuhan
keperawatan yang sistematis dan sesuai dengan konsep keperawatan.
b. Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat dijadikan konstribusi bagi
peningkatan pendidikan keperawatan dan pengembangan ilmu keperawatan.
c. Bagi Kebutuhan Klien
Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1
Konsep Dasar Nyeri 2.1.1 DefenisiSecara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan
maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International Association for
the Study of Pain, IASP) mendefenisikan nyeri sebagai suatu “sensori subjektif dan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang aktual atau potensi atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di
mana terjadi kerusakan” (IASP, 1979 dikutip dari Potter & Perry).
Menurut Engel (1970) menyatakan nyeri sebagai suatu dasar sensasi
ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai
penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi
luka.
Nyeri adalah apa yang dikatakan oleh orang yang mengalami nyeri dan bila
yang mengalaminya mengatakan bahwa rasa itu ada. Definisi ini tidak berarti
bahwa anak harus mengatakan bila sakit. Nyeri dapat diekspresikan melalui
menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku (Mc Caffrey & Beebe, 1989 dikutip
dari Betz & Sowden, 2002).
Rasa nyeri dapat disebabkan oleh terjadinya kerusakan saraf sensorik atau
juga diawali rangsangan aktivitas set T ke korteks serebri dan menimbulkan
persepsi nyeri. Jadi, nyeri sesungguhnya adalah respon tubuh yang disebabkan
adanya salah satu atau beberapa rangsang yang mengenai bagian tubuh.
Beberapa pendapat para ahli mengenai pengertian nyeri:
a. Menurut Mc.Coffery (1979)
Nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang
keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut mengalaminya.
Nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau
perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
c. Arthur C. Curton (1983)
Nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan
sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk
menghilangkan rangsangan nyeri.
d. Scrumum
Nyeri merupakan suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti
reaksi fisik, fisiologi, dan emosional.
2.1.2 Fisiologi Nyeri
Menurut Torrance & Serginson (1997), ada tiga jenis sel saraf dalam proses
penghantaran nyeri yaitu sel syaraf aferen atau neuron sensori, serabut konektor
atau interneuron dan sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-sel syaraf ini
mempunyai reseptor pada ujungnya yang menyebabkan impuls nyeri dihantarkan
ke sum-sum tulang belakang dan otak. Reseptor-reseptor ini sangat khusus dan
memulai impuls yang merespon perubahan fisik dan kimia tubuh. Reseptor-reseptor
yang berespon terhadap stimulus nyeri disebut nosiseptor.
Stimulus pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan zat-zat
kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin, bradikinin, leukotrien, substansi p,
dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan mensensitasi ujung syaraf dan
menyampaikan impuls ke otak (Torrance & Serginson, 1997).
Menurut Smeltzer & Bare (2002) kornu dorsalis dari medula spinalis dapat
dianggap sebagai tempat memproses sensori. Serabut perifer berakhir disini dan
serabut traktus sensori asenden berawal disini. Juga terdapat interkoneksi antara
sistem neural desenden dan traktus sensori asenden. Traktus asenden berakhir pada
otak bagian bawah dan bagian tengah dan impuls-impuls dipancarkan ke korteks
serebri.
Agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem asenden harus
diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak
dalam kulit dan organ internal. Terdapat interkoneksi neuron dalam kornu dorsalis
menyakitkan atau yang menstimulasi nyeri dalam jaras asenden. Seringkali area ini
disebut “gerbang” (Gating Mechanism). Mekanisme pintu gerbang ini dapat
memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum sampai di korteks
serebri dan menimbulkan persepsi nyeri. Kecendrungan alamiah gerbang adalah
membiarkan semua input yang menyakitkan dari perifer untuk mengaktifkan nyeri.
Namun demikian, jika kecendrungan ini berlalu tanpa perlawanan, akibatnya sistem
yang ada akan menutup gerbang. Stimulasi dari neuron inhibitor sistem asenden
menutup gerbang untuk input nyeri dan mencegah transmisi sensasi nyeri (Smeltzer
& Bare, 2002).
2.1.3 Klasifikasi Nyeri
Menurut Taylor (1993) nyeri ini bersifat dalam, tumpul, diikuti berbagai macam
gangguan, terjadi lambat dan meningkat secara perlahan setelahnya, dimulai setelah
detik pertama dan meningkat perlahan sampai beberapa detik atau menit. Nyeri ini
berhubungan dengan kerusakan jaringan, ini bersifat terus-menerus atau
intermitten.
1. Berdasarkan lokasinya
a. Cutaneus/ superficial
Nyeri berlangsung sebentar dan terlokalisasi. Nyeri biasanya terasa sebagai
sensasi yang tajam seperti nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan.
Contoh: terkena ujung pisau, jarum suntik atau gunting.
b. Nyeri alih/ referred
Nyeri terasa di bagian tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan dapat
terasa dengan berbagai karakteristik. Merupakan fenomena umum dalam
nyeri karena banyak organ tidak memiliki reseptor nyeri. Jalan masuk
neuron sensori dari organ yang terkena ke dalam segmen medulla spinalis
sebagai neuron dari tempat asal nyeridirasakan.
Contoh: Infark miokard, yang menyebabkan nyeri alih ke rahang, lengan
kiri dan bahu kiri.
Nyeri bersifat difus dan dapat menyebar ke beberapa arah. Nyeri
berlangsung lebih lama dan nyeri dapat terasa tajam, tumpul, atau unik
tergantung organ yang terlibat.
Contoh: Sensasi pukul mis. Angina pektoris, dan sensasi terbakar mis.
Ulkus lambung(Potter & Perry, 2005).
2. Berdasarkan penyebab:
a. Fisik
Nyeri yang bisa terjadi karena stimulus fisik.
Contoh : fraktur femur.
b. Psycogenetic
Nyeri yang terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diindentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari
Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.
Biasanya nyeri terjadi perpaduan dua sebab tersebut.
3. Berdasarkan lama/ durasinya
Nyeri dikelompokkan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis:
a. Nyeri akut
Nyeri akut biasanya datang tiba-tiba, umumnya berkaitan dengan cidera
spesifik, jika kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistemik,
nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan penyembuhan. Nyeri akut
didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung beberapa detik hingga enam
bulan (Brunner & Suddarth, 1996).
Nyeri akut secara serius mengancam proses serius mengancam proses
penyembuhan klien, harus menjadi prioritas perawatan. Misalnya, nyeri
pasca operasi yang akut menghambat kemampuan klien untuk terlibat aktif
dan meningkatkan risiko komplikasi akibat imobilisasi. Kemajuan fisik atau
psikologis tidak dapat terjadi selama nyeri akut masih dirasakan karena
klien memfokuskan semua perhatiannya pada upaya untuk mengatasi nyeri
(Potter & Perry, 2005).
b. Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang satu periode waktu. Nyeri kronis tidak mempunyai awitan yang
memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada
penyebabnya. Nyeri kronis sering didefenisikan sebagai nyeri yang
berlangsung selama enam bulan atau lebih (Brunner & Suddarth, 1996
dikutip dari Smeltzer 2001).
Nyeri kronik disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol atau
pengobatan kanker tersebut, atau gangguan progresif lain, yang disebut
nyeri yang membandel atau nyeri maligna. Nyeri ini dapat terus
berlangsung terus sampai kematian (Potter & Perry, 2005).
2.1.4 Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja sel saraf besar dan kesil
yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada saraf
besar akan meningkatkan aktivitas subtansi gelatinosa yang mengakibatkan
tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan
menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan seraf besar
dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan
dikembalikan ke dalam medula spinalis melalui eferen dan reaksinya
memengaruhi aktivitas substansi dan membuka pintu mekanisme, sehingga
merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan
rangsangan nyeri (Potter & Perry, 2005).
2.1.5 Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri
Nyeri merupakan hal yang kompleks, banyak faktor yang mempengaruhi
pengalaman seseorang terhadap nyeri. Seorang perawat harus
mempertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam menghadapi klien yang
mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam pengkajian nyeri yang akurat
dan memilih terapi nyeri yang baik.
a. Usia
Menurut Potter &Perry (1993) usia adalah variabel penting yang
mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan
perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat
mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri.
Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa
Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai
kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada
orang tua atau perawat. Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga
perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi
(Tamsuri, 2007).
Seorang perawat harus menggunakan teknik komunikasi yang sederhana
dan tepat untuk membantu anak dalam membantu anak dalam memahami
dan mendeskripsikan nyeri. Sebagai contoh, pertanyaan kepada anak, “
Beritahu saya dimana sakitnya?” atau “apa yang dapat saya lakukan untuk
menghilangkan sakit kamu?”. Hal-hal diatas dapat membantu mengkaji nyeri
dengan tepat.
Perawat dapat menunjukkan serangkaian gambar yang melukiskan
deskripsi wajah yang berbeda, seperti tersenyum, mengerutkan dahi atau
menangis. Anak-anak dapat menunjukkan gambar yang paling tepat untuk
menggambarkan perasaan mereka.
b. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak mempunyai
perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih
diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam
ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh
menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama.
Penelitian yang dilakukan Burn, dkk. (1989) dikutip dari Potter & Perry,
1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lebih
banyak dibandingkan dengan pria.
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri
(Calvillo & Flaskerud, 1991).
Nilai-nilai budaya perawat dapat berbeda dengan nilai-nilai budaya
pasien dari budaya lain. Harapan dan nilai-nilai budaya perawat dapat
atau meringis yang berlebihan. Pasien dengan latar belakang budaya yang
lain bisa berekspresi secara berbeda, seperti diam seribu bahasa ketimbang
mengekspresikan nyeri klien dan bukan perilaku nyeri karena perilaku
berbeda dari satu pasien ke pasien lain.
Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang dan memahami
mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya
membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan
harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan
budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien
dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon perilaku
terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer&
Bare, 2003).
d. Perhatian
Gill (1990) mengungkapkan bahwa tingkat seorang klien memfokuskan
perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya
pengalihan(distraksi) dihubungkan dengan respons nyeri yang menurun.
e. Ansietas
Gill (1990) mengungkapkan hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat
kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga
dapat menimbulkan suatu perasaan ansientas. Pola bangkitan otonom adalah
sama dalam nyeri dan ansietas.
Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan
nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak
memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri
juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif
menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau
berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap
nyeri. Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi
pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum,
cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan
f. Keletihan
Keletihan dapat meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan
menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan
koping. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur, maka persepsi nyeri
bahkan dapat terasa lebih berat lagi. Nyeri seringkali lebih berkurang setelah
individu mengalami suatu periode tidur yang lelap dibanding pada akhir
yang melelahkan.
g. Pengalaman masa lalu dengan nyeri
Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang
dialaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan
yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan lebih sedikit mentoleransi
nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda sebelum nyeri tersebut
menjadi lebih parah. Reaksi ini hampir pasti terjadi jika individu tersebut
mengetahui ketakutan dapat meningkatkan nyeri dan pengobatan yang tidak
adekuat.
Cara seseorang berespon terhadap nyeri adalah akibat dari banyak
kejadian nyeri selama rentang kehidupannya. Bagi beberapa orang, nyeri
masa lalu dapat saja menetap dan tidak terselesaikan, seperti padda nyeri
berkepanjangan atau kronis dan persisten.
Efek yang tidak diinginkan yang diakibatkan dari pengalaman
sebelumnya menunjukkan pentingnya perawat untuk waspada terhadap
pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri. Jika nyerinya teratasi dengan
tepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit ketakutan terhadap nyeri
dimasa mendatang dan mampu mentoleransi nyeri dengan baik (Smeltzer &
Bare, 2002).
h. Dukungan Keluarga dan Support Sosial
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah
kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan
nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau
melindungi. Ketidak hadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan
membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orangtua merupakan hal
khusus yang penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri (Potter &
2.2Asuhan Keperawatan Pada Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman (Nyeri)
2.2.1 Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan data dasar untuk
menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang
cocok, dan mengevaluasi respon pasien terhadap terapi. Walaupun pengkajian
nyeri aktifitas yang paling umum dilakukan perawat, pengkajian nyeri
merupakan salah satu yang paling sulit dilakukan. Perawat harus menggali
pengalaman nyeri dari sudut pandang pasien. Penting untuk mengimprestasi
secara cermat tanda-tanda nyeri dan untuk mengingat bahwa komponen fisik
dan psikologis dari suatu nyeri mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri.
Keuntungan pengkajian nyeri bagi pasien adalah bahwa nyeri diindentifikasi,
dikenal sebagai suatu yang nyata dapat di ukur, dan dapat di jelaskan, serta
digunakan untuk mengevaluasi perawatan (Mc Guire, 1992).
Pengkajian nyeri yang benar memungkinkan petugas kesehatan untuk
menetapkan status nyeri pasien, lebih bertanggung jawab dan bertanggung gugat
terhadap perawatan yang diberikan, dan lebih berorientasi kepada sifat
kemitraan dalam melakukan penatalaksanaan nyeri.
Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang
harus diperhatikan :
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi tidak
ditemukan adanya cedera atau luka.
2. Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T)
a. Faktor pencetus ( P : Provocate)
Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini juga dapat melakukan observai bagian- bagian tubuh yang
mengalami cedera. Menanyakan pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat
b. Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh
klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam,
tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dimana
tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang
dirasakan.
c. Lokasi (R: Region )
Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan
semua bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi
nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah
nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri
yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang
paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan
nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
e. Durasi (T: Time)
Menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaiian
nyeri. Menanyakan “Kapan nyeri mulai dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri
dirasakan?”.
Pengkajian nyeri dengan menggunakan skala numerik merupakan alat yang
paling umum yaitu dengan menggunakan angka 0-10. Angka 0 tidak ada nyeri,
angka 1-3 adalah nyeri ringan,angka 4-5 adalah nyeri sedang, angka 6-8 adalah
nyeri hebat, angka 9 adalah nyeri sangat hebat dan angka 10 adalah nyeri paling
2.2.2 Analisis Data
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi nyeri berdasarkan pengumpulan
data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang
mengidentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah.
Contoh Diagnosa Keperawatan NANDA untuk Nyeri
Ansietas yang berhubungan dengan:
- Nyeri yang tidak hilang
Nyeri yang berhubungan dengan:
- Cedera fisik atau trauma
- Penurunansuplai darah ke jaringan
Nyeri kronik yang berhubungan dengan:
- Jaringan parut
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan:
- Nyeri maligna kronik
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
- Nyeri punggung bagian bawah
Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan:
- Nyeri kronik ‘
Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan :
- Nyeri muskuloskeletal
- Nyeri insisi
Risiko cedera yang berhubungan dengan:
- Penurunan resepsi nyeri
Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan:
- Nyeri muskulokeletal
Disfungsi seksual yang berhubungan dengan:
Nyeri artritis panggul
2.2.3 Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula
dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label
diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan mobilisasi fisik. Sedangkan label
diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada erea fungsi atau
sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008).
2.2.4 Perencanaan
Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami
gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik
masing-masing individu. Menurut sigit (2010), beberapa tujuan pada pasien yang
mengalami masalah nyeri:
1. Mampu dalam teknik relaksasi secara individual dan mengontrol nyeri setelah
2. Mampu mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi faktor penyebab nyeri.
3. Mampu memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk
mencapai kenyamanan.
4. Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.
5. Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.
6. Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat
dirumah.
Perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah dalam
nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala nyeri klien, dan
perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan,
dan gaya hidup.
Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut:
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Ekspresi wajah tampak tenang dan rileks
3. Nyeri berkurang
4. Skala nyeri 3
5. Perasaan senang secara fisik dan psikologis meningkat
6. Klien bisa tidur nyenyak (NANDA, 2012).
2.3
Asuhan Keperawatan Kasus
Dalam sub bab ini akan dijelaskan asuhan keperawatan yang dilakukan
kepada Tn. E dengan post operasi colostomy atas indikasi cancer recti yang
dilaksanakan pada tanggal 29 april 2013. Asuhan keperawatan ini dimulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
2.3.1 Pengkajian
1. Biodata
Berdasarkan pengkajian tanggal 3 juni 2014 menggunakan metode pengumpulan
data. Berdasarkan catatan keperawatan sebelumnya bahwa pasien yang bernama
Tn. E, umur 36 tahun, agama islam, alamat jln. Kapral Galung, Sibolga dengan
diagnosa medis Ca. colon, pekerjaan wiraswasta, pendidikan tamat SMA. Dan
2. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 juni 2014 Tn. E mengeluh nyeri
dibagian perutnya terasa seperti ditusuk-tusuk, saat klien bergerak atau ingin
duduk terasa nyeri yang luar biasa sehingga klien sulit bergerak dan duduk. Dan
klien berharap bisa melakukan aktivitasnya.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Nyeri yang dirasakan oleh klien karena akibat dari penyakitnya post operasi
colostomy. Klien sering merasakan nyeri di sekitar abdomen sebelah kiri jika
terlalu banyak bergerak. Nyeri hilang jika klien istirahat atau mendapatkan
terapi farmakologi. Nyeri dirasakan menyebar di bagian abdomen. Jika klien
merasakan nyeri, wajah pasien terlihat pucat, gelisah, dan meringis kesakitan
saat dikaji nyeri pada skala 8. Keadaan ini sangat mengganggu aktivitas klien,
karena nyeri dapat timbul secara tiba-tiba. Hal ini sudah dirasakan klien sejak
seminggu yang lalu sebelum dibawah ke RSUD. dr. Pirngadi Medan.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit masa lalu, sehingga klien tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat alergi, dan
klien mengatakan tidak mengingat apakah pernah imunisasi atau tidak.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
serius dalam tahun terakhir ini, tidak ada penyakit keturunan, dan tidak ada
anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita klien.
Ayah dari orang tua klien sudah meninggal dunia akibat proses penuaan.
6. Pemeriksaan Fisik
Secara umum klien sadar tetapi lemah, meringis ketika nyeri dan dapat diajak
komunikasi dengan baik, dengan suhu tubuh 370 C, tekanan darah 130/70
mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, skala nyeri 8. Dalam melakukan
pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data
pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati
bentuk kepala bulat simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan
kepala terjaga dan rambut tumbuh merata. Pada pemeriksaan wajah warna kulit
tampak sawo matang dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap
terhadap cahaya baik, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman
penglihatan baik, tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi
simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada
pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal, dan simetris, ukuran
telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman
pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir agak kering, keadaan
gusi baik, gigi sehat dan tidak berlubang, keadaan lidah sedikit kotor. Posisi
trakea normal dan medial, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal
dan jelas. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena
jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen terlihat sedikit kotor. Akral hangat, warna kulit
normal, tidak ada cianosis, turgor kulit baik, CRT< 2 detik, kelembaban kulit
baik, tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal,
simetris, pernafasan (frekuensi,irama) 22kali/ menit dan tidak ada tanda
kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak
normal,suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.
Pada pemeriksaan abdomen bentuk abdomen cembung, terdapat kantong
colostomi pada bagian kiri abdomen klien, tidak ada benjolan dan massa yang
terlihat. Pemeriksaan aulkultasi, palpasi dan perkusi tidak dilakukan tindakan
pengkajian karena klien masih merasa nyeri.
7. Pola Kebiasaan sehari-hari
Pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), kurang selera makan, tidak
mengalami mual dan muntah. Jumlah makanan setengah piring setiap makan,
jenis makanan lembek. Biasanya klien minum setiap haus saja, Tidak ada
kesulitan menelan saat makan dan minum.
8. Perawatan Diri/Personal Hygine
9. Pola Kegiatan/Aktivitas
Klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dan terkadang klien
membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas. Walaupun keluhan nyeri
dirasakan klien tapi klien selalu berusaha untuk bergerak.
10. Pola Eliminasi
Klien menggunakan kantong colostomi pada bagian kiri abdomen bawah.
Karakter feses encer, tidak ada pendarahan, terakhir BAB pada saat setelah
pemasangan kantong colostomi, tidak pernah menggunakan laksatif. Klien BAK
2-4 kali per hari dengan karakteristik urine kurning, adanya nyeri pada saat BAK
karena adanya luka bekas operasi, dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit
batu ginjal.
2.3.2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. DS:
- Tn. E mengatakan
nyeri pada insisi post
colostomi
- Tn. E mengatakan
tubuhny masih lemas
- P: Tn. E mengatakan
nyeri bertambah jika
merubah posisinya
- Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R: nyeri di area
abdomen kiri bawah
- S: skla nyeri 8
Post operasi colostomy,
menimbulkan
kerusakan jaringan
kulit sehingga
menimbulkan zat neuro
transmitter yang
mentransfer kemedula
spinalis dimana akan
menimbulkan
rangsangan nyeri.
Nyeri pasca
operasi
DO:
- Ekspresi wajah klien
Tampak meringis
GCS : 8
- Klien tampak
menahan nyeri dan
lemah
TD: 130/70 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 22x/menit
T : 37 °
- Tampak kemerahan
pada daerah post
operasi
- Klien terlihat
menahan nyeri dan
menyebabkan klien
kesulitan dalam
melakukan
aktifitas/mobilisasi
2.3.3 Perumusan Masalah
Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman; nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) berhubungan dengan luka insisi
post operasi colostomi pada abdomen di tandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tampak cemas, pucat, gelisah,
meringis kesakitan, dan nyeri bertambah saat merubah posisi skala nyeri: 8
2.3.4 Perencanaan Keperawatan
Hari/
tanggal No.
DX PerencanaanKeperawatan
Rabu
04 juni
2014 1
Tujuan dan Kriteria Hasil:
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri yang
dirasakan oleh klien hilang atau tidak dirasakan lagi.
- Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan.
- Pasien tampak rileks, dapat beristirahat/tidur dan melakukan
pergerakkan yang berarti sesuai toleransi. Pasien mengatakan
bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang.
RencanaTindakan Rasional
Mandiri
a. Lakukan pengkajian
nyeri, catat lokasi,
dan karakteristik
nyeri (skala 0-10)
b. Mengukur tanda -
tanda vital setia 3 jam
sekali/ bila perlu
c. Mengobservasi
adanya rasa cemas/
takut sehubungan
dengan keadaan fisik
dan lingkungan.
d. Melakukan reposisi
sesuai jadwal dan
dengan teknik yang
a. Mengevaluasi derajat
ketidaknyamanan yang
terjadi pada pasien.
b. Mengetahui terjadinya
perubahan penyakit secara
dini
c. Rasa cemas dapat
mengakibatkan tegangan
otot meningkat.
d. Reposisi dapat mengurangi
rasa sakit dan meningkatkan
benar.
e. Mengajarkan teknik
relaksasi dengan
benar.
e. Melancarkan sirkulasi
darah.
Hari/
tanggal No.
DX PerencanaanKeperawatan
Kamis
05 juni
2014 2
Tujuan dan Kriteria Hasil:
1. Untuk mencegah terjadinya resiko infeksi yang
berkelanjutan. Meminimalkan proses penyebaran infeksi
dan metastase ke organ lain.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
tidak akan mengalami infeksi akibat mikroorganis
melalui luka pembedahan.
3. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
4. Memperlihatkan personal higiene yang adekuat
RencanaTindakan Rasional
Mandiri
a. Tekankan pentingnya
cuci tangan yang baik
untuk semua individu
yang dating kontak
dengan pasien.
b. Gunakan tekhnik
steril dalam perawatan
luka.
c. Observasi dan
Inspeksi luka terhadap
tanda-tanda infeksi
d. Gunakan teknik steril
pada waktu
b. Mencegah agar luka
tidak terinfeksi.
c. Mengetahui tanda –
tanda terjadinya
inflamasi secara dini.
d. Mencegah masuknya
penggantian kantong
colostomi, berikan
lokasi perawatan
seperti jalur invasif.
e. Pantau peningkatan
suhu tubuh/ hipertemi.
terhindar dari resiko
infeksi.
e. Peningkatan suhu
tubuh merupakan
indikator penyebaran
endotoksin pada
hipotalamus
2.3.5 Impementasi Keperawatan
No.Dx Hari/tanggal Pukul Implementasi Evaluasi
1 Rabu
dan karateristik nyeri (skala
0-10)
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengidentifikasi adanya rasa
cemas/ takut sehubungan
dengan keadaan fisik danl
ingkungan.
- Melakukan reposisi sesuai
jadwal dan dengan teknik yang
benar.
- Mengajarkan teknik relaksasi
dengan benar.
- Kolaborasi dengan dokter
dan bagian farmasi dalam
pemberianan algetik jika
diperlukan.
S:Klien
mengatakan nyeri
pada daerah luka
insisi post operasi
colostomi
O: klien tampak
meringis kesakitan
dengan skala 8
A: Masalah belum
- Melakukan tindakan cuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
aktivitas/ keperawatan.
- Melakukan observasi dan
inspeksi luka terhadap
tanda-tanda infeksi
- Menggunakan teknik steril
pada waktu penggantian
balutan, berikan lokasi
perawatan seperti jalur invasif.
- Memantau peningkatan suhu
tubuh/hipertermi
akan terjadinya
infeksi
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien Post Operasi
Colostomidengan prioritas masalah gangguan rasa aman dan nyaman; Nyeri,
penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan Nyeri dan
masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang
perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian keluarga pasien dapat diajak kerjasama
kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari
pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar Nyeri, penulis
menemukan diagnosa yang sama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri, selain itu
penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada
pasien yaitu penulis menemukan adanya resiko terjadinya infeksi pada luka pasien
disebabkan luka insisi post operasi yang baru dialami oleh pasien.
Pada diagnosa yang pertama perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan
intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 8, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa
di bagian abdomen sebelah kiri, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti
tarik napas dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan
memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien,
setelah diberi intervensi selama empat hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang
secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih
dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan
bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi
sepenuhnya.
Pada diagnosa kedua perawat menemukan adanya resiko infeksi karena adanya
trauma pada jaringan atau kerusakan jaringan pada bagian post operasi Ca. colon,
dimana perawat harus menjaga dan memberikan personal hygien pada pasien agar
mencegah masuknya mikroorganisme kedalam luka post operasi. Dari intervensi
yang dilakukan, pasien mengatakan tidak adanya nyeri dan kebas pada bagian
abdomen. Dan pasien dapat melakukan aktifitas.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka
dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, dan juga dilakukan
implementasi keeperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Lalu ditemukan
evaluasi yang menghasilkan analisa sebagai masalah belum teratasi. Dari tiga
masalah yang ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya
BAB III
Kesimpulan dan Saran
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. E dengan gangguan kebutuhan
dasar aman dan nyaman dengan melakukan pembahasan kesenjangan antara teoritis
dengan kasus, maka pada kesempatan ini penulis menarik beberapa kesimpulan dan
memberikan beberapa saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan yang penulis
lakukan pada klien sebagai berikut:
a. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian data yang ditemukan pada klien Tn. E dengan
gangguan kebutuhan dasar aman dan nyaman (nyeri), klien memgatakan
nyeri di daerah bagian abdomen kiri seperti ditusuk-tusuk, klien terlihat
meringis kesakitan dengan skala nyeri 8 mengunakan skala 0-10, muka
tampak meringis, pucat, bibir kering, gelisah, TD 130/70 mmHg, HR
80x/menit, RR 20x/menit, Temp 370
2. Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn. E dibuat suatu
perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan
perencanaan dan prioritas masalah serta dengan sarana dan fasilitas yang
tersedia dirumah sakit.
C, klien mengatakan sulit melakukan
aktivitas dan apabila melakukan aktivitas nyerinya malah bertambah.
3. Implementasi yang dilakukan penulis pada Tn.E sesuia dengan rencana
tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan sarana dan
fasilitas yang ada dirumah sakit.
b. Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut :
1. Bagi rumah sakit
Diharapkan lebih mengutamakan dan menjaga kesterilan alat serta lebih
mengutamakan kepentingan pribadi.
2. Bagi Perawat
a. Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif,
selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa
keperawatan yang aktif.
b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada
klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.
c. Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di
ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah
pemecahan masalah
d. Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan
keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat dan
kepada keluarga mengawasi pemakaian obat selama 3 bulan untuk mencegah
kekambuhan (infeksi sekunder), mengurangi aktivitas dan menganjurkan
pada klien untuk cukup istirahat.
e. Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada
perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan
prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal
sehingga masalah teratasi .
3. Bagi klien dan keluarga
a. Perlu memperhatikan pola istirahat tidur klien agar klien dapat tidur dengan
tenang dan jam istirahat tidur klien terpenuhi.
b. Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosis Keperawatan ; Aplikasi pada Praktek Klinis.
Edisi 9. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Erb, Kozier. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Edisi 5. Jakarta : ECG.
Haryono, Budi. (2012). Keperawatan Medikal Bedah : Sistem Pencernaan. Yogyakarta:
Gosyen Publishing.
Muttaqin, Arif. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta :
Salemba Medika.
Nanda. (2011). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta : EGC.
Potter, P & Perry, A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 36 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidiakan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Kapral Galung, Sibolga
Tanggal Masuk RS : 29 April 2014
No.Register : 04.02.01.201400037209.009
Ruangan/kamar : Melati 3
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 3Juni 2014
Tanggal operasi : 30 April 2014
Diagnosa Medis : Ca. Colon
II. KELUHAN UTAMA :
Tn.E mengeluh nyeri dibagian insisi post operasi colostomy, nyeri menyebar di
bagian abdomen dengan seperti ditusuk-tusuk, muka tampak meringis, wajah
pucat, dan lemah. Tn. E mengatakan nyerinya bertambah saat Tn. E merubah
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :Tn. E mengatakan nyeri yang
dialami pada saat post operasi
colostomy.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :Tn. E mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang dengan
minum obat dan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :Tn.E mengatakan nyeri yang
dirasakansakit dengan skala nyeri
8.
2. Bagaimana dilihat : Tn. E tampak meringis, wajah
pucatdan lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya :Tn. E mengatakan nyeri terasa
pada abdomen regio lumbal
sinistra kiri.
2. Apakah menyebar :Tn.E mengatakan nyerinya
menyebar ke bagian abdomen reg
regio lumbal sinistra kiri pasien.
D. Severity
Tn.E tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa karena terbaring lemah di
tempat tidur.
E. Time
Tn. E mengatakan nyeri sangat menganggu dan bertambah saat Tn. E merubah
posisi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tn.E mengatakan tidak pernah mengalami penyakit.
Tn. E mengatakan tidak pernah melakukan melakukan pengobatan karena tidak
pernah mengalami penyakit kronik.
C. Pernah dirawat/operasi
Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.
D. Lama dirawat
Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.
E. Alergi
Tn.E mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Saat diwawancarai Tn.Emengatakan tidakmengingat imunisasi yang diberikan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Tn. E mengatakan alm. Ayah,dan ibu tidak mempunyai penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Tn.E memiliki 5 saudara, dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. E mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tn. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tn. E mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak 2 tahum yang lalu.
F. Penyebabmeninggal
Tn. E mengatakan ayah meninggal akibat proses penuaan.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn. E mengatakan dirinya lemah dan opotimis untuk segera sembuh.
B. Konsep Diri:
• Gambaran diri : Tn. E mengatakan tidak menyukai bagian perut yang baru dioperasi.
• Ideal diri : Tn. E mengatakan ingin cepat sembuh.
• Harga diri : Tn. E mengatakan ia menerima keadaan yang sekarang.
• Identitas : Tn. E adalah anak kedua dari lima bersaudara.
C. Keadaan emosi :
Keadaan emosi pasien stabil
D. Hubungan sosial:
• Orang yang berarti :
Tn. E mengatakan bahwa anak dan istri paling berarti baginya
• Hubungan dengan keluarga :
Hubungandengankeluargabaik. Keluarga Tn. E selalu datang dan menjaga
selama dirawat di rumah sakit.
• Hubungan dengan orang lain :
Baik, Tn. E mau berbicara dan bercerita dengan orang-orang yang ada di
sekitarnya.
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tn. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan :Tn. E beragama islam
• Kegiatan ibadah : Tn. E bedrest total sehingga sulit untuk melakukan kegiatan Ibadahnya.
VII. PEMERIKSAAN FSIK
A. KeadaanUmum
Compos mentis
B. Tanda – tanda vital
- Suhu tubuh : 37°C
- Tekanan darah :130/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Skala nyeri : 8
- TB : 610 cm
- BB : 35 kg
Kepala dan rambut
- Bentuk :Bulat, tidak terdapat benjolan
- Ubun-ubun :Keras dan tertutup, tidak ada benjolan
- Kulit kepala :Kulit kepala normal dan tidak ada
hematoma
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut :Penyebaran rambut merata dan rambut
berwarna hitam
- Bau :Tidak berbau
- Warna kulit :Sawo matang
Wajah
- Warnakulit :Sawo matang
- Strukturwajah :Oval dan simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris antara
kiri dan kanan.
- Palpebra : Tidak ada kelainan
- Konjungtivadan sclera : Konjungtiva anemis dan sclera tidak
ikterik
- Pupil : Pupil bereaksi terhadap cahaya
- Cornea dan iris :Tidak dijumpain penumpukan katarak
- Visus :Mata kanan dan mata kiri normal
- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan
bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Bentuk dan posisinya normal dan simetris, tidak ada septum nasi
- Lubang hidung:
Lubang hidung bersih dan tidak terdapat kotoran
Tidak terdapat pernapasan dengan cuping hidung, pasien bernapas normal
tanpa bantuan oksigen.
Telinga
- Bentuk telinga : Normal, simetris kiri dan kanan
- Ukuran telinga : Normal, simetris kiri dan kanan
- Lubang telinga : Ada, tidak dijumpain radang pada telinga
- Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengarkan dengan
baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Bibir agak kering
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih dan tidak berlubang
- Keadaan lidah : Lidah klien tampak kotor
- Orofaring : Tidak ada pembengkakan
Leher
- Posisi trachea : Medial
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan
- Suara : Normal dan jelas
- Kelenjarlimfe : Tidak ada pembengkakan
- Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
- Denyut nadi karotis : Teraba dan jelas
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan :Agak sedikit kotor
- Kehangatan : Hangat terdapat pada pasien dengan suhu
36°C
- Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Turgor kulit sedang
- Kelembaban : Lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Warna payudara dan areola : Warna payudara sawomatang
- Kondisi payudara dan putting : Tidak ada kelainan
- Produksi ASI : Tidak ada
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest,
kifoskoliasis) : Pengembangan dada simetris
- Pernafasan (frekuensi, irama) : Respirasi rate: 22x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Getaran suara kiri dan kanan sama
- Perkulasi : Resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :
Suara nafas normal, suara ucapan bergetar dan jelas, tidak ada suara
tambahan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi :warna kulit dada normal seperti warna
kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat
- Palpasi :tidak teraba massa atau benjolan
- Perkusi :kardiomegali (-)
- Auskultasi :frekuensi 80x/menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) :
Bentuk agak cembung, pada bagian kiri abdomen terdapat kantong
kolostomi
- Auskultasi : peristaltik permenit, tidak ada suara tambahan
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascies, hepar, lien) :
Tidak dilakukan tindakan karena Tn. E masih merasakan nyeri.
- Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi):
Tidak dilakukan pengkajian
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) :
Tn. E bedrest sehingga tidak dilakukan tindakan pemeriksaan
Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis) :
− N I : Fungsi indera penciuman baik
− N II : Fungsi indera penglihatan baik
− N III, IV, VI : Baik
− N V : Baik
− N VII : Persepsi pengecapan baik
− N VIII : Keseimbangan klien baik
− N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
− N XI : Baik
− N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik
Fungsi motorik :
Baik , klien mampu menggerakkan kaki kiri dan kaki kanan.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran)
Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu
mengidenti-fikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa
panas dan dingin pada pasien.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tensonachiles, plantar)
Tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari + snack 2 kali sehari
- Nafsu/selera makan :Tn. E mengatakan kurang selera makan
- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
- Mual dan muntah :Tidak ada mual dan muntah
- Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :
Tidak dilakukan pengkajian
- Waktu pemberia nmakan :Pagi jam 8, siang jam 1, malam
jam 6 dan diselingi dengan
cemilan.
- Jumlah dan jenis makan :Tn. E menghabiskan setengah
porsi makanan yang disediakan
dari rumahsakit
- Waktu pemberian cairan/minum :dalam sehari klien menghabiskan
3-5 gelas sedang
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada masalah dalam makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh :Bersih
- Kebersihan gigi dan mulut :Bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan :Bersih
III. Polakegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi malam, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri. Sebagian, atau total.
Selama bedrest Tn.E dibantu sama istri dalam eliminasi, ganti pakaian dan
kebutuhan akan makanan.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Tn.E mengatakan sulit untuk beribadah selama sakit
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB :Tn.E menggunakan kantong
colostomi
- Karakter feses :Encer
- BAB terakhir :31 mei 2014, setelah dilakukan
pemasangan kantong colostomi
- Diare :Ada
- Penggunaan laksatif :Tidak ada menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 2-4 kali sehari
- Karakter urine : Adanya pendarahan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri saat BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal
- Penggunaan diuretic : Tidak menggunakan diuretic
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Hari/tanggal
Pukul
- Melakukan pengkajian nyeri,
catat lokasi dan karateristik
nyeri (skala 0-10)
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengobservasi adanya rasa
cemas/ takut sehubungan
dengan keadaan fisik dan
lingkungan.
- Melakukan reposisi sesuai
jadwal dan dengan teknik yang
benar.
- Mengajarkan teknik relaksasi
dengan benar.
- Melakukan tindakan cuci
tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas/
keperawatan.
S:Klien mengatakan
nyeri pada daerah
luka insisi post
operasi colostomi
O: klien tampak
meringis kesakitan
dengan skala 8
(0-10)
- Mengukur Vital
sign
A: Masalah belum
teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
S: klien mengatakan
kebas,dan gatal pada
daerah abdomen
1 kamis
- Melakukan observasi dan
inspeksi luka terhadap
tanda-tanda infeksi
-Menggunakan teknik steril
pada waktu penggantian
balutan, berikan lokasi
perawatan seperti jalur invasif.
- memantau peningkatan suhu
tubuh/hipertermi
- Melakukan pengkajian nyeri,
catat lokasi dan karateristik
nyeri (skala 0-10)
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengidentifikasi adanya rasa
cemas/ takut sehubungan
dengan keadaan fisik dan
lingkungan.
- Melakukan reposisi sesuai
jadwal dan dengan teknik yang
benar.
- Mengajarkan teknik relaksasi
dengan benar.
nyeri berkurang, dan
klien mengatakan
kepalanya terasa
pusing.
O: GCS : 5 (0-10)
Kien terlihat pucat
dan berkeringat
dingin
- Mengukur vital
sign
A: masalah sebagian
dilanjutkan.
- Mengkaji nyeri, catat lokasi
dan karateristik nyeri (skala
0-10)
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengidentifikasi adanya rasa
cemas/ takut sehubungan
dengan keadaan fisik dan
lingkungan.
- Melakukan reposisi sesuai
jadwal dan dengan teknik yang
benar.
- Mengajarkan teknik relaksasi
dengan benar.
-Melakukan tindakan cuci
tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas/
keperawatan.
- Melakukan observasi dan
inspeksi luka terhadap
tanda-tanda infeksi
-Menggunakan teknik steril
pada waktu penggantian
balutan, berikan lokasi
perawatan seperti jalur invasif.
S: pasien
mengatakan nyeri
bagian abdomennya
mulai berkurang dan
hilang saat pasien
beristirahat
O: tampak lemas:
skala nyeri 4 (0-10)
A: Masalah belum
teratasi
O: pasien tampak
nyaman, kantong
colostomi bersih dan
terawat
A: masalah teratasi
P: intervensi
