PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 36 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidiakan : Tamat SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Kapral Galung, Sibolga Tanggal Masuk RS : 29 April 2014
No.Register : 04.02.01.201400037209.009 Ruangan/kamar : Melati 3
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 3Juni 2014 Tanggal operasi : 30 April 2014 Diagnosa Medis : Ca. Colon
II. KELUHAN UTAMA :
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :Tn. E mengatakan nyeri yang dialami pada saat post operasi colostomy.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :Tn. E mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat dan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :Tn.E mengatakan nyeri yang dirasakansakit dengan skala nyeri 8.
2. Bagaimana dilihat : Tn. E tampak meringis, wajah pucatdan lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya :Tn. E mengatakan nyeri terasa pada abdomen regio lumbal sinistra kiri.
2. Apakah menyebar :Tn.E mengatakan nyerinya menyebar ke bagian abdomen reg regio lumbal sinistra kiri pasien.
D. Severity
Tn.E tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa karena terbaring lemah di tempat tidur.
E. Time
Tn. E mengatakan nyeri sangat menganggu dan bertambah saat Tn. E merubah posisi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tn.E mengatakan tidak pernah mengalami penyakit.
Tn. E mengatakan tidak pernah melakukan melakukan pengobatan karena tidak pernah mengalami penyakit kronik.
C. Pernah dirawat/operasi
Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.
D. Lama dirawat
Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.
E. Alergi
Tn.E mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Saat diwawancarai Tn.Emengatakan tidakmengingat imunisasi yang diberikan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Tn. E mengatakan alm. Ayah,dan ibu tidak mempunyai penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Tn.E memiliki 5 saudara, dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. E mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tn. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tn. E mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak 2 tahum yang lalu.
F. Penyebabmeninggal
Tn. E mengatakan ayah meninggal akibat proses penuaan.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn. E mengatakan dirinya lemah dan opotimis untuk segera sembuh.
B. Konsep Diri:
• Gambaran diri : Tn. E mengatakan tidak menyukai bagian perut yang baru
dioperasi.
• Ideal diri : Tn. E mengatakan ingin cepat sembuh.
• Identitas : Tn. E adalah anak kedua dari lima bersaudara.
C. Keadaan emosi :
Keadaan emosi pasien stabil
D. Hubungan sosial:
• Orang yang berarti :
Tn. E mengatakan bahwa anak dan istri paling berarti baginya • Hubungan dengan keluarga :
Hubungandengankeluargabaik. Keluarga Tn. E selalu datang dan menjaga selama dirawat di rumah sakit.
• Hubungan dengan orang lain :
Baik, Tn. E mau berbicara dan bercerita dengan orang-orang yang ada di sekitarnya.
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tn. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan :Tn. E beragama islam
• Kegiatan ibadah : Tn. E bedrest total sehingga sulit untuk melakukan kegiatan Ibadahnya.
VII. PEMERIKSAAN FSIK
A. KeadaanUmum
Compos mentis
B. Tanda – tanda vital
- Suhu tubuh : 37°C
- Tekanan darah :130/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Skala nyeri : 8
- TB : 610 cm
- BB : 35 kg
Kepala dan rambut
- Bentuk :Bulat, tidak terdapat benjolan
- Ubun-ubun :Keras dan tertutup, tidak ada benjolan - Kulit kepala :Kulit kepala normal dan tidak ada
hematoma
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut :Penyebaran rambut merata dan rambut berwarna hitam
- Bau :Tidak berbau
- Warna kulit :Sawo matang
Wajah
- Warnakulit :Sawo matang
- Strukturwajah :Oval dan simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris antara kiri dan kanan.
- Palpebra : Tidak ada kelainan
- Konjungtivadan sclera : Konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik
- Pupil : Pupil bereaksi terhadap cahaya - Cornea dan iris :Tidak dijumpain penumpukan katarak - Visus :Mata kanan dan mata kiri normal - Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan
bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Bentuk dan posisinya normal dan simetris, tidak ada septum nasi - Lubang hidung:
Tidak terdapat pernapasan dengan cuping hidung, pasien bernapas normal tanpa bantuan oksigen.
Telinga
- Bentuk telinga : Normal, simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga : Normal, simetris kiri dan kanan
- Lubang telinga : Ada, tidak dijumpain radang pada telinga - Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengarkan dengan
baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Bibir agak kering
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih dan tidak berlubang - Keadaan lidah : Lidah klien tampak kotor
- Orofaring : Tidak ada pembengkakan
Leher
- Posisi trachea : Medial
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan
- Suara : Normal dan jelas
- Kelenjarlimfe : Tidak ada pembengkakan - Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan - Denyut nadi karotis : Teraba dan jelas
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan :Agak sedikit kotor
- Kehangatan : Hangat terdapat pada pasien dengan suhu 36°C
- Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Turgor kulit sedang
- Kelembaban : Lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Warna payudara dan areola : Warna payudara sawomatang - Kondisi payudara dan putting : Tidak ada kelainan
- Produksi ASI : Tidak ada
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifoskoliasis) : Pengembangan dada simetris
- Pernafasan (frekuensi, irama) : Respirasi rate: 22x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Getaran suara kiri dan kanan sama
- Perkulasi : Resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :
Suara nafas normal, suara ucapan bergetar dan jelas, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi :warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat - Palpasi :tidak teraba massa atau benjolan
- Perkusi :kardiomegali (-)
- Auskultasi :frekuensi 80x/menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) :
Bentuk agak cembung, pada bagian kiri abdomen terdapat kantong kolostomi
- Auskultasi : peristaltik permenit, tidak ada suara tambahan - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascies, hepar, lien) :
- Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi): Tidak dilakukan pengkajian
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) :
Tn. E bedrest sehingga tidak dilakukan tindakan pemeriksaan
Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis) :
− N I : Fungsi indera penciuman baik − N II : Fungsi indera penglihatan baik − N III, IV, VI : Baik
− N V : Baik
− N VII : Persepsi pengecapan baik − N VIII : Keseimbangan klien baik
− N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
− N XI : Baik
− N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik
Fungsi motorik :
Baik , klien mampu menggerakkan kaki kiri dan kaki kanan.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran)
Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidenti-fikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin pada pasien.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tensonachiles, plantar)
Tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari + snack 2 kali sehari - Nafsu/selera makan :Tn. E mengatakan kurang selera makan - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
- Mual dan muntah :Tidak ada mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :
Tidak dilakukan pengkajian
- Waktu pemberia nmakan :Pagi jam 8, siang jam 1, malam jam 6 dan diselingi dengan cemilan.
- Jumlah dan jenis makan :Tn. E menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan dari rumahsakit
- Waktu pemberian cairan/minum :dalam sehari klien menghabiskan 3-5 gelas sedang
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah dalam makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh :Bersih - Kebersihan gigi dan mulut :Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan :Bersih
III. Polakegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi malam, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri. Sebagian, atau total.
Selama bedrest Tn.E dibantu sama istri dalam eliminasi, ganti pakaian dan kebutuhan akan makanan.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Tn.E mengatakan sulit untuk beribadah selama sakit
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB :Tn.E menggunakan kantong
colostomi
- Karakter feses :Encer
- BAB terakhir :31 mei 2014, setelah dilakukan pemasangan kantong colostomi
- Diare :Ada
- Penggunaan laksatif :Tidak ada menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 2-4 kali sehari
- Karakter urine : Adanya pendarahan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Hari/tanggal
- Melakukan pengkajian nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)
- Mengukur tanda-tanda vital - Mengobservasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.
- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.
- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.
- Melakukan tindakan cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas/ keperawatan.
S:Klien mengatakan nyeri pada daerah luka insisi post operasi colostomi O: klien tampak meringis kesakitan dengan skala 8 (0-10)
- Mengukur Vital sign
A: Masalah belum teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
1 kamis
- Melakukan observasi dan inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi
-Menggunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif. - memantau peningkatan suhu tubuh/hipertermi
- Melakukan pengkajian nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)
- Mengukur tanda-tanda vital - Mengidentifikasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.
- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.
- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.
akan terjadinya infeksi
- Adanya
kemerahan pada kulit disekitar kantong colostomi - Kantong
kolostomi sedikit kotor.
A:masalah sebagian teratasi
P: intervensi dulanjutkan
S:klien mengatakan nyeri berkurang, dan klien mengatakan kepalanya terasa pusing.
O: GCS : 5 (0-10) Kien terlihat pucat dan berkeringat dingin
- Mengukur vital sign
TD : 130/80 mmHg HR : 86 kali/ menit RR : 24 kali/ menit T : 360
P: intervensi C
dilanjutkan.
- Mengkaji nyeri, catat lokasi dan karateristik nyeri (skala 0-10)
- Mengukur tanda-tanda vital - Mengidentifikasi adanya rasa cemas/ takut sehubungan dengan keadaan fisik dan lingkungan.
- Melakukan reposisi sesuai jadwal dan dengan teknik yang benar.
- Mengajarkan teknik relaksasi dengan benar.
-Melakukan tindakan cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas/ keperawatan.
- Melakukan observasi dan inspeksi luka terhadap tanda-tanda infeksi
-Menggunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan, berikan lokasi perawatan seperti jalur invasif.
S: pasien mengatakan nyeri
bagian abdomennya mulai berkurang dan hilang saat pasien beristirahat
O: tampak lemas: skala nyeri 4 (0-10) -Mengukur vital sign
TD : 120/70 mmHg HR : 82 x/menit RR : 20x/menit Temp : 36,50 C A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S: pasien
mengatakan tidak merasakan gatal pada daerah abdomennya. O: pasien tampak nyaman, kantong colostomi bersih dan terawat
