5 BAB 2
PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Teori Rasa Nyaman (Nyeri)
2.1.1 Defenisi Nyeri
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya (Asmadi, 2008).
Secara medis, Mouncastle memdefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori yang dibawa oleh stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau kerusakkan jaringan, dapat disimpilkan bahwa nyeri adalah ketika seseorang terluka (secara fisik). Ditambahkan oleh International Association for Study of Pain (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakkan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang dirasakan dalamkejadian-kejadian di mana terjadi kerusakkan (Prasetyo, 2010).
Dalam keperawatan, nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut Wong (2004), nyeri adalah apapun yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu mengatakannya.
6 adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Mubarak, 2007). Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan (Prasetyo, 2010).
2.1.2 Fisologis Nyeri
Menurut Prasetyo (2010), fisiologis nyeri terdiri dari : 1. Stimulus
Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsangan nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik (Prasetyo, 2010).
2. Reseptor Nyeri
Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan-perubahan partikular disekitarnya, kaitannya dengan proses terjadinya nyeri maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri (Prasetyo, 2010).
Menurut Mubarak (2007) proses fisiologis terkait nyeri disebut nosisepsi. Proses tersebut terdiri atas empat fase, yakni:
7 pelepasan mediator biokimia (mis., prostagladin, bradikini, histamin, substansi P) yang mensensitisasi nosiseptor.
2. Transmisi. Fase transmisi nyeri terdiri atas tiga bagian. Pada bagian pertma, nyeri merambat dari serabut saraf perifer ke medula spinalis. Dua jenis nosiseptor yang terlibat dalam proses tersebut adalah serabut C, yang mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan, serta serabut A-Delta yang mentrasmisikan nyeri yang tajam dan terlokalisasi. Bagian kedua adalah transmisi nyeri dari medula spinalis menuju batang otak dan talamus melalui jaras spinotalamikus (STT). STT merupakan suatu sistem diskriminatif yang membawa informasi mengenai sifat dan lokasi stimulus ke talamus. Selanjutnya, pada bagian ketiga, sinyal tersebut diteruskan ke korteks sensorik somatik tempat nyeri dipersepsikan. Impuls yang ditransmisikan melalui STT mengaktifkan respon otonomi dan limbik. 3. Persepsi. Pada fase ini, individu mulai menyadari adanya nyeri.
Tampaknya persepsi nyeri tersebut terjadi di struktur korteks sehingga memungkinkan munculnya berbagai strategi perilaku-kognitif untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri.
8 2.1.3 Teori-teori Nyeri
Menurut Prasetyo (2010), teori-teori nyeri terdiri dari: 1. Teori Spesifik
Teori spesifik dikemukakan oleh Descartes pada abad 17. Teori ini didasari oleh adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri. Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri, di mana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri ke susunan saraf pusat. Impuls kemudian ditransmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan substansia gelatinosa ke talamus dan terakhir pada area korteks. Nyeri kemudian dapat diinterprestasikan dan muncul respon terhadap nyeri.
2. Teori Pattern
Teori ini dikemukakan pada awal tahun 1900. Teori ini mengemukakan bahwa terdapat dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat dan serabut yang menghantarkan nyeri secara lambat (serabut A-delta dan serabut C). Stimulasi dari serabut saraf ini membentuk sebuah “pattern/ pola”. Teori ini juga mengenalkan konsep “Sentral Summation” di mana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di
spinal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterprestasikan.
3. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)
9 b. Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor (penghambat) yang terdapat
pada batang otak
2.1.4 Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan (Asmadi, 2008).
a. Nyeri berdasarkan temapatnya:
1. Pheriperal Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh
misalnya pada kulit, mukosa.
2. Deep Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
3. Refered Pain, yaitu nyeri dalamyang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4. Central Pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain. b. Nyeri berdasarkan sifat
1. Incidental Pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
2. Steady Pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama.
10 c. Nyeri berdasarkan berat ringannya
1. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah. 2. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi. 3. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi. d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dn berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, atupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.
2. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus- menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan. Misalnya nyeri karena neoplasma.
2.1.5 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Menurut Mubarak dan Chayatin (2007), faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri terdiri atas:
1. Etnik dan Nilai Budaya
11 individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan peerasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.
2. Tahap Perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibanding orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka.
3. Lingkungan dan Individu Pendukung
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi persepsi nyeri individu.
4. Pengalaman nyeri sebelumnya
12 5. Ansietas dan Stres
Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa di sekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri.
2.1.6 Asuhan Keperawatan Nyeri 1. Pengkajian
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama (Prasetyo, 2010) yakni:
a. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien
b. Observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Komponen-komponen tersebut diantaranya: a. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkannya adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.
b. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)
13 observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
2) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, di mana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
3) Lokali (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/ daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan halini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus(menyebar).
4) Keparahan (S: Severe)
14 klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat.
Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang dinamakan “Oucher”. Alat ini terdiri dari dua skala yang terpisah, sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada anak-anak yang lebih kecil.
15 menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih dan wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat).
5) Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan , dursdi, dsn rsngksisn nyri.
6) Faktor yang memperberat/memperingan nyeri.
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu stres dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien.
Menurut Wong (2004), salah satu pendekatan pengkajian nyeri pada anak adalah QUESTT:
a) Question (pertanyaan) anak
b) Use (menggunakan) skala peringkat nyeri
c) Evaluate (mengevaluasi) perilaku
d) Secure (melindungi) keterlibatan orangtua
e) Take (mendapatkan) penyebab nyeri dalam catatan
16 7) Faktor Pencetus (P: Provocate)
Observasi Respon Perilaku dan Fisiologis
Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi (mis., erangan, menangis, berteriak), imobilisasi bagaian tubuh yanga mengalami nyeri, gerakkan tubuh tanpa tujuan (mis., menendang-nendang, membolak-balikkan tubuh di atas kasur), dll.
2. Analisa Data
a. Nyeri Akut (Wilkinson & Ahern, 2009) Batasan Karakteristik:
Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat Objektif
1) Posisi untuk menghindari nyeri 2) Perubahan tonus otot
3) Perubahan selera makan
17 5) Perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis,
kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang)
6) Wajah topeng nyeri
7) Perilaku menjaga atau sikap melindungi 8) Bukti nyeri yang dapat diamati
9) Gangguan tidur
Batasan Karakteristik yang Lain: 1) Menyeringai
2) Pucat 3) Menarik diri
4) Rentang perhatian terbatas
5) Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya, rasa tidak nyaman, mual, berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas).
b. Nyeri Kronis (Wilkinson & Ahern, 2009) Batasan Karakteristik:
Mengungkapkan secara verbal atau dengan isyarat atau menunjukkan bukti sebagai berikut.
Subjektif
1) Depresi 2) Keletihan
18 Objektif
1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya 2) Anoreksia
3) Perubahan pola tidur 4) Wajah topeng 5) Perilaku melindungi 6) Gelisah
7) Perubahan berat badan
3. Rumusan Masalah a. Nyeri akut
b. Defisit perawatan diri c. Gangguan mobilisasi fisik
4. Diagnosa dan Perencanaan Keperawatan Nyeri Akut
Defenisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan
19 Faktor yang Berhubungan :
− Agens-agens penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan
psikologis) − Trauma jaringan
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan 1 Tujuan dan Kriteria hasil:
− Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri − Klien melaporkan adanya peningkatan rasa
nyaman
− Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki
− Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
− Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri
3. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri
4. Kolaborasikan dengan individu untuk menjelaskan metode-metode apa saja yang dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyerinya
1. Data dasar dalam melakukan intervensi 2. Menentukan intervensi
lebih lanjut
3. Meningkatkan tingkat kenyamanan
20 Lanjutan
a. Instruksikan penggunaan teknik relaksasi untuk mengurangi ketegangan otot b. Gunakan bantal dan selimut
untuk mendukung bagian yang nyeri untuk mengurangi jumlah nyeri yang tegang c. Tingkatkan relaksasi dengan
tepuk punggung, pijatan, atau mandi air hangat
d. Ajarkan teknik relaksasi e. Diskusikan penggunaan
kompres panas/dingin
f. Lakukan teknik distraksi mis. mengajak klien berbincang-bincang
5. Kaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri
6. Kaji keadaan luka
7. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril sesuai program 8. Jaga kebersihan tempat tidur
5. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan
6. Menentukan intervensi lebih lanjut
7. Penyembuhan luka
21 2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
1.1.1 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA PASIEN Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. T. Bongkar IX No 48 Kelurahan Tegal Sari Tanggal Masuk RS : 03-06-2014
No. Register : 00.92.79.24 Ruangan/Kamar : Kenangan I/I Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014
Medis : Head Injury + Multiple Excoriated Wound II. KELUHAN UTAMA
22 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian luka dan yang menyebabkan hal ini terjadi karena kecelakaan ketika sedang menyebrang sepulang dari sekolahnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang memperbaiki keadaan adalah dengan tidur amun terkadang terbangun karena kesakitan pada area luka.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan perih pada bagian luka dan tidak bisa disentuh, terasa panas, seperti tertusuk-tusuk
2. Bagaimana dilihat
Terdapat hematom pada bagian kepala, mata dan mulut, klien juga tampak lemah, terdapat bekuan darah hampir di seluruh tubuh klien. Klien terlihat meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengalami luka pada bagian kepala, wajah, mata, ekstremitas atas dan bawah.
2. Apa menyebar
23 D. Severity
Perih yang di rasakan klien karena luka baru yang ada pada tubuhnya. Derajat nyeri yang dirasakan klien berdasarkan skala wajah berada pada skala 4
E. Time
Klien menyatakan nyeri dan perih hampir sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius. b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien tidak pernah mengalami tindakan pengobatan hanya kalau sakit minum obat yang dijual di warung seperti panadol dan komix.
c. Pernah dirawat/operasi
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. d. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya e. Alergi
Klien tidak memiliki alergi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. Orang tua
24 b. Saudara kandung
Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius. c. Penyakit keturunan yang ada
Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.
b. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.
Ideal diri : Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.
Harga diri : Klien dapat menerima keadaan
penyakitnya seperti ini dengan pasrah. Peran diri : Klien berperan sebagai anak dalam
keluarganya.
Identitas : Klien sebagai anak dalam keluarga dan adik dalam keluarganya
c. Keadaan emosi
25 d. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.
Hubungan dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya
e. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien memiliki keyakinan bahwa akan sembuh dengan berusaha dan berdoa. Kegiatan ibadah : Selama berada dirumah sakit klien tidak
melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien.
VII. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat pucat, lemah, dan lemas. b. Tanda-tanda vital
Suhu : 370
Tekanan darah : 130/80 mmHg
C
Nadi : 80x/i
Pernafasan : 24x/i
26 c. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bentuk mesocephal, kepala klien
simetris dan ada benjolan atau hematom pada kepala sebelah kanan.
Kulit kepala : Kulit kepala klien tidak bersih, banyak bekuan darah dan juga berketombe.
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat berminyak, rambut klien jug di penuhi darah.
Bau : Rambut klien tercium berbau amis
Warna kulit : Warna rambut klien hitam. Wajah
Warna kulit : Kulit wajah klien sawo matang. Struktur wajah : Struktur wajah klien simetris dan
terdapat luka lecet pada wajah klien. Mata
27 Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva klien pucat sklera klien
putih.
Pupil : Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.
Cornea dan iris : Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
Tekana bola mata : Tidak dirasakan klien adanya tekanan bola mata.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi:
Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.
Lubang hidung :
Lubang hidung klien terlihat sedikit lendir dan dalam keadan normal Cuping hidung : Klien bernafas dengan normal. Telinga
Bentuk telinga : Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.
Ukuran telinga : Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.
28 Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar
suara dengan baik Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir klien simetris, bibir klien terlihat kering dan terdapat pembengkakkan pada bibir klien. Keadaan gusi dan gigi : Gigi klien tidak mengalami kelainan
tetapi gigi klien ada pembusukkan 1-3 gigi dan gigi sedikit berwarna kekuningan.
Keadaan lidah : Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik. Leher
Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan.
Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah
thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien. Suara : Suara klien terdengar jelas dan tidak
29 Kelenjar limfe : Tidak ditemukan kelainan pada
kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis klien teraba. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit klien terlihat tidak bersih, terdapat kotoran atau bekuan darah dikulit klien.
Kehangatan : Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.
Warna : Kulit klien berwarna sawo matang.
Turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2
detik.
Kelembaban : Kulit klien tidak terlalu lembab. Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada kulit
klien, namun terdapat beberapa luka lecet pada permukaan kulit.
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.
Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur dengan frekuensi yang tidak terlalu cepat.
30 Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri sama.
Perkusi : Terdapat bunyi sonor pada
pemeriksaan paru klien
Auskultasi : Tidak
terdengar wheezing, ronchi, mengi
Abdomen : I : supel, datar
Pa : tidak teraba masa atau tidak ada nyeri tekan Pe : tympani
Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Genitalia klien tidak mengalami
kelainan.
Anus dan perineum : Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
Ektremitas bawah : tidak terdapat oedem kaki, terdapat luka di kedua kaki
31 VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari.
Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien selama di rumah sakit sedikit menurun dari biasanya, namun klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan
Nyeri ulu hati : Klien tidak merasakan nyeri ulu hati. Alergi : Tidak ditemukan alergi makanan pada
klien.
Mual dan muntah : Klien tidak mengalami muntah dan mual. Jumlah dan jenis makanan : Jumlah makanan yang di makan klien
termakan 1 porsi dan jenis makannya makan biasa.
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah. b. Perawatan diri/ personal hygiene
32 kurang bersih ditambah dengan luka lecet yang terdapat di tubuh klien.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien terlihat kurang bersih dan mulut klien tercium bau.
Kebersihan kuku kaki dan tangan:
Kuku kaki dan tangan klien kotor dan panjang. c. Pola kegiatan/Aktivitas
Sebelum sakit klien mengatakan melakukan aktifitas dan latihan seperti; makan, minum, toeileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, dan berpindah secara mandiri. Selama sakit klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti; makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur dan berpindah dibantu oleh orang lain.
d. Pola tidur
33 e. Pola Eliminasi
BAB
Pola BAB : Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.
Karakter feses : Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.
Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.
BAB terakhir : Klien terakhir BAB pada pagi hari. Diare : Klien tidak mengalami diare. BAK
Pola BAK : Klien BAK sampai 4- 5x perhari
Karakter urine : Urine klien berwarna kuning dan lancar.
Kesulitan BAK : Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :
34 2.2.2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1 DS:
Klien Mengatakan :
• ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit mengalami kecelakaan • Nyeri terasa panas dan
tertusuk-tusuk
• Nyeri dirasakan pada area luka pada kepala, wajah, ekstremitas atas, ekstremitas bawah
• Derajat nyeri 4
• Nyeri dirasakan sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan DO:
• Terdapat luka pada daerah kepala, wajah, tangan dan kaki • Respirasi : 24x/i
• Suhu : 370
• Klien terlihat meringis kesakitan terutama saat dilakukan
perawatan luka C
• Wajah pucat
• Banyak bekuan darah di rambut klien
35 2.2.3 Rumusan Masalah
1. Nyeri Akut
2.2.4 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan klien menyatakan skala nyeri 4, terdapat luka dibagian kepala, wajah, ekstremitas atas dan bawah, hematom pada bagian kepala, imobilitas bagian luka,klien terlihat meringis.
2.2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari /
Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan 1 Tujuan dan Kriteria hasil:
− Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri − Klien melaporkan adanya peningkatan rasa
nyaman
− Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki
− Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
− Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri
3. Kurangi atau hilangkan faktor- faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
1. Data dasar dalam melakukan intervensi
2. Menentukan intervensi lebih lanjut
36 Lanjutan
4. Gunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri
5. Tingkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijatan pada area sekitar luka
6. Diskusikan penggunaan kompres panas
7. Kaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri
8. Kaji keadaan luka (warna, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi)
9. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril sesuai program
10. Jaga kebersihan tempat tidur
11. Lakukan teknik distraksi dengan berbincang-bincang 12. Kolaborasi dalam pemberian
analgesik
4. Mengurangi ketegangan otot dan mengurangi jumlah nyeri
5. Mengurangi ketegangan otot dan meningkatkan tingkat kenyamanan
6. Mengurangi ketegangan otot
7. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan
8. Menentukan intervensi lebih lanjut
9. Penyembuhan luka
10. Mengurangi tekanan yang memicu nyeri pada luka dan mencegah infeksi
11. Mengalihkan perhatian
37 2.2.6 Pelaksanaan Keperawatan
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa,
03 Juni 2014
1 1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengkaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri
3. Mengurangi atau
menghilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri
4. Mengunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri
5. Meningkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijatan area sekitar lokasi nyeri 6. Melakukan kompres panas di
area luka
7. Mengkaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri 8. Mengkaji keadaan luka 9. Melakukan perawatan luka
dengan teknik steril sesuai program
10.Membersihkan tempat tidur 11.Melakukan teknik distraksi
dengan mengajak klien berbincang-bincang 12.Berkolaborasi dalam
memberikan analgesik
S :
Klien mengatakan: - Merasa nyaman - Rasa nyeri
berkurang sedikit - Skala nyeri masih
4 O :
- Luka belum kering - Tidak ada
tanda-tanda infeksi - Respirasi : 24x/i - Suhu : 370
