EFEK PEMBERIAN TRAMADOL INTRAMUSKULAR TERHADAP NYERI
PERSALINAN PADA PRIMIGRAVIDA
TESIS
OLEH: RONNY AJARTHA
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK – RSUD. Dr. PIRNGADI
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Persalinan merupakan saat yang dinanti oleh setiap ibu. Dalam menghadapi persalinan yang pertama, ibu akan merasakan takut terutama menjelang tanggal persalinan yang sudah ditetapkan. Hal yang paling membuat ibu cemas dan takut dalam menghadapi persalinan adalah rasa nyeri, akibat
kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan dan pendataran serviks. Adanya nyeri persalinan ternyata dapat menimbulkan stress yang menyebabkan pelepasan hormon yang berlebihan seperti katekolamin dan steroid. Hormon ini dapat menyebabkan terjadinya ketegangan otot polos dan vasokontriksi pembuluh darah sehingga terjadi penurunan kontraksi uterus, penurunan sirkulasi uteroplasenta, pengurangan aliran darah dan oksigen ke uterus serta timbulnya iskemik uterus yang membuat rangsang nyeri bertambah banyak.Keadaan demikian disebut sebagai sindroma takut tegang nyeri (fear-tension pain syndrome).1,2,3,4,5,6,7,8,9
Bonica (1995)3 dalam penelitiannya terhadap 2700 pasien inpartu di 121 pusat obstetri dan ginekologi dari 36 negara menemukan bahwa hanya 15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri atau nyeri ringan, 35% persalinan disertai nyeri sedang, 30% persalinan disertai nyeri hebat dan 20% persalinan disertai nyeri yang sangat hebat.7,10
Latif dkk (1996)11 dalam penelitiannya menyebutkan hanya sekitar 10-15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri, 20-30% nyeri bersifat ringan dan sisanya mengalami nyeri hebat.11
Nyeri persalinan merupakan respon stimulasi persarafan yang disebabkan oleh adanya kontraksi uterus dan kerusakan jaringan selama persalinan dan
Persepsi tentang nyeri atau toleransi nyeri bervariasi tergantung individu masing-masing, dan intensitas nyeri selama persalinan mempengaruhi kondisi psikologis ibu, proses persalinan, dan kesejahteraan janin.8,9
Menurut Reeder (1997)9 kira-kira 25% ibu bersalin memiliki daya tahan tinggi, mampu mengatasi nyeri persalinan, sehingga proses persalinannya berjalan normal. Nyeri persalinan dapat menimbulkan kecemasan pada pasien, menyebabkan timbulnya hiperventilasi sehingga kebutuhan oksigen meningkat kenaikan tekanan darah dan berkurangnya motilitas usus serta kandung kemih.8,9
Keadaan ini akan merangsang peningkatan katekolamin yang dapat menyebabkan gangguan pada kekuatan kontraksi uterus sehingga terjadi inersia uteri apabila tidak dikoreksi yang akan menyebabkan terjadinya partus lama. Untuk alasan ini maka salah satu prinsip dasar obstetri modern adalah mengurangi rasa nyeri selama persalinan, dengan menggunakan analgesia yang adekuat.9,10,12
Metode yang digunakan untuk mengukur nyeri saat ini adalah unidimensi yang mempunyai satu variabel pengukur intensitas nyeri dan multidimensi.
Metode unidimensi diantaranya Verbal Ratting Scale (VRS), Numerical Ratting Scale (NRS) dan Visual Analog Scale (VAS).1,10,13
Ada dua cara penanggulangan nyeri persalinan, yaitu non-invasif dengan hidroterapi, massage therapy, aromatherapy, herbal therapy,
bioelectromagnetics (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) dan patient controlled analgesia (intravenous, intramuscular opioid) dan metode invasif berupa epidural analgesia, spinal analgesia dan intrathecal labour analgesia.14,15,16
Ada dua jenis analgesik yaitu analgesik nonopioid seperti golongan salisilat, parasetamol, dan analgesik anti-inflamasi non steroid dan analgesik opioid seperti tramadol, pethidin, meperidin dan lain-lain. Golongan salisilat,
parasetamol dan analgesik anti-inflamasi non steroid bekerja menghambat biosintesis prostaglandin, sedangkan analgesik opioid bekerja sebagai analgesik murni untuk nyeri sedang sampai berat, misalnya tramadol, termasuk opioid lemah, bersifat non narkotik dengan mekanisme kerjanya tidak menghambat prostaglandin melainkan menghambat pelepasan serotonin yang dihasilkan oleh nyeri persalinan.17,18,19
Ada beberapa tehnik pemberian analgesia persalinan invasif, seperti intrathecal labour analgesia dan continous epidural analgesia. Tehnik pemberian analgesia ini juga memiliki keuntungan dan kerugian seperti pada continous epidural analgesia, dapat terjadi partus lama, menurunkan partisipasi ibu pada persalinan dengan menurunkan daya ekspulsi pada kala II. Mempunyai resiko untuk timbulnya hipotensi dan membutuhkan keterampilan khusus dalam memberikan anestesia ini. Pada intrathecal labour analgesia (ILA), sering timbul resiko pasca tindakan seperti postdural puncture headache, mual, muntah, pruritus dan hipotensi, serta kemungkinan terjadinya depresi pernafasan akibat pemberian yang terlalu tinggi.17,18,20,21,22
Pemberian analgesia parenteral pada persalinan memiliki beberapa keuntungan seperti pemberiannya sederhana tidak membutuhkan tenaga anestesi, memerlukan pengawasan yang minimal, memberikan komplikasi yang rendah insidennya, dan dapat diberikan pada wanita yang takut akan
anestesi regional.
seperti katekolamin dan steroid dengan akibat vasokonstriksi pembuluh darah sehingga kontraksi uterus melemah. Sekresi hormon tersebut yang berlebihan akan menimbulkan gangguan sirkulasi uteroplasenta sehingga terjadi hipoksia
janin. Pemberian analgetik diperlukan dalam mengurangi nyeri persalinan sehingga dapat mengurangi hipoksia janin.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka penulis berkeinginan melakukan penelitian mengenai pengaruh tramadol sebagai analgesia dalam upaya mengurangi nyeri persalinan.
1.2. KERANGKA PEMIKIRAN
Persalinan ditandai dengan nyeri persalinan, kontraksi uterus progresif yang menyebabkan pembukaan dan pendataran serviks, merupakan suatu model nyeri yang akut yang sangat baik. Reeder (1997)9, menyatakan bahwa hanya kira-kira 25% ibu bersalin yang mampu mengatasi sendiri nyeri persalinan yang mereka alami. 9
Definisi nyeri menurut Internasional Assosiation for Study of Pain (IASP) suatu organisasi global dari minat nyeri yang berpusat di Seattle, Amerika Serikat adalah sebagai berikut (1983) : Pain is an unpleasant sensory and emotional
experience assosciated with actual or potential tissue damage or describes in term of such damage.
Dalam definisi tersebut ditekankan bahwa nyeri terkait dengan kondisi
emosional, sehingga berat ringannya nyeri tidak hanya ditentukan oleh intensitas rangsang nosiseptif dari perifer tetapi juga oleh kondisi emosi dan pikiran yang ada pada saat itu. 9,32
Rasa nyeri pada persalinan akibat kontraksi uterus semakin lama semakin kuat mengirim impuls melalui sistem thalamo-limbik ke otak dan merangsang pelepasan mediator kimiawi seperti prostaglandin, leukotrien, tromboksan,
substansi P, dan serotonin, serta membangkitkan stres. Stres menghadapi persalinan ini akan menimbulkan sekresi hormon seperti ACTH, epinefrin dan nor-epinefrin. Efeknya adalah timbulnya ketegangan otot-otot polos dan vasokonstriksi pembuluh darah. Hal ini dapat mengakibatkan suplai darah dan oksigen ke uterus berkurang. Sehingga terjadi kontraksi uterus yang melemah, kekakuan serviks, iskemi uterus, membuat rangsang nyeri bertambah banyak. Dari hasil beberapa penelitian ternyata tingginya hormon ACTH, epinefrin dan nor-epinefrin berkaitan dengan tingginya intensitas nyeri dan timbulnya berbagai komplikasi pada persalinan. 1-5,10
Menghadapi beratnya intensitas nyeri persalinan yang diderita ibu bersalin, mendorong para ahli berupaya untuk mengatasinya. Intensitas nyeri selama persalinan akan berpengaruh pada kondisi psikologis maternal, berlangsungnya persalinan dan kesejahteraan janin sehingga salah satu prinsip dasar obstetri modern adalah memberikan persalinan dengan analgesia yang adekuat. 11
Tramadol merupakan analgesik yang bekerja secara sentral, yang mempengaruhi trasmisi impuls nyeri dengan mengubah mekanisme re-uptake monoamine, digunakan untuk mengatasi nyeri akut maupun nyeri kronik, seperti nyeri post operatif dan nyeri obstetrik. Devoe dkk (1999)7 menyatakan bahwa eliminasi nyeri persalinan akan menurunkan pelepasan epinerin, suatu
inhibitor aktivitas uterus, dan tidak menghambat persalinan. 21
Bitsch dkk (1980)43 membandingkan pemberian analgesia pada 23 persalinan normal dengan tramadol dan pethidin, ditemukan kedua jenis obat tersebut memberikan efek analgetik yang sama.
Jain dkk (2003)44 membandingkan meperidine dan tramadol dengan epidural analgesia, menemukan bahwa kepuasan ibu pada penggunaan epidural analgesia lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian meperidine dan tramadol intramuskular.
Long dan Yue (2003)45 mengevaluasi efektivitas analgesik pada Patient Controlled Intranevous Analgesial (PCIA) dengan tramadol, dibandingkan dengan Combined Spinal-Epidural Analgesia (CSEA) + Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA) mendapatkan bahwa PCIA dengan tramadol merupakan alternatif yang baik bila pasien menolak anesthesia regional.
Kainz dkk (1992)46 membandingkan tramadol dan pethidin dalam mengurangi nyeri persalinan, menemukan keduanya mempunyai efek analgesik yang cukup baik.
Telah dilaporkan bahwa dari penelitian yang dilakukan depresi pernapasan pada neonatus tidak terjadi setelah pemberian tramadol dalam mengurangi nyeri persalinan.45,46
Mengingat bahwa tramadol selain efektif digunakan untuk mengatasi nyeri paska operasi, berdasarkan penelitian yang dibandingkan antara pemberian
1.3. TUJUAN PENELITIAN
1.3.1. Mengetahui seberapa besar pengaruh tramadol intramuskular sebagai analgesia dalam mengatasi nyeri pada persalinan pervaginam.
1.3.2. Menilai pengaruh tramadol intramuskular terhadap tekanan darah, nadi dan respirasi ibu .
1.3.3. Menilai pengaruh tramadol intramuskular terhadap denyut jantung janin.
1.3.4. Menilai pengaruh tramadol intramuskular terhadap kemajuan persalinan.
1.4. MANFAAT PENELITIAN
• Diharapkan dengan analgesia proses persalinan berlangsung tanpa nyeri, tenang, aman dan terkendali sebagai jawaban tuntutan obstetri modern.
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. PERSALINAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses persalinan diawali oleh adanya kontraksi rahim secara teratur dan lama sehingga membuka jalan lahir dan mendorong janin keluar rahim dimana proses ini pada umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Rasa nyeri yang menyertai pada persalinan merupakan hal yang ditakuti oleh para ibu pada saat proses persalinan. Intensitas nyeri sebanding dengan kekuatan kontraksi dan tekanan yang terjadi. Nyeri bertambah ketika mulut rahim dalam keadaan pembukaan lengkap, akibat tekanan janin terhadap struktur panggul , diikuti regangan dan perobekan jalan lahir bagian bawah.2,23,24
2.1.1. TEORI PERSALINAN
a. Penurunan Kadar Progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim, selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen didalam darah tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his. Pendapat lain mengatakan bahwa dengan bertambah tuanya plasenta mengakibatkan penurunan kadar progesteron dan estrogen dalam darah diduga menyebabkan
dimulainya persalinan. b. Teori Oksitosin
Pada akhir kehamilan jumlah reseptor oksitosin meningkat di jaringan desidua dan miometrium yang akan menrangsang pelepasan prostaglandin menyebabkan kontraksi.
c. Keregangan Otot
dindingnya teregang oleh karena isi bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.
d. Penekanan Bagian Terendah Janin
Tekanan bagian terendah janin pada serviks dan segmen bawah rahim, demikian pula pada pleksus nervosus disekitar serviks (pleksus frankenhauser) dan vagina. Bila ganglion servikalis dari pleksus ini tertekan kontraksi uterus dapat dibangkitkan.
e. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab mulainya persalinan. Kadar prostaglandin meninggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
f. Teori Imunologi 24,26,27
Faktor yang bekerja sinergis dalam fenomena toleransi maternal terhadap janin.
f.1. KESEIMBANGANJALUR T-HELPER1 (Th1) / T-HELPER 2 (Th2) Selama fase awal kehamilan, hasil konsepsi dan jaringan plasenta menghasilkan berbagai jenis sitokin, termasuk interferon (IFN),
interleukin (IL), tumor necroting factor (TNF), granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). Sitokin-sitokin ini berperan memodulasi sistem imun yang menyebabkan janin ditolak. Walaupun demikian mekanisme yang mendasari belum sepenuhnya jelas. Secara luas telah diterima bahwa untuk mempertahankan suatu kehamilan sampai aterm tergantung
bagaimana tubuh mempertahankan lingkungan yang cenderung pada sitokin Th2. keseimbangan Th1/Th2 dalam plasenta menunjukkan bahwa kecenderungan pada lingkungan Th1 plasenta terutama menyebabkan respon inflamasi dan sering dihubungkan patofisiologi terjadinya abortus, Th1 bersifat pro-inflamatory
cytokine dengan mensintesis IL-2 dan IFN-γ. Sementara Th2
bertanggung jawab pada respon non inflamasi yang berperan pada kelangsungan hidup janin. Th2 bersifat anti-inflamatory cytokine
Selanjutnya Th1 dan Th2 secara bersama-sama bertanggung jawab dalam produksi beberapa sitokin seperti IL-3, TNF dan GM-CSF.24
Bukan hanya sel-T yang bertanggung jawab terhadap produksi sitokin, tetapi sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas juga mempunyai kemampuan memproduksi sitokin melalui pengaturan keseimbangan jalur Th1/Th2. Sel- sel sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas secara langsung memberi respon Th2 pada daerah peri-implantasi endometrium dan berlangsung selama kehamilan. Banyak studi melaporkan peranan spesifik dari IL-4 dalam mempertahankan kehamilan. IL-4 bekerja mensupresi respon Th1 melalui inhibisi produksi IL-12 oleh makrofag dan sel dendrit.26,27
f.2. HORMON PROGESTERON
Beberapa hormon terdapat aktif dalam plasenta dan berperan dalam regulasi fungsi imun. Hormon yang terpenting adalah progesteron. Keadaan kehamilan sendiri menyebabkan peningkatan jumlah reseptor ini sangat rentan terhadap mekanisme inhibisi progesteron. Telah dilaporkan bahwa dengan adanya progestron, limfosit mensekresi 34 kDa protein blocking factor yang secara langsung menghambat efek sitolitik dari sel NK dan limfosit daerah perifer. Jadi, adanya progesteron sangat penting dalam mempertahankan status imunosupresi yang harus dicapai untuk mempertahankan suatu kehamilan. Imunosupresi ini hanya
keseimbangan Th1/Th2 menjadi cenderung pada Th2 yang berperan dalam keberhasilan suatu kehamilan.
2.2. PROSES PERSALINAN
Persalinan didalam perjalanannya terbagi dalam 4 Kala :
2.2.1. KALA I
Yaitu mulai awal persalinan sampai dengan pembukaan lengkap. Selama Kala I terjadi pendataran dan pembukaan serviks. Kala ini merupakan kala persalinan yang paling lama, tergantung beberapa keadaan, yaitu:
• Paritas pasien
• Frekuensi, intensitas dan lamanya his
• Kemampuan serviks untuk membuka dan mendatar
• Presentasi dan posisi janin
Intensitas kontraksi (his) tergantung pada :
• Hubungan janin-panggul
• Kualitas dan kekuatan kontraksi uterus
• Keadaan emosi dan fisik pasien
Pada primipara Kala I persalinan berlangsung sekitar 8-12 jam, pada multipara 6-8 jam. Bila Kala I berlangsung lebih dari 12 jam atau dilatasi serviks tidak maju dalam waktu 2 jam, persalinan dianggap tidak normal.22,23,24
2.2.2. KALA II
Hal ini sangat tergantung pada :
• Presentasi dan posisi janin
• Hubungan janin dan panggul
• Tahanan jaringan lunak panggul
• Frekuensi, intensitas, lamanya dan regularitas his dan
• Efisiensi tenaga meneran
2.2.3. KALA III
Yaitu periode setelah lahirnya bayi sampai lahir plasenta. Saat segera setelah plasenta lahir merupakan saat paling berbahaya untuk terjadinya perdarahan paska persalinan.22,23,24
2.2.4. KALA IV
Dimulai setelah plasenta lahir lengkap, dan lamanya sekurang-kurangnya 1 jam. Hal ini dimaksudkan agar penolong persalinan masih mendampingi wanita setelah bersalin. Dengan cara ini diharapkan kecelakaan-kecelakaan karena perdarahan paska persalinan dapat dikurangi atau dihindarkan.
2.3. HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI PROGNOSIS PERSALINAN
Kemajuan dan hasil akhir persalinan dipengaruhi oleh beberapa faktor :22,23,24
• Jalan lahir, yaitu tulang dan jaringan lunak panggul
• Tenaga, yaitu kontraksi uterus dan tenaga meneran.
• Keadaan janin
• Faktor psikis nyeri
Bagian atas uterus mengandung lebih banyak miometrium daripada bagian bawah, dan kontraksi berjalan dari uterus bagian atas ke bagian bawah. Pada keadaan normal, his mulai dari salah satu sudut di fundus uteri,
kemudian menjalar merata secara simetris keseluruh korpus uteri dengan adanya dominasi pada fundus karena lapisan otot di fundus paling dominan. Selanjutnya otot uterus mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh, hingga tekanan amnion kembali kesemula.23,24
2.4. NYERI PERSALINAN
2.4.1. INSIDEN, INTENSITAS DAN KUALITAS NYERI PERSALINAN
Sebagian besar ibu bersalin mengalami nyeri persalinan yang sangat hebat dan sering melebihi dugaan mereka. Bonica (1995)7 dalam penelitiannya terhadap 2700 pasien inpartu di 121 pusat obstetri dan ginekologi dari 36 negara menyebutkan frekuensi dan intensitas nyeri persalinan : hanya 15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri atau nyeri ringan. 35 % persalinan disertai nyeri sedang, 30% persalinan disertai nyeri hebat dan 20% persalinan disertai nyeri yang sangat hebat.3,10 Latif dkk (1996)11 dalam penelitiannya menyebutkan hanya sekitar 10-15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri, 20-30% nyeri bersifat ringan dan sisanya mengalami nyeri hebat.11
Melzack dkk (1981)13 meneliti insiden, intensitas kualitas dan aspek lain dari nyeri persalinan dengan menggunakan skala nyeri
multidimensional McGill Pain Questionnaire (MPQ) untuk memperoleh pain rating index (PRI) dan present pain intensity (PPI), nilai PRI rerata primipara jauh lebih tinggi dibandingkan multipara, nyeri persalinan pertama jauh lebih nyeri dibandingkan persalinan berikutnya.
afektif nyeri menyebabkan kelelahan (tired) dan kepayahan (exhausting) persalinan. Bila nyeri persalinan dibandingkan dengan sindroma nyeri tulang belakang, nyeri kanker, postherpetic neuralgia
dan nyeri akut trauma amputasi ibu jari, nyeri persalinan ternyata jauh lebih hebat (nilai PRI rerata 8-10 angka lebih tinggi).10
2.4.2. PROSES TIMBULNYA NYERI PERSALINAN
Nyeri mengandung dua komponen yaitu nyeri nosiseptif yang rangsangnya berasal dari perifer seperti pada proses persalinan, dan nyeri afektif yang rangsangannya berasal dari dalam tubuh dan dari luar tubuh. Rangsangan nyeri dari perifer berjalan melewati proses transduksi dimana pada daerah trauma timbul reaksi biokimiawi dan terbentuk mediator, yaitu prostaglandin, leukotrien dan tromboksan yang menimbulkan sensitisasi ujung aferen nosiseptif dalam kutis dan menyebabkan terlepasnya kalium, bradikinin, histamin, substansi P dan serotonin.9,29
Mediator tersebut menyebabkan timbulnya hiperalgesia, yaitu menurunnya ambang nyeri atau meningkatnya sensitifitas nyeri dan timbulnya nyeri spontan, dan allodinia yaitu nyeri karena rangsang yang normalnya tidak menimbulkan nyeri.
Rangsang nyeri akibat hiperalgesia ditransmisikan lewat serabut aferen nosiseptif primer menuju medulla spinalis kornu posterior dimana terdapat substansi grisea. Dalam substansi grisea rangsang
-endorphin. Serabut tersebut berjalan menurun dari otak lewat fasikulus laterasi dan posterior, memberikan cabang ke setiap kornu posterior medulla spinalis, sebagai sistem modulasi. Rangsangan dari
sel T diproyeksikan ke sistem sensoris diskriminatif melalui serabut neospinotalamikus dan diproyeksikan ke sistem afektif motivasional lewat sistem paramedian asenden. Ketiga sistem ini saling terinteraksi dan rangsang nyeri akan diproyeksikan ke sistem mekanisme motorik untuk diteruskan ke efektor.
2.4.3. TRANSMISI NYERI PERSALINAN
Transmisi adalah perembetan rangsangan nyeri melalui serabut saraf sensoris menyusul proses transduksi.32
Sensasi nyeri dari uterus dan jalan lahir dihantar ke medulla spinalis melalui nervus, informasinya diberikan dalam bentuk impuls listrik. Medulla spinalis berfungsi sebagai penghantar impuls listrik antara saraf perifer dan otak. Impuls yang mengandung informasi nyeri tiba ke medulla spinalis via nervus, kemudian ditransfer melalui nervus intermedier atau neuron ke otak. Sebelum transmisi nyeri mencapai otak, neuron-neuron nyeri atau sel target (T-sel) harus distimulasi. Sel target berada dalam keadaan eksitasi, mengeluarkan impuls nyeri, dan dipengaruhi oleh subtansi kimiawi yang dilepaskan oleh ujung saraf, yang dikenal sebagai neurotransmitter.29,33
2.4.4. FISIOLOGI NYERI PERSALINAN
Secara fisiologi nyeri persalinan mulai timbul pada persalinan Kala I
fase laten karena adanya rangsangan viseral. Pada persalinan Kala I fase laten, nyeri yang berasal dari kontraksi uterus dan dilatasi serviks mula-mula akan menstimulasi serat aferen viseral pada T11-T12. Pada perkembangannya menjadi persalinan kala I fase aktif terjadi penjalaran nyeri ke T10 dan L1.1,30,31
Nyeri persalinan tersebut diperkirakan disebabkan oleh :
• Penekanan ujung syaraf antara serat otot tubuh dan fundus uteri.
darah ke uterus berkurang atau akibat vasokontriksi yang menyebabkan hiperaktifitas simpatis.
• Inflamasi dari otot uterus
• Regangan dari segmen bawah uterus dan serviks menyebabkan hiperaktifitas sistem saraf simpatis
• Pembukaan serviks dan peregangan segmen bawah uterus 3
Selanjutnya nyeri persalinan pada persalinan Kala I akhir dan persalinan Kala II disebabkan oleh pembukaan serviks dan peregangan segmen bawah uterus, robekan struktur tersebut selama kontraksi dan hambatan jaringan lunak seperti serviks dan perineum.
Peregangan perineum akan menstimulasi nyeri somatik yang melalui nervus pudendus pada segmen S2-S4. efek kombinasi beberapa stimulasi ini akan terasa nyeri bagian bawah abdomen, daerah panggul, sakrum, perineum anus dan paha.3,21,22
Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi intensitas nyeri persalinan antar lain adalah faktor fisik, psikologi, kultur dan etnik.1,3,10,13
2.4.4.a. FAKTOR FISIK
Melzack dkk (1984)31 menyebutkan posisi si ibu saat bersalin ikut pula mempengaruhi intensitas nyeri (dengan McGill Pain Questionare) dan Visual Analog Scale), pada awal Kala I bila si ibu
berada dalam posisi vertikal (duduk, berdiri atau jongkok) nyeri akan berkurang pada akhir Kala I dan nyeri persalinan akan berkurang pada Kala II bila ibu berada dalam posisi horizontal.20,34
2.4.4.b. FAKTOR FISIOLOGI DAN BIOKOMIA
Sejumlah penelitian menunjukkan kadar plasma -endorphin, -lipotropin dan ACTH meningkat progresif empat sampai sepuluh kali pada puncak persalinan dan segera turun pasca persalinan dibandingkan sebelum bersalin dan wanita tidak hamil.3
2.4.4.c. FAKTOR PSIKOLOGI
Faktor psikologi dapat mempangaruhi insiden dan intensitas nyeri persalinan termasuk kesiapan mental, sikap, perasaan dan emosi si ibu saat menghadapi persalinan. Ketakutan, kecemasan dan kegelisahan dapat menambah persepsi nyeri dan sifat nyeri.3
Ketakutan, kecemasan dan kegelisahan timbul mungkin karena si ibu kurang memperoleh penjelasan mengenai proses persalinan yang akan dihadapi terutama primipara. Persalinan pada kehamilan yang tidak diharapkan dilaporkan menimbulkan nyeri persalinan lebih berat. Ibu yang didampingi suami saat bersalin berperan penting menentukan intensitas skor nyeri, bisa berpengaruh positif dan bisa pula sebaliknya.
2.4.4.d. FAKTOR ETNIK
Faktor ras dan etnik sudah sejak lama diketahui berperan penting dalam hal mentoleransi nyeri dan sifat nyeri. Data-data penelitian dan pengamatan klinik
menunjukkan perbedaan ras dan etnik dalam menghadapi nyeri tampaknya menjadi dasar perbedaan mengekspresikan nyeri bukan karena nyeri atau persepsi nyeri yang dialami berbeda. Beberapa ras didunia menunjukkan ekspresi nyeri yang hebat. Pendidikan dan kondisi psikologi ibu pada saat melahirkan dikaitkan dengan psikoprofilaksis dan persalinan alamiah secara signifikan menurunkan sifat nyeri.3,10
2.4.5. MEKANISME NYERI PERSALINAN
2.4.5.1. NYERI PADA KALA I PERSALINAN 3
Nyeri pada Kala I persalinan seluruhnya berasal dari kontraksi uterus dan adnexa. Saat ini nyeri persalinan dianggap berasal dari :
• Penekanan ujung saraf serabut-serabut otot korpus uteri dan fundus uteri.
• Kontraksi miometrium dan mulut rahim yang iskemik sebagai akibat pemompaan darah keluar saat uterus berkontraksi atau sebagai akibat vasokonstriksi karena hiperaktifitas simpatis.
• Reaksi inflamasi yang terjadi pada otot uterus
• Kontraksi mulut rahim dan segmen bawah uterus
• Dilatasi mulut rahim dan segmen bawah uterus
Hal diduga sebagai akibat dari ini :
• Peregangan otot polos hollow viscus adalah stimulus kuat nyeri viseral.
• Kecepatan pembukaan mulut rahim dan segmen bawah rahim berhubungan erat dengan intensitas nyeri
•Waktu permulaan kontraksi uterus berkaitan dengan permulaan timbulnya nyeri
• Pada awal Kala I terjadi perlambatan dan berkurang dengan majunya persalinan, sebab untuk menghasilkan sebuah kontraksi uterus diperlukan waktu untuk meningkatkan tekanan cairan amnion sampai 15 mmHg, tekanan minimal yang diperlukan untuk memulai distensi mulut rahim dan segmen bawah rahim.
2.4.5.2. NYERI PADA KALA II DAN III PERSALINAN
Begitu dilatasi mulut rahim lengkap, jumlah stimulus nosiseptif berkurang tetapi stimulasi nosiseptif dari kontraksi korpus uteri dan
distensi segmen bawah uterus tetap berlangsung menimbulkan nyeri, sama seperti Kala I persalinan. Tekanan tinggi pada struktur panggul yang sensitif terhadap nyeri akibat turunnya bagian terendah anak, distensi jalan lahir dan perineum progresif menyebabkan regangan kuat, robekan fasia dan jaringan subkutis serta penekanan pada otot skelet perineum menjadi sumber nyeri.3
2.4.5.3. PERSIAPAN PERSALINAN
Bila pasien sudah memasuki persalinan selanjutnya, harus dilakukan persiapan selanjutnya yaitu : 23
a. Perineum .
Dibersihkan dengan cairan yang mengandung sabun atau detergen yang tidak mengiritasi. Pencukuran rambut pubis dan labia jangan dilakukan secara rutin. Pencukuran ini tidak menurunkan kejadian infeksi atau memperbaiki penyembuhan luka dan malah si pasien akan terganggu dan teriritasi dengan pertumbuhan kembali rambutnya. Bila sangat diperlukan rambut labia yang panjang bisa dipotong dengan gunting.
b. Klisma.
Sampai tahun 1980-an di rumah sakit di Amerika pasien secara rutin dilakukan klisma. Ternyata prosedur klisma tidak nyaman bagi pasien dan tidak mencegah kontaminasi feses pada perineum. Klisma hanya
dilakukan untuk mengosongkan rektum bila diperlukan dan dikerjakan tidak rutin.
c. Mobilisasi.
Bermanfaat untuk memperkuat efektivitas persalinan dan mengurangi kebutuhan analgesia. Pasien dianjurkan untuk tetap ditempat tidur bila ketuban sudah pecah dan atau bila ada perdarahan.
d. Diet.
2.4.5.4. METODE PENILAIAN NYERI
Nyeri sangat individual, subjektif dipengaruhi oleh kultur, situasi, perhatian dan berbagai variabel psikologi. Menurut Katz dan Melzac13, ada tiga faktor psikologi yang mempengaruhi dimensi nyeri yaitu sensori diskriminasi, motivasi dan evaluasi kognitif yang akan saling berinteraksi untuk menghasilkan informasi, persepsi yang akan mempengaruhi pola kompleks tentang karakter nyeri. Metode pemeriksaan berdasarkan jawaban pasien secara langsung merupakan indikator yang paling dipercaya untuk penilaian intensitas nyeri. Untuk menilai nyeri dapat digunakan beberapa metode, yaitu secara subjektif dan objektif.
Untuk penilaian secara subjektif dapat dinilai dengan beberapa pengukuran berdasarkan pertanyaan terhadap pasien. Sedangkan penilaian secara objektif adalah penilaian oleh penilai tentang beratnya nyeri yang dirasakan oleh pasien atau dengan menilai aktifitas pasien.1,23,25
Metode yang biasa digunakan untuk mengukur nyeri ada dua, yaitu unidimensi yang mempunyai satu variabel pengukur intensitas nyeri dan multidimensi. Metode unidimensi adalah Verbal Ratting Scales (VRS), Numerical Rating Scale (NRS), Visual Analogue Scale (VAS). Metode sederhana ini biasa digunakan secara efektif dari rumah sakit, klinik dan memberikan informasi mengenai nyeri. Metode Verbal Ratting Scale berisi beberapa deskripsi secara verbal mengenai nyeri dari yang paling ringan sampai paling berat. (misalnya tidak nyeri, agak nyeri, nyeri, dan sangat nyeri).23,25
Panjangnya jarak dari awal garis sampai tanda yang diberikan oleh pasien merupakan indeks derajat nyeri. Metode VAS cukup sensitif terhadap prosedur farmakologi atau non farmakologi dibandingkan dengan metode
VRS, metode NRS. Metode VAS dengan garis 10 cm horisontal adalah yang paling dapat dipercaya validasinya. Menurut Bjorksten dkk25, dari penelitian mengenai validitas penggunaan metode VAS untuk persepsi nyeri pada penderita nyeri muskuloskeletal didapatkan sensitivitas 95% dan spesifitas 88%. 24,25
Gambar 2. Visual Analogue Scale13
Penilaian Visual Analog Scale : 0 : tidak nyeri
1 : nyeri sangat ringan, hampir tidak terasa.
2 : nyeri ringan, pasien masih bisa tertawa dan bercerita.
3 : nyeri masih ringan, lebih nyeri dari 2, pasien masih bisa tersenyum
4 : nyeri sedang, pasien mulai diam-diam
5 : nyeri sedang, lebih nyeri dari 4, pasien mulai nampak murung 6 : nyeri sedang, pasien tampak murung dan merintih kesakitan
7 : nyeri berat dengan muka cemberut dan pasien sekali-sekali berteriak kesakitan
8 : lebih nyeri dari 7, pasien terus berteriak kesakitan 9 : pasien berteriak kesakitan sambil menangis
2.5. TRAMADOL
Tramadol adalah analgesik sintetik yang bekerja sentral dengan daya ikat lemah terhadap reseptor opioid (opioid lemah). Merupakan suatu analog
sintetik 4-phenyl piperidine dari kodein yang bekerja sebagai analgesik murni untuk nyeri sedang sampai berat. 36-41
2.5.1. FARMAKODINAMIKA
Termasuk analgesik opioid sintesis golongan amino sikloheksanol yang bekerja sentral dan berefek pada neurotransmitter noradrenergik dan serotonergik. Aktivitas seperti opioid disebabkan karena daya ikat lemah terhadap komponen reseptor -opioid dan daya ikat yang kuat metabolit aktif, o-desmethyltramadol terhadap reseptor -opioid. Tramadol merupakan analgesik yang memiliki sifat analgesik seperti opiat tetapi tanpa efek samping opiat, khususnya depresi pernapasan pada neonatus. Tramadol bekerja menghambat re-uptake noradrenalin dan serotonin in vitro, seperti analgesik opioid.
2.5.2. STRUKTUR MOLEKUL DAN RUMUS KIMIA TRAMADOL
Gambar 3. Struktur Molekul Tramadol37
Rumus Kimia Tramadol : CG-315; CG-315E; Hidrocloruro de tramadol; Tramadoli Hydrochloridum; U -26225A. (±) -trans-2-Dimethylaminomethyl-1-(3-methoxyphenyl)cyclohexanol hydrochloride.
2.5.3. MEKANISME KERJA TRAMADOL
Tramadol bekerja dengan dua macam mekanisme yang saling memperkuat yaitu : 11,36-40
1. Berikatan dengan reseptor opioid yang ada di spinal dan otak sehingga menghambat transmisi sinyal nyeri dari perifer keotak.
2. Meningkatkan aktivitas saraf penghambat monoaminergik yang berjalan dari otak ke spinal sehingga terjadi inhibisi transmisi sinyal nyeri.
Gambar 4. Penghambat Transmisi Nyeri Persalinan12
2.5.4. FARMAKOKINETIK
2.5.4.1. Absorbsi
menjadi sangat minim. Konsentrasi tertinggi dalam serum (peak serum level) pada pemberian intramuskular dicapai setelah 45 menit (bervariasi 50-90 menit) dihitung sejak waktu pemberian obat. Hal ini
berbeda pada pemberian per-oral, peak serum level dicapai 2 jam setelah pemberian obat. Rerata bioavailabilitas absolut pemberian oral 68-72%. Mula kerjanya sangat cepat,hanya sekitar 20 menit.36-40
2.5.4.2. DISTRIBUSI
Tramadol didistribusikan secara cepat di seluruh tubuh dengan volume distribusi 2-3L/kg pada dewasa muda. Volume distribusi akan berkurang 25% pada usia diatas 75 tahun. Dua puluh persen berikatan dengan protein plasma, dengan konsentrasi 10 g/ml. Tramadol melewati sawar plasenta dan sawar darah otak. Sejumlah kecil ditemukan dalam ASI. (0.1% dari dosis pemberian).36-40
2.5.4.3. METABOLISME
Tramadol dimetabolisme oleh dementilasi N dan O via sitokrom P450 isoezim CYP3A4 dan CYP2D6 dan glukoronidasi atau sulfasi di hepar (85%).
Hanya o-desmethyltramadol (M1) yang aktif secara farmakologis. Produksi M1 bergantung pada ikatan isoenzym CYP2D6 pada sitokrom P450. Demetylasi Nitrogen dikatalisasi isoenzym CYP3A4 pada sitokrom P450.36-40
2.5.4.4. EKSKRESI
Tramadol dan metabolitnya diekskresikan terutama melalui ginjal. Pada dewasa muda, waktu paruh tramadol 5-7 jam. Total klirens
mencapai 430-610 mL/min. 36-40
2.5.5. DOSIS DAN CARA PEMBERIAN
2.5.5.1. PEMBERIAN ORAL
Untuk nyeri berat dosis 100 mg dianggap lebih efektif. Dosis maksimum tidak boleh melebihi 400mg/hari.
2.5.5.2. PEMBERIAN PARENTERAL
Dapat diberikan secara injeksi intervena, infus intravena atau intramuskular. Untuk nyeri pasca operasi, dosis yang dianjurkan adalah 100 mg. Dosis selanjutnya 50 mg atau 100mg, dapat diulangi setiap empat sampai enam jam kemudian. Total dosis yang dapat diberikan dalam sehari adalah 600 mg.36-40
2.5.5.3. KONTRA INDIKASI DAN EFEK SAMPING
2.5.5.3.a. KONTRA INDIKASI
• Pasien dengan hipersensitivitas terhadap tramadol
• Intoksikasi akut dengan alkohol, analgesik, opioid, obat hipnotik dan psikotropik.
• Pasien yang menggunakan inhibitor MAO dalam waktu 14 hari terakhir.
• Pasien dengan hipersensitivitas opioid. 39
2.5.5.3.b. EFEK SAMPING
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan uji klinik secara acak (Randomized Clinical Trial) dengan pengamatan double blind yang dilakukan terhadap primigravida inpartu yang diberikan tramadol dan diberikan Plasebo kemudian dinilai nyeri persalinan, tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan ibu, denyut jantung janin dan kemajuan persalinan sesuai dengan Partograf.
3.2. TEMPAT DAN WAKTU
Penelitian dilakukan diruang bersalin Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, waktu penelitian direncanakan bulan Agustus 2007 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3. POPULASI PENELITIAN
3.3.1. POPULASI PENELITIAN
Populasi penelitian adalah primigravida inpartu di ruang bersalin Rumah Sakit Pendidikan: Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan serta bersedia mengikuti
penelitian.
3.3.2. JUMLAH SAMPEL
Pengumpulan sampel dilakukan sejalan dengan berlangsungnya penelitian. Sampel dalam penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok perlakuan yang diberikan Tramadol dan kelompok pembanding yang diberikan Plasebo (NaCl Fisiologis).
Rumus untuk dua kelompok berpasangan
n = (Z +Z ) S 2
d
dimana : n = Sampel minimal yang harus diambil dalam penelitian ini Z = Nilai baku nomal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan. Untuk = 0,05 Z = 1,96
Z = Nilai baku normal dari tabel Z, yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan, untuk = 0,20 Z = 0,842 S = Simpangan baku gabungan dari selisih rerata skor nyeri persalinan pada primigravida yang diberi tramadol dan yang tidak diberi tramadol ( data survei awal ), yaitu : 0,96
d = Selisih rerata nyeri persalinan kedua kelompok ditentukan oleh peneliti. Untuk ini ditetapkan sebesar : 0,5
maka n = (1,96 +0,84 ) 0,96 2 0,5
= 29,9
~
30 orang3.4. KRITERIA PENERIMAAN
1. Primigravida berusia 20-35 tahun 2. Kehamilan aterm
3. Janin tunggal, hidup, presentasi belakang kepala
4. Persalinan Kala I fase aktif dengan pembukaan serviks 4-6 cm 5. Kemajuan persalinan sesuai dengan partograf
6. Kehamilan dan persalinan tanpa penyulit 7. Persalinan secara pervaginam
3.5. KRITERIA PENOLAKAN
1. Pasien yang mendapat akselerasi persalinan 2. Gangguan pernafasan
3. Kehamilan dengan kelainan kongenital
4. Riwayat pemakaian Napza dan atau analgetik 5. Adanya riwayat alergi tramadol
6. Adanya penyakit kronis (seperti asma dan jantung )
3.6. KERANGKA KONSEPSIONAL
KRITERIA INKLUSI
Randomized Clinical Trial
PLASEBO
Injeksi Tramadol100 mg IM
1. Nyeri Persalinan 2. Tekanan darah,
Nadi,Respirasi Ibu 3. Denyut Jantung Janin 4. Kemajuan Persalinan
3.7. VARIABEL PENELITIAN
3.7.1. VARIABEL INDEPENDEN
• Pemberian Tramadol
3.7.2. VARIABEL DEPENDEN
• Nyeri persalinan
• Tekanan darah, Nadi dan Respirasi ibu
• Denyut Jantung Janin
• Kemajuan persalinan sesuai Partograf
3.8. HIPOTESIS
Pemberian Tramadol intramuskular dapat mengurangi nyeri persalinan dan tidak menyebabkan gawat janin serta tidak mempengaruhi tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, denyut jantung janin, dan kemajuan persalinan.
3.9. PENGOLAHAN DATA / ANALISIS STATISTIK
Data penelitian yang terkumpul selanjutnya diolah dan dianalisis dengan menggunakan program statistik SPSS versi.12.
3.10. ETIKA PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan pada subjek penelitian dengan memberikan tramadol 100 mg secara intramuskular, dengan gangguan kenyamanan berupa rasa sakit akibat injeksi intramuskular, dan efek samping yang dapat menimbulkan akibat pemberian tramadol sperti sakit kepala, mulut kering, dispepsia dan lain-lain. Kerugian yang dirasakan subjek penelitian yang berpartisipasi pada penelitian ini adalah : resiko efek samping yang mungkin timbul.
sebelumnya kepada yang bersangkutan telah diberikan penerangan mengenai maksud tujuan penelitian dan keuntungan serta kerugian apabila turut serta dalam penelitian. Subjek penelitian diberi kebebasan untuk
menolak turut serta dalam penelitian. Nama subjek, jenis dan komposisi obat yang diberikan dirahasiakan. Bila terjadi efek samping terhadap subjek penelitian akan segera dilakukan pengobatan dengan biaya yang ditanggung sepenuhnya oleh peneliti.
Usulan proposal penelitian telah disetujui oleh Departemen Obstetri dan Ginekologi FK- USU / RSUP H.Adam Malik Medan – RSUD Dr.Pirngadi Medan yang diteruskan dan disetujui oleh Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan FK-USU dengan No.254/KOMET/FK USU/2007.
3.11. BATASAN OPERASIONAL
1. Primigravida adalah seorang pasien yang baru pertama kali hamil.
2. Persalinan aterm adalah jika pasien bersalin pada usia kehamilan antara 37 sampai 42 minggu dengan berat badan lahir ≥ 2500 gram. 3. Persalinan Kala I, yaitu mulai awal persalinan sampai dengan
pembukaan serviks lengkap dibagi 2 yaitu : fase laten dan fase aktif. 4. Persalinan Kala II, yaitu : mulai pembukaan servik lengkap sampai
dengan lahir bayi.
5. Persalinan Kala III, yaitu : periode setelah lahirnya bayi sampai lahir plasenta.
6. Nyeri persalinan adalah rasa sakit yang dirasakan oleh ibu saat bersalin
dinyatakan dengan nilai Visual Analog Scale 1 sampai 10.
7. Gawat janin adalah keadaan dimana janin mengalami penurunan kadar oksigen dalam darah, yang dinyatakan dengan denyut jantung anak >180 x/ menit dan kemudian menurun < 120x/menit serta tidak teratur. 8. Tekanan darah merupakan penilaian keadaan ibu selama persalinan
9. Nadi adalah penilaian keadaan ibu dengan memeriksa denyut nadi selama satu menit dilakukan tujuh kali pada menit ke-0, 30, 60, 120, 240, Kala II dan Kala III.
10. Respirasi adalah penilaian frekuensi pernafasan selama satu menit yang dilakukan tujuh kali pada menit ke 0, 30, 60, 120, 240, Kala II dan Kala III.
3.12. CARA KERJA PENELITIAN
Pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, dilakukan pengukuran tekanan darah, nadi, respirasi, dan pembukaan serviks kemudian secara acak dibagi 2 kelompok yaitu kelompok yang mendapat perlakuan dan kelompok kontrol (plasebo).
3.12.1. CARA KERJA
• Pasien masuk ke VK dari Instalasi Gawat Darurat maupun dari Poli Ibu Hamil RSHAM dan RSPM.
• Pasien yang diseleksi adalah pasien Primigravida dan diperiksa oleh peneliti ataupun asisten peneliti yaitu PPDS Obstetri dan Ginekologi yang sudah terlatih. Dilakukan anamnese untuk mengetahui identitas pribadi dan tanda-tanda inpartu seperti keluar lendir darah, mules – mules , dan keluarnya air ketuban, hari pertama haid terakhir, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pemakaian obat, serta riwayat Antenatal Care.
• Kemudian dilakukan pemeriksaan vital sign meliputi tingkat kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu badan serta tanda-tanda anemia, ikterus, dispnu, sianosis dan edema.
• Dilakukan pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan kepala , leher, thoraks, abdomen, dan ekstremitas.
dilakukan penilaian kontraksi rahim selama 10 menit dengan penilaian terhadap frekuensi serta lamanya kontraksi, dan denyut jantung janin.
• Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam ( vaginal toucher ) untuk menilai pembukaan dan pendataran serviks, bagian terbawah janin, adekuasi panggul, serta kemajuan persalinan.
• Dari seluruh pemeriksaan diatas pasien yang dipilih adalah pasien yang berusia 20 – 35 tahun, kehamilan aterm, janin tunggal, hidup, presentasi belakang kepala, inpartu dengan pembukaan servik 4-6 cm. Bila pada pemeriksaan pertama kali ditemukan pembukaan serviks belum mencapai pembukaan 4 – 6 cm maka pasien ditunggu sampai pembukaan 4 – 6 cm dan dimasukkan ke dalam peserta penelitian. Kemajuan persalinan diikuti dengan partograf sampai akhir persalinan.
• Pasien yang memenuhi kriteria penerimaan diberikan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan. Setelah pasien bersedia mengikuti penelitian secara sukarela mereka akan menanda tanganisuratpersetujuan mengikuti penelitian.
• Pasien yang telah memenuhi kriteria penerimaan dipersilahkan mengambil nomor yang telah dibuat dalam satu wadah yang berisi nomor ganjil dan genap. Pengambilan dilakukan secara acak. Pasien mendapat perlakuan sesuai nomor yang diperoleh, dimana pada pasien yang mendapat nomor ganjil akan mendapat perlakuan dengan injeksi Tramadol 100 mg intramuskular(2 cc), sedangkan pasien yang memperoleh nomor genap diberikan plasebo (Injeksi NaCl 2cc, intramuskular). Lalu dilakukan penilaian mengenai tekanan darah ibu, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan,
3.12.2. PROSEDUR RANDOMISASI
o Peneliti menyediakan 60 buah kertas yang telah diberi nomor 1 – 60 dan digulung serta dimasukkan kedalam satu wadah khusus.
o Pasien di instruksikan mengambil 1 buah kertas gulung tersebut secaraacak.
oJika pasien mendapat dengan nomor bilangan ganjil maka dimasukkan ke dalam kelompok A yang mendapat perlakuan injeksi Tramadol 100 mg (2cc) intramuskular, dan peserta yang mendapat nomor bilangan genap dimasukkan ke dalam kelompok B yang
diberikan Plasebo ( Injeksi NaCl 2cc, intramuskular).
Tabel Random
No Pasien Bilangan Random Perlakuan dan Tanpa Perlakuan
1 Ganjil A
o Selanjutnya pasien pada kedua kelompok diobservasi dan dinilai tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, denyut jantung janin, dan derajat nyeri selama proses persalinan yang dinilai pada
waktu-waktu yang telah ditentukan serta menilai kemajuan persalinan sesuai dengan partograf.
o Dilakukan penilaian nyeri persalinan dua kali, pertama oleh pasien dengan meminta melingkari salah satu angka sesuai dengan derajat nyeri yang dirasakan pada waktu-waktu yang telah ditentukan,
penilaian kedua dilakukan peneliti/asisten dengan menilai mimik penderita.
o Penilaian nyeri dikelompokkan menjadi :
• Nyeri derajat 1 (nyeri ringan bila nilai VAS 0-3)
• Nyeri derajat 2 (nyeri sedang bila nilai VAS 4-6)
BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian
Dari periode penelitian yang dimulai dari bulan Agustus 2007 sampai jumlah sampel terpenuhi, didapatkan 60 sampel yang memenuhi kriteria penelitian, dan dengan randomisasi 30 sampel dimasukkan dalam kelompok perlakuan dan 30 sampel kelompok plasebo. Adapun hasil penelitian sebagai berikut :
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Kelompok
Tabel 2. Perbandingan rerata tekanan darah sistolik pada kedua kelompok penelitian
Kelompok TD Sístolik Perlakuan
(n = 30)
Plasebo (n= 30) Kemaknaan
1. Menit ke-0
X (SD) 113.67(5.56) 115.33 (5.07) 0.297 Rentang 110-130 110-130
2. Menit ke-30
X (SD) 113.67(4.90) 115.33(5.71) 0.225 Rentang 100-120 100-120
3. Menit ke-60
X (SD) 115.00 (5.09) 113.66 (4.90) 0.346 Rentang 100-120 100-120
4. Menit ke-120
X (SD) 115.33 (5.07) 115.33 (5.71) 1.00 Rentang 100-120 100-120
5. Menit ke-240
X (SD) 115.33(5.71) 11 3.67 (5.561) 0.239 Rentang 110-130 110-130
6. Kala II
X (SD) 114.00 (4.98) 115.33 (5.71) 0.371 Rentang 110-120 110-120
7. Kala III
X (SD) 112.67(4.50) 113.33 (4.79) 0.564 Rentang 110-120 110-120
Keterangan : x2= uji wilcoxon
Tabel 3. Perbandingan rerata tekanan darah diastolik pada kedua kelompok penelitian
Kelompok Diástolik Perlakuan
(n = 30)
Plasebo (n= 30)
Nilai p
1. Menit ke-0
X (SD) 73.73 (4.86) 76.33 (4.90) 0.048 Rentang 70-80 70-80
2. Menit ke-30
X (SD) 74.67 (5.07) 74.27 (4.89) 0.943 Rentang 70-80 70-80
3. Menit ke-60
X (SD) 74.27 (4.89) 76.67 (4.61) 0.943 Rentang 70-80 70-80
4. Menit ke-120
X (SD) 76.67 (4.61) 76.33 (4.90) 0.635 Rentang 70-80 70-80
5. Menit ke-240
X (SD) 76.33 (4.90) 74.67 (5.07) 0.197 Rentang 70-80 70-80
6. Kala II
X (SD) 73.67 (5.33) 75.67 (5.04) 0.059 Rentang 70-80 70-80
7. Kala III
X (SD) 73.40 (4.76) 73.73 (4.86) 0.708 Rentang 70-80 70-80
Keterangan : x2= uji wilcoxon
Tabel 4. Perbandingan rerata Frekuensi Nadi pada kedua kelompok penelitian
Kelompok Nadi Perlakuan
(n = 30)
Plasebo (n = 30)
Nilai p
1. Menit ke-0
X (SD) 82.27 (3.09) 82.13 (3.27) 0.789 Rentang 76-88 76-88
2. Menit ke-30
X (SD) 82.27 (2.71) 83.20 (3.38) 0.411 Rentang 80-88 80-88
3. Menit ke-60
X (SD) 82.13 (3.27) 82.26 (2.71) 0.198 Rentang 76-88 76-88
4. Menit ke-120
X (SD) 83.06(2.50) 82.13 (3.27) 0.105 Rentang 80-88 80-88
5. Menit ke-240
X (SD) 82.93 (3.13) 82.26 (3.09) 0.298 Rentang 80-88 80-88
6. Kala II
X (SD) 83.20 (3.38) 82.26 (2.71) 0.411 Rentang 80-88 80-88
7. Kala III
X (SD) 82.40 (2.89) 83.06 (2.50) 0.814 Rentang 80-88 80-88
Keterangan : x2= uji chi kuadrat
Tabel 5. Perbandingan Frekuensi Respirasi pada kedua kelompok penelitian
Kelompok
Respirasi Perlakuan (n = 30)
Tabel 4.6. memperlihatkan penilaian derajat nyeri oleh pasien yang dilakukan dengan wawancara terhadap pasien dan meperlihatkan gambar skala nyeri yang berisi skala 1 -10. Pengamatan dilakukan pada menit ke-0, 30, 60, 120,
240, kala II dan kala III dengan kriteria sebagai berikut : - skala 0-3 : derajat ringan
- skala 4-6 : derajat sedang - skala 7-10 : derajat berat
Hasilnya seperti yang tampak pada tabel 4.6 dengan menggunakan uji statistik Wilcoxon menunjukkan tidak terdapat perbedaan nyeri yang bermakna menit ke – 0 ( p > 0.005) dan kala III ( p > 0.005 ) pada kedua kelompok penelitian, dan terdapat perbedaan derajat nyeri yang bermakna ( P < 0.005 ) pada menit ke 30, 60, 120 dan 240 kala I pada kedua kelompok penelitian tersebut. Penilaian derajat nyeri pada kala II dengan menggunakan uji exact fisher memperlihatkan tedak ada perbedaan nyeri kala II yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian ( p > 0.05).
Tabel 6. Perbandingan Derajat Nyeri berdasarkan persepsi pasien Kelompok
Derajat Nyeri Perlakuan (n = 30)
Plasebo (n= 30) Nilai p
1. Menit ke-0
Sedang 9 (15.0%) 9(15.0%) 1.000 Berat 21 ( 35.0% ) 21(35.0%)
2. Menit ke-30
Sedang 27 ( 45% ) 12 ( 20% ) 0.0001 Berat 3 ( 5% ) 8 (30%)
3. Menit ke-60
Sedang 26 ( 43.3%) 14(23.3%) 0.0001 Berat 4 ( 6.7% ) 16(26.7%)
4. Menit ke-120
Sedang 25 (41.7%) 10(16.7%) 0.0001 Berat 5 (8.3 %) 20(33.3%)
5. Menit ke-240
Sedang 23 (38.3%) 4 (6.7%) 0.0001 Berat 7 ( 11.7%) 26 (33.3%)
6. Kala II
Sedang 4 ( 6.7%) 0 0.112* Berat 26 (43.3%) 30(50%)
7. Kala III
Sedang 26(43.3%) 21( 35.0%) 0.117 Berat 4 (6.7%) 9 ( 15.0%)
Keterangan : - uji Wilcoxon
Tabel 7. Perbandingan Derajat Nyeri berdasarkan data pengamat
Kelompok Derajat Nyeri Perlakuan
(n = 30)
Penilaian derajat nyeri oleh peneliti terlihat pada tabel 7 yang dilakukan dengan melihat mimik wajah dan menyesuaikan dengan gambar skala nyeri yang berisi skala 1 -10. Pengamatan dilakukan pada menit ke-0, 30, 60, 120, 240, kala II dan kala III dengan kriteria sebagai berikut :
- skala 0-3 : derajat ringan
Hasilnya seperti yang tampak pada tabel 7 dengan menggunakan uji statistik Wilcoxon menunjukkan tidak terdapat perbedaan nyeri yang bermakna menit ke – 0 ( p > 0.005), dan kala III ( p > 0.001 ) pada kedua kelompok penelitian,
sedangkan pada penilaian derajat nyeri dengan menggunakan uji wilcoxon pada menit 30, 60, 120 dan 240 pada kala I peresalinan memperlihatkan perbedaan derajat nyeri yang bermakna ( p > 0.005 ) kedua kelompok penelitian tersebut. Sedangakan pada penilaian derajat nyeri pada kala II tidak dapat dilakukan uji statistik karena memiliki nilai yang hampir sama.
Tabel 8. Perbandingan denyut jantung janin pada kedua kelompok perlakuan
Tabel 8. Menyajikan data rerata denyut jantung janin yang dinilai pada menit 0,
Tabel 9. Perbandingan APGAR skor pada kedua kelompok perlakuan Kelompok
APGAR SKOR Perlakuan (n = 30)
Plasebo (n= 30)
1. APGAR 1’
> 7 30(50%) 30(50%)
2. APGAR 5’
> 7 30(50%) 30(50%)
Tabel 9 Menyajikan sebaran data APGAR skor rerata bayi yang dinilai pada menit ke-1, dan ke- 5 pada kedua kelompok penelitian diatas, tampak rata – rata nilai APGAR bayi rata – rata pada kelompok > 7.
4.2. Pembahasan
4.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan usia, pendidikan, antenatal care dan berat badan lahir merupakan faktor – faktor yang mungkin dapat mempengaruhi intensitas nyeri yang timbul. Pada penelitian ini dapat kita lihat bahwa subjek penelitian adalah usia reproduksi dengan pendidikan SMP – SMU. Umumnya mempunyai
kesadaran yang cukup tinggi memeriksa kehamilannya secara teratur 2 - 4 kali.
Rerata kelompok usia subjek penelitian adalah 24.4 (3.9) tahun pada kelompok perlakuan dan 25.5 (3.8) tahun pada kelompok tanpa perlakukan. Jadi kedua kelompok dalam masa reproduksi yang
sehat.
Dari sebaran karakteristik pendidikan peserta penelitian, tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok penelitian. Pendidikan terbanyak dari kedua kelompok penelitian ini adalah SMU yaitu 20 orang pada kelompok yang mendapat perlakuan dan pada kelompok plasebo sebanyak SMU 10 orang. Dari sebaran jumlah antenatal care, baik kelompok perlakuan maupun plasebo umumnya antara 2-4 kali kunjungan antenatal care. Secara statistik tidak ditemukan perbedaan antara kedua kelompok penelitian tersebut.
Berat badan lahir pada sampel penelitian ini rata-rata 2500-3800 gram dan nilai rerata berat badan lahir bayi pada kelompok perlakuan adalah 3223 (275.3) gram dan rerata berat badan lahir pada kelompok plasebo adalah 3265 (304.3) gram.
Pada penelitian ini tampak bahwa subjek penelitian merupakan suatu populasi yang homogen yang layak untuk diperbandingkan.
4.2.2. Perbandingan Rerata Tekanan Darah
Rerata tekanan darah sistolik dan diastolik yang dinilai dari menit ke-0, 3ke-0, 6ke-0, 12ke-0, 24ke-0, kalaII dan kala III dalam batas normal dan secara statistik dinyatakan tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok penelitian ( p > 0.005 ). Tekanan darah
penghambat monoaminergik menyebabkan transmisi nyeri dapat dihambat, tekanan darah tidak akan meningkat dan sebaiknya pemberian tramadol dilakukan secara intramuskular sehingga
absorbsinya terjadi lebih lambat, sehingga efek sampingnya lebih kecil.
4.2.3. Perbandingan Frekuensi Rerata Nadi
Rerata frekuensi nadi yang diobservasi dari menit ke – 0, 30, 60, 120, 240, kala II dan kala III dalam batas normal dan secara statistik dinyatakan tidak terdapat perbedaan rerata nadi yang bermakna secara statistik ( p > 0.005 ) . Long (2003)45 menemukan tidak adanya perbedaan bermakna pada frekuensi nadi pada pasien yang diberikan tramadol intravenous. Rerungan (2002)11 juga tidak menemukan adanya perbedaan yang bermakna pada nadi. Hal ini disebabkan karena tramadol bekerja sentral pada neurotransmitter noradrenergik dan serotonergik.
4.2.4. Perbandingan Frekuensi Respirasi
Frekuensi respirasi pada kedua kelompok penelitian pada menit ke – 0, 30, 60, 120, 240, kala II dan kala III dalam batas normal dan dinyatakan tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik (p >0.005).
Jain dkk (2003)21 yang membandingkan pemberian tramadol secara intramuskular dengan epidural juga tidak menemukan adanya depresi pernafasan. Rerungan (2002)11 tidak menemukan adanya depresi pernafasan pada pemberian tramadol dalam mengatasi persalinan.
4.2.5. Perbandingan Derajat Nyeri
Dari hasil uji statistik Wilcoxon terhadap derajat nyeri persalinan yang di observasi pada menit ke 30, 60, 120, 240 ditemukan perbedaan derajat nyeri yang bermakna ( p < 0.005 ) pada kedua
kelompok penelitian. Hal ini menunjukkan bahwa efek analgetik tramadol terlihat secara signifikan untuk mengurangi nyeri persalinan setelah 30 menit pemberian tramadol, dan efek analgetik tetap berlangsung sampai 240 menit kemudian. Dari hasil uji statistik Wilcoxon terhadap derajat nyeri persalinan yang di nilai pada menit ke 0, kala II, kala III tidak ditemukan perbedaan derajat nyeri yang bermakna antara kedua kelompok penelitian. Hal ini menunjukkan bahwa efek analgetik tramadol tidak terlihat secara signifikan untuk mengurangi nyeri persalinan pada saat diawal pemberian injeksi tramadol ( menit ke 0 ), kala II dan kala III persalinan. Jain (2003)21 menemukan dua pertiga kelompok yang mendapatkan injeksi tramadol intramuskular mengalami penurunan nyeri menjadi derajat sedang, dan pada kala II 87.5% mengalami nyeri berat. Bricker (2002)18 mendapatkan 77% sampel mengalami penurunan derajat nyeri dari derajat berat menjadi derajat sedang dan ringan.
4.2.6. Perbandingan Bunyi Jantung Janin
Penilaian Bunyi Jantung Janin pada menit ke – 0 sampai kala II pada kedua kelompok penelitian dinyatakan tidak bermakna secara statistik (p > 0.05). Sardesai ( 2005 )48 tidak menemukan adanya komplikasi pada neonatus setelah pemberian tramadol 50 mg intramuskular.
4.2.7. Perbandingan APGAR skor
komplikasi pada neonatus setelah pemberian injeksi tramadol 50 mg intramuskular.
Tabel 6 dan 7 memperlihatkan hasil penilaian derajat nyeri persalinan pada kala I fase aktif, kala II dan kala III berdasarkan penilaian persepsi pasien dan pengamatan dengan menggunakan Visual Analogue Scale ditemukan perubahan derajat nyeri dari derajat berat menjadi sedang pada menit ke -30 sampai menit ke 240, secara statistik dinyatakan bermakna (p <0.005).
Pada tabel 2 dan 3 memperlihatkan hasil observasi yang dilakukan terhadap tekanan darah sistolik dan diastolik dari menit ke- 0, 30, 60, 120, 240, Kala II dan Kala III pada kedua kelompok penelitian tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik (p>0.05).
Rerata nadi yang diobservasi pada menit ke-0, 30, 60, 120, 240, dan Kala II dan Kala III tampak pada tabel 4 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan frekuensi nadi yang bermakna antara kedua kelompok penelitian (p>0.05)
Pada tabel 5 memperlihatkan gambaran frekuensi pernafasan pada kedua kelompok penelitian, dan berdasarkan hasil uji statistik chi-square tidak terdapat perbedaan frekuensi pernafasan yang bermakna secara statistik (p > 0.005 ) pada kedua kelompok penelitian.
Tabel 8 memperlihatkan gambaran frekuensi denyut jantung janin pada kedua
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN
1. Pemberian Tramadol 100 mg intramuskular dapat mengurangi nyeri persalinan pada persalinan kala I, namun tidak mengurangi nyeri persalinan pada kala II dan kala III.
2. Pemberian Tramadol 100 mg intramuskular tidak mempengaruhi tekanan darah, nadi dan respirasi ibu
3. Pemberian Tramadol 100 mg intramuskular tidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung janin dan APGAR skor bayi.
5.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Anita A, Ocviyanti D, Wishnu Wardhani SD. Handaya. Gambaran Intensitas Nyeri pada Persalinan Menggunakan Metode VAS dan VRS. MOGI. 2002; 26 (4): 189 – 250.
2. Saifuddin AB,Adriansz G, Wiknjosastro GH,Waspodo D.Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.Jakarta:Yayasan
BinaPustaka Sarwono Prawiharjo,2000 :3-5,145-150.
3. Bonica JJ. The Nature of the Pain of Parturition. In : Bonica JJ
McDonald JS. Eds. Principles and Practise of Obstretic Analgesia and Anesthesia. Philadelphia : Williams and Wilkins. 1995; 243- 73. 4. Schats R. Deleterious Effect of Parturition Pain. Dalam Muhimin M
Sembalangi H. Iskandar S, dkk. Penanggulangan nyeri pada persalinan. Jakarta : Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. 1986; 3 –6
5. Kliot DA. Kliot H. Emotional Components Of Labour an Delivery. In : Zatuhni GI. Laterfla JJ, Gynecology and Obstetrics. Connecticut :
Lippincott Co, 1989;1-13
6. Josoprawiro MJ. Pengaruh Analgesia Epidural terhadap Persalinan dan Keadaan Janin. Dalam : Muhimin M Sembalangi H. Iskandar S, dkk Panggulangan Nyeri pada Persalinan. Jakarta : Fakultas Kedoteran Universitas Indonesia. 1986; 107-16
7. Bonica JJ, McDonald JS. The Pain Of Childbirth, In : Bonica JJ. The management of Pain. 2nd ed. Philadelphia : Lea & Febiger 1995; 243 – 73.
9. Mulyata St. Pendekatan Psikologis, dapat berperan sebagai Analgesi nyeri Persalinan.Surakarta. Bagian Anastesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Surakarta / RSUD dr. Moewardi.
2004; 251 – 260.
10. Sirait RH. Pengaruh Penambahan Epinefrin pada Kombinasi Morfin dan Bupivakin Intratekal dalam Mengatasi Nyeri Persalinan di tinjau dari Lama Analgesia, Lama Persalinan dan Efek Samping . Bandung. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 202. (tesis)
11. Rerungan E. Penggunaan Modifikasi Analgesia Balans sebagai Metode Pengelolaan Nyeri Persalinan Normal. Makassar. Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Hasanuddin. 2002,. (tesis)
12. Lauretti GR. Mechanism Of Labor Pain. In : Norris MC. Obstetric Anesthesia. Second edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins . 1999 : 235 – 47.
13. Katz J. Melzack R. Pain Measurement in Persons in Pain. In : Wall PD. Melzacks R eds. Textbook of Pain. Edinburg ; Churcill Livingstone, 1994 ; 337 – 51
14. Gentz B. Alternative Therapies for the Management Of Pain In labor and Delivery. Clin. Ob & Gynecol. 2001 : 44 : 704 -32
15. Shepherd D. Pain Relief in Labour. (serial Online) (cited 2006 January, 15) : (8 screens). Available from : http // www. Womens health. Co.uk
16. Rudra A . Pain reliev in Labour – Review article. (serial Online) (cited 2006 January, 15) : (8 screens). Available from : http // www
nda.ox.ac.uk. html
17. Anita Arju.Intensitas Nyeri Pada Persalinan Kala Aktif menggunakan Metode VAS danNRS.Tesis Bagian Obgin FK-UI 2002.
19. Wilmana PF. Analgesik Antipiretik, Analgesik Anti – Inflamasi Non Streoid dan Obat Pirai. Dalam : ganis warna SG, setabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nalfriadi. Farmakologi dan Terap. Edisi
4. Jakarta. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1995 : 207 – 22
20. Pardede MNP.Pengendalian Nyeri Pada Persalinan Pervaginam Refarat Bagian Obgin FK-USU 2007.
21. Jain S, Arya VK, Gopalan S, Jain V. Analgestic Efficacy of Intramuscular opioids versus Epidural Analgesia in Labor. Int. J. Gynecol & Obstest. 2003 : 83 : 19 -27.
22. Bisswass MK, Craigo SB. The Course and Conduct of Normal Labor & Delivry, In : DeCherney AH. Pernoll ML eds. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis & Treatment. 8th ed. Connecticut : Appleton & lange, 1994 : 202 -26.
23. Wiknjosastro H.Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal .Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.JAKARTA 1999 : 180-191.
24. Cunningham FG, McDonald DC, Gant NF. Williams Obstretic, 21th ed. Texas. McGraw – Hill Medical Publishing Division. 2001 : 309 – 30
25. Sugianto.Perbandingan alih nyeri verbal Dan Tramadol Pada Pada Aspirasi Vakum Manual Dalam Penanganan Abortus Inkomplit.Tesis Bagian Obgin FK-USU Medan 2004.
26. Thellin O, Heinen E. Pregnancy and The Immune System : Between Tolerance and Rejection. Toxicology. 2003; 185 : 179 -84
27. Lewis A. Why isn`t the Foetus rejected ? A Study of the Changes That Occur in The Mammalian Immune system to allow for a Succesful Pregnancy. (serial Online) (cited 2006 January, 15 Available from : http // www standupgirl.com
28. Mellor AL, Dunn DH. Immunology at the Matternal – Fetal Interface : lessons for T cell Telorance and Suppression. Annual Reviewsin Immunology. 2000; 18 : 367-91
30. Cheek TG, Gutsche BB, Gaiser RR. Emotional Component of Labour and celivery. In Chesnut DH. Obstretic Anesthesia Principles and Practise. St. Louis ; Mosby – Year Book, 1994; 1 – 3
31. Katz J. Melzack R. Pain control in the Properative Period Measurment of Pain. Surg Clin North America. 1999; 79 : 231 – 52. 32. Tanra AH. Konsep Baru Pengelolaan Nyeri. Dalam : Soerasdi E,
Adipradja K, Bisri T . Anestesiologi di Indonesia menjelang Era Global, bandung 2000 : 141-9
33. Fields HL, Martin JB. Pain. In : Harrison`s Principles of Internal Medicine. Edisi 13. Texas McGraw Hill Inc. 1995 : 49 – 54
34. Sinatra RS. Acute Pain Management and Acute Pain Services. In : Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blokade. In : Clinical Anesthasia and Management of Pain, 3rd ed, Philadelphia, New York ; Lippincott-Raven, 1998 : 733 – 35.
35. Ma`as EM. Assessment and Measurementof Pain in Pediatric Patients. Symposium Pedatric Pain Mangement. 2004. 45 -52
36. Reynold Jeff. Parfitt K, Parsons AV, Sweetman Sc, eds. Analgesics Antiinflammatory Drugs and Antpyretics. In : Martindale The extra Pharmacopea 29th ed. London : The Pharmaceutical Press; 1989.94 – 5
37. AHFS Drug Information. Analgestic and Antipyretics. American Society of Health system Pharmaticsts. 2002 : 2081 – 4
38. AHFS Drug Information. Opiate Agonist. American Society of Health system Pharmacists. 1999 : 1802 – 12
39. Tramal Capsules, Tramal solution for Injection, Tramal retard .
Inhouse Pharmacy Tramal. (serial online) (cited 2005 August , 25) : (11 Screens). Available from ; http // www inhouse pharmacy tramadol. Htm
40. Tramadol. (serial online) (cited 2005 December, 11) : (14 screens). Available from : http // www Rxlist Generic Information. Htm
42. Keskin HL, Keskin EA, Avsar AF, Tabuk M, Caglar GS. Pethidine versus Tramadol For Painrelief during Labor. Int. J. gynecol & Obstet. 2003; 82: 11 – 16
43. Bitsch M, Emmrich J, hary J, Lippach G, Rindt W. Obstetrical Analgesia with Tramadol. Fortschr Med. 1980. Apr 24; 98 (16) : 632 – 4
44. Eldor J. Obstetrical Analgesia with Tramadol. (serial online) (cited 2005 Apr 11) : (5 screens). Available from : http // www.csen.com/tramadol.htm.
45. Long J, yue Y.Patient Controlled Intravenous Analgesia with Tramadol for Labor Pain Relief. Chin med J, 2003. Nov ; 116 (11): 1752 – 5
46. Kainz C, joura E, Obwegeser R, Plockinger B, Gruber w. Effectiveness and Tolerance of Tramadol with or without an Antiemetic and Pethidine in Obstretic Analgesia. Geburtshilfe Perinatol. 1992 ; 196 (2) ; 78 – 82.
47. Pocock SJ. Clinical Trial – a practical approach. Chichester : John Wiley & sons; 1983 : 74
