Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
Di RS. Dr. Pirngadi Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh YULIA WARNI
102500030
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan karunia-Nya
Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RS. dr. Pirngadi Medan”.
Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai awal penelitian dalam rangka
memenuhi persyaratan pendidikan menyelesaikan program Diploma Keperawatan
di Fakultas Keperawatan di Universitas Sumatera Utara tahun 2013.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan
dan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terimakasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara beserta staf Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2. Ibu Erniati, S.Kp, MNS selaku Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara serta selaku Dosen Penguji yang telah membimbing
dengan cermat, memberikan masukan-masukan dan inspirasi.
3. Ibu Evita Karota Bukit, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Bapak Ihsanuddin Ahmad Harahap, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan
III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, Ns, selaku Ketua Program Studi D-III
Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara serta
Pembimbing yang telah membantu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah
ini.
6. Kepada orang tua yang telah membarikan semangat, perhatian, kasih
sayang, dukungan kepada penulis serta bantuan baik secara moril, materil,
spiritual sehingga laporan Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan.
7. Kepada kakak dan abang tercinta kak Mel, Bang Eko, Bang Nawar, Kak
Evi yang senantiasa selalu memberikan dukungan, perhatian kepada
8. Kepada sahabat-sahabat saya yang tercinta Kak Afri, Kak Pida, Kak Ayu,
Rudi, Misda, Tiara, Madan, Ulan, Ayu,yang senantiasa selalu memberikan
dukungan, perhatian kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Kepada teman-teman mahasiswa D III Fakultas Keperawatan stambuk
2010 Universitas Sumatera Utara yang saya sayangi Dewi, Nini, Evi,
Caca, Srikam, Masita, Aan, Mega, Elvi yang telah memberikan dukungan,
semangat dan membantu dalam penyusuna Karya Tulis Ilmiah ini guna
memenuhi tugas akhir.
Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
semua pihak dalam rangka penyempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata,
penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Juli 2013 Hormat Saya
Yulia Warni
DAFTAR ISI
Halaman Lembar Sampul
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan Penulisan ... 2
C. Manfaat Penulisan ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 4
2.1 Pengertian ... 4
2.2 Tujuan Mobilisasi ... 4
2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi ... 5
2.4 Manfaat Mobilisasi ... 5
2.5 Tahap-Tahap Mobilisasi ... 6
A. Pengkajian ... 7
B. Diangnosa Keperawatan ... 8
C. Perencanaan Keperawatan ... 8
D. Implementasi Keperawatan ... 10
E. Evaluasi ... 10
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 11
A. Pengkajian ... 11
B. Analisa Data ... 20
C. Rumusan Masalah ... 21
D. Perencanaan Keperawatan ... 22
E. Implementasi dan Evaluasi ... 26
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 26
3.1 Kesimpulan ... 26
3.2 Saran ... 26
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
B A B I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Proses kehamilan, persalinan dan nifas tidak senantiasa berlangsung secara
fisiologis, dapat pula secara patologis, oleh karena itu pengawasan yang teliti dan
terus menerus selama berlangsungnya ketiga proses itu harus dilakukan dengan
seksama. Dan persalinan di lakukan bukan secara normal saja melainkan
persalinan dapat di lakukan dengan cara operasi besar (Sarwono, 1994 : 795).
Dewasa ini semakin banyak dokter dan tenaga medis yang menganjurkan
pasien yang baru melahirkan dengan operasi agar segera menggerakkan tubuhnya.
Dokter kandungan menganjurkan pasien yang mengalami operasi caesar untuk
tidak berdiam diri di tempat tidur tetapi harus menggerakkan badan atau
mobilisasi (Kasdu, 2005).
Dalam membantu jalannya penyembuhan ibu pasca seksio caesaria,
disarankan untuk melakukan mobilisasi dini.Tetapi, pada ibu yang mengalami
seksio caesaria rasanya sulit untuk melaksanakan mobilisasi karena ibu merasa
letih dan sakit.Salah satu penyebabnya adalah ketidaktahuan pasien mengenai
mobilisasi dini. Untuk itu diperlukan pendidikan kesehatan tentang mobilisasi
dini paSCa operasi seksio caesarea sehingga pelaksanaan mobilisasi dini lebih
maksimal dilakukan. Sebenarnya ibu yang mengalami seksio caesaria mengerti
dalam pelaksanaan mobilisasi dini, namun ibu tidak mengerti apa manfaat
dilakukan mobilisasi dini (Surininah, 2004).
Tindakan operasi akan mengakibatkan penurunan gangguan terhadap
mobilisasi pasien. Oleh karena itu mobilisasi merupakan kegiatan yang penting
pada periode post operasi secsio untuk mencengah komplikasi. Kemampuan
pasien untuk bergerak dan berjalan pada post operasi akan menentukan kegiatan
yang harus dilaksanakan untuk memberi kesempatan pada pergerakan yang
maksimal. Bergerak dan beraktifitas diatas tempat tidur membantu mencengah
komplikasi pada sistem pernafasan, kardiovaskuler, mencengah dekubitus,
merangsang peristaltic usus dan mengurangi rasa nyeri (Cuningham, 2006).
Mobilisasi segera secara bertahap sangat berguna untuk proses
penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi serta trombosis vena. Bila
operasi. Jadi mobilisasi secara teratur dan bertahap yang di ikuti dengan latihan
adalah hal yang paling dianjurkan (Roper, 2005).
Tanggung jawab atas kesehatan diri sendiri, termasuk juga harus dapat
mencapai tingkat kemandirian maksimal, dalam hal ini adalah melakukan
mobilisasi yang sesuai dengan kondisi pasien. Mobilisasi dini bermanfaat untuk
mempertahankan mobilisasi fisik secara optimal, maka sistem saraf, otot dan
skeletal harus tetap utuh dan berfungsi dengan baik (Potter dan Perry, 2006)
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk mengangkat
Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Mobilisasi di RS.Pringadi Medan sebagai judul untuk penulisan karya tulis ilmiah.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan karya ilmiah ini adalah untuk mengetahui bagaimana
asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah mobilisasi Ny. M
diruangan V nifas RS.Dr.Pirngadi Medan
C. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Teoritis
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan kajian dalam
pengembangan ilmu yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pasien
dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.
2. Manfaat Praktis
a. Praktek Pelayanan Keperawatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan
dan strategi bagi keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar
mobilisasi
b. Pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam
kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang dapat
c. Manfaat Bagi Kebutuhan Klien
hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengetahui
B A B II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
2.1 Pengertian
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas dan merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat pemulihan
paSCa bedah, mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi
fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dengan
demikian mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini
mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi
fisiologi (Menurut Carpenito (2000) dalam Wirnata (2010).
Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing
penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin
berjalan (Soelaiman, dalam Wirnata (2010). Mobilisasi dini dapat dilakukan pada
kondisi pasien yang membaik. Pada pasien post operasi secsio caesarea 6 jam
pertama dianjurkan untuk segera menggerakkan anggota tubuhnya. Gerak tubuh
yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, kaki dan jari-jarinya
agar kerja organ pencernaan segera kembali normal (Kasdu, 2003).
Mobilisasi post sectio caesarea adalah suatu pergerakan, posisi atau adanya
kegiatan yang dilakukan ibu setelah beberapa jam melahirkan dengan persalinan
caesarea. Untuk mencegah komplikasi post operasi secsio caesarea ibu harus
segera dilakukan mobilisasi sesuai dengan tahapannya. Oleh karena setelah
mengalami secsio caesarea, seorang ibu disarankan tidak malas untuk bergerak
paSCa operasi seksio sesarea, ibu harus mobilisasi cepat. Semakin cepat bergerak
itu semakin baik, namun mobilisasi harus tetap dilakukan secara hati-hati
(Wirnata, 2010).
2.2 Tujuan Mobilisasi
Menurut Dudes dalam Fitriyahsari (2009) tujuan dari pada mobilisasi
adalah untuk :
1. Mempertahankan fungsi tubuh.
3. Membantu pernafasan menjadi lebih baik.
4. Mempertahankan tonus otot.
5. Memperlancar eliminasi alvi dan urine.
6. Mengembalikan aktivitas tertentu, sehingga pasien dapat kembali normal
dan atau dapat memenuhi kebutuhan gerak harian.
7. Memberikan kesempatan perawat dan pasien berinteraksi atau
berkomunikasi.
2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf (Handiyani, 2009).
Potter dan Perry (2006) dalam Handiyani (2009) menjelaskan bahwa mobilisasi
dipengaruhi oleh faktor fisiologis yaitu: frekuensi penyakit atau operasi dalam 12
bulan terakhir, tipe penyakit, status kardiopulmonar, status muSCulo skeletal, pola
tidur, keberadaan nyeri, frekuensi aktifitas dan kelainan hasil laboratorium. Faktor
emosional yaitu: faktor emosional yang mempengaruhi mobilisasi adalah suasana
hati, depresi, cemas, motivasi, ketergantungan zat kimia, dan gambaran diri.
Faktor perkembangan yaitu: usia, jenis kelamin, kehamilan, perubahan masa otot
karena perubahan perkembangan, perubahan sistem skeletal.
2.4 Manfaat Mobilisasi
Pada sistem kardiovaskuler dapat meningkatkan curah jantung,
memperbaiki kontraksi miokardial, kemudian menguatkan otot jantung,
menurunkan tekanan darah, memperbaiki aliran balik vena; pada sistem
respiratori meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernafasan, meningkatkan
ventilasi alveolar, menurunkan kerja pernafasan, meningkatkan pengembangan
diafragma; pada sistem metabolik dapat meningkatkan laju metabolisme basal,
meningkatkan penggunaan glukosa dan asam lemak, meningkatkan pemecahan
trigliseril, meningkatkan mobilitas lambung, meningkatkan produksi panas tubuh,
pada sistem muskuloskletal memperbaiki tonus otot, meningkatkan mobilisasi
sendiri, memperbaiki toleransi otot untuk latihan, mungkin meningkatkan masa
meningkatkan toleransi terhadap stres, perasaan lebih baik, dan berkurangnya
penyakit (Potter, 2006).
2.5 Tahap-Tahap Mobilisasi
Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap. Tahap- tahap mobilisasi dini pada
ibu post operasi secsio caesarea (Kasdu, 2003):
1. 6 jam pertama
Ibu post secsio caesaria istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa
dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari
kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot
betis serta menekuk dan menggeser kaki.
2. 6-10 jam
Ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah
trombosis dan trombo emboli. Makan dan minum di bantu, mengangkat
tangan, mengangkat kaki, menekuk lutut, mengeser badan.
3. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk duduk.
Dapat mengangkat tangan setinggi mungkin, balik kekiri dan kekanan
tanpa bantuan, latihan penafasan serta makan dan minum tanpa dibantu.
A. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan.
Klien susah dan takut untuk bergerak karena luka operasi SC, limitasi
fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup.
2. Kemampuan fugsi motorik
Pada tangan kanan dan kiri pasien tidak ada kelemahan Pada kaki kanan dan kiri tidak ada kelemahan
3. Kemampuan mobilitas
Dilkakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. gangguan
aktivitas/mobilisasi katagori :
tingkat 0 mampu merawat diri sendiri secara penuh
tingkat 1 menggunakan penggunaan alat
tingkat 2 memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
tingkat 3 memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan
tingkat 4 sangat tergangtung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan
4. Perubahan Psikologis
Disebabkan karena adanya gangguan mobilisasi antara lain perubahan
prilaku, peningkatan emosi.
Pada pengkajian akan ditemukan data sebagai berikut:
Batasan karakteristik:
1. Data Subjektif
Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerakan tenaga. 2. Data Objektif
Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons
B. Diangnosa Keperawatan
Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan :
Kurangnya pengetahuan klien tentang mobilisasi post SC tingkat
mobilisasi pada indikator 3
C. Perencanaan Keperawatan Hari/
Tanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan :
Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif , dan mobilisasi yang memuaskan.
Kriteria Hasil :
Klien melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi Berbalik sendiri ditempat tidur atau memerlukan bantuan
pada tingkat yang realistis
Rencana Tindakan Rasional
1 Kaji kesejajaran
tubuh dan tingkat kenyamanan selama klien berbaring
Pantau tanda-tanda vital
Monitor respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
Pantau atau
dukumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
Hindari menjankan aktivitas perawatan selama priode istirahat
Bantu dengan
aktivitas fisik teratur
Batasi rangsangan lingkungan
Perawatan tirah baring
Mendukung data dasar tentang kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan klien.
Perubahan tanda-tanda vital
Menetapkan kemampuan kebutuhan dan memudahkan pilihan intervesi pasien
Dengan istirahat yang cukup dan teratur dapat membantu untuk menyiapkan energi yang cukup bagi klien.
Aktivitas dipriode istirahat dapat menyebabkan pasien kekurangan tenaga sehingga pasien lemas. Dengan aktivitas yang teratur
menyebabkan tubuh terbatas sehingga klien bisa lebih kuat melakukan aktivitas
Dengan membatasi rangsangan dapat mengurangi tingkat distres klien yang membutuhkan tenaga Meningkatkan kenyamanan serta
Pengaturan posisi
Membantu klien untuk mobilisasi secara bertahap
Tinggikan bagian kepala tempat tidur pa 40 – 60 derajat
Kolaborasikan
dengan ahli terapi okupsi, fisik atau rekreasi
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas
dan teknik manajemen waktu
Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat
Jelaskan pada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC
Mengatu penempatan pasien atau bagian yubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan fsikologis
8 jam pertama miring kiri dan miring kanan, 24 jam belajar bagun dan duduk di tempat tidur
Meningkatkan kenyamanan, mendukung ventilasi, dan memberikan kesempatan bersosialisasi atau pun beristirahat
Merencakan dan memantau program aktivitas
Mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan dirumah sesuai dengan kebutuhan
Mencegah kelelahan
Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic menghemat energi untuk penyembuhan, pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan bernapas.
D. Implementasi Keperawatan
Impelementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan.
Mandiri : aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan
sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari
petugas kesehatan
Delegatif : tindakan keperawatan atas instruksi yang diberikan oleh
petugas kesehatan yang berwenang
Kolaboratif : tindakan keperawatan dan petugas kesehatan yang lain
dimana didasarkan atas keputusan bersama.
E. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan dari tindakan keperawatan untuk mengatasi
gangguan mobilisasi adalah :
Peningkatkan fungsi sistem tubuh
Peningkatkan ketahanan dan kekuatan otot Peningkatan fleksibelitas sendi
Meningkatkan fungus motorik, perasaan nyaman pada pasien dan
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Dolok Tolong no 77
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2013
No. Register : 00.88.72.20
Ruangan/Kamar : Tanjung II, Nifas ruang 5
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 19 Juni 2013 / jam 14.20 wib
Tanggal operasi : 18 juni 2013
Diagnosa Medis : Post SC + plasenta previa totalis
II. KELUHAN UTAMA
Pasien takut bergerak saat disuruh untuk memiringkan tubuhnya, timbul
nyeri pada luka operasi SC.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG a) Provocative/Palliative
1) Apa penyebabnya
2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien biasanya tiduran untuk menghilangkan rasa sakit dan pasien
meminta bantuan keluarga untuk membantu melakukan
aktifitas
b) Quantity/Quality
1) Bagaimana dirasakan
pasien merasa nyeri dibagian abdomen
2) Bagaimana dilihat
Ketika pasien miring ke kanan dan miring ke kiri pasien terlihat
meringis
c) Region
1) Dimana lokasinya
Bagian pinggang, bokong, dan abdomen
2) Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyerinya tidak menyebar
d) Severity
pasien menggatakan luka operasi ini sangat mengganggu, pasien tidak
bisa melakukan aktivitas setelah operasi, seperti berjalan ke kamar
mandi.
e) Time
-
IV RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit Yang Pernah Dialami
Pasien pernah di operasi sebanyak 2 x anak pertama dan anak ke dua
B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan
Tindakan yang dilakukan pemberian transpusi darah
C. Pernah Dirawat/Dioprasi
Pasien mengatakan pernah dirawatdi RS. Dr. Pirngadi Medan
D. Lama Dirawat
Pasien dirawat selama 1 minggu karena post SC
E. Alergi
F. Imunisasi -
V RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua
Orang tua pasen tidak memiliki riwayat penyakit
B. Saudara Kandung
Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara tidak memiliki riwayat penyakit
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga
D. Anggota Keluarga Yang Meninggal Ayah pasien
E. Penyebab Meninggal
Karena sudah tua. penyakit tidak diketahui
VI RIWAYAT OBSTETRIK
G:3 P:2 A:- HPHT:10-09-2012 TTP:17-07-2013
No Umur Komplikasi/Masalah Kondisi
Anak Penolong Kehamilan Persalinan Nifas
1.
VII RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan ia ingin cepat beraktivitas dan ingin selalu merawat
anaknya sendiri.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : pasien menerima gambaran dirinya
Ideal diri : pasien berharap bisa tetap menjadi seorang ibu dari 3 anak,dan menjadi istri yang baik.
Peran diri : pasien sebagai seorang istri dan seorang ibu dari
ke 3 orang anaknya.
Identitas : pasien seorang istri dan ibu dari ke 3 anaknya
C. Keadaan Emosi
Pasien mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh
dalam hidup pasien adalah suami
dan anaknya.
Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika
sedang berada di RS.
Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan
orang-orang disekitarnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan
orang lain
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : pasien menganut keyakinan Kristen
protestan
Kegiatan ibadah : selama dirawat pasien tidak
mengikuti kegiatan ibadah karena
post SC. sebelumnya pasien setiap
minggu ke gereja.
VIII PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien susah bergerak akibat pots SC
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Skala nyeri : 3
TB : 150 cm
BB : 53 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan Rambut
Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan
atau pembengkakan
Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan
penyebarannya merata.
Bau : Tidak ada
Warna kulit : kuning langsat
Wajah
Warna kulit : Pasien terlihat pucat
Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris.
Palpebra : normal
Konjungtiva dan SClera : konjungtiva anemis, SClera
ikterus
Pupil : isokor
Cornea dan iris : normal
Visus : pasien dapat membaca
format pada jarak 30 cm Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal Lubang hidung : Bersih
Cuping hidung : Tidak ada kelainan
Telinga
Bentuk telinga : Simetris kanan/kiri Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau. Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada
kelainan.
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir pucat dan kering Keadaan gusi dan gigi : Gusi pucat/ tidak ada
perdarahan.
Keadaan lidah : Lidah bersih dan tidak ada kelainan.
Orofaring : Tidak ada kelainan.
Leher
Posisi trachea : Baik
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid
Suara : Terdengar dengan jelas Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan. Vena jugularis : Teraba
Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan integument
Kebersihan : Bersih
Kehangatan : Kedua ekstremitas bawah
teraba dingin
Warna : Sawo matang
Kelembaban : Lembab Kelainan pada kulit : Tidak ada Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : Simetris kanan/kiri Warna payudara dan areola : Normal, kecoklatan Kondisi payudara dan putting : Normal
Produksi ASI : Sudah ada produksi ASI :
payudara terlihat membesar
jika aerola dipencet keluar
asi
Aksila dan klavicula : Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest,
flail chest, kifpasien koliasis) : normal Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/ menit Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Perkusi : Normal
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Normal
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan Palpasi : Tidak ada pulsasi
Perkusi : Dullnes
Auskultasi : Bunyi jantung normal,
lub-dub
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta
Auskultasi : peristaltic usus 7x/menit,
tidak ada suara tambahan.
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, acites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites , tidak ada pembengkakan hepar)
Perkusi (suara abdomen) : tympani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Tidak dikaji Anus dan perineum : Tidak dikaji
XII POLA KEBIASAAN SEHARI HARI 1. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari Nafsu/selera makan : selera makan Nyeri ulu hati : tidak ada
Alergi : tidak ada alergi terhadap
makanan
Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah. Waktu pemberian makan : pagi 07.00, siang 12.00,
malam 18.00
Jumlah dan jenis makan : Mb
Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan pasien Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan
minum
2. Perawatan diri/personal higine
Kebersihan tubuh : tubuh bersih
3. Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat
tidak sebagaimana mestinya.
4. Pola eliminasi A. BAB
Pola BAB : 1x/hari
Karakter feses : Konsistensi semi padat Riwayat pendarahan : tidak ada
BAB terakhir :
Diare : tidak diare
Penggunaan laksatif : tidak ada
B. BAK
Pola BAK : normal
Karakter urine : terpasang, kekuningan dan
tidak keruh
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan
diuretic
ANALISA DATA
NO DATA Etiologi Masalah
Keperawatan 1 DS :
Ny. M takut bergerak saat disuruh untuk miring ke kanan dan miring ke kiri
DO :
Ny. M terbaring ditempat tidur
terpasang kateter
Mobilisasi Ny. M pada indicator 3 yaitu membutuhkan bantuan orang lain
Ny. M kesulitan dalam melakukan gerakan
Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmhg HR : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36.6oC
Post SC
Nyeri akibat post SC
Terbaring ditempat tidur
Kesulitan memenuhi kebutuhan dasar
Membutuhkan bantuan orang lain dalam pemenuhan kebutuhan
dasar
Hambatan mobilisasi fisik
Hambatan mobilisasi fisik
2 DS :
Ny. M merasa nyeri jika melakukan gerakan
DO :
Ny. M terlihat meringgis kesakitan
terdapat luka post SC pada area abdomen
Ny. M mengalami kesulitan untuk bergerak Ny. M membutuhkan
bantuan orang lain dalam memenuhi kebutuhan dasar
Kelahiran SC
Terdapat luka post SC
Pasien meringis kesakitan
Pasien mengalami kesulitan bergerak
Skala nyeri : 5
Gangguan rasa nyaman Nyeri
Masalah Keperawatan
1. Hambatan mobilisasi fisik
2. Nyeri
Diagnosa Pasien Keperawatan
1. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien
tentang mobilisasi post SC yang ditandai dengan klien sulit bergerak
tingkat mobilisasi pada indikator 3
2. Nyeri berhubungan dengan kelahiran SC ditandai dengan terdapat luka
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
Tanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan :
Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif, dan mobilisasi yang memuaskan.
Mendekomentasikan mobilisasi, oleh indicator berikut (dengan ketentuan 1-5 : tidak sama sekali, ringan, sedang, berat, atau sangat berat).
Kriteria Hasil:
Klien melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi Berbalik sendiri ditempat tidur atau memerlukan bantuan pada
tingkat yang realistis
Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan
Rencana Tindakan Rasional
1. Pengkajian :
Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama klien berbaring
Observasi :
Pantau tanda – tanda vital
Monitor respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
Pantau atau dukumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
Mandiri :
Hindari menjankan aktivitas perawatan selama priode istirahat
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Batasi rangsangan
lingkungan
Mendukung data dasar tentang kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan klien.
Perubahan tanda-tanda vital
Menetapkan kemampuan
kebutuhan dan memudahkan pilihan intervesi pasien
Dengan istirahat yang cukup dan teratur dapat
membantu untuk menyiapkan energi yang
cukup bagi klien.
Aktivitas dipriode istirahat dapat menyebabkan pasien kekurangan tenaga sehingga pasien lemas.
Dengan aktivitas yang teratur menyebabkan tubuh terbatas sehingga klien bisa lebih kuat melakukan aktivitas
Dengan membatasi
Perawatan tirah baring
Pengaturan posisi
Membantu klien untuk mobilisasi secara bertahap
Tinggikan bagian kepala tempat tidur pa 40 – 60 derajat
Kolaborasi :
Kolaborasikan dengan ahli terapi okupsi, fisik atau rekreasi
Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah
Rujuk pada ahli gizi untuk merencakan makanan
Penkes :
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu
Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat
Jelaskan pada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC
klien yang membutuhkan tenaga
Meningkatkan kenyamanan
serta pencegahan komplikasi untuk pasien
Mengatu penempatan pasien atau bagian yubuh pasien secara hati – hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan
fsikologis
8 jam pertama miring kiri dan miring kanan, 24 jam belajar bagun dan duduk di tempat tidur
Meningkatkan kenyamanan, mendukung ventilasi, dan memberikan kesempatan bersosialisasi atau pun beristirahat
Merencakan dan memantau program aktivitas
Mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan dirumah sesuai dengan kebutuhan
Mencegah kelelahan
Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic menghemat energi untuk penyembuhan,
pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan bernapas.
Meningkatkan
penegetahuan ibu tentang pentingnya mobilisai sehingga motivasi ibu untuk
2 Tujuan dan Kriteria Hasil:
a. Pasien akn menunjukan tehnik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
b. Pasien akan mempertahankan nyeri pada 3 atau kurang.
c. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
Rencana Tindakan Rasional
2. Pengkajian :
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, gerasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri atau faktor prefisipitasinya
Observasi :
Kenali faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
Pantau tanda-tanda vital
Mandiri :
Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
Berikan tindakan kenyaman dasar dan aktivitas rapetik.
Kolaborasi :
Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
Membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk atau keefetifan analgesic. Jumlah jaringan, otot dan sistem limfatif diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami.
Menurunkan reaksi
terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi
Nyeri yang berlanjut akan
berdampak pada peningkatan tanda-tanda.
Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)
Dapat menurunkan
ketidaknyamanan terhadap luka operasi
Mungkin diperlukan pemberian alagesik untuk
Penkes :
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Pasien yang mendapat penjelasan tentang nyeri, akan lebih sedikit mengalami stres dibandingkan dengan pasien
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Rabu
19 juni 2013
1. Melakukan hubungan terapetik dengan pasien dan keluarga Memberi penjelasan pada klien
tentang pentingnya mobilisasi post SC
Mengukur vital sign pasien
Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama klien berbaring
Pengaturan posisi
Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
Membantu klien untuk miring ke kanan dan miring ke kiri
Membantu klien untuk bangun dan duduk di tempat tidur
S : Pasien mengatakan susah bergerak akibat luka operasi SC
Pasien merasa lebih nyaman
Pasien melakukan aktivitas masih membutuhkan bantuan perawat/keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 20 juni 2013
2 Memantau keadaan umum pasien
Mengukur vital sign pasien
Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas, walaupun masih dalam bantuan keluarga
Membantu klien untuk mobilisasi secara bertahap
Meninggikan bagian kepala tempat tidur pada 40-60 derajat Letakan kepala pada matras
atau bantal kecil
Meningkatkan kenyamanan, mendukung ventilasi, dan memberikan kesempatan bersosialisasi ataupun beristirahat.
Mencegah kontraktur fleksi servikal
A : Masalah teratasi sebagian
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan
Pengkajian dilakukan terhadap Ny.M pada tanggal 19 Juni s/d 20 Juni
2013 dan ditemukan masalah prioritas dengan keterbatasan aktivitas berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan klien tentang mobilisasi post SC kemudian
dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama dua
hari dan hasil evaluasi diperoleh masalah pada pasien belum teratasi Karena
pasien sudah pulang.
3.2 Saran
1. Bagi Pelayanan Kesehatan
agar petugas kesehatan selalu memberikan asuhann keperawatan yang
komprentif kepada pasien
2. Bagi Instusi Pendidikan
Agar lebih meningkatkan penerapan dan pengajaran asuhan keperawatan
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari /
tanggal Pukul Tindakan keperawatan
Evaluasi
Melakukan hubungan
terapetik dengan pasien
dan keluarga
Melakukan pengkajian
Vital sign
TD : 110/80 mmhg
HR : 76 x/i
RR : 22 x/i
Membantu klien untuk miring ke kanan dan
miring ke kiri
Membantu klien untuk
bangun dan duduk di
tempat tidur
Membantu pasien untuk personal hygena
Membantu klien untuk
makan
Membantu klien untuk
minum obat oral
S : Pasien mengatakan
susah bergerak akibat
luka operasi SC
O : Melakukan vital saign
TD : 110/80 mmhg
HR : 76 x/i
RR : 22 x/i
Pasien merasa lebih nyaman
Aktivitas masih
dibantu perawat dan
kelurga
A : Masalah sebagian
teratasi
2 Kamis
Mengontrol keadaan
umum pasien
Mengukur tanda-tanda vital
Membantu kesejajaran
tubuh dan tingkat
kenyamanan selama klien
berbaring
Membantu pasien untuk
meninggikan bagian
kepala tempat tidur pada
40-60 deraja
letakan kepala pada
matras atau bantal kecil
Membantu klien untuk
makan
Membantu klien untuk
minum obat oral
S: pasien mengatakan
sudah mulai bisa
melakukan aktivitas,
walaupun masih
dalam bantuan
keluarga
O : mengukur vilat saign
TD : 120/80 mmhg
N : 78 x/i
RR : 23 x/i
T : 36,2oC
Meningkatkan kenyamanan,
Mencegah kontraktur
fleksi servikal
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
