AsuhanKeperawatanpada Ny. S DenganPrioritas MasalahKebutuhanDasar Nutrisi
Kelurahan Harjosari Kecamatan Medan-Amplas
Karya TulisIlmiah (KTI)
DisusundalamRangkaMenyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Angina Rohdalya Solin 122500129
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan
Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi di bajak IV barat
Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu
syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak
kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta
pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari
semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian
hari.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan
dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Fatwa Imelda, S.Kp, M.Biomed selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang
telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan kesabaran telah memberikan
arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas
Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Ibu Ellyta Aizar, SKp selaku dosen PA saya yang telah memberikan bimbingan, saran
serta motivasi kepada saya selama saya menjadi mahasiswi Keperawatan.
5. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara dan selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan
kritikan sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat lebih baik lagi serta ilmu yang bermanfaat
selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan.
6. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas
7. Kepada Kepling Harjosari yang telah memberikan saya izin untuk mengambil kasus di
lingkungan tersebt dan telah memberikan saran-saran kepada saya.
8. Teristimewa kepada orangtua tercinta AyahN.Solin, ST dan Ibu H. Purba yang telah
memberikan kasih sayang, doa, dorongan, bimbingan, menghibur, memotivasi, dan
memberikan dana bagi penulis.
9. Buat orang yang spesial yang selalu mengingatkan saya untuk tetap semangat
mengerjakan tugas akhir ini dan buat sahabat – sahabat saya yang sudah membantu saya
selama proses pengerjaan yaitu: kak juwita, kak Jelita, kak Dwi, kak Dian dan kk Daina,
dan kk astika yang selalu ada buat saya. Terima kasih buat semuanya.
10. Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu persatu
yang telah banyak membantu peneliti dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini di
Fakultas Keperawatan USU.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat dan
karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga
Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan,
terkhusus ilmu keperawatan.
Medan, 03 Agustus 2015
Penulis,
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ……… i
KATA PENGANTAR ……… ii
DAFTAR ISI……… iv
BAB I PENDAHULUAN... A. LatarBelakang……….. 1
B. Tujuan………... 3
C. Manfaat………. 4
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar : Nutrisi ………... 5
1. Pengkajian………. 5
2. Analisa Data……….. 12
3. RumusanMasalah………...……….. 15
4. RencanaTindakan………. 15
B. Asuhan Keperawatanpada Ny. S dengan Masalah Kebutuhan Dasar : Nutrisi 1. Pengkajian……… 18
2. Analisa Data………. 21
3. RumusanMasalah……….... 23
4. RencanaTindakan……….... 24
5. Implementasi……….... 27
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan………. 28
B. Saran……… 29
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar manusia yang sangat
penting. Dilihat dari kegunaannya nutrisi merupakan sumber energi untuk segala aktivitas
dalam sistem tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh sendiri seperti
glikogen yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan dan
sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari – hari dimakan oleh manusia
(Hidayat, 2006).
Kebutuhan nutrisi ini diperlukan sepanjang kehidupanmanusia, namun jumlah nutrisi
yang diperlukan tiap orang berbedasesuai dengan karakteristiknya, seperti jenis kelamin, usia,
aktivitas dan lain-lain. Pemenuhan kebutuhan nutrisi bukan hanya sekedar untuk
menghilangkan rasa lapar, melainkan mempunyai banyak fungsi. Adapun fungsi umum dari
nutrisi di antaranya adalah sebagai sumber energi, memelihara jaringan tubuh, mengganti sel
tubuh yang rusak, mempertahankan vitalitas tubuh, dan lain-lain, oleh karena itu dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi perlu diperhatikan zat gizinya (Asmadi, 2008).
Nutrisi merupakan zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau
bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk
aktivitas penting dalam tubuh serta mengeluarkan sisanya (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Penyakit Diabetes Mellitus (DM)ini terjadi akibat terjadinya gangguan mekanisme
kerja hormon insulin, sehingga gula darah yang ada di dalam tubuh tidak dapat dinetralisir.
Gizi juga dapat menunjukkan perannya dalam terjadinya Diabetes Millitus dalam dua arah
yang berlawanan. Gizi lebih yang merupakan petunjuk umum peningkatan taraf
kesejahteraan perorangan, memperbesar kemungkinan manifestasi DM, terutama pada
mereka yang memang dilahirkan dengan bakat tersebut. Pada keadaan yang demikian gejala
DM dapat diatasi dengan pengaturan kembali keseimbangan metabolisme zat gizi dalam
tubuh dengan masukan zat gizi melalui makanan (Hidayat, 2006).
Diabetes Millitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan
adanya gangguan dengan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin atau
Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang diseluruh
dunia menderita Diabetes Millitus, atau sekitar 2,8% dari total populasi. Insidennya terus
meningkat dengan cepat, dan diperkirakan pada tahun 2030, angka inin akan bertambah
menjadi 366 atau sekitar 4,4% dari populasi dunia.
DM terdapat diseluruh dunia, namun lebih sering (terutama tipe 2)terjadi dinegara
berkembang. Peningkatan prevalensi terbesar terjadi di Asia dan Afrika, sebagai akibat dari
tren urbanisasi tahun 2007 dari 24417 responden berusia >15 tahun, 10,2% mengalami
toleransi Glukosa terganggu (kadar glukosa 140-200 mg/dL setelah puasa selama 14 jam dan
diberi glukosa oral 75 gram). Sebanyak 1,5% meengalami Diabetes Millitus yang
terdiagnosis dan 4,2 mengalami diabetes Millitus yang tidak terdiagnosis.
Pada tahun 2013, provinsi penduduk Indonesia yang berusia ≥ 15 tahun dengan DM
adalah 6,9%. Prevelensi diabetes yang terdiagnosis doktertertinggi terdapat DI Yogyakarta
2,6%; DKI Jakarta 2,5%; Sulawesi Utara 2,4% dan Kalimantan Timur 2,3% (Kemenkes,
2013).
Konsumsi makanan akan berpengaruh terhadap status gizi seseorang. Status gizi baik
atau status gizi optimal terjadi bila tubuh memperoleh cukup zat-zat gizi yang digunakan
secara efisien, sehingga memungkinkan pertumbuhan,fisik, perkembangan otak, kemampuan
kerja serta kesehatan secara umum pada tingkat setinggi mungkin. Status gizi kurang terjadi
bila tubuh mengalami satu atau lebih zat-zat gizi esensial. Status gizi lebih terjadi bila tubuh
memperoleh zat-zat gizi dalam jumlah berlebihan, sehingga menimbulkan efek toksis atau
membahayakan. Baik pada status gizi kurang, maupun status gizi lebih terjadi gangguan gizi
(Almatsier, 2001).
Pada penyakit tersebut saya melakukan intervensi pada kandungan kalori makanan
yang akan di konsumsi oleh penderita Diabetes Millitus. Sehingga klien mengetahui berapa
kalori yang dikonsumsi setiap harinya.
Karena pada klien tersebut mengalami penyakit Diabetes Millitus yang mengarah
pada gangguan nutrisi. Sehingga saya mengangkat masalah tersebut. Supaya klien
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah memberikan gambaran nyata
tentang asuhan keperawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar nutrisi.
2. Tujuan Khusus
1. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. S dengan masalah kebutuhan
dasar nutrisi.
2. Mampu merumuskan diagnosa pada Ny. S dengan masalah
keperawatan dasar nutrisi.
3. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. S dengan
masalah keperawatan dasar nutrisi.
4. Mampu melakukan implementasi pada Ny. S dengan kebutuhan dasar
nutrisi.
5. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. S dengan kebutuhan dasar
nutrisi.
C. Manfaat
1. Bagi Pendidikan
Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah wawasan
dalam memahami penerapan asuhan keperawatan dalam upaya
peningkatanmutu pelayanan keperawatan khususnya bagi klien dengan
masalah kebutuhan nutrisi.
2. Kebutuhan klien
Dapat memberikan pengetahuan kepada klien mengenai asuhan keperawatan
dengan masalah kebutuhan dasar nutrisi.
3. Bagi Peneliti
Sebagai sarana ilmu untuk memperoleh pengetahuan, pengalaman dan
mengaplikasikan asuhan keperawatan pasien dengan masalah kebutuhan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Nutrisi
Pelaksanaan proses keperawatan secara umum bertujuan untuk menghasilkan asuhan
keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai masalah kebutuhan klien dapat teratasi.
Untuk mencapai kebutuhan secara umum, dalam proses keperawatan terdapat beberapa
tujuan khusus sesuai dengan tahapan proses keperawatan, diantaranya ; pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
a. Pengkajian
Tarwoto dan Wartonah (2006) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah
pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sebagai berikut :
1. Riwayat keperawatan dan diet
a. Anggaran makan, makan kesukaan,waktu makan.
b. Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c. Adakah penurunan dan peningkatan berat badan berapa lama periode
waktunya?
d. Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti lika bakar dan
demam?
e. Adakah toleransi makan/minum tertentu?
2. Faktor yang mempengaruhi diet
a. Status kesehatan
b. Kultur dan kepercayaan
c. Status sosial ekonomi
d. Faktor psikologis
e. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan fisik: apatis, lesu
b. Berat badan: obesitas kurus (underweight)
c. Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja.
e. Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi, pembesaran
liver/lien.
f. Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama abnormal,
tekanan darah rendah/tinggi
g. Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah
h. Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak disubkutan tidak ada
i. Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran mukasa pucat
j. Gusi: pendarahan, peradangan
k. Lidah: edema, hiperemis
l. Gigi: karies, nyeri, kotor
m. Mata: konjuctiva pucat, kering, exotalamus, tanda-tanda infeksi
n. Kuku: mudah patah
o. Pengukuran antropometri:
- Berat badan ideal: (TB – 100) ± 10%
- Lingkar pergelangan tangan
- Lingkar lengan atas (MAC):
- Nilai normal Wanita : 28,5 cm
Pria : 28.3 cm
− Lipatan kulit pada otot trisep (TSF):
Nilai normal Wanita : 16,5 – 18 cm
Pria : 12,5 – 16,5 cm
Masalah Kebutuhan Nutrisi
Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dan kelebihan
nutrisi, obesitas, malnutrisi, diabetes mellitus, hipertensi, jantung koroner, kanker, dan
anoreksia nervosa.
Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak
berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi
untuk kebutuhan metabolisme.
Tanda Klinis :
• Berat badan 10-20% di bawah normal
• Lingakr kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar
• Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
• Adanya penurunan albumin serum
• Adanya penurunan transferin.
Kemungkinan penyebabnya :
• Meningkatkannya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat
penyakit infeksi atau kanker
• Disfagia karena adanya kelainan persarafan
• Penurunan absorpsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa
• Nafsu makan menurun.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nutirisi
a. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat memengaruhi pola
konsumsi makanan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat
terjadi kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi.
b. Prasangka
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makan bergizi tinggi dapat
memengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di beberapa daerah, tempe yang merupakan
sumber protein yang paling murah, tidak dijadikan bahan makanan yang layak untuk dimakan
karena masyarakat beranggapan bahwa mengonsumsi makanan tersebut dapat merendahkan
derajat mereka.
c. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan tertentu juga
dapat memengaruhi status gizi. Misalnya, di beberapa daerah, terdapat larangan makanan
pisang dan papaya bagi para gadis remaja. Padahal, makanan tersebut merupakan sumber
vitamin yang sangat baik. Adapula larangan makan ikan bagi anak-anak karena ikan
dianggap dapat mengakibatkan cacingan, padahal ikan merupakan sumber protein yang
sangat baik bagi anak-anak.
d. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat mengakibatkan
secara cukup. Kesukaan dapat mengakibatkan merosotnya gizi pada remaja jika nilai gizinya
tidak sesuai dengan yang diharapkan. Saat ini, para remaja di kota-kota besar di Negara kita
memiliki kecenderungan menyenangi makanan tertentu secara berlebihan, seperti makanan
cepat saji (junkfood), bakso, dan lain-lainnya. Makanan-makanan ini tentu saja dapat
berdampak buruk bagi kesehatan mereka jika dikonsumsi terlalu sering dan berlebihan karena
tidak memiliki asupan gizi yang baik.
e. Ekonomi
Status ekonomi dapat memengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit. Oleh karena itu, masyarakat
dengan kondisi perekonomian yang tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan gizi
keluarganya dibandingkan masyarakat dengan kondisi perekonomian rendah.
Prinsip Perencanaa melalui Makanan bagi Diabetes
1. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat ideal. Komposisi
energi adalah 60-70% dari karbohidrat,10-15% dari protein dan 20-25% dari lemak. Ada
beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan diabetes. Di
antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang
besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa
faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, adanya komplikasi dan berat badan.
Cara lain adalah seperti Tabel 1. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan
pegangan kasar, yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori dan
Tabel 1. Kebutuhan Kalori orang dengan diabetes Kalori/Kg BB Ideal
Dewasa Kerja santai Sedang Berat
Gemuk 25 30 35
Normal 30 35 40
Kurus 35 40 45
Perhitungan berat badan idaman dengan rumusan Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai
berikut:
Berat Badan Idaman = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus
modifikasi menjadi:
Berat Badan Ideal = (TB dalam cm – 100) x 1 kg Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu: Berat badan (kg)
Tinggi Badan (m2) adalah sebagai berikut:
Berat Ideal : IMT untuk wanita = 18,5-22,9 kg/m2 IMT untuk pria = 20-24,9 kg/m2
Faktor-faktor yang Menentukan Kebutuhan Kalori
1. Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka
25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/kg BB untuk pria.
2. Aktifitas Fisik atau Pekerjaan
Jenis aktifitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktifitas di
kelompokkan sebagai berikut:
• Ringan : pegawai kantor, pegawai toko, guru, ahli hukum, ibu rumah tangga. Dan lain-lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan dasar.
• Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, milliter yang sedang tidak perang,
kebutuhan di naikkan menjadi 30% dari basal
• Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan di tambah 40%
• Sangat Berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus di tambah 50% dari basal.
3. Adanya Komplikasi
Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikkan suhu memerlukan
tambahan kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikkan 10C.
4. Berat Badan
Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergabung kepada
tingkat kegemukan/kekurusannya (Kartini Sukardji, 1995).
Dasar Penurunan Diet
Dasar diet untuk penyakit diabetes millitus adalah harus memenuhi kebutuhan gizi.
Sebagai dadar perhitungan harus dapat digunakan cara perhitungan kebutuhan gizi untuk
orang sehat dengan beberapa modifikasi sesuai dengan penyakitnya ( Pranadji, 2003).
Tabel 1. Faktor kelipatan energi metabolisme basal (Fki) untuk orag dewasa
Kelompok Umur (tahun)
AKEI Laki-laki (kal/kg BB/hr)
AKEI Perempuan (kal/kg BB/hr) 20-29 (15,3 Bi + 679) (Fki) (14,7 Bi + 496) (Fki) 30-59 (11,6 Bi + 879) (Fki) (8,7 Bi + 829) (Fki)
≥ 60 (10,5 Bi + 487( (Fki) (10,5 Bi + 596) (Fki)
Bi = Berat bada sehat (kg).
Tabel 2. Fki bagi laki-laki dewasa dan perempuan menurut tingkat kegiatan
NO. Tingkat Kegiatan Laki-laki Perempuan
1. Ringan 1,55 1,56
2. Sedang 1,78 1,64
3. Berat 2,10 2,00
Pada usia dewasa, berat badan sehat atau ideal harus benar-benar diperhitungkan
karena berat badan sudah mulai sensitif. Oleh karena itu, makanan yang dimakan harus sesuai
dengan kebutuhan agar tidak terjadi kelebihan makanan sehingga terjadi kelebihan berat
badan atau kegemukan. Penentuan berat badan ideal dapat dilakukan dengan cara sederhana,
yaitu dengan rumus berikut ini:
BBR = ��
(��−���)X 100%
Keterangan : BBR = berat badan relatif
BB = berat badan aktual (kg)
TB = tinggi badan (cm)
Penggolongan berat badan seseorang :
1) Kurus = BBR < 90%
2) Normal/ideal = BBR 90 – 110%
3) Gemuk = BBR >110% (Pranadji, 2003).
b. Analisa Data
1. Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, Ketidakseimbangan
Defenisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik
Penulis menyarankan pengguna diagnosis ini hanya jika terdapat satu diantara tanda
• Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan dan rangka tubuh
• Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total maupun zat gizi
tertentu
• Kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat
• Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari recommended daily
allowance (RDA).
Subjektif
• Kram abdomen
• Nyeri abdomen ( dengan atau tanpa penyakit)
• Menolak makan
• Indigesti
• Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
• Melaporkan perubahan sensasi rasa
• Merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi makanan
Objektif
• Pembuluh kapile rapuh
• Diare atau steatore
• Kekurangan makanan
• Kehilangan rambut yang berlebihan
• Bisiing usus hiperaktif
• Kurang informasi, informasi yang salah
• Kurangnya minat terhadap makanan
• Salah paham
• Membran mukosa pucat
• Tonus otot buruk
• Menolak untuk makan
• Rongga mulut terbuka
• Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah.
Defenisi: Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik
Penulis merekomendasikan penggunaan diagnosis ini hanya jika satu atau lebih dari batasan
karakteristik NANDA berikut ini:
• Lipatan kulit trisep ± 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita • Berat badan 20% di atas berat badan kerangka ideal
Objektif
• Konsentrasi asupan makanan di malam hari
• Pola makan difungsional ( mis, makan sambil melakukan aktivitas lainnya)
• Makan sebagai respon terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi sosial
• Makan sebagai respon terhadap pengaruh internal salain rasa lapar ( mis, ansietas
(marah, depresi, bosan, stres, dan kesepian)) • Tingkat aktivitas kurang gerak
3. Nutrisi: Lebih dari kebutuhan tubuh, Resiko ketidakseimbangan
Defenisi: beresiko untuk mengalami asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik.
Faktor Resiko Subjektif
• Peningkatan selera makan
• Makan sebagai respon terhadap pengaruh eksternal ( mis, waktu siang atau situasi
sosial ).
• Makan sebagai respon terhadap pengaruh internal selain rasa lapar
• Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebelum usia lima bulan
Objektif
• Obesitas pada salah satu atau kedua orang tua
• Konsentrasi asupan makanan di malam hari
• Disfungsi pola makan
• Tampak menggunakan makanan sebagai penghargaan diri atau tindakan kenyamanan
c. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan nutrisi harus aktual dan potensial berdasarkan
pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan
untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan nutrisi ( Potter & Perry,
2006).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan nutrisi (NANDA, dalam
Potter & Perry, 2006), yaitu:
1. Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, ketidakseimbangan
2. Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, ketidakseimbangan
3. Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, resiko, ketidakseimbangan.
d. Perencanaan
Diagnosa keperawatan mengawali rumusan rencana perawatan. Rencana perawatan
dibuat secara individual sesuai dengan persepsi klien tentang nutrisi dan asuhan keperawatan
yang mencegah atau meminimalkan masalah nutrisi (Nanda dalam Potter & Perry, 2006).
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006) adalah:
Intervensi Rasional
1. Tingkatkan intake makanan
melalui:
• Mengurangi gangguan dari
lingkungan seperti berisik dan
lain-lain
• Jaga privasi klien
• Jaga kebersihan ruangan
• Berikan obat sebelum
makan jika ada indikasi.
2. Jaga kebersihan mulut pasien
3. Bantu pasien makan jika tidak
1. Cara khusu untuk meningkatkan
nafsu makan
2. Mulut yang bersih meningkatkan
nafsu makan
mampu
4. Sajikan makanan yang mudah
dicerna, dalam keadaan hangat,
tertutup dan berikan sedikit-sedikit
tetapi sering
5. Selengi makan dengan minum
6. Hindari makanan yang banyak
mengandung gas
7. Ukur intake makanan dan timbang
berat badan
8. Lakukan latiha pasif dan aktif
9. Kaji tanda vital, sensori, bising
usus
10. Monitori hasil lab, seperti glukosa,
elektrolit, albumin, hemoglobin,
kolaborasi dengan dokter
11. Berikan umpan balik yang positif
tentang peningkatan intake, berat
badan
12. Berikan pendidikan kesehatan
tentang cara diet, kebutuhan kalori,
dan tindakan keperawatan yang
berhubungan dengan nutrisi jika
pasien menggunakan NGT
4. Meningkatkan selera makan dan
intake makan
5. Memudahkan makanan masuk
6. Mengurangi rasa nyaman
7. Observasi kebutuhan nutrisi
8. Menambah nafsu makan
9. Membantu mengkaji keadaan
pasien
10. Monitor status nutrisi
11. Meningkatkan kepercayaan untuk
meningkatkan makan
12. Meningkatkan pengetahuan agar
pasien lebih koorperatif
13. Menghindari aspirasi dan
13. Cek kepatenan tube
14. Pemberian cairan/makanan tidak
lebih 150 cc sekali pemberian
15. Cek temperatur makanan agar tidak
terlalu panas/dingin
16. Atur posisi semifowler saat
memberikan makanan
17. Jelaskan bagaimana tube bekerja
dan perawatannya.
14. Menghindari aspirasi
15. Mengurangi kram dan terbakar
pada abdomen
16. Mengurangi regurtasi
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian Pasien
Berdasarkan penugasan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek karya tulis ilmiah
yaitu di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 18 Mei – 22 Mei di
Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamtan Medan Amplas. Pada penugasan tersebut
ditemukan seorang pasien Ny. S dengan masalah medis Diabetes Millitus dan masalah
keperawatan Nutrisi pasien tersebut diangkat oleh penulis menjadi pasien kelolaan.
Pengkajian keperawatan pertama kali dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 pada
pasien Ny. S di Jalan Bajak III Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan
Amplas dengan masalah keperawatan gangguan kebutuhan dasar pada masalah pengaturan
nutrisi, pukul 08.00 WIB dilakukan pengkajian tentang biodata pasien, antara lain: Ny. S (
perempuan) berusia 55 tahun,dan agama islam dan suami Tn R berusia 58 tahun yang bekerja
sebagai buruh pabrik, agama Islam dan tinggal di jalan Bajak III Lingkungan VII kelurahan
Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
Pukul 09.00-10.00 dilakukan pengkajian tentang keluhan utama pasien, riwayat
kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga. Dari
pengkajian yang dilakukan terhadap klien tentang keluhan utama diperoleh data pasien BB
menurun, sering BAK. Klien juga mengatakan selama ini nafsu makan berkurang, gelisah
dan sulit tidur pada malam hari. Tanda-tanda vital pasien TD : 160/110 mmHg , Nadi :
120x/menit, Pernafasan : 20x/menit dan Temperature : 36,5°C.
Pengkajian riwayat kesehatan sekarang ditemukan data melalui wawancara dengan
klien Ny. S saat ini sedang lemas dan kekurangan asupan makanan disertai kadar gula darah
yang meningkat yaitu KGD = 300 mg/dl. Klien mengatakan selama ini Ny. S mengalami
nafsu makan berkurang dengan frekuensi 2 kali/hari. Ny. S juga menjadi lebih lemas, kepala
pusing dan sulit tidur malam.
Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data melalui wawancara dengan
klien Ny. S 2 tahun yang lalu klien pernah mengalami adanya kelenjar pada tulang
dungkulnya dan juga klien baru mengetahui bahwa adanya riwayat Hipertensi. Setelah
mengetahui adanya kelenjar tersebut Ny. S langsung berobat ke Rumah Sakit dan dilakukan
tindakan operasi. Riwayat penggunaan obat-obatan yang di konsumsi klien jika merasa
Pengkajian riwayat alergi didapati data bahwa tidak ada riwayat alergi yang dialami oleh
klien.
Pukul 11.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan pertama yaitu
Ketidakseimbangan nutrisi. Kemudian dilakukan intervensi keperawatan pada pukul 11.30
WIB kepada pasien. Pukul 14.00 dilakukan evaluasi kepada pasien dengan intervensi
keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil masalah belum teratasi.
Tanggal 20 Mei 2015 pukul 08.30-10.00 WIB dilakukan pemeriksaan fisik kepada
pasien. Keadaan umum pasien didapati Ny. S tampak lemas, kepala pusing, dan kesadaran
compos mentis. Pemeriksaan tubuh TD: 150/100 mmHg; Nadi: 100 x/menit; Pernafasan: 20
x/menit; T: 370 C; KGD: 300 mg/dL. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk
kepala simetris, tidak ada benjolan, kebersihan kepala terjaga dengan baik tidak ada ketombe.
Rambut tumbuh merata, bewarna hitam dan ada terdapat rambut putih, kulit kepala bersih
dan tidak berminyak.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah
oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra terlihat pembengkakan, konjungtiva
anemis, sklera putih, pupil normal dan coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris
berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris,
lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasa cuping hidung.
Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang
telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir kering, dan keadaan gigi
lengkap . Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak
ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terjaga dengan baik. Akral
hangat, warna kulit kuning langsat, tidak ada cianosis, turgor kulit baik, CRT < 2 detik,
kelembaban kulit tidak baik. Pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan
(frekuensi, irama) 20x/menit . Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat
perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal,
simetris, tidak ditemukan benjolan, saat dipalpasi ada nyeri saat di tekan, tidak ada benjolan
atau massa pada abdomen, tidak ada pembesaran pada hepar , perut kembung dan agak keras.
Dari pengkajian tersebut maka pada pukul 10.30 ditegakkan diagnosa keperawatan
kedua yaitu gangguan pola tidur. Pukul 11.00 WIB dilakukan intervensi kembali kepada
pasien dengan diagnosa keperawatan pertama dan Pukul 13.00 WIB dilakukan intervensi
keperawatan juga kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur. Pukul 14.30 WIB
dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil masalah
ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian dan gangguan pola tidur teratasi sebagian.
Pada tanggal 21 Mei 2015 pukul 10.00 WIB dilakukan pengkajian kembali kepada
pasien melalui wawancara dengan pasien tentang kebiasaan makan sehari-hari dan pola
eliminasi pasien. Pola kebiasaan makan sehari-hari pasien makan 2 kali sehari (pagi dan
sore), Nafsu makan klien tetap (nafsu makan berkurang). Ny. S tidak mengalami mual dan
muntah. Pada pagi hari klien makan pada pukul 10.00 WIB dengan menu nasi dan lauk pauk ,
pada sore hari klien makan pada pukul 16.00 WIB dengan menu nasi dan lauk pauk. Berat
badan pasien saat ditimbang BB= 54 kg.
Pola eliminasi pasien selama frekuensi BAB sebanyak 1 kali sehari dengan karakter
feses lunak dan berwarna coklat kekuningan. Tidak ada perdarahan yang terjadi pada klien.
Dan frekuensi BAK pasien sebanyak 5-7 kali sehari, karakter urine klien adalah berwarna
kuning terang dan tidak berbau.
Pengkajian keadaan lingkungan juga dilakukan , didapati hasil pengkajian lingkungan
tempat tinggal klien kurang rapi, suhu ruangan panas dan ventilasi sedikit .
Pukul 12.00 WIB dilakukan intervensi kepada pasien dengan diagnosa keperawatan
ketidakseimbangan nutrisi dengan hasil masalah teratasi sebagian dan Pukul 13.30 dilakukan
intervensi keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan gangguan pola tidur.
Pukul 14.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh
hasil masalah teratasi sebagian.
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Mei - 22 Mei 2015, dari
data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data
subjek.
Tabel 2.1 Analisa Data
No .
Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1.
DS: klien mengatakan
nafsu makan berkurang,
klien mengatakan makan 2
kali sehari dengan porsi
sedang, BB menurun
DO:
• Mukosa pucat
• BB = 53 kg
Selera makan berkurang
Berat badan menurun
Asupan makan kurang dari
kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakseimb
angan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
2. DS:
• klien mengatakan
susah tidur apabila sudah
terbangun pada malam
hari (dini)
• klien mengatakan
tidur pukul 22.30 – 03.00
Wib dan setelah itu tidak
tidur
DO:
pada mata klien terdapat
lingkaran hitam,
konjungtiva tampak pucat
Terbangun terlalu dini
Hasrat ingin BAK pada dini
hari
Kesulitan untuk tidur
kembali
Gangguan pola tidur
Gangguan
pola tidur
3. Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
hilangnya nafsu makan ditandai dengan BB menurun 3 kg, KGD sewaktu 300
mg/dl.
b) Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia ditandai dengan klien
mengatakan susah tidur apabila sudah terbangun pada malam hari (dini), pada
mata klien terdapat lingkaran hitam dan konjungtiva tampak pucat
4. Perencanaan Keperawatan
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan
analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam
diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan
keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. S. Perencanaan keperawatan
Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai
dengan BB menurun 3 kg, KGD sewaktu 300 mg/dl
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan:
Memperlihatkan status gizi
Kriteria :
- Mempertahankan berat badan atau bertambah menjadi 54
kg pada waktu seminggu
- Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
- Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
- Menoleransi diet yang dianjurkan
- Mempertahankan ,assa tubuh dan berat badan dalam batas
normal
Rencana Tindakan Rasional
1. Tentukan motivasi pasien
untuk mengubah kebiasaan
makan
2. Ketahui makanan kesukaan
pasien
3. Tentukan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
4. Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
5. Timbang pasien pada interval
yang tepat
6. Ajarkan pasien tentang
makanan yang bergizi dan
1. Membantu atau
menyediakan asupan
makanan dan cairan diet
seimbang
2. Mengumpulkan dan
menganalisa data pasien
untuk mencegah dan
meminimalkan kurang gizi
3. Memfasilitasi pencapaian
tidak mahal
7. Berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
8. Tawarkan makanan porsi
besar di siang hari ketika
nafsu makan tinggi
9. Ajarkan pasien tentang cara
membuat catatan harian
makanan, jika perlu
Tabel 2. Perencanaan tindakan kperawatan dengan diagnosa Gangguan pola tidur
berhubungan dengan insomnia ditandai dengan klien mengatakan susah tidur apabila sudah
terbangun pada malam hari (dini), pada mata klien terdapat lingkaran hitam dan konjungtiva
tampak pucat.
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan:
Pasien memperlihatkan tidur
Kriteria :
- Mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan tidur
atau istirahat
- Menunjukkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Rencana Tindakan Rasional 1. Pantau pola tidur pasien
2. Catat hubungan faktor
fisik dan faktor psikologis
3. Ajarkan pasien untuk
menghindari makanan
dan minum saat akan
1. Membantu pasien untuk
beradaptasi dengan
persepsi stresor,
perubahan atau
ancamanyang
tidur yang dapat
menggangu tidur
4. Bantu pasien untuk
mengindentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan
kurang tidur
5. Anjurkan klien untuk
membatasi asupan cairan
di sore hari untuk
menurunkan
kemungkinan terbangun
di malam hari karena
ingin berkemih
6. Anjurkan klien untuk
mengurangi waktu tidur
di siang hari
tututan dan peran hidup
2. Manipulasi lingkungan
sekitar pasien untuk
meningkatkan
kenyamanan yang
optimal
3. Memfasilitasi siklus
tidur-terjaga yang teratur
5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Dari perencanaan yang dilakukan tidak semua tindakan dilakukan sesuai dengan
perencanaan (secara lengkap terdapat pada lampiran).
Untuk diagnosa pertama ganguan intake makanan yang dilakukan adalah menentukan
motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan, mengetahui makanan kesukaan pasien,
menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, memantau
kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, menimbang pasien pada interval yang
tepat. Setelah di evaluasi selama perawatan, masalah untuk diagnosa keperawatan yang
pertama masalah teratasi sebagian, pasien sudah mulai melakukan diet dengan baik.
Untuk diagnosa kedua yaitu gangguan pola tidur tindakan yang dilakukan adalah
memantau pola tidur pasien,mencatat hubungan faktor fisik dan faktor psikologis,
mengajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minum saat akan tidur yang dapat
menggangu tidur, membantu pasien untuk mengindentifikasi faktor-faktor yang
untuk menurunkan kemungkinan terbangun di malam hari karena ingin berkemih. Setelah di
evaluasi selama perawatan, masalah untuk diagnosa keperwatan yang kedua masalah teratasi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian selama 4 hari pada pasien Ny. S dilakukan analisa data
untuk memperoleh diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh adalah sebagai berikut:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya
nafsu makan ditandai dengan BB menurun 3 kg, KGD sewaktu 300 mg/dl.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia ditandai dengan klien mengatakan
susah tidur apabila sudah terbangun pada malam hari (dini), pada mata klien terdapat
lingkaran hitam dan konjungtiva tampak pucat
Meskipun demikian ketiga masalah keperawatan tersebut ditindaklanjutin dengan
membuat perencanaan serta melakukan implementasi secara maksimal. Asuhan keperawatan
yang berlangsung 4 hari menunjukkan perubahan yang sangat signifikan seperti peningkatan
selera makan klien adekuat dan gangguan tidur yang cukup adekuat, walaupun masih
memiliki masalah sebagian seperti belum ada peningkatan berat badan, serta penurunan
glukosa darah menuju normal. Akan tetapi dengan perencanaan yang telah disepakati
bersama keluarga masalah keperawatan tersebut dapat dilanjutkan dan hingga akhirnya
masalah terselesaikan.
B. Saran
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan kualitas pendidikan
mahasiswa, khususnya sebelum praktik di rumah sakit. Sebaiknya diadakan ujian
praktek kembali sebelum praktik ke rumah sakit.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Untuk praktik keperawatan sebaiknya seorang medis meningkatkan kreatifitasnya
dalam merawat pasien dan seorang perawat juga harus tetap meningkatkan kualitas
DAFTAR PUSTAKA
Alimul H. A. Aziz. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia; Aplikasi konsep dan
proses keperawatan. Buku 2. Jakarta : Salemba medika
POTTER & PERRY. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan; Konsep, proses dan
praktik, Edisi 4 Vol. 2. Jakarta : ECG
Almatsier, Sunita. (2002). Prinsip Dasar ilmu Gizi. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama
Yuniastuti. (2008). Gizi dan Kesehatan, Edisi: 1. Yogyakarta : Graha Ilmu
Irianto, Kus. (2004). Struktur dan Fungsi Tubuh Manusia. Bandung : Yrama Widya
Smeltzer, Suzzane C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah Brunner & Suddarth.
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Bajak IV Barat Kelurahan Harjosari II Kecamatan
Medan-Amplas
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sering buang air kecil, selalu merasa kehausan, BB menurun, selera
makan berkurang
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : klien mengalami diabetes
millitus selama 2 tahun belakangan ini.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : klien tidak pernah berobat
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan sering pusing, susah tidur
dan nafsu makan berkurang.
2. Bagaimana dilihat : klien tampak sehat dan segar
1. Dimana lokasinya : di daerah kepala
2. Apakah menyebar : tidak menyebar.
D. Severity
Klien dapat beraktivitas seperti biasa, namun saat penyakitnya kambuh pasien segera
beristitahat.
E. Time
Tidak dapat diukur karena ketika penyakitnya kambuh pasien istirahat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan adanya kelenjar pada tulang dungkulnya 2 tahun yang lalu dan
hipertensi
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien langsung dibawa ke rumah sakit dan langsung dilakukan tindakan operasi pada
dungkulnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan pernah melakukan operasi
D. Lama dirawat
Klien mengatakan selama 1 minggu dirawat di rumah sakit
E. Alergi
Klien tidak alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan
F. Imunisasi
Klien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ayah klien memiliki riwayat hipertensi dan ibu klien mengalami sesak nafas,
hipertensi dan gangguan pada lambungnya.
B. Saudara kandung
Saudara kandung mengalami hipertensi
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal Ayah klien dan saudara laki-laki klien
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab ayah dan saudara laki-lakinya meninggal karena sakit
hipertensi.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G: - P: - A: - HPHT: - TTP: -
No. Umur Komplikasi/Masalah Kondisi
Anak
Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
- - - -
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan tidak cemas dengan penyakitnya dan kurang memahami
penyakitnya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
- Ideal diri : klien mengatakan aktivitasnya tidak terbatas
- Harga diri : klien mengatakan sejauh ini aktivitasnya masih terjalani
olehnya
- Peran diri : di keluarganya klien berperan sebagai orangtua
- Identitas : jika sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh
anak-anaknya.
C. Keadaan Emosi : Labil
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti : orang berarti bagi klien adalah
- Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik
- Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain yaitu
tetangganya harmonis
- Hambatan dala berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : klien menganut agama islam dan
percaya kepada Tuhan
- Kegiatan ibadah : berdoa, sholat dan mengaji.
VIII. STATUS MENTAL
- Tingkat Kesadaran : Composmentis (CM)
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Lancar
- Alam perasaan : Senang
- Afek : Datar
- Interaksi selama wawancara : Kontak mata langsung
- Memori : Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang.
IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien mengatakan kepala sering pusing, merasa haus dan tampak lemas
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,50C
- Tekanan darah : 160/110 mmHg
- Nadi : 120x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- TB : 146 cm
- BB : 53 kg
- Bentuk : Bulat dan simetris
- Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata, keadaan
rambut banyak dan beruban
- Bau : Rambut tidak berbau
- Warna kulit : cokelat
Wajah
- Warna kulit : Kuning Langsat
- Struktur wajah : Oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
- Palpebra : Pembengkakan (+)
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva pucat dan sklera putih
- Pupil : Isokor
- Cornea dan iris : Bening
- Visus :Ketajaman penglihatan baik
- Tekanan bola mata : baik
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :Tulang hidung simetris dan
posisi septum nasi di tengah
- Lubang hidung :Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada
sumbatan
- Cping hidung :Pernafasan tidak menggunakan cuping
hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Daun telinga normal dan simetris
- Lubang telinga : Lubang telinga paten dan bersih
- Ketajaman pendengaran : Baik
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Kering, simetris
Keadaan gusi dan gigi : Baik dan lengkap
Keadaan lidah : Lidah bersih
Orofaring : Pita suara baik
Leher
- Posisi trachea : Posisi trachea medial
- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Suara : Suara normal
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Vena jugularis : Tidak ada distensi jugularis
- Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit tampak bersih
- Kehangatan : Akral hangat
- Warna : Warna kulit kuning langsat
- Turgor : Turgor kulit baik, CRT < 2 detik
- Kelembaban : Kelembaban kulit tidak baik (kering)
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : -
- Warna payudara dan areola : -
- Kondisi payudara dan putting : -
- Produksi ASI : -
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal, simetris
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 kali/menit
- Tanda kesulitan bernafas : Normal, tidak ada tanda kesulitan
bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Gerak dada normal
- Perkusi : di dapati suara resonan
- Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) :Suara nafas
vesikuler, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada syanosis
- Palpasi : Pulsasi teraba
- Perkusi : Suara dullness saat perkusi
- Auskultasi : Bunyi jantung normal
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
- Palpasi (tanda nyeri tekan, ascites, hepar, lien) : Tidak ada nyeri tekan,
benjolan dan ascites
- Perkusi : Tympani
Pemeriksaan musculuskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema):
Otot tampak simetris, tidak ada edema
Fungsi motorik
Klien dapat berjalan dengan baik
Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Klien biasa makan 2 kali/hari
- Nafsu/selera makan : Klien tidak nafsu makan
- Nyeri ulu hati : Klien tidak merasakan nyeri
- Alergi : Klien tidak mempunyai alergi terhadap
apapun
- Mual dan muntah : Pasien tidak mual dan muntah
- Waktu makan : Pada pagi dan sore hari
- Jumlah dan jenis makan : Porsi sedang
- Waktu pemberian cairan/minum : Sebelum dan sesudah makan 16
gelas/hari
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada
masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada
klien
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total:
Secara umum aktivitas klien dilakukan secara mandiri
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: -
IV. Pola eliminasi
BAB
- Pola BAB : 1 kali/hari
- Karakter feses : Lunak
- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
- BAB terakhir : 18 Mei 2015
- Diare : Sesekali diare
BAK
- Pola BAK : 5-7 kali/hari
- Karakter urine : Kuning terang
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat
penyaki ginjal/kandung kemih
- Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah : -
V. Mekanisme Koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain
- Maladaptif : Tidak menghindar
VI. Pola tidur
- Waktu tidur : 22.30 s/d 03.00 WIB (± 51
2 �
jam)
- Waktu bangun : ± 1 jam
- Masalah tidur : klien tidak dapat tidur jika
terbangun karena mau BAK
- Hal-hal yang mempermudah tidur : klien menonton tv
- Hal-hal yang mempermudah bangun : klien akan terbangun apabila
Lampiran 2
Pukul Implementasig Keperawatan Evaluasi
Selasa/
1. Menganjurkan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisinya
dengan benar
2. Menganjurkan makan-makanan
yang wajib untuk dihindari pasien
ataupun mengurangi porsi
makanannya
S:
- Klien merasakan penurunan ber
mampu memenuhi kebutuhan gi
berkurang
- Mata terlihat sedikit pucat.
A: Masalah belum teratasi.
P:Intervensi dilanjutkan.
Dx
2
7. Mengidenfikasi penyebab
terganggunya pola tidur pasien
8. Mengkaji seberapa banyak pasien
minum yang menyebabkan
terganggu pola tidur
S:
- Pasien mengatakan belum da
normal
O:
- Klien terlihat kurang bersem
menguap
A:Masalah teratasi sebagian.
P:Intervensi dilanjutkan.
1. Memantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
2. Menimbang berat badan pasien
S:
- Pasien mengatakan belum mem
WIB O:
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
Dx
2
1. Menganjurkan pasien untuk
membatasi asupan cairan yang
masuk pada sore hari yang
membuat terbangun
S :
- pasien mengatakan terlalu banyak
hari
DO:
- Mengurangi intake (200 ml)
A:
- Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Kamis/
1. Mengajarkan pasien tentang
makanan yang bergizi dan tidak
mahal
2. Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
S :
- Pasien mengatakanmakanan yang
bergizi
- Pasien mengatakan kurang memaha
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx
2
1. Menganjurkan klien untuk
membatasi asupan cairan di sore
hari untuk menurunkan
kemungkinan terbangun di malam
hari karena ingin berkemih
2. Menganjurkan klien untuk
mengurangi waktu tidur di siang
hari
S:
- Pasien mengatakan akan sudah m
pada malam hari
O:
- Waktu tidur pasien mulai bertamba
A:
- masalah belum teratasi
P:
- intervensi dilanjutkan
Jumat/
1. Menawarkan makanan porsi besar
di siang hari ketika nafsu makan
tinggi
2. Mengajarkan pasien tentang cara
membuat catatan harian makanan,
jika perlu
S :
- Pasien mengatakan porsi pagi dan s
- Pasien mengatakan tidak pern
makanan
- Asupan makanan sesuai diet
P : intervensi dilanjutkan.
Dx
2
1. Mengajarkan kembali pada
pasien untuk mengindentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan
kurang tidur
2. Mengingatkan kembali kepada
klien untuk membatasi asupan
cairan di sore hari sehingga
menurunkan kemungkinan
terbangun di malam hari karena
ingin berkemih
S:
- Pasien mengatakan sudah melakuka
- Pasien mengatakan waktu istirahtan
O:
Pasien tidak tampak kelelahan
Pasien tampak melakukan aktivita
A:
- Masalah belum teratasi
P:
