TUBERKULOSI S PERI TON EAL
SRI M ARYAN I SUTAD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Pe n ya k it D a la m
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
Pe n da h u lu a n :
Tuberkulosis perit oneal m erupak an suat u peradangan perit oneum pariet al at au v isceral y ang disebabk an oleh k um an Mycobact erium t uberculosis, dan t erlihat penyakit ini j uga sering m engenai seluruh perit oneum , alat - alat syst em gast roinbt est inal, m esent erium dan organ genet alia int erna ( 1)
Penyakit ini j arang bersiri sendiri dan biasanya m erupakan kelanj ut an proses t uberkulosa di t em pat lain t erut am a dari t uberkulosa paru, nam un sering dit em uk an bahw a pada w ak t u diagnosa dit egak k an proses t uberkulosa di paru sudah t idak k elihat an lagi. Hal ini bisa t erj adi k arena proses t uberkulosa di paru m ungk in sudah m enyem buh t erlebih dahulu sedangkan penyebaran m asih berlangsung di t em pat lain ( 2) .
Di Negara y ang sedang berkem bang t uberculosis perit oneal m asih sering dij um pai t erm asuk di I ndonesia, sedangk an di negara Am erik a dan Negara Barat lainnya w alaupun sudah j arang ada kecendrungan m eningkat dengan m eningkat nya j um lah penderit a AI DS dan I m igran. Karena perj alanan peny ak it ny a y ang berlangsung secara perlahan- lahan dan sering t anpa k eluhan at au gej ala y ang j elas m ak a diagnosa sering t idak t erdiagnosa at au t erlam bat dit egak k an ( 3)
Tidak j arang penyakit ini m em punyai keluhan m enyerupai penyakit lain sepert i sirosis hat i at au neoplasm a dengan gej ala asit es y ang t idak t erlalu m enonj ol( 2)
I n side n si
Tuberkulosis perit oneal lebih sering dij um pai pada w anit a disbanding pria dengan perbandingan 1,5: 1 dan lebih sering decade k e 3 dan 4 ( 4,5)
Tuberkulosis perit oneal dij um pai 2 % dari seluruh Tuberkulosis paru dan 59,8% dari t uberculosis Abdom inal.( 5) Di Am erik a Serik at peny ak it ini adalah k eenam t erbany ak diant ara peny ak it ext ra paru sedangk an penelit i lain m enem uk an hanya 5- 20% dari penderit a t uberkulosis perit oneal yang m em punyai TB paru yang akt if ( 6,7)
Pada saat ini dilaporkan bahw a k asus t uberculosis perit oneal di negara m aj u sem akin m eningkat dan peningkat an ini sesuai dengan m eningkat nya insiden AI DS di negara m aj u ( 1) .
Pa t oge n e se
Perit oneum dapat dik enai oleh t uberculosis m elalui beberapa cara ( 9) 1. Melalui peny ebaran hem at ogen t erut am a dari paru- paru
2. Melalui dinding usus yang t erinfeksi 3. Dari kelenj ar lim fe m esent erium 4. Melalui t uba falopi yang t erinfeksi
Pada k ebany ak an k asus t uberkulosis perit oneal t erj adi buk an sebagai ak ibat peny ebaran perkont inuit at um t api sering k arena reak t ifasi proses lat en y ang t erj adi pada perit oneum y ang diperoleh m elalui peny ebaran hem at ogen proses prim er t erdahulu ( infeksi lat en “ Dorm an infect ion” ) ( 2)
Sepert i dik et ahui lesi t uberkulosa bisa m engalam i supresi dan m eny em buh. I nfeksi m asih dalam fase lat en dim ana ia bisa m enet ap lat en selam a hidup nam un infek si t adi bisa berkem bang m enj adi t uberkulosa pada set iap saat . Jik a organism e int rasseluler t adi m ulai berm ut iplikasi secara cepat ( 2)
Pa t ologi
Terdapat 3 bent uk perit onit is t uberkulosa !2,3)
1 . Be n t u k e k su da t if
Bent uk ini dikenal j uga sebagai bent uk yang basah at au bent uk asit es yang banyak, gej ala m enonj ol ialah perut m em besar dan berisi cairan ( asit es) . Pada bent uk ini perlengk et an t idak bany ak dij um pai. Tuberkel sering dij um pai k ecil- k ecil berw arna put ih kekuning- kuningan m ilier, nam pak t ersebar di perit oneum at au pada alat - alat t ubuh y ang berada di rongga perit oneum .
Disam ping part ikel y ang k ecil- k ecil y ang dij um pai t uberkel y ang lebih besar sam pai sebesar k acang t anah. Disek it ar t uberkel t erdapat reak si j aringan perit oneum berupa k ongest i pem buluh darah. Eksudat dapat t erbent uk cuk up bany ak , m enut upi t uberkel dan perit oneum sehingga m erubah dinding perut m enj adi t egang, Cairan asit es k adang- k adang bercam pur darah dan t erlihat k em erahan sehingga m encurigakan kem ungkinan adanya keganasan. Om ent um dapat t erkena sehingga t erj adi penebalan dan t eraba sepert i benj olan t um or.
2 . Be n t u k a dh e sif
Disebut j uga sebagai bent uk k ering at au plast ik dim ana cairan t idak bany ak dibent uk . Pada j enis ini lebih bany ak t erj adi perlengk et an. Perlengk et an y ang luas ant ara usus dan perit oneum sering m em berikan gam baran sepert i t um or, k adang-k adang t erbent uadang-k fist el. Hal ini disebabadang-k an adang-k arena adany a perlengadang-k et an-perlengk et an.
Kadang- k adang t erbent uk fist el, hal ini disebabk an k arena perlengk et an dinding usus dan perit oneum parint el kem udian t im bul proses necrosis. Bent uk ini sering m enim bulkan keadaan ileus obst ruksi . Tuberkel- t uberkel biasanya lebih besar.
3 . Be n t u k ca m pu r a n
Bent uk ini k adang- k aadang disebut j uga k ist a, pem bengk ak an k ist a t erj adi m elalui proses eksudasi bersam a- sam a dengan adhesi sehingga t erbent uk cairan dalam k ant ong- k ant ong perlengk et an t ersebut .
Beberapa penulis m enganggap bahw a pem bagian ini lebih bersifat unt uk m elihat t ingk at peny ak it , dim ana pada m ulany a t erj adi bent uk exudat if dan kem udian bent uk adhesif ( 2)
Ge j a la Klin is
Gej ala klinis bervariasi, pada um um nya keluhan dan gej ala t im bul perlahan-lahan sam pai berbulan- bulan, sering penderit a t idak m eny adari k eadaan ini. Pada penelit ian yang dilakukan di Rum ah Sakit Dr.Cipt o Mangunkusum o lam a keluhan berkisar dari 2 m inggu s/ d 2 t ahun dengan rat a- rat a lebih dari 16 m inggu ( 1,2,10)
Keluhan t erj adi secara perlahan- lahan sam pai berbulan- bulan disert ai ny eri perut , pem bengk ak an perut , disusul t idak nafsu m ak an, bat uk dan dem am ( 1,2,10,11,12,13)
Pada y ang t ipe plast ik sak it perut lebih t erasa dan m uncul m anisfest asi sepert i sub obst ruksi ( 2)
[image:3.612.88.525.249.416.2]Variasi k eluhan pasien t uberkulosa perit oneal m enurut beberapa penulis adalah sebagai berik ut :
Tabel 1. Keluhan pasien t uberkulosa perit oneal m enurut beberapa penulis ( 2,4,5)
Keluhan Sulaim an A
1975- 1979 30 pasien
%
Sandikci
135 pasien %
Manohar dkk 1984- 1988
45 pasien %
Sak it perut 57 82 35.9
Pem bengk ak an perut 50 96 73.1
Bat uk 40 - -
Dem am 30 69 53.9
Keringat m alam 26 - -
Anoreksia 30 73 46.9
Berat Badan m enurun 23 80 44.1
Mencret 20 - -
Pada pem erik saan j asm ani gej ala y ang sering dij um pai adalah asit es, dem am , pem bengk ak an perut , ny eri perut , pucat dan k elelahan, t ergant ung lam any a keluhan.
Keadaan um um pasien bisa m asih cuk up baik sam pai k eadaan k urus dan k ahex ia, pada w anit a sering dij um pai t uberkulosa perit oneum disert ai oleh proses t uberculosis pada ovarium at au t uba, sehingga pada alat genit al bisa dit em uk an t anda- t anda peradangan y ang sering suk ar dibedak an dengan k ist a ovari ( 1,2)
[image:3.612.97.532.561.714.2]Gej ala yang lebih rinci dapat dilihat pada t able 2 dibaw ah ini :
Tabel 2 : pem erik saan j asm ani pada 30 penderit a perit onit is t uberkulosa di rum ah sakit Dr.Cipt o m angunkusum o Jakart a t ahun 1975- 11979 ( 2,10)
Gej ala Persent ase
Pem bengk ak an perut dan ny eri 51%
Asit es 43% Hepat om egali 43%
Ronchi pada paru ( k anan) 33%
Pleura effusi 27%
Splenom egali 30% Tum or I nt ra abdom en 20%
Fenom ena papan cat ur 13%
Fenom ena papan cat ur y ang selalu dik at ak an k arak t erist ik pada penderit a perit onit is t uberkulosa t erny at a t idak sering dij um pai ( 13% ) .( 2,10)
D ia gn osis : La bor a t or iu m :
Pem erik saan darah t epi sering dij um pai adany a anem ia peny ak it k ronis, leukosit osis ringan at aupun leukopenia , t rom bosit osis, gangguan faal hat i dan sering dij um pai laj u endap darah ( LED) y ang m eningk at , sedangk an pada pem erik saan t es t uberculin hasilny a sering negat if( 2,10)
Pada pem erik saan analisa cairan asit es um um ny a m em perlihat k an exudat dengan prot ein > 3 gr/ dl j um lah sel diat as 100- 3000sel/ m l. Biasany a lebih dari 90% adalah lim fosit LDH biasany a m eningk at ( 9,11)
Cairan asit es y ang perulen dapat dit em uk an begit u j uga cairan asit es y ang bercam pur darah ( serosanguinous) . Pem erik saan basil t ahan asam ( BTA) didapat i hasilnya kurang dari 5 % yang posit if dan dengan kult ur cairan dit em ukan kurang dari 20% hasilny a posit if ( 13) .
Ada beberapa penelit i yang m endapat kan ham pir 66% kult ur BTAnya yang posit if dan akan lebih m eningkat lagi sam pai 83% bila m enggunakan kult ur cairan asit es yang t elah diset rifugej engan j um lah cairan lebih dari 1 lit er. Dan hasil kult ur cairan asit es ini dapat diperoleh dalam w ak t u 4- 8 m inggu ( 3,11)
Perbandingan serum asit es album in ( SAAG) pada t uberculosis perit oneal dit em uk an rasiony a < 1,1 gr/ dl nam un hal ini j uga bisa dij um pai pada k eadaan keganasan, sindrom a neprot ik, penyakit pancreas , kandung em pedu at au j aringan ikat sedangkan bila dit em ukan > 1,1 gr/ dl ini m erupakan cairan asit es akibat port al hipert ensi ( 13)
Perbandingan gluk osa cairan asit es dengan darah pada t uberculosis perit oneal < 0,96 sedangk an pada asit es dengan peny ebab lain rat iony a > 0,96.( 1)
Penurunan PH cairan asit es dan peningk at an k adar lak t at dapat dij um pai pada t uberculosis perit oneal dan dij um pai signifikan berbeda dengan cairan asit es pada sirosis hat i yang st eril, nam un pem eriksaan PH dan kadar lakt at cairan asit es ini kurang spesifik dan belum m erupakan suat u kepast ian karena hal ini j uga dij um pai pada k asus asit es oleh k arena k eganasan at au spont aneous bact erial perit onit is.( 4)
Pem erik saan cairan asit es lain y ang sangat m em bant u, cepat dan non inv asiv e adalah pem erik saan ADA ( adenosin dem inase act ifit y ) , int erferon gam a ( I FNϒ) dan PCR. Dengan k adar ADA > 33 u/ l m em puny ai Sensit ifit as 100% . Spesifit as 95% , dan dengan Cut t off > 33 u/ l m engurangi false posit if dari sirosis hat i at au m alignancy ( 3,7,9)
Pada sirosis hat i k onsent rasi ADA signifikan lebih rendah dari t uberculosis perit oneal ( 14 ± 10,6 u/ l) Haft a A dkk dalam suat u penelit ian yang m em bandingkan konsent rasi ADA t erhadap pasien t uberculosis perit oneal , t uberculosis perit oneal bersam aan dengan sirosis hat i dan passien- pasien yang hanya sirosis hat i. Mereka m endapat kan nilai ADA 131,1 ± 38,1, u/ l pada pasien t uberculosis perit oneal, 29 ± 18,6 u/ l pada pasien t uberculosis dengan sirosis hat i dan 12,9 ± 7 u/ l pada pasien y ang hany a m em punyai sirosis hat i, sedangkan pada pasien dengan konsent rasi prot ein yang rendah dij um pai Nilai ADA yang sangat rendah sehingga m ereka m enyim pulkan pada konsent rasi asiet as dengan prot ein yang rendah nilai ADA dapat m enj adi falsenegat if ( 6) . Unt uk ini pem eriksaan Gam a int erferon ( I NFϒ) adalah lebih baik w alaupun
nilainy a dalah sam a dengan pem erik saan ADA, sedangk an pada pem erik saan PCR hasilny a lebih rendah lagi disbanding k edua pem erik saan t ersebut ( 17,18)
Bargav a. Bargav a dk k m elak uk an penelit ian t erhadap k adar ADA pada cairan esit es dan serum penderit a perit oneal t uberculosis. Kadar ADA > 36 u/ l pada cairan esit es dan > 54 u/ l pada serum m endukung suat u diagnosis t uberculosis perit oneal. Perbandingan cairan asit es dan serum ( asscit ic / serum ADA rat io) lebih t ingggi pada t uberculosis perit oneal dari pada kasus lain sepert i sirosis, sirosisdengan spont aneous bact erial perit onit is,Budd chiary dan Rat io > 0,984 m eny okong suat u t uberculosis ( 19)
Pem erik saan lain adalah pem erik saan CA- 125.CA- 125 ( Cank er ant igen 125) t erm asuk t um or associat ed gly coprot ein dan t erdapat pada perm uk aan sel. CA- 125 m erupak an ant igen y ang t erkait k arsinom a ovarium , ant igen ini t idak dit em uk an pada ovarium orang dew asa norm al, nam un CA- 125 ini dilaporkan, j uga m eningk at pada k eadaan benigna dan m aligna, dim ana k ira- k ira 80% m eningk at pada w anit a dengan k eganasan ovarium , 26% pada t rim est er pert am a k eham ilan, m enst ruasi, endom et riosis, m y om a ut eri daan salpingit is, j uga k ank er prim er ginek ologi y ang lain sepeert i endom et rium , t uba falopi, endocervix, pancreas,ginj al,colon j uga pada kondisi yang bukan keganasan sepert i gagal ginj al kronik, penyakit aut oim um , pancreas, sirosis hat i, peradangan perit oneum sepert i t uberculosis,pericardium dan pleura ( 20) , nam un beberapa laporan yang m enem ukan peningkat an kadar CA- 25 pada penderit a t uberkulossis perit oneal sepert i y ang dilaporkan oleh Sinsek H ( Turk ey 1996) . Zain LH ( Medan 1996) .( 8,21)
Zain LH di Medan pada t ahun 1996 m enem ukan dari 8 kasus t uberculosis perit oneal dij um pai k adar CA- 125 m eninggi dengan k adar rat a- rat a 370,7 u/ m l ( 66,2 – 907 u/ m l) dan m eny im pulkan bila dij um pai peninggian serum CA- 125 disert ai dengan cairan asit es y ang eksudat , j um lah sel > 350/ m3, lim fosit yang dom inan m ak a t uberculosis perit oneal dapat dipert im bangk an sebagai diagnosa( 8)
Bebrapa penelit i m enggunak an CA- 125 ini unt uk m elihat respon pengobat an sepert i y ang dilak uk an Mas MR dk k ( Turk ey , 2000) m enem uk an CA- 125 sam a t ingginy a dengan k ank er ovarium dan set elah pem berian ant i t uberkulosa k adar serum CA- 125 m enj adi norm al dim ana y ang sebelum ny a k adar rat a- rat a CA- 125, 475,80 ± 5,8 u/ m l ( Norm al < 35 u/ m l) set elah 4 bulan pengobat an ant i t uberkulosa.( 21,22) .
Akhir- akhir ini Teruya J dkk pada t ahun 2000 di Jepang m enem ukan peningk at an k adar CA 19- 9 pada serum dan cairan asit es penderit a t uberculosis perit oneal dan set elah diobat i selam a 6 m inggu dij um pai penurunan CA19- 9 m enj adi norm al ( 23)
Pe m e r ik sa a n Pe n in j a n g : Pe m e r ik sa a n Ron se n :
Pem erik saan sinar t em bus pada syst em pencernaan m ungk in dapat m em bant u j ik a didapat k elainan usus k ecil at au usus besar ( 2)
Ult r a son ogr a fi :
Pada pem eriksaan ult rasonografi ( USG) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga perit oneum y ang bebas at au t erfiksasi ( dalam bent uk k ant ong- k ant ong) m enurut Ram a & Walt er B, gam baran sonografi t uberculosis yang sering dij um pai ant ara lain cairan y ang bebas at au t erlokalisasi dalam rongga abdom en, abses dalam rongga abdom en, m asa didaerah ileosaecal dan pem besaran k elenj ar lim fe ret roperit oneal, adanya penebalan m esent erium , perlengket an lum en usus dan penebalan om ent um , m ungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksam a ( 1)
CT Sca n :
Pem erik saan CT Scan unt uk perit oneal t uberculosis t idak ada dit em ui suat u gam baran yang khas, nam un secara um um dit em ui adanya gam baran perit oneum yang berpasir dan unt uk pem bukt iannya perlu dij um pai bersam aan dengan adanya gej ala k linik dari t uberculosis perit oneal ( 25)
Rodriguez E dkk yang m elakukan suat u penelit ian yang m em bandingkan t uberculosis perit oneal dengank arsinom a perit oneal dan k arsinom a perit oneal dengan m elihat gam baran CT Scan t erhadap perit oneum pariet alis.
Adanya perit oneum yang licin dengan penebalan yang m inim al dan pem besaran yang j elas m enunj ukkan suat u perit oneum t uberculosis sedangkan adanya nodul yang t ert anam dan penebalan perit oneum yang t erat ur m enunj ukkan suat u perint oneal karsinom a ( 26)
Pe r it on osk opi ( La pa r osk opi)
Perit onoskopi / laparoskopi m erupak an cara y ang relat if am an, m udah dan t erbaik unt uk m endiagnosa t uberculosis perit oneal t erut am a bila ada cairan asit es dan sangat berguna unt uk m endapat diagnosa pasien- pasien m uda dengan sim t om sak it perut y ang t ak j elas peny ebabny a ( 27,28) dan cara ini dapat m endiagnosa t uberculosis perit oneal 85% sam pai 95% dan dengan biopsy y ang t erarah dapat dilakukukan pem er iksaan hist ology dan bisa m enem ukan adanya gam bar an granulom a sebesar 85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kult ur bisa dit em ui BTA ham pir 75% . Hasil hist ology yang lebih pent ing lagi adalah bila didapat granulom a y ang lebih spesifik y ait u j ik a didapat i granulom a dengan pengk ej ut an ( 3) .
Gam baran yang dapat dilihat pada t uberculosis perit oneal : ( 9)
1. Tuberkel kecil at aupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dij um pai t ersebar luas pada dinding perit oneum dan usus dan dapat pula dij um pai perm uk aan hat i at au alat lain t uberkel dapat bergabung dan m erupak an sebagai nodul.
2. Perlengk et an y ang dapat berpariasi dari ahany a sederhana sam pai hebat ( luas) diant ara alat - alat didalam rongga perit oneum . Sering k eadaan ini m erubah let ak anat om i y ang norm al. Perm uk aan hat i dapat m elengk et pada dinding perit oneum dan sulit unt uk dikenali. Perlengket an diant ara usus m esent erium dan perit oneum dapat sangat ekst ensif.
3. Perit oneum sering m engalam i perubahan dengan perm ukaan yang sangat kasar yang kadang- kadang berubah gam barannya m enyerupai nodul.
4. Cairan esit es sering duj um pai berw arna k uning j ernih, k adang- k adang cairan t idak j ernih lagi t et api m enj adi k eruh, cairan y ang hem oragis j uga dapat dij um pai.
Biopsi dapat dit uj uk an pada t uberkel- t uberk el secara t erarah at au pada j aringan lain yang t ersangka m engalam i kelainan dengan m enggunakanalat biopsy khusus sek aligus cairan dapat dik eluark an.
Walupun pada um um ny a gam baran perit onoskopi perit onit is t uberculosis dapat dikenal dengan m udah, nam un gam baran gam barannya bisa m enyerupai penyakit lain sepert i perit onit is karsinom at osis, karena it u biopsy harus selalu diusahakan dan pengobat an sebaikny a diberik an j ik a hasil pem erik saan pat ologi anat om i m eny okong suat u perit onit is t uberkulosa.
Adany a j aringan perlengk et an y ang luas ak an m erupak an ham bat an dan kesulit an dalam m em asukkan t rokar dan lebih lanj ut ruangan yang sem pit di dalam rongga abdom en j uga m eny ulit k an pem erik saan dan t idak j arang alat perit onoskopi t erperangkap didalam suat u rongga yang penuh dengan perlengket an, sehingga sulit unt uk m engenal gam baran anat om i alat - alat y ang norm al dan dalam k eadaan dem ik ian m ak a sebaikny a dilak uk an laparot om i diagnost ik ( 1)
La pa r a t om i
Dahulu laparot om i eksplorasi m erupakan t indakan diagnosa yangs erring dilakukan, nam unsaat ini banyak penulis m enganggap pem bedahan hanya dilakukan j ik a dengan cara y ang lebih sederhana t idak m eberik an k epast ian diagnosa at au j ik a dij um pai indik asi y ang m endesak sepert i obst ruk si usus, perforasi, adany a cairan asit es y ang bernanah ( 2,29)
Pe n goba t a n :
Pada dasarny a pebngobat an sam a dengan pengobat an t uberculosis paru, obat - obat sepert i st rept om isin,I NH,Et am but ol,Ripam ficin dan pirazinam id m em berikan hasil yang baik, dan perbaikan akan t erlihat set elah 2 bulan pengobat an dan lam any a pengobat an biasany a m encapai sem bilan bulan sam pai 18 bulan at au lebih ( 1,30)
Beberapa penulis berpendapat bahw a k ort ikost eroid dapat m engurangi perlengk et an peradangan dan m engurangi t erj adiny a asit es. Dan j uga t erbuk t i bahw a k ort ikost eroid dapat m engurangi angk a k esak it an dan k em at ian,nam un pem berian k ort ikost eroid ini harus dicegah pada daerah endem is dim ana t erj adi resist ensi t erhadap Mik obak t erium t uberculosis ( 31,32)
Alraj hi dk k y ang m engadak an penelit ian secara ret rospek t if t erhadap 35 pasien dengan t uberculosis perit oneal m endapat k an bahw a pem berian k ort ikost eroid sebagai obat t am bahan t erbuk t i dapat m engurangi insidensi sdak it perut dan sum bat an pada usus ( 32,33)
Pada kasus- kasus yang dilakukan perit onoskopi sesudah pengobat an t erlihat bahw a part ikel m enghilang nam un di beberapa t em pat m asih dilihat adanya perlengk et an ( 1) .
Pr ogn osis :
Perit onit is t uberkulosa j ik a dapat segera dit egak k an dan m endapat pengobat an um um nya akan m enyem buh dengan pengobat an yang adequat e,( 1)
Ke sim pu la n :
1. Tuberkulosis perit oneal biasany a m erupak an proses k elanj ut an t uberkulosa dit em pat lain
2. Oleh karena it u gej ala klinis yang bervariasi dan t im bulnya perlahan- lahan sering diagnosa t erlam bat baru dik et ahui.
3. Dengan pem eriksaan diagnost ik, laborat orium dan pem eriksaan penunj ang lainny a dapat m em bant u m enegak k an diagnosa
Ke pu st a k a a n :
1. Zain LH. Tuberkulosis perit oneal. Dalam : Noer S ed. Buku aj ar ilm u penyakit dalam Jak art a Balai penerbit FKUI , 1996: 403- 6
2. Sulaim an A. Perit onit is t uberkulosa. Dalam : Sulaim an A, Daldiyono, Akbar N, Rani A Buk u aj ar gart roent erologi hepat ologi Jak art a : I nfom edik a 1990: 456- 61 3. Ahm ad M. Tuberkulosis perit onit is : fat alit y associat ed w it h delay ed diagnosis.
Sout h Med J 1999: 92: 406- 408.
4. Sandikci MU,Colacoglus,ergun Y.Present at ion and role of perit onoscopy and diagnosis of t uberculous perit onit is. J Gast roent erol hepat o 1992; 7: 298- 301
5. Manohar A,Sim j eeAE,Haffej ee AA,Pet t engell E.Sy m t om s and inv est igat ive findings in y ear period.Gut ,1990; 31: 1130- 2
6. Marshall JB.Tuberculosis of t he gast roint est inal t ract and perit oneum ,AMJ Gast roent erol 1993; 88: 989- 99
7. Sibuea WH,Noer S,Saragih JB,Napit upuluJB.Perit onit is t uberculosa di RS DGI Tj ikini ( abst rak ) KOPAPDI I V Medan; 1978: 131
8. Zain LH.Peran analisa cairan asit es dan serum Ca 125 dalam m endiagnosa TBC perit oneum Dalam : Acang N, Nelw an RHH,Sy am suru W ed.Padang : KOPAPDI X,1996: 95
9. Spiro HM. Perit oneal t uberculosis : clinical gast roent erologi 4t h ed New York ; Mc Graw hill I NC 1993 : 551- 2
10. Sulaim an A. Perit onisis t uberculosa dalam : Hadi S, Thahir G, Daldiyono,Rani A,Ak bar N. Endoskopi dalam bidang Gast roent ero Hepat ologi Jak art a : PEGI 1980: 265- 70
11. Sm all Pm ,Seller UM. Abdom inal t uberculosis in : St rickland GT ed Hunt ers t ropical m edicine and em erging infect ion disease. 8t h Philadelpia : WB Sounders Com pany 2000 : 503- 4
12. Mc Quid KR,Tuiberculous perit onit is in : Tierny LM,Mc Phee SJ,Papadak is MA. Current m edical diagnosis & t reat m ent 38t h London Prent ice hall I nt ernast ional 1999 : 561- 62
13. Lyche KD.Miscelaneous disease of t he perit oneum & m esent ery in : Grendell Jh,Mc Quaid KR, Friedm an sl ed Current diagnosis & t reat m ent Gast roent erologi New York : Prent ice Hall int ernat ional 1996 : 144- 5
14. Lom brana S,Vega dl, Linares et al.Tuberculous perit onit is ; Diagnost ic value of ascit ic flid PH and lact at . Scandinav ian Journal Gast roent erology ,1995; 30: 87- 91 15. Voight ,Kalv aria I ,Trey C, Berm an P. Lom bard C, Kirsdi PE, Diagnost ic v alue of
ascit it es adenosin deam inase in t uberculous perit onit is Lancet 1989; 1: 751- 4 16. Haft a A Adenosin deam inase act iv it y in t he diagnosis of perit oneal t uberculosis
w it h cirrhosis ht t p: / / w w w cu.edu.t r/ fak ult eler/ t f/ t fd/ 97- 2- 9.ht m
17. Fat hy EM, EL Salam FA,Lashin AH et al A Com parat ive st udy of different procedures for diagnosis of t uberculous ascit es : ht t p: m em ber, t ripod. Com / ej im unology / prviuous/ j an 99/ j an99- 9.ht m l
