FORMULIR PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
A. DATA DASAR KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga :
... 2. Umur : ... 3. Agama : ... 4. Pendidikan : ... 5. Pekerjaaan : ... 6. Suku : ...
B. DATA ANGGOTA KELUARGA
No
. Nama Umur L/P Hub. kelg Agama Pendidikan Pekerjaan
Keadaan fisik
Ket. Sehat Sakit
C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)
No. Nama Pertolonganpersalinan Umur L/P
Imunisasi
BCG DPT Polio HEP Campak Ket. 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
D. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan rata-rata perbulan : a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan 2. Apakah keluarga menabung ? ...
E. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. Perumahan
b. Status kepemilikan rumah
( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Menumpang c. Jenis lantai
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen d. Sistem ventilasi rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada e. Sistem pencahayaan
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap f. Halaman disekitar rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun
( ) Kolam ( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Lain-lain
2. Sumber Air Bersih
a. Sumber air memasak dan minum ( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali ( ) Pompa ( ) Air mineral ( ) Air hujan ( ) Sungai b. Sistem pengolahan air minum
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK)
( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali ( ) Pompa ( ) Air mineral ( ) Air hujan ( ) Sungai d. Kondisi air ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Endapan
( ) Tidak berbau dan berasa
3. Tempat Penampungan Air
a. Tempat penampungan air sementara ( ) Bak
( ) Ember
( ) Gentong
( ) Lainnya ... b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup ( ) Terbuka c. Pengurasan
( ) Ya ( ) Tidak dilakukan d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali ( ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali
4. Pembuangan Sampah
a. Cara pembuangan sampah ( ) di TPU ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur ( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangkat petugas b. Tempat penampungan sampah (bak sampah)
( ) Ada ( ) Tidak ada c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka ( ) Tertutup
5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar ( ) WC
( ) Sungai ( ) Kebun/sembarang tempat b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Lainnya ...
( ) Leher angsa c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank) ( ) < 10 M ( ) > 10 M d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( ) Got
( ) Sembarang tempat
6. Hewan Peliharaan
Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah/dalam rumah ( ) Luar rumah/terpisah
b. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) < 10 M ( ) > 10 M c. Kondisi kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) Tidak terawat
F. KONDISI KESEHATAN UMUM 1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Lainnya ...
( ) Balai Pengobatan ( ) Praktik Swasta b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila tidak, alasannya ?... ( ) Sulit dijangkau
( ) Lainnya ... ( ) Biaya d. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta
( ) RS
( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya ... e. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli obat diwarung
( ) Jamu ( ) Tidak ada ( ) Lainnya ... f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS/Kartu Sehat ( ) Umum ( ) Lainnya ... 2. Masalah Kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ya, berapa orang? ... orang
c. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir ( ) Batuk pilek
( ) Asma ( ) TBC ( ) Thipoid
( ) Rematik / gangguan sendi
( ) Lainnya ... ( ) Kencing manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare ( ) Tidak ada ( ) Darah tinggi 3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) Sakit
( ) Lainnya ...
( ) Kecelakaan
4. Pasangan Usia Subur, Ibu Hamil Dan Menyusui PUS
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) Pil ( ) Susuk ( ) Kondom
( ) Tubektomi/steril
( ) Kalender /pantang berkala d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Lainnya ... ( ) Tidak tahu ( ) Takut Ibu Hamil
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 tahun ( ) > 30 tahun e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lainnya ... ( ) RS ( ) Perawat ( ) Puskesmas g. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama
( ) Lainnya ...
( ) Tidak ada biaya ( ) Takut
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
( ) 1 ( ) 2 ( ) 4 ( ) > 4 kali i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil? ( ) Badan dan kaki bengkak
( ) Tekanan darah tinggi
( ) Mual dan muntah > 3 bulan ( ) Lainnya ...
( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Tidak ada keluhan
( ) Kurang darah
Persalinan
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) Jarak lebih dekat
( ) Biaya lebih murah
( ) Lainnya ... c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ? ( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( ) Lainnya ... ( ) Batuk / ISPA ( ) Diare Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Ya ( ) Tidak
( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun
( ) > 2 Tahun d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan ( ) Tidak tahu ( ) Penyakit ( ) Pekerjaan ( ) Lainnya ... 5. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah imunisasi sudah lengkap ? ( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak diimunisasi d. Bila tidak, alasannya?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak ada manfaatnya
( ) Anak sakit
( ) Lainnya ... e. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ?
( ) Ya ( ) Tidak
g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun h. Bila tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari posyandu ( ) Sibuk
( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya ...
6. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ? ( ) Karang taruna
( ) Keagamaan
( ) Lainnya ...
( ) Tidak ada ( ) Olah raga b. Kegiatan Waktu luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV
( ) Rekreasi ( ) Olah raga ( ) Lainnya ... c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok
( ) Tidak ada ( ) Alkohol ( ) Lainnya ...
7. Lansia
a. Apakah Usia lanjut?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahun c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Bila ya, sebutkan ( ) Stroke
( ) Asma ( ) TBC
( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Darah tinggi ( ) Kencing manis ( ) Katarak ( ) Osteoporosis ( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya ... e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun ( ) ke Puskesmas ( ) Lainnya ... ( ) ke Perawat ( ) ke RS ( ) Dibiarkan saja ( ) Obati sendiri
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang? ( ) Berkebun ( ) Senam ( ) Lainnya ... ( ) Jogging ( ) Rekreasi g. Adakah kelompok usia ?
( ) Ya ( ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
... ... ... i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila?
( ) Ya ( ) Tidak CATATAN : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Mahasiswa (...)
