Buku Sosialisasi JCI

Daftar Isi:

Kata Pengantar ... 2 Daftar isi ... 3 Visi misi RSCM ... 4 Nilai-Nilai Budaya RSCM ... 5 Good to Great ... 6

Quick Win Program Budaya ... 7

Budaya 5 R ... 8

JCI over view

...

10

Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI ... 11

Matriks penerapan Visi Misi, Nilai-nilai Budaya RSCM & Standard JCI ... 20

Kebijakan & Prosedur Sesuai Standar JCI - Sasaran Keselamatan Pasien Internasional ... 27

- Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap ... 58

- Akses & Kontinuitas Pelayanan ... 59

- Informed Concent ... 65

- Hak dan Kewajiban Pasien ... 66

- Tim Medis Reaksi Cepat ... 69

- Manajemen dan Penggunaan Obat ... 70

- Pain Assessment ... 100

- Kebijakan Pelayanan Rekam Medis ... 101

- Pencegahan dan Pengontrolan Infeksi ... 107

- Manajemen Risiko ... 122

- Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) ... 129

- Orientasi Pegawai RSCM ... 135

Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan ... 136

Lampiran: 1.

Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah ... 138

2.

Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI ... 145

3.

Pertanyaan Wawancara Untuk Karyawan dan Jawabannya ... 148

4.

Apa yang Harus Diketahui oleh Perawat Tentang Penerapan Standar JCI ... 150

5.

Daftar Tindakan Invasif ... 152

6.

Daftar Barang Single Use dan Re-use ... 157

7.

Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan ... 167

8.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ... 171

9.

Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera ... 172

10.Formulir Laporan Insiden K3RS ... 173

11.Daftar Obat High Alert ... 174

12.Formulir Resume Medis ... 185

13.Nomor Telepon Penting ... 187

14.Daftar Penanggung Jawab JCI Korporat ... 189

VISI

:

Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik

pada tahun 2014

MISI :

1.

Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh

semua lapisan masyarakat,

2.

Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan,

3.

Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri

Nilai-Nilai Budaya RSCM

Makna Nilai-Nilai Budaya & Perilaku Utama Insan RSCM

5

NILAIBUDAYA&MAKNA PERILAKUUTAMA

PROFESIONALISME

Kompeten dan bertanggungjawab dalam

menjalankan peran untuk memberikan yang terbaik, berorientasi pada keselamatan.

1.Kompeten, Bertanggung Jawab dan

Memberikan yang Terbaik

INTEGRITAS

Menjaga keselarasan antara yang dipikirkan dengan yang dikatakan dan yang dilakukan dengan selalu menjunjung tinggi moral, etika, dan kemanusiaan.

2. Jujur, Disiplin dan Konsisten 3. Menjunjung Tinggi Moral, Etika dan

Kemanusiaan KEPEDULIAN

Melayani dengan hati, proaktif, peka dan tanggap terhadap kebutuhan pelanggan.

4.Proaktif, Peka, Dan Tanggap 5.Ramah Dan Bersahabat

6.Saling Menghargai Dan Bekerja Sama

PENYEMPURNAAN BERKESINAMBUNGAN Senantiasa berupaya melakukan perbaikan dan penyempurnaan hingga melampaui harapan pelanggan yang didukung oleh penelitian dan pengembangan.

7.Kreatif dan Inovatif 8.Terbuka Terhadap Perubahan

BELAJAR & MENDIDIK

Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang berorientasi pada pelayanan terbaik dengan menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien.

9.Belajar Berkesinambungan 10.Mendidik Dengan Santun

Quick Win Program Budaya

Standarisasi Salam :

Internal:

Selamat Pagi  dijawab : Selalu Semangat Apa kabar  dijawab: Selalu Sehat

RSCM  Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri) Eksternal:

Mengucapkan: “Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri  sebagai simbol siap menolong)…ada yang bisa dibantu?”

Disiplin Waktu

 Absensi kehadiran dengan mesin absen  Kehadiran dalam rapat –rapat

Menerima Telepon Maksimal 3 kali dering:

 Dering 1 = HELP!!! (…siap-siap menolong…)  Dering 2 = Ambil alat tulis

 Dering 3 = Angkat telepon, dengan standar salam: “RSCM, unit kerja, dengan…sebut nama…, bisa dibantu?”

BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)

5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas, kualitas,

dan keselamatan kerja Mengapa kita melakukan 5 R ?

 Respon terhadap kebutuhan pelanggan yang selalu berubah.  Menjaga kompetisi dengan menghilangkan/ mengurangi waste.  Meningkatkan produk dan mengurangi biaya.

 Pijakan awal untuk perbaikan lainnya. Sasaran 5 R :

 Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan meniadakan hal-hal yang tidak dibutuhkan berada di area kerja.

 Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena adanya sampah di lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.

 Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet khusus.  Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang untuk menjaga

area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif. 1. RINGKAS

Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita. 2. RAPIH

Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat yang pasti. Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:

 Pengelompokkan barang  Penyiapan tempat  Tanda batas  Identitas barang  Denah atau peta. 3.

RESIK

Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja.

Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:  Penyediaan sarana kebersihan

 Peremajaan tempat kerja  Pelestarian RESIK. 4.

RAWAT

Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di tempat kerja, tepat waktu. Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi baik dapat selalu terpelihara.

5.

RAJIN

Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak boleh dilakukan.

Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:  Target bersama

 Teladan atasan  Hubungan antar pegawai  Kesempatan belajar.

JCI Overview

Apa itu JCI?

- Joint Commission International (JCI) adalah badan akreditasi internasional dari The Joint

Commission (USA).

Apa itu Akreditasi?

- Proses pemberian penghargaan oleh lembaga pemerintah atau non-pemerintah kepada pelayanan kesehatan yang memenuhi standard-standard tertentu yang membutuhkan perbaikan berkesinambungan dalam struktur, proses, dan hasil akhir. Mengapa RSCM perlu di Akreditasi JCI?

1.

Untuk mewujudkan Visi RSCM menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014

2.

Mewujudkan Misi RSCM untuk dapat memebrikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.

3.

Untuk mendukung terwujudnya RSCM sebagai tempat penelitian dan pengembangan

dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri.

4.

Sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki RS berkualitas dunia. RSCM diharapkan menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang memperoleh akreditasi JCI di Indonesia.

Target Pencapaian Akreditasi JCI RSCM

Rencana Mock survey (Mei 2012) hingga Final Survey (November 2012) dan reakreditasi. Proses Pengumpulan data dimulai dari Januari 2012

Bagaimana cara RSCM untuk bisa terakreditasi JCI? MelaksanakanActionPlan:LihatFileActionPlan

Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI

11

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

IPSG 1. Strategi proaktif untuk mengurangi risiko kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik sesuai anjuran pakar keselamatan pasien dunia.

2. Setiap pegawai & peserta didik bertanggung jawab dalam penerapan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan mutu berkesinambungan.

1. Melakukan identifikasi pasien secara benar

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi

4. Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.

5. Mengurangi risiko infeksi RS 6. Mengurangi risiko pasien

cedera karena jatuh

- IPSG harus diterapkan dengan kepatuhan penuh.

- Identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas, termasuk peresepan obat, pelabelan, dsb. - Verbal order

- Komunikasi saat operan tugas. - Pemberian obat high alert dengan

double check

- Penandaan lokasi operasi (marking site) di ruang rawat - Checklist Keselamatan Operasi - Kebersihan tangan pada 5 saat. - Pengkajian risiko jatuh untuk

setiap pasien baru.

ACC 1. Pelayanan harus lancar (seamless) sejak pasien masuk hingga keluar RS. 2. Perawatan harus

lancar (seamless) bagi pemberi pelayanan dan bagi pasien.

3. Kebutuhan kesehatan pasien harus sesuai dengan pelayanan yang tersedia. 4. Pelayanan-pelayanan

yang ada harus terkoordinasi. 5. Pemulangan pasien harus direncanakan dan ditindaklanjuti. 5 Area Fokus: 1. Sistim Admisi 2. Kontinuitas pelayanan 3. Pemulangan, rujukan, dan

follow up. 4. Transfer pasien 5. Transportasi

- Skrining pasien saat kontak pertama

- Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan pasien dapat diberikan.

- Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi & registrasi. - Kebijakan & prosedur pasien

emergensi

- Kebijakan & prosedur pasien observasi

- Kebijakan & prosedur manajemen pasien bila bed tidak tersedia. - Kebijakan pemeriksaan lab yang

dibutuhkan untuk pasien yang akan dirawat.

- Pasien diinformasikan jika harus menunggu, keterlambatan, dan alasannya.

- Saat proses admisi diberikan informasi:

1. Jenis Perawatan 2. Outcome perawatan 3. Biaya

4. Informasi yang cukup untuk pengambilan keputusan - Identifikasi & implementasi

hambatan fisik, bahasa, budaya pasien & kel.

PFR 1. Pasien adalah unik sehingga harus ditangani secara individual. 2. Hak-hak mereka harus dihargai. 4 Area Fokus:

1. Identifikasi hak-hak pasien.

2. Informasikan hak pasien

dengan cara yang dapat mereka pahami

3. Mendukung & Memberikan Hak

Pasien

4. Edukasi Staf

5. General & Informed Consent

6. Penelitian 7. Donasi Organ

- Hak pasien untuk mendapat

privacy, terutama pasien ibu

hamil/ melahirkan, pasien saat diperiksa di Triase/ Ruang Observasi IGD

- Hak pasien untuk second opini - Hak pasien untuk mendapat

penterjemah akibat hambatan bahasa/ fisik.

- Informed Consent AOP 1. Proses pengkajian

pasien yang efektif menghasilkan keputusan untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera dan selanjutnya 2. Pengkajian pasien terdiri dari: - Pengumpulan informasi pasien - Analisis informasi ini - Membuat rencana perawatan 3 Area Fokus:

1. Mengumpulkan dan menganalisa data dan informasi pasien. 2. Pelayanan laboratorium 3. Radiologi & pencitraan

Initial Assessment medik &

keperawatan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat, mencakup 11 hal:

.

Re-assessment DPJP tiap hari, dan

perawat tiap shift.

 Proses asesmen  Dokumentasi  Status nutrisi  Pain assessment

 Pasien high risk  DPJP

13

 Hasil laboratorium, radiologi & pencitraan diagnostik tersedia dalam kerangka waktu tertentu.  Respon time pelaporan hasil kritis

laboratorium & radiologi harus dimonitor

 Indikator mutu  Program  Kalibrasi  Quality Control

COP 1. Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan. 2. Untuk memberikan perawatan sebaik mungkin, RS harus: - Merencanakan dan memberikan pelayanan - Memonitor pasien untuk memahami hasil perawatan - Modifikasi perawatan sesuai keperluan - Melengkapi perawatan - Rencanakan tindak lanjut. 4 Area Fokus:

1. Pemberian perawatan untuk semua pasien.

2. Perawatan pasien berisiko tinggi & penyediaan layanan risiko tinggi.

3. Makanan & Terapi nutrisi 4. Manajemen nyeri & perawatan

pasien terminal.

 DPJP, ijin, kompetensi  Penilaian awal & ulang  Care of Plan  Skala nyeri

 Ada kebijakan/ SPO penentuan & identifikasi pasien berisiko  Kebijakan & SPO Dialisis  Kebijakan & SPO Pasien Usia

Lanjut

 Kebijakan & SPO Pasien Disabled  Kebijakan & SPO pasien Anak  Discharge planning

 Instruksi pada lokasi yang sama  Form yang seragam  Prosedur harus tercatat  Komunikasi pasien/ keluarga

(rencana –hal yg tak terduga)  Quality improvement

ASC Anestesia, sedasi, dan operasi sering dilakukan & kompleks,

membutuhkan: - Pengkajian lengkap &

komprehensif - Perencanaan perawatan terintegrasi - Monitoring berkelanjutan 4 Area Fokus:

1. Organisasi & Manajemen 2. Pelayanan sedasi 3. Pelayanan anestesi 4. Pelayanan operasi

 Pelayanan Anestesi: kebijakan/ SPO pra-sedasi, sedasi sedang, & sedasi dalam.

 Pengkajian pra anestesi dan pra induksi dilakukan oleh individu yang kompeten

 Pasien di re-evaluasi sebelum induksi anestesi & hasil re-evaluasi terdokumentasi.  Jadwal On-Call  Kompetensi staf  Careplan  Preop–durante-postop  Dokumentasi

- Kriteria transfer - Rehabilitasi - Pemulangan  Informed Consent  Timeout  AB profilaksis, guideline MMU  PengelolaanPengg unaanProdukObat– obatan  Pengelolaan produk obat-obatan meliputi sistem dan

proses penggunaan produk obat-obatan.  Termasukdidalamn ya: o Adanya koordinasi diantara staf yang terlibat o Merancang suatu sistem farmasi dan formularium yang efektif o Pembelian/peng adaan dan penyimpanan o Pencatatan/ dokumentasi yang baik o Pengeluaran

obat dari tempat penyimpanan o Pengawasan

6 Fokus Area MMU:

1. Seleksi & Pengadaan 2. Penyimpanan

3. Pemesanan & Pencatatan 4. Penyiapan & Distribusi Obat 5. Pemberian Obat

6. Pemantauan

- Penggunaan obat di RSCM sesuai dengan hukum & regulasi pemerintah & memenuhi kebutuhan pasien.

- Kebijakan standard penggunaan obat di seluruh RSCM, mis: Kebijakan Pemberian Obat harus mencakup kerangka waktu pemberian.

- Peresepan obat dengan tulisan yang mudah dibaca, identitas pasien yang benar ( minimal 2 identitas),

- Obat-obat yang sudah disiapkan harus diberi label, contoh: syringe, cup/ mangkuk.

- Verifikasi obat-obat dengan resep & instruksi.

- Pemberian obat sesuai waktu spesifik kebutuhan pasien.

PFE Edukasi pasien

membantu pasien dan keluarga dalam memutuskan perawatan Proses yang terbaik: o Menggunakan cara pendekatan yang multidisiplin 4 Area Fokus: 1. Edukasi untuk

mendukung keputusan pasien 2. Edukasi sesuai dengan

kebutuhan masing-masing pasien

3. Pemberian edukasi secara kolaboratif.

4. Edukasi untuk

Edukasi diberikan sejak pasien masuk, selama perawatan sampai dengan pasien pulang dari rumah sakit.

Edukasi pada pasien & keluarga untuk pasien berisiko tinggi jatuh.

Perhatikan kenyamanan dan waktu pemberian edukasi.

15 preferensi pembelajaran individu, nilai-nilai (value), ketrampilan bahasa o Memberikan edukasi sesuai dengan waktu rumah. QPS 1. Meningkatkan kualitas secara keseluruhan yang berkesinambungan dan mengurangi kemungkinan risiko bagi pasien dan staf. 2. Risiko dapat

ditemukan dalam proses klinikal dan lingkungan fisik.

5 Area Fokus:

1. Kepemimpinan & perencanaan. 2. Menunjuk kepala bagian Quality

& Risk 3. Redisain Proses 4. Pengumpulan data untuk

monitoring mutu dan tetapkan indikator

5. Analisis data

6. Memilih prioritas dan proses perbaikan.

- Pelaporan insiden mulai dari near

miss hingga sentinel event.

- Analisis Akar Masalah (Root

Cause Analysis/ RCA)

- Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

- SPO, PPM, Clinical Pathway, up

date paling lambat 3 tahun sekali.

- Indikator Medik (JCI Library & Non JCI Library)

- Indikator Manajerial - Indikator IPSG PCI - Pencegahan infeksi &

program kontrol untuk mengurangi risiko memperoleh dan menularkan infeksi. - Menyusun program-program yang efektif memiliki:

o Pimpinan yang teridentifikasi o Staf yang terlatih

dengan baik o Metode-metode untuk identifikasi & proaktif menunjukkan risiko infeksi. o Kebijakan & 6 Area Fokus:

1. Program Kepemimpinan & koordinasi

2. Fokus kepada program 3. Prosedur isolasi 4. Teknik barrier &

Kebersihan tangan. 5. Integrasi program dengan

peningkatan mutu & keselamatan pasien 7. Edukasi staf tentang program2

tersebut.

- Kompetensi ketua PPIRS - Mekanisme koordinasi aktivitas - Referensi yang digunakan dalam

program - Program sterilisasi

- Cara menangani barang/ bahan infeksius

- Pengkajian risiko infeksi saat renovasi/ pembangunan gedung. - Prosedur isolasi untuk pasien

infeksi, pasien imunosupresi, dan untuk pasien penyakit menular. - Panduan cuci tangan sesuai

Prosedur yang sesuai o Edukasi Staf o Koordinasi keseluruh organisasi

- Cara edukasi tentang program kepada staf, pasien & keluarganya.

- Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan informasi lainnya pada semua staf. GLD 1. Pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan efektif dan mempunyai komitmen yang kuat. 2. Kepemimpinan yang baik harus mampu: - Mengidentifikas i misi organisasi dan memastikan sumber daya yang diperlukan untuk mencapai misi tersebut. - Mengkordinasik an dan mengintegrasika n kegiatan-kegiatan. - Memahami bagaimana para staf bekerjasama sesuai dengan tanggungjawab masing-masing. - Mengatasi hambatan dan perselisihan antar bagian. 4 Fokus Area GLD: - Dewan Pengawas RS - Direksi RS

- Kepala Departemen/ Unit/ Bidang/

Bagian/ Instalasi

- Etika organisasi

Dewas:

Penetapan, tanggung jawab & akuntabilitas Dewan Pengawas (Dewas) dideskripsikan dalam HBL, kebijakan & SPO

Direksi:

Struktur direksi Tugas & tanggung jawab Perencanaan dengan pimpinan masyarakat

Menetapkan pelayanan & penyediaan alat/ obat/ fasilitas. Manajemen kontrak Menetapkan program HR yang seragam

Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Inst:

Tugas & tanggung jawab Proses rekomendasi ruang, alat & staf

Proses monitoring kinerja mutu & staf

Terdapat evaluasi kinerja Dewas, Direksi & Kepala Dept/ Bidang/ Bagian/ Unit/ Instalasi.

17 Kerangka kerja norma etik & hukum Isi dari dokumen panduan tersebut Aplikasi kergka kerja dan dokumen panduan tersebut bila timbul dilema etik dalam perawatan pasien. FMS 1. Menyediakan

fasilitas yang aman dan berfungsi baik,

bagi fasilitas fisik, peralatan medis maupun sumber daya manusia. 2. Pengelolaan

fasilitas dan sumber daya manusia secara efektif. 3. Pihak manajemen harus berusaha untuk: a. Mengurangi dan mengendalika n risiko yang dapat mengancam keselamatan pasien. b. Mencegah kecelakaan dan cedera kerja. c. Mempertahank an kondisi yang mendukung keselamatan pasien. 8 Area Fokus FMS:

- Kepemimpinan dan perencanaan - Keselamatan dan keamanan - Bahan-bahan berbahaya - Pengelolaan kegawatdaruratan - Penanggulangan kebakaran - Peralatan medis

- Sistem utilitas (listrik, air, dll) - Pendidikanstaf

- Perencanaan FMS mencakup pencegahan, deteksi dini, larangan, minimalisasi & jalur evakuasi saat kedaruratan kebakaran atau non kebakaran. - Pintu kebakaran tidak boleh

terkunci

- Pintu emergensi harus ditandai dengan jelas

- Jalur evakuasi tidak boleh terhambat atau dipenuhi barang-barang.

SQE o Pimpinan rumah sakit berkolaborasi untuk menentukan jumlah dan jenis sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit. o Proses rekrutmen, evaluasi, dan penetapan staf harus dilakukan secara seragam dan terkordinasi baik.

5 Fokus Area SQE:

 Perencanaan

 Pendidikan dan Orientasi

 Staf medis  Staf perawat

 Staf professional lainnya

Perencanaan:

1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat keahlian semua pegawai 2. Job desc

3. Proses rekrutmen pegawai 4. Penyusunan file setiap pegawai. Orientasi & Edukasi:

1. Proses orientasi di tingkat RSCM, tingkat unit/ Dept, & tingkat pekerjaannya.

2. Edukasi pegawai lama 3. Manajemen edukasi peserta didik 4. Edukasi khusus: teknik resusitasi, dll.

Staf medik:

- Verifikasi primer kredensial dokter & perawat. - Evaluasi kompetensi setahun

sekali.

- Hasil evaluasi tercatat dalam file kredensial staf

- Evaluasi kompetensi mencakup 6 area: 1. Perawatan pasien 2. Pengetahuan klinik 3. Pembelajaran berdasarkan praktek 4. Kemampuan komunikasi 5. Profesionalisme 6. Praktek berdasarkan sistem MCI 1. Setiap organisasi

harus meningkatkan kemampuan untuk: a. Mengidentifika si informasi yang dibutuhkan b. Membentuk sistem manajemen

6 Area Fokus MCI:

- Adanya komunikasi dengan lingkungan setempat - Adanya komunikasi dengan

pasien dan keluarga - Adanya komunikasi antara

provider dengan organisasi diluar rumah sakit

- Kepemimpinan dan perencanaan - Rekam medis pasien

- Pengumpulan data dan informasi

 Membuka pintu komunikasi adalah hal utama untuk meningkatkan keselamatan pasien

 Pertimbangan khusus tentang sistem manajemen informasi adalah prinsip kerahasiaan dan keamanan untuk pasien  Rekam medis dengan format dan

c.

Merumuskan dan mengumpulka n data dan

 Memahami pentingnya data & penggunaan data untuk meningkatkan kualitas & menjaga keselamatan pasien informasi d.

Menganalisa data dan mengubahnya menjadi informasi yang dapat digunakan e.

Menyatukan dan menggunakan informasi yang ada 19

MATRIKS PENERAPAN VISI MISI, NILAI-NILAI BUDAYA RSCM, & STANDARD JCI OLEH BERBAGAI JABATAN/ PROFESI DI RSCM

Keterangan:

K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas K4 = Korlit K5 = KPS K6 = Kodik

PIMPINAN UNIT/ DEPT DPJP dan PPDS PERA WAT FARM ASIS ADM SECURITY, CLEANING SERVICE ANALIS, TERAPI S, DIETISI EN, DLL KETERANGAN K1 K2 K3 K4 K5 K6

Visi & Misi RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Nilai-nilai Budaya RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Penerapan 5 R -Ringkas -Rapi -Resik -Rawat -Rajin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: 1. Nama lengkap

2. Tanggal lahir 3. Nomor Rekam Medik

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Komunikasi Verbal dengan TBAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Operan pasien bermasalah dengan SBAR √ √ √ √ √ √ √ √

Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat , bila ada, memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg akses terbatas.

√ √ √ √ √ √ √ √

Keselamatan operasi dengan- Protokol Universal: - Penandaan lokasi operasi

21 5 Saat utk Cuci Tangan:

 Seblm & sesdh pegang pasien  Seblm & sesdh tindakan/ aseptik  Setlh terpapar cairan tubuh ps  Seblm & sesdh tindakan invasif  Setlh menyentuh lingkungan ps.

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan khusus

√ √ √

Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk 11 item: 1. Nyeri 2. Risiko jatuh 3. Status nutrisi 4. Status fungsional 5. Risiko dekubitus 6. Psikologis 7. Sosial 8. Obat-obatan 9. Alergi 10. Pendidikan 11. Bahasa √ √ √ ;

Rekam Medik Rawat Jalan:  Diagnosis

 Alergi Obat

 Pengobatan yang didapat  Riwayat operasi/ tindakan  Riwayat perawatan di RS

√

Resume pasien keluar:

· Alasan perawatan, diagnosis, & komorbiditas · Temuan fisik & temuan lain yang signifikan · Prosedur diagnostik & terapi yang sudah

diberikan.

· Obat-obatan yang telah diberikan, termasuk obat untuk pulang.

· Kondisi pasien saat pulang · Instruksi follow up. Instruksi follow up:

· Dimengerti pasien & keluarga · Jadwal kontrol berikutnya

· Kapan diperlukan perawatan urgen/ emergensi · Keluarga mendapat instruksi perawatan sesuai

kondisi pasien.

√ √

Merujuk pasien/ pasien pindah:

· Merujuk pasien ke tempat yang memiliki pelayanan yang dibutuhkan & ada tempat. · Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien. · Disertai resume medik.

· Resume medik mencakup status pasien, prosedur yg telah diberikan.

· Jenis pelayanan yang dibutuhkan.

· Siapa yang bertanggung jawab selama transfer. · Peralatan apa yang dibutuhkan saat

perpindahan.

· Selama transfer, pasien didampingi petugas RS dengan kompetensi sesuai kondisi pasien untuk memonitor kondisi pasien.

· Rekam medik pasien:

· Nama RS yang dituju & individu yang menerima pasien

· Alasan merujuk · Kondisi pasien saat dirujuk

· Perubahan kondisi pasien selama transfer

√ √

Hak Pasien & keluarga yang merupakan materi edukasi

· Kerahasiaan informasi pasien (termasuk penelitian

23 sembarang tempat.

· Melibatkan pasien dan keluarga dalam proses perawatan .

· Penjelasan komprehensif tentang kondisi kesehatan pasien dan diagnosis yang ditegakkan, termasuk kemungkinan prognosisnya secara tepat waktu dan komunikatif, termasuk mendukung

second opinion

· Informasi tentang hak dan tanggung jawabnya apabila menolak atau menghentikan perawatan · Bebas nyeri

· Menghormati pasien kondisi terminal

· Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien & keluarganya.

Informed Consent:

Informasi komprehensif sebelum: · Anestesi, · Transfusi darah, · Dialisis, · Operasi · Penelitian · Donor Organ · Radioterapi · Radiologi Mencakup:  Kondisi pasien

 Tindakan yang disarankan  Tim operator

 Manfaat potensial dan kerugiannya  Alternatif lain

 Probabilitas kesuksesan

 Masalah yang mungkin timbul pada masa pemulihan

 Hasil yang mungkin didapat bila tidak diberikan

tindakan tsb.

Pengisian Obat di Kardeks Pasien √

Pembuatan resep dengan jelas & sesuai singkatan

terstandar RSCM. √

Penyimpanan Obat2 LASA √

Daftar Obat High alert (Akan direvisi) √

Penggunaan Singkatan Terstandar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemberian Obat dengan Prinsip 7 Benar: 1. Benar Pasien 2. Benar Obat 3. Benar Dosis 4. Benar Waktu 5. Benar Cara 6. Benar Dokumentasi 7. Benar Informasi √ √ √

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis: Menuliskan

nama dan waktu penulisan rekam medis √ √ √

Melaporkan setiap insiden (KPC, KNC, KTC, KTD,

Sentinel Event). √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kriteria Asesmen dan Reasesmen Nyeri di RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kriteria Pasien Populasi Khusus di RSCM: - Pasien Anak

- Ibu Hamil - Pasien Usia Lanjut

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Prosedur Kebersihan Tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pencegahan dan Penanganan Tertusuk Jarum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Daftar Single Use dan Re-Use Items √ √ √ √ √ √ √

Kriteria dan Alur Sterilisasi √ √ √ √

25 Memiliki catatan yang lengkap dari setiap peserta

didik:

status pendaftaran, lisensi, sertifikat, klasifikasi akademik, hasil pembelajaran/ nilai akademik.

√ √

Memiliki kriteria kompetensi peserta didik untuk setiap

tahap. √ √

Ada mekanisme pengawasan yg efektif utk peserta didik oleh DPJP: Tanggung jawab tidak dilimpahkan ke PPDS

√ √ √ √ √ √

Penelitian

Informed Consent penelitian mencakup:

- Manfaat

- Ketidaknyamanan & risiko - Alternatif penelitian - Prosedur

- Hak menolak & mundur & dijamin tidak dibedakan pada pelayanan selanjutnya

-Melindungi subyek dan informasinya.

√ √ √ √ √

Orientasi pegawai baru (SDM)

1. Orientasi RSCM secara umum (Termasuk

employee health plan)

2. Orientasi tempat/ lingkungan kerja 3. Orientasi spesifik pekerjaan

√ √ √ √ √

Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun √ √ √ √ √ √

Pelatihan ATCLS tiap 2 tahun √

Pelatihan menghadapi kebakaran √ √ √ √ √ √

Pelatihan menghadapi gempa √ √ √ √ √ √

Update terbaru data pelatihan, lisensi, sertifikat,

kompetensi seluruh pegawai √ √ √ √ √ √ √

Survey yang dilakukan di Unit Kerja: - Kepuasan Pasien

- Kepuasan Pegawai - Kepuasan Peserta Didik - Budaya Keselamatan Pasien

Ronde Keselamatan Pasien √ √ √ √ √

Pencatatan & pelaporan indikator IPSG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pencatatan & pelaporan indikator klinik √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pencatatan & pelaporan indikator manajerial √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai Instruksi Kerja yang Ada. (FMS)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Penggunaan APAR & ERP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway √ √ √ √

Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) √ √ √ √ √

Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP) Tabel

KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL

SPO Identifikasi Pasien

Pengertian:

Identifikasi pasien adalah suatu upaya pengecekan Identitas pasien selama berlangsungnya proses pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 identitas pasien. Prosedur:

1.

Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan sampai pasien pulang terutama pasien anak dan bayi.

2.

Identifikasi pasien yang benar meliputi:  Nama lengkap pasien

 Tanggal lahir pasien  Nomor rekam medis

3.

Identifikasi pasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir.

4.

Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien, petugas kesehatan harus melakukan identifikasi pasien.

5.

Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien. Awali dengan petugas memperkenalkan diri pada pasien. Jangan menyebutkan nama atau

menanyakan apakah nama pasien sudah benar. Sebaliknya, minta pasien untuk menyebutkan namanya.

6.

Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama lengkap pasien; “Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?”

7.

Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

8.

Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien; “Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?”

9.

Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

10. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan medis yang akan diberikannya.

11. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi pada keluarga pasien, mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM, Paspor).

12. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis yang akan diberikannya.

13. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar , terpasang ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia

atau kelainan mental), kondisi medis (koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa Nama lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir, KTP) pada gelang identitas

pasien, dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis, resep, atau tabung specimen).

14. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh dua orang petugas, menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah.

15. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga, petugas kesehatan yang memasang gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang identitas.

16. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1, Mr X2 dst) dengan mencocokkan gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien, tanggal dan jam masuk rumah sakit dan

nomor rekam medis.

17. Identifikasi bayi baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir dengan memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu. Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam medis bayi dan dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu.

18. Identifikasi bayi kembar baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana Suryana 1, By. Ny Ana Suryana 2).

19. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing pasien misalnya kedua orang tua pasien. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar. 20. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang

identitas (Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas, pasien dengan luka bakar, atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Gelang identifikasi dapat dipasangkan pada tali, kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam

medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit 21. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh

dokter yang melakukan operasi.

22. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai gelang identitas RS yang merujuk, tetap dipertahankan. Bila pemeriksaan mengharuskan pemasangan gelang identitas, dipasang gelang identitas baru.

SPO GELANG IDENTITAS PASIEN

Pengertian:

Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis

Prosedur:

1. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas. 2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien, yaitu nama lengkap di

sisi kiri atas, tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah, jenis kelamin (P untuk perempuan dan L untuk laki-laki) di sisi kanan bawah, dan nomor rekam medis di sisi kanan atas.

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 (29)

L

3. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

4. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien.

5. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

6. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien.

7. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus.

8. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang ± 2 cm. (lihat gambar)

9. Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan gelang, maka penggantian gelang dimintakan di bagian admisi atau P3RN oleh perawat ruang rawat.

10. Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal oleh perawat penanggung jawab pasien. Pada pasien yang meninggal gelang diganti dengan label dari kamar jenazah.

11. Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan pasien dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut. 12. Cara pengguntingan lihat gambar.

13. Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah.

14. Bila pasien menolak pemasangan gelang identitas maka pasien harus menandatangani formulir penolakan tindakan.

SPO Gelang Risiko

Pengertian:

1. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate), pemasangan implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko. 2. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian awal keperawatan

dan dinyatakan berisiko.

3. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga dengan menandatangani informed consent.

Prosedur:

1. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal keperawatan dan pasien dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab.

2. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko.

3. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing. 4. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi.

5. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh. 6. Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate

7. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif, 8. Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas.

9. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang risiko.

10.

Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. Pasang gelang risiko dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah.

11.

Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus.

12.

Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan gelang, maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat. 13.

Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko berubah

menjadi risiko rendah.

14.

Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab, kemudian gelang disimpan pada tempatnya untuk digunakan kembali.

15.

Bila pasien menolak pemasangan gelang risiko, maka pasien harus menandatangani surat penolakan tindakan.

SPO Komunikasi Efektif

Pengertian :

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi, dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk

meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan, verbal atau elektronik.

Prosedur:

Metode Komunikasi Verbal

1.

Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada

DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation - Background – Assessment –

Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif.

2.

Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down read back/ TBaK  Tulis Baca Kembali.

3.

Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang

kritis, menuliskan/ Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi 4.

Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat

instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi :

a.

Tanggal dan jam pesan diterima.

b.

Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari kesalahan penafsiran.

5.

Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF.PF. IK. 315.

6.

Setelah dituliskan, pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read back) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan, termasuk nama pasien, tanggal lahir dan diagnosis.

7.

Tulis nama dokter yang memberikan pesan.

8.

Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan.

9.

Verifikasi dokter pengirim pesan dengan menandatangani catatan pesan yang ditulis penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

Metode Komunikasi Tertulis:

1.

Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi verbal, namun kesalahan masih mungkin terjadi.

2.

Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. Setiap penulisan instruksi harus disertai dengan nama lengkap dan tanda tangan penulis, serta tanggal dan waktu penulisan instruksi.

3.

Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan,

anamnesis, pemeriksaan fisis, pengkajian awal keperawatan, media elektronik, dan sebagainya). Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di

RSCM.

PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG MEDICATION

SAFETY

(bagi dokter, farmasis, dan perawat)

1. Benar Pasien:



Gunakan minimal 2 identitas pasien.



Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis. 

Anamnesis riwayat alergi.



Anamnesis kehamilan/ menyusui.



Anamnesis lengkap riwayat obat/ penggunaan obat saat ini dan buat daftar obat-obat tersebut.

 Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien di rumah (termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian, kehilangan/ menghilangkan, interaksi, atau tambahan obat).

 Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi dilakukan oleh dua orang yang kompeten  double check.

2. Benar Obat

 Beri label semua obat dan tempat obat (syringes, cangkir obat, baskom obat), dan larutan lain.

 Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.

 Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya.

 Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.

 Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien.

 Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika tidak segera diberikan.

 Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat atau larutan pada satu saat.

 Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.

 Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan selesai).

 Saat pergantian tugas/ jaga, review semua obat dan larutan oleh petugas lama dan petugas baru secara bersama.

 Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat.

 Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua orang yang kompeten  double check.

3. Benar Dosis

 Dosis/ volume obat, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung & dicek oleh dua orang yang kompeten  double check.

 Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep.

 Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat, dan hindari gangguan. 4. Benar Waktu

 Sesuai waktu yang ditentukan:

sebelum makan, setelah makan, saat makan.  Perhatikan waktu pemberian:

3 x sehari  tiap 8 jam. 2 x sehari  tiap 12 jam. Sehari sekali  tiap 24 jam. Selang sehari  tiap 48 jam

 Obat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter.  Belum memasuki masa kadaluarsa obat.

5. Benar Cara/ Route Pemberian

 Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/ jenis sediaan obat: - Slow-Release tidak boleh digerus

- Enteric coated tidak boleh digerus.

 Obat-obat yang akan diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair/ sirup.  Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak.

 Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak.

6. Benar Dokumentasi

 Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus

didokumentasikan.

 Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang melakukan.

 Setelah memberikan obat, langsung di paraf dan diberi nama siapa yang memberikan obat tersebut.

 Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama & paraf yang mengubahnya.

 Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di paraf di ujungnya:

Contoh:

Lasix tab, 1 x 40 mg Jcmd _{ Lasix inj, 1 x 40 mg iv.}

 Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO) dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite Farmasi dan Terapi.

 Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera terkait pengobatan  Form Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien.

 Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan  Form Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien.

7. Benar Informasi

 Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau keluarganya, termasuk pasien di ICU (hak pasien!).

 Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar.  Jelaskan efek samping yang mungkin timbul.

 Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien.

 Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis dalam “Form Penjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien” yang ada di dalam paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien.

SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis

Pengertian:

1.

Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien.

2.

Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan penanganan segera.

3.

Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam.

Prosedur :

1.

Dokter/ petugas laboratorium, radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat. 2.

Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU

menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG MENELEPON.

3.

Dokter/ petugas yang menerima laporan, harus mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis.

4.

Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis (write back)/ Baca Kembali (read back); proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (form catatan perkembangan terintegrasi).

5.

Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil pemeriksaan sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil.

6.

Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil kritis sebagai berikut:

a.

15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut :

b. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut:

c. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen terkait Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut

d. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut:

1. Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi, 2. Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi 3. Direktur Medik &Keperawatan

e. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut, bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap pasien.

SPO Keselamatan operasi

Pengertian:

Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito (emergency)

Prosedur:

A. PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD

1. Operator/ dokter bedah dan anestesi bersama perawat memberi penjelasan pada pasien dan keluarganya mengenai prosedur dan tahapan operasi yang akan dijalani oleh pasien sebelum operasi dilakukan, serta penyulit dan komplikasi yang mungkin akan terjadi pada saat dilakukan.

2. Memastikan pasien atau keluarganya memahami prosedur yang akan dilakukan, memberi persetujuan dan menandatangani surat persetujuan operasi (informed consent )

dan formulir KIE.

3. Operator yang akan melakukan operasi memberikan penandaan lokasi/ sisi operasi dengan melibatkan pasien, jika pasien dan keluarga tidak memungkinkan, dapat diwakilkan oleh dokter/perawat (pra bedah, penandaan kebijakan/sop). 4. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun digambar dalam

rekam medis pasien.

5. Persiapan operasi elektif di ruang rawat dilakukan paling lambat 24 jam sebelum operasi dilakukan.

B. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INDUKSI ANESTESI (THE SIGN IN) DI HOLDING AREA

1.

Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada gelang identitas pasien. 2.

Melibatkan pasien dalam verifikasi kebenaran lokasi operasi bila pasien dalam keadaan

sadar atau memastikan kebenaran lokasi operasi berdasarkan rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang pasien (misalnya hasil rontgen, CT Scan, MRI, dll). 3.

Bila pasien dalam keadaan sadar, pastikan bahwa pasien telah diinformasikan

sebelumnya dan mengerti tentang prosedur dan langkah – langkah yang akan dilakukan sebelum, saat dan setelah operasi

4.

Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah menandatangani Surat Ijin Operasi (informed Consent Form)

5.

Memastikan alat Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi dengan baik.

6.

Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat – obat anestesi dan mesin anestesi, serta memastikan mesin anestesi tersebut dapat berfungsi dengan baik.

7.

Memastikan riwayat alergi pasien, risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat, obat, akses intravena maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah operasi.

C. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INSISI KULIT (THE TIME OUT)

1. Perawat sirkulasi, miminta semua anggota Tim memperkenalkan diri dan menyebutkan tugas masing – masing.

2. Dokter operator memastikan nama lengkap pasien, prosedur tindakan dan lokasi insisi yang akan dilakukan,

3. Dokter operator menanyakan kepada dokter anestesi atau perawat dalam tim apakah antibiotik sudah diberikan 30 menit sebelumnya. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya). 4. Perawat sirkulasi, menanyakan kepada dokter operator langkah yang akan dilakukan oleh

operator bila terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi dan antisipasi apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah.

5. Perawat sirkulasi menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam kondisi apa central line cateter akan dipasang.

6. Perawat sirkulasi menanyakan sterilitas alat dan fungsi alat – alat bedah yang digunakan

dalam operasi, serta memastikan foto rontgen/ CT Scan/ MRI telah ditayangkan dan posisi foto tidak terbalik.

7. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada time out.

8. Bila dalam proses time out belum sempurna, anggota tim operasi dapat menghentikan prosedur itu. Semua anggota tim mempunyai tanggung jawab untuk bicara jika mereka

mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien. Prosedur belum dapat dimulai masalah belum terpecahkan.

D. PERSIAPAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI (THE SIGN OUT) 1.

Perawat sirkulasi menanyakan nama prosedur tindakan, perhitungan jumlah instrumen,

kasa dan jarum yang telah digunakan selama operasi, pemberian label pada specimen

yang telah dituliskan nama pasien dan asal jaringan specimen, serta apakah ada masalah peralatan selama operasi berlangsung

2.

Lengkapi formulir instrumen yang digunakan setelah tindakan operasi (tidak boleh kosong)

3.

Dokter operator, dokter anestesi dan tim perawat secara berurutan menyampaikan masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan penatalaksanaan pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien.

4.

Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan hasil observasinya di lembar observasi

5.

Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign out. E.

PENYIMPANAN DOKUMEN.

Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status rekam medis.

SPO Keselamatan Prosedur Invasif

Pengertian :

Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum, probe, atau alat lain ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi akut dan berpotensi mengancam nyawa atau menggangu fungsi tubuh.

Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasi aktif” untuk menghilangkan risiko salah lokasi, salah prosedur, salah pasien. Protokol universal didokumentasikan sesaat sebelum dimulainya prosedur Time Out.

Lakukan prosedur Time Out sebelum memulai prosedur:

 Benar identitas pasien, Benar prosedur, Benar posisi, Benar lokasi dan sisi, Benar penandaan (Jika diindikasikan)

 Informed consent sudah dikonfirmasi dengan pasien

 Tersedia sistem implant (Jika memungkinkan),  Tersedia peralatan khusus (Jika diindikasikan)

 Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi label yang sesuai

 Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil scan radiologi, atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai.

 Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining golongan darah dan cross match.

Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral atau dengan tindakan untuk memastikan benar: pasien, prosedur, dan sisi. Pasien harus turut berpartisipasi dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan).

Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai anestesi lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana

di level pelayanan yang lebih tinggi.

Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:  Tidak mencakup penetrasi organ dalam rongga tubuh.

Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung, palpasi, atau penuntun indirek (contoh: ultrasound,

CT, Fluoroskopi, MRI). Jika menggunakan instrumentasi endoskopi, struktur yang divisualisasi harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh.diagnosis dan/ atau terapi.

 Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur invasif terkait

Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria berikut:

 Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.  Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

 Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

 Mencakup:

o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.

o Kanulasi central venous system atau sistem arterial

 Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur invasive terkait.

Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria berikut:

 Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.  Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

 Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

 Mencakup:

o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.

o Kanulasi central venous system atau sistem arterial

1. Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama Time Out yang diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur

2. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur sebagai bagian dari verifikasi final proses Time Out.

3. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan, harus menandatangani form penolakan penandaan lokasi tindakan.

4. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan, maka dibuat penandaan pada gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. Apabila gambar tubuh manusia tidak tersedia maka harus digambar secara manual.

5. Prosedur pengecualian penandaan antara lain:

a. Prosedur yang mencakup aspirasi bone marrow, pemasangan arteri line, vena

central, epidural atau tindakan yang menggunakan cateter

c.

Prosedur dimana terdapat lokasi tambahan, dan lokasi tersebut merupakan lokasi injeksi radioisotope, atau lokasi tambahan, harus ditandai jika diindikasikan.

d. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary, jantung, trakea, esophagus, lambung, pancreas, hati, limpa, kolon, rectum, vagina, cerviks, uterus, uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau prostat) atau dengan pendekatan tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen, atau mediastinum, (termasuk proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur orificium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan penandaan.

e. Lokasi di permukaan mukosa dan perineum tidak perlu dilakukan penandaan. f. Prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar.

6. Time Out ( Proses Verifikasi Terakhir) Proses Time Out dilakukan:

a. Di lokasi dimana prosedur invasif akan dilakukan. b. Sebelum insersi jarum, probe atau alat lainnya.

c.

Seluruh tim pelaksana prosedur harus menggunakan teknik “Komunikasi Aktif” (secara oral atau melalui beberapa tindakan).

d. Bila proses Time Out tidak benar, atau tidak lengkap, siapapun dalam tim prosedur dapat menghentikan dimulainya prosedur.

1. Semua anggota tim memiliki tanggung jawab untuk berbicara bila

mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi

keselamatan dan kualitas perawatan pasien.

2. Prosedur tidak akan dilanjutkan sampai semua masalah selesai. 7. Dokumentasi Time Out (Proses Verifikasi Terakhir)

Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui institusi dan meliputi:

Time Out sebelum memulai prosedur:

a. Benar identitas pasien

b. Benar prosedur c.

Benar posisi d. Benar sisi dan lokasi

e. Benar lokasi penandaan (sesuai indikasi)

f. Persetujuan prosedur dikonfirmasi ulang dengan pasien. g. Implant atau alat khusus tersedia jika diperlukan.

h. Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur, diberi label dengan tepat.

8. Tinjauan Proses Protokol Universal

Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi

Protokol Universal, Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Pra dan Pasca Prosedur.

a. Masing-masing departemen klinik yang melakukan prosedur invasif akan menyediakan data yang diminta oleh komite prosedur

b. Dokumentasi pasca prosedur

dan analisisnya dilaporkan kepada komite prosedur.

9. Pelabelan Obat dan cairan infus

Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan harus diberi label dengan tepat.

10. Prosedur Invasif Dengan menggunakan Sedasi/Analgesi

Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif dengan sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam protokol anestesi.

11. Dokumentasi Pasca Prosedur “Catatan Prosedur Invasif”

Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan dicatat dalam rekam medis sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya, meliputi :

Kelengkapan catatan prosedur invasif :

a. Informasi identifikasi Pasien

b. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan

c. Nama tenaga kesehatan

d. Prosedur yang dilakukan

e. Deskripsi masing-masing prosedur

f. Temuan

g. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada) h. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada)

i. Diagnosis pre dan pasca prosedur

j. Komplikasi

k. Keadaan umum pasien

l. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur m. Tanggal dan waktu prosedur

12. Kriteria Pemulangan dan Pemindahan pasien dari Area Prosedur

a. Pemulangan pasien sesuai dengan Kriteria Skor Pemulihan Pasca Prosedur b. Untuk pasien dengan sedasi mengikuti Kebijakan Sedasi/Analgesi dalam Prosedur

(Kebijakan Mengenai Protokol Universal). 13. Edukasi Pasien Pasca Prosedur

Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan pencatatan pada lembar edukasi pasien.

Mencakup:

a. Instruksi khusus untuk follow-up b. Informasi hasil dari prosedur/temuan

c.

Gejala atau tanda yang mengindikasikan komplikasi

d. Sumber-sumber yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan emergensi

SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak

Pengertian:

1. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien anak jatuh dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty.

2. Pasien Anak adalah pasien yang berumur 0 – 18 tahun.

Prosedur :

1.

Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan.

2.

Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga. 3.

Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter.

4.

Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

5.

Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak.

6.

Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). 7.

Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim