Wawancara AIDS Treatment News (ATN) dengan Dr. Capaldini

Oleh John James

Lisa Capaldini, M.D., berpraktik di San Francisco dan bertemu dengan banyak pasien terinfeksi HIV. Baru-baru ini ia berbicara di San Francisco tentang kelelahan akibat HIV. Kami melakukan wawancara berikut ini setelah menghadiri diskusi tersebut dan melihat minat masyarakat tentang masalah ini.

ATN: Apa yang harus diketahui pasien tentang jenis-jenis kelelahan – misalnya, apakah umumnya pasien merasakan lelah di pagi hari, ataukah setelah banyak mengeluarkan tenaga?

Dr. Capaldini (Dr. C): Kelelahan adalah salah satu gejala tubuh yang penting dan rumit yang disebabkan oleh hanya satu gangguan tertentu, atau oleh beberapa masalah yang berlangsung secara bersamaan. Karena ini merupakan perasaan, yang dapat dialami setiap orang, ada kecenderungan untuk

memandangnya sebagai bagian dari hidup yang normal. Oleh karena dalam penyakit HIV, kelelahan cenderung muncul secara perlahan, maka si penderita sering tidak menyadarinya. Tidak seperti demam tinggi yang dulunya tidak ada dan kemudian berlangsung dalam sehari, kelelahan cenderung tak kentara dan memburuk setelah beberapa waktu. Maka penting bagi pasien HIV dan dokternya untuk melakukan pemeriksaan terhadap kelelahan setiap enam bulan atau lebih cepat lagi, karena gangguan sering dilupakan. Pada sebagian terbesar pasien, penyebab kelelahan bisa diidentifikasi dan diobati.

Salah satu jenis kelelahan – kelelahan fisik – muncul setelah melakukan aktivitas tertentu – misalnya, sesak napas yang tidak biasanya terjadi setelah mendaki sebuah bukit, atau Anda tidak kuat berjalan lagi walaupun baru setengah kilometer, atau tangan menjadi tidak kuat untuk mengangkat sekarung beras. Kelelahan fisik yang luar biasa sering diakibatkan adanya penurunan fungsi sistem tubuh tertentu – misalnya, gangguan fungsi paru, jantung, saraf atau pun otot.

Jenis kelelahan lainnya adalah kelelahan psikis – yang mungkin disebut kelelahan motivasi – berarti si penderita tidak punya kemauan untuk melakukan sesuatu karena merasa tindakan itu tidak berarti, tidak bernilai untuk dikerjakan. Masalah ini punya nama khusus dalam pengobatan Barat, kami menyebutnya Anhedonia, artinya aktivitas yang sudah tidak memberikan kesenangan lagi bila dilakukan, sehingga Anda tidak mau mengerjakannya. Ada satu cara untuk membedakan kelelahan fisik dengan psikis (atau motivasi, spiritual). Apakah Anda tidak melakukan apa pun karena Anda tidak punya tenaga untuk mengerjakannya – atau hasilnya tidak sebanding dengan tenaga yang dikeluarkan – ataukah Anda tidak ingin melakukannya karena aktivitas itu tidak lagi menyenangkan Anda.

Cara lainnya untuk melihat kelelahan adalah bila aktivitas itu menyusahkan Anda. Jika setiap Anda bangun pagi Anda merasa lelah dan terus berlangsung hingga sehari penuh, maka ada alasan kuat bahwa Anda mengalami depresi. Sebaliknya, bila pada pagi hari Anda merasa sehat ceria lalu menjadi lelah seiring berjalannya hari, selama melakukan aktivitas tertentu, maka ini merupakan ciri yang lebih khas dari kelelahan fisik.

Kelelahan di pagi hari mungkin merupakan gejala depresi biokimiawi yang terutama disebabkan oleh gangguan hormon otak, yang khas ditandai dengan rendahnya tingkat serotonin dan atau norepinefrin. Adakalanya gejala depresi diakibatkan oleh rendahnya tingkat hormon seksual, suatu kondisi yang disebut hipogonadisme. Dalam hal ini, gejala yang sama bisa memiliki penyebab yang sangat berbeda.

Tidur

ATN: Dalam diskusi lalu, Anda mengatakan tentang kurangnya ‘tidur pemulihan’ (restorative sleep). Apa maksudnya?

Dr. C: Tidur yang baik tidak hanya masalah berapa lama Anda berbaring di ranjang dengan mata tertutup dan dalam keadaan tidak sadar, tapi juga apakah Anda melalui beberapa siklus yang tepat selama tidur. Pada penyakit tertentu, misalnya penyakit jantung atau pun paru-paru, ditemukan bahwa orang sering tidak dapat tidur dengan nyenyak. Bahkan meskipun mereka berbaring di ranjang selama delapan jam, mereka tidak merasakan tidur secara normal. Contoh lainnya adalah bila orang mengalami jet lag, mereka

mungkin dapat tertidur, tapi tidak merasa beristirahat sesudahnya karena tidur dan ritme siklus sirkadiannya tidak selaras.

Dalam hal penyakit HIV, ada banyak alasan mengapa orang tidak dapat tidur dengan nyenyak – misalnya harus bangun untuk mengambil obat, terganggu diare, sering buang air kecil karena harus banyak minum air untuk mengkonsumsi obat indinavir, dsb. Bahkan seseorang dapat tertidur dan merasa tetap tertidur, namun struktur tidur aktual mereka tidak normal. Beberapa penyelidik telah mengidentifikasi adanya pola tidur tidak normal pada Odha karena alasan yang tidak jelas. Pola itu menyatakan sesuatu yang

menyangkut HIV, dan atau pengobatannya, mungkin mempengaruhi otaknya.

Penyebab umum lainnya dari tidak dapat tidur normal, atau kurang tidur, adalah karena rasa sakit. Salah satu tantangan dalam penemuan pengobatan rasa sakit yang cocok adalah menemukan obat yang dapat mengendalikan rasa sakit sehingga dapat tertidur dengan baik, tanpa menyebabkan orang itu menjadi begitu lamban di pagi harinya sehingga sulit baginya untuk bangkit dan bergerak.

Penyebab Utama Kelelahan

ATN: Apa penyebab yang paling umum dari kelelahan fisik pada Odha?

Dr. C: Penyebab yang paling umum adalah anemia, diare kronis, rasa sakit yang kronis, kurang berfungsinya alat pernapasan yang kronis yang disebabkan oleh pneumonia akut maupun kronis, kekurangan energi secara umum yang disebabkan oleh rasa tidak enak badan atau lesu yang bisa

ditimbulkan oleh obat-obat tertentu (misalnya, ritonavir, indinavir, atau pun AZT) dan rasa sakit sebagai gejala neuropati.

Tapi dua penyebab kelelahan pada Odha yang saya yakin sering dilupakan adalah depresi dan hipogonadisme.

Harus diingat juga bahwa kelelahan biasanya sesuai dengan keadaan dan kondisi kita. Coba bandingkan bila Anda punya tingkat energi yang terbatas dan Anda harus pulang-pergi kerja selama tiga jam sehari, bekerja dalam 40 jam seminggu, serta menyiapkan segalanya untuk anak ke sekolah dan sebagainya berbeda dengan bila Anda bangun tidur dan melakukan apa saja yang Anda ingin, pasti Anda akan mengerjakan tugas itu dengan ringan. Satu alasan orang berpikir mengenai kelelahannya bukan karena mereka tidak dapat bekerja, tapi karena mereka memiliki energi yang terbatas dan mereka terlalu banyak menggunakan energi itu untuk mengerjakan pekerjaan mereka sehingga tidak tersisa untuk kegiatan sehari-hari. Kadang-kadang kita bertemu dengan Odha yang terlihat sehat dan segar, kemudian kita pikir dia memang betul-betul sehat. Padahal, kenyataannya mungkin saat itu Anda bertemu dengan dia pada saat dia dalam kondisi terbaiknya yang hanya bisa bertahan selama tiga jam dalam sehari. Kemudian dia pulang ke rumah untuk tidur sejenak karena kelelahan; kegiatan yang tidak diperlukan oleh orang biasa. ATN: Bagaimana dengan gangguan dalam berkonsentrasi?

Dr. C: Anda dapat membedakan kelelahan psikologis dalam dua kategori. Pertama, keadaan kurangnya semangat atau motivasi. Kedua adalah kelelahan jiwa yang lebih sederhana, otak seolah-olah menjadi lebih cepat lelah. Sehingga, pekerjaan yang membutuhkan perhatian, konsentrasi dan perhitungan yang sebelumnya pasti mudah dikerjakan sekarang menjadi sulit.

Tanda awal yang sering terjadi biasanya orang menjadi ‘pikun’. Pada dasarnya hal ini terjadi bila Anda tidak memberi perhatian khusus pada apa yang sedang Anda kerjakan. Sering pasien yang terkena gejala ini merasa bahwa ini mungkin mencerminkan gejala demensia-HIV tahap awal. Padahal yang lebih sering saya temukan adalah bukan gejala demensia melainkan kelelahan. Bila seseorang merasa kurang

berenergi, maka akan terlihat bahwa ia kurang menunjukkan perhatian terhadap apa yang dikerjakannya. Jadi ini bukan demensia.

ATN: Apa saja yang harus dipikirkan seseorang sebelum menemui dokter?

Dr. C: Pemeriksaan diri ke dokter sebaiknya dilakukan setiap enam bulan sekali dan bandingkan tingkat energi Anda sekarang dengan tingkat energi enam bulan lalu – atau dengan dua tahun atau pun lima tahun lalu. Jika ada perbedaan yang mencolok, ini bisa menjadi indikasi dari sebuah kelelahan yang mungkin tidak Anda sadari tapi telah dianggap biasa oleh tubuh Anda.

Adakah aktivitas yang memerlukan kerja fisik yang biasanya dilakukan secara rutin tapi kini tidak dapat lagi Anda kerjakan – seperti membawa pakaian kotor ke binatu, menjinjing lebih dari satu tas berisi belanjaan sambil menaiki tangga, mengendarai sepeda motor, berjalan-jalan dengan anjing Anda? Apakah Anda tidak lagi melakukan kegiatan yang biasanya menyenangkan – seperti berkebun, menyiapkan makan malam untuk teman-teman Anda, pergi ke bioskop atau ke gelanggang olahraga? Adakah aktivitas tertentu yang dulu menyenangkan tapi kini tidak lagi menyenangkan – misalnya berhubungan seks? Apakah libido Anda telah hilang?

Adakah gangguan tertentu ketika Anda melakukan aktivitas fisik? Apakah bila bekerja Anda menjadi cepat terengah-engah? Apakah otot Anda cepat pegal? Apakah Anda mudah pusing? Jika Anda

merasakan hal tersebut, sangat berguna bila Anda segera menemui dokter untuk mengatakan bahwa Anda merasakan gangguan dengan tenaga Anda. Hal ini sangat membantu dokter untuk menentukan daerah yang paling tepat untuk memulai pemeriksaan.

Sayangnya, kebanyakan ahli kesehatan kita cenderung menduga bahwa kelelahan adalah normal dalam penyakit HIVserta sesuai dengan bertambahnya usia. Walaupun jelas bahwa kelelahan lebih sering terjadi pada Odha dan orang lanjut usia, tapi tidak berarti hal itu adalah normal. Ini berarti, Anda harus

menemukan penyebabnya. Memang ada sebagian pasien yang mengalami kelelahan tanpa penyebab tertentu, tapi sepanjang pengalaman saya hal ini jarang terjadi.

Tes Diagnosis Kelelahan

ATN: Tes medis apa yang biasanya dilakukan untuk mendiagnosis kelelahan?

Dr. C: Sebagian besar ini disesuaikan dengan keadaan penyakit HIV Anda. Semakin lanjut penyakit HIV Anda, kemungkinan semakin banyak gangguan yang terjadi. Tapi ada daftar tes umum yang akan

dijalani:

• Tes Darah Lengkap untuk melihat tingkat sel darah merah sehingga dapat diketahui apakah Anda mengalami anemia atau tidak;

• Tes tingkat testosterone untuk melihat apakah Anda mengalami hipogonadisme. Bagi perempuan tes ini jauh lebih sulit untuk dipakai sebagai patokan dibandingkan pada laki-laki. Kita belum memiliki cara yang baik untuk menilai keadaan androgen pada perempuan, sekalipun saya pikir pemeriksaan tingkat DHEA dan testosteron sudah cukup memadai bagi perempuan;

• Tes Kimia Darah untuk mengetahui ketidaknormalan elektrolit dan memeriksa fungsi ginjal serta hati; • Rontgen dan atau tes fungsi paru, jika Anda mengalami gangguan pada pernapasan;

• Pasien yang menggunakan dapson harus melakukan tes tingkat methemoglobin.

• Ada beberapa tes lain yang baik untuk dipertimbangkan, jika hasil pemeriksaan itu menunjukkan adanya gangguan tertentu. Misalnya tes Cortrosyn untuk mengetahui kekurangan adrenalin, atau jika tampaknya ada gangguan jantung Anda bisa mencoba tes echocardiogram.

Hipogonadisme pada Laki-laki

Dr. C: Hipogonadisme – rendahnya tingkat androgen dan atau hormon seksual lainnya – bisa

menyebabkan gejala yang sangat sulit dibedakan dengan gejala depresi: seperti turunnya nafsu seksual, hidup tidak bergairah, sulit berkonsentrasi, memburuknya suasana hati, dan sebagainya. Karena itu saya selalu memeriksa tingkat testosteron pasien HIV laki-laki bila hendak melakukan diagnosis depresi. Jika memang pasien itu mengalami hipogonadisme, maka tingkat testosteronnya yang rendah bisa diperbaiki dengan suntikan atau tempelan. Bila gejala-gejala itu belum juga hilang, kemungkinan pasien itu mengalami depresi biokimia.

ATN: Apakah ada tes lainnya untuk memeriksa tingkat testosteron?

Dr. C: Ada tes testosteron reguler, yang memeriksa seluruh tingkat testosteron; yang dibedakan menjadi tes testosteron bebas dan testosteron terikat. Testosteron bebas adalah testosteron yang aktif secara fisiologis; sedangkan testosteron terikat tersedia untuk digunakan, tapi tidak aktif secara biologis. Sebagian besar Odha yang mengalami hipogonadisme mempunyai tingkat testosteron total yang rendah atau normal. Jika Anda uraikan itu menjadi testosteron bebas dan terikat, maka testosteron bebas mereka juga terlihat rendah atau normal.

Ada kendala untuk mendiagnosis yaitu walaupun testosteron itu mungkin ‘secara teknik’ terlihat berada dalam tingkat yang normal, tapi yang sebenarnya adalah lebih rendah daripada normal. Misalnya, batas normal pada sebagian besar laboratorium adalah 300 sampai 1100, dan hal ini tidak dipengaruhi oleh usia manusia. Sementara sebagian besar laki-laki yang berusia 30-an mempunyai tingkat testosteron sekitar 750. Jika saya memeriksa orang seperti itu dan ternyata tingkat testosteronnya adalah 350, maka tingkat ini masih berada dalam ‘batas normal’ padahal sebenarnya hal ini sudah tidak normal bagi orang tersebut. Inilah yang menjadi tantangan, ketika ada yang bertanya mengapa harus menambah hormon bila

tingkatnya berada dalam batas normal. Semua hasil tes hormon seharusnya dipahami sesuai keadaan dan kondisi pasien. Contoh lainnya seseorang mengeluh bila libidonya turun dan kurang berenergi ternyata mempunyai tingkat testosteron di antara batas rendah dan normal. Yang sebenarnya terjadi adalah hal itu tidak normal baginya.

Biasanya langsung diambil tindakan untuk menambah testosteron mereka dan menentukan apakah tindakan tersebut dapat memulihkannya dari kelelahan. Pilihan nyata bagi pasien adalah untuk

memutuskan sistem pemberian obat macam apa yang akan digunakan, apakah dengan tempelan, pil atau suntikan. Yang juga harus dicatat adalah dengan menambah testosteron atau androgen lainnya, terapi itu mungkin tidak bekerja secara optimal tanpa diikuti olahraga.

Ada juga obat yang disebut oksandrolon. Obat ini sangat bagus untuk mengobati kehilangan berat badan dan nafsu makan akibat hipogonadisme. Tapi biasanya obat ini tidak memperbaiki nafsu seksual, suasana hati dan keluhan energi yang berkaitan dengan hipogonadisme. Maka bila seseorang meminum

oksandrolon, mereka mungkin juga perlu menggunakan pengobatan testosteron. ATN: Pilihan-pilihan apa saja yang tersedia dalam sistem pemberian testosteron?

Dr. C: Pemberian testosteron bisa dilakukan dalam beberapa cara yang berbeda. Pertama dengan suntikan pada otot; dengan cara ini Anda akan mengalami pola yang sangat non-fisiologis berupa pencapaian tingkat obat yang tinggi terjadi dengan cepat tetapi penurunannya yang cepat pula di dalam darah. Tapi cara ini tampaknya bekerja baik secara klinis. Sebagian orang menyukai cara suntikan ini karena mereka bisa melakukannya secara rutin dengan mudah sekali setiap dua minggu. Tapi ada juga yang tidak cocok atau tidak senang dengan cara suntikan ini.

Dosis yang umum adalah 400mg testosterone siprionat yang disuntik ke dalam otot setiap dua minggu sekali. Obat suntikan lainnya adalah nandrolon 200mg setiap dua minggu sekali. Sebagian pasien dan dokter menemukan bahwa dengan mengkombinasikan keduanya dengan cara tertentu dapat memberikan hasil yang lebih baik daripada hanya menggunakan salah satunya saja. Kita perlu data yang lebih baik mengenai cara pengobatan ini. Bila Anda mengamati dokter di San Francisco yang melakukan terapi penggantian androgen, Anda akan temukan bahwa kami lebih condong menggunakan pendekatan yang berbeda.

Yang kedua adalah sistem tempelen (seperti plester). Ada dua sistem pemberian tempelan yang berbeda untuk testosteron. Yang pertama, disebut Testoderm, ditempelkan pada kulit buah zakar – karena kulit itu sangat tebal maka tidak kena testis. Keuntungan dari cara ini adalah tempelan itu tidak dapat terlihat, misalnya jika si pasien mengenakan pakaian renang. Tapi sebagian laki-laki, terutama yang tinggal di daerah lembab, merasa cara ini tidak dapat berjalan dengan baik.

Alternatif lainnya adalah Androderm, yang ditempelkan pada kulit biasa yang tidak ditumbuhi rambut. Masalah maupun kebaikan dari tempelan ini adalah bahwa itu dapat tertempel dengan baik. Sebagian orang mengalami kesulitan ketika mencabut tempelan tersebut, dan/atau mengalami peradangan pada tempat obat itu ditempelkan. (Ini merupakan reaksi iritasi bukan alergis, dan bisa diobati dengan memberikan steroid pada tempat radang tersebut).

Karena masalah kosmetik atau pun logistik dengan cara penempelan atau pun suntikan, banyak orang mencoba formulasi krim maupun gel. Formula itu dioleskan pada di sekitar pergelangan tangan, atau kulit paha, keduanya yang merupakan daerah yang berkulit relatif tipis. Saya melihat pada sebagian orang cara ini sangat berhasil. Tapi pada sebagian orang terlihat bahwa obat itu tidak menyerap dengan baik. Bila tingkat testosteron mereka diukur, mereka ternyata tidak memiliki tingkat testosteron seperti yang mereka dapatkan dengan cara suntikan atau pun penempelan. Namun, saya pikir formula gel atau krim ini cukup

baik untuk dicoba oleh orang yang tidak menyukai cara suntikan atau pun penempelan. Kendalanya ialah apakah Anda dapat mencari apotik yang bisa meramu obat ini.

ATN: Obat alternatif ini berapa harganya?

Dr. C: Suntikan testosteron cukup murah untuk harga obat sekarang ini (di AS). Biaya yang cukup besar dikeluarkan adalah untuk dokter yang melakukan penyuntikan itu. Kadang-kadang pasien menghemat pengeluaran dengan mencari seorang teman yang dapat melakukan penyuntikan tersebut.

Harga testosteron yang ditempel untuk sebulan sekitar 60 dollar. Testosteron krim atau gel umumnya seharusnya 50-60 dollar AS sebulan.

Karena belum pernah ada percobaan yang membahas secara spesifik penggunaan obat itu untuk hipogonadisme akibat HIV atau pun kelelahan akibat HIV, maka secara teknis obat ini tidak disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk indikasi spesifik (seperti untuk obat oksandrolon, sejenis hormon pertumbuhan, yang disetujui FDA untuk wasting akibat HIV). Tapi bila Anda mengalami hipogonadisme, Anda dapat melakukan pengobatan ini. Setelah menjalani pengobatan selama satu bulan atau lebih, dan Anda merasakan jauh lebih sehat, maka sebaiknya Anda lanjutkan.

Kekurangan dari terapi penambahan hormon adalah bahwa banyak laki-laki yang menggunakan suplemen testosteron menjadi berjerawat, biasanya di sekitar punggung atau wajah, dan sebagian merasa testis mereka menyusut.

Penting untuk dibedakan antara dosis testosteron untuk penambahan fisiologis dengan dosis untuk olahraga yang jauh lebih besar. Untuk olahraga tujuannya bukanlah mengganti testosteron yang hilang melainkan memberi tambahan testosteron pada tubuh yang jauh di atas normalnya. Ada sejumlah efek samping yang serius berkaitan dengan dosis besar – misalnya, keluhan tentang perilaku, gangguan hati dan penyakit jantung – yang kita tahu tidak terjadi pada dosis untuk penambahan fisiologis. Sebagian laki-laki akan menjadi lebih mudah tersinggung ketika mereka menjalani penambahan testosteron. Bagi mereka yang mungkin peka dengan obat tersebut karena tidak terbiasa, maka dosisnya harus dikurangi.

Hipogonadisme Pada Perempuan

Dr. C: Pada perempuan yang mengalami hipogonadisme, pengobatannya akan jauh lebih sulit daripada pengobatan pada laki-laki. Maka kita harus berhati-hati agar dalam pemberian obat androgen tidak menimbulkan masalah yang disebut virilization, yaitu suatu keadaan pada perempuan yang ditandai dengan tumbuhnya bulu di wajah, suara menjadi berat serta klitoris yang membesar. Hal tersebut juga mungkin tidak sepenuhnya dapat pulih dengan menghentikan pemakaian obat itu. Sebuah penelitian menggunakan nandrolon 100mg disuntikkan ke dalam otot setiap dua minggu sekali pada perempuan hipogonad, dan sampai saat ini peneliti tidak melihat adanya virilization pada perempuan yang

bersangkutan. Kami mencoba untuk melibatkan perempuan dalam penelitian mengenai gejala penurunan berat badan yang drastis, sehingga kami dapat mempelajari untuk mencari cara terbaik menggantikan hormon tersebut pada perempuan yang terinfeksi HIV. Kami mempunyai latar belakang yang luas dalam penggantian hormon testosteron pada laki-laki yang hipogonad bahkan yang tidak terinfeksi HIV, karena hipogonadisme telah menjadi penyakit yang umum bagi kaum laki-laki baik tua maupun muda (terutama sekali pada laki-laki lanjut usia). Tetapi data kami mengenai hal ini pada kaum perempuan sangatlah sedikit. Biasanya seorang perempuan yang menderita hipogonadisme menunjukkan gejala tidak mendapatkan menstruasi atau tidak dapat hamil. Hanya sedikit kasus kelelahan yang dilatarbelakangi hipogonadisme.

Penggantian androgen yang lebih rumit pada perempuan diakibatkan karena hormon utama pada perempuan adalah estrogen – walaupun tingkat androgen (testosteron, dll.) pada perempuan jauh lebih rendah daripada laki-laki, namun tetap memiliki peranan penting. Bagaimana cara terbaik mengganti hormon ini ketika mereka dalam keadaan tidak normal pada perempuan, tanpa menyebabkan pendarahan saat menstruasi atau efek samping lainnya, adalah lebih rumit.

ATN: Ketika perempuan dalam keadaan depresi, dan itu menjadi keluhan utama, apakah di saat seperti itu Anda biasanya menemukan hipogonadisme?

Dr. C: Dalam pengalaman saya jawabannya adalah tidak, kecuali apabila ada unsur utama dari libido yang berkurang. Bahkan jika ada beberapa hipogonadisme yang terjadi, belum jelas seberapa efektif obat-obatan seperti DHEA pada perempuan dengan HIV. Dengan demikian dalam mengobati perempuan yang mengalami gejala depresi, yang meliputi rendahnya libido, saya coba untuk (1) melihat apakah ada keharusan untuk dilakukan terapi antidepresi, dan (2) melihat apakah terapi pengganti hormon – dengan estrogen, mungkin dengan tambahan sedikit testosteron. Sebuah formula yang disebut Estratest, yang terdiri dari estrogen dengan sedikit jumlah testosteronnya perlu digunakan (formula ini tidak mungkin menyebabkan virilization).

Perlu diketahui Anda juga harus berhati-hati dalam memberikan estrogen kepada perempuan, karena bila mereka sedang mengalami haid, bisa jadi estrogen itu akan membuat haid menjadi tidak normal. Dan jika mereka sedang tidak haid, estrogen itu bisa mengakibatkan pendarahan yang tidak normal. Pokoknya seseorang yang sering menjalani terapi pengganti hormon memerlukan tuntunan dokter secara langsung atau pun harus terlibat langsung dalam merancang rencana penggantian hormon tersebut. Dan hal ini biasanya lebih rumit bila dilakukan pada perempuan.

DHEA

ATN: Pada laki-laki atau pun perempuan, apa pendapat Anda tentang DHEA?

Dr. C: Ini adalah suatu hal yang menarik dan belum diteliti secara memadai. Karena kurang memadainya percobaan yang diadakan selama ini, hanya ada sedikit fakta untuk menyokong pernyataan bahwa sebagian orang dilaporkan telah menjalani pengobatan ini.

Belum ada data untuk menyatakan bahwa hal ini berbahaya. Tetapi saya sangat prihatin pada penggantian hormon dengan cara yang ceroboh. Bila Anda memberikan hormon pada tubuh, dapat jadi Anda menutup produksi normal hormon tersebut atau produksi hormon lain yang berkaitan. Karena itu pendapat bahwa karena hormon memang sudah ada dalam tubuh, maka kita bisa dapat memakainya dengan aman sebanyak yang kita mau karena memang tubuh juga membuatnya, itu tidak benar.

Terapi DHEA sebaiknya diteliti. Sementara secara umum bukanlah masalah bila pasien menggunakan DHEA dengan dosis rendah, katakanlah 50mg per hari. Bila pasien menggunakan 200, 500 atau 1.000mg per hari saya khawatir bahwa hal tersebut akan memberikan efek yang merugikan berupa penekanan hormon yang normal.

Depresi

Dr. C: Salah satu alasan penyebab kelelahan adalah depresi tetapi ini sering tidak terdiagnosis. Depresi mudah dilupakan karena (1) tidak ada tes pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk mengukurnya kecuali dengan diagnosis klinis, dan (2) sebagian besar gejala fisik dari depresi sering terlihat sama dengan gejala penyakit HIV walaupun tanpa depresi seperti susah tidur, rasa sakit, libido yang turun, kelelahan dan lain sebagainya. Ada pula kesulitan dalam membedakan keadaan kejiwaan orang yang depresi dengan kesulitan yang dialami oleh Odha sehari-harinya, seperti perasaan tidak mempunyai harapan, suka marah, mudah tersinggung, perasaan bersalah dan lain sebagainya. Dan banyak dokter kurang peka dalam melihat gejala depresi karena dalam rasa empati kami kepada Odha yang berjuang dengan sungguh-sungguh menghadapi HIV, kami sering beranggapan bahwa adanya beberapa masalah pada diri mereka adalah hal biasa dibanding dengan depresi biokimia yang dapat lebih cepat terdiagnosis. Depresi biokimia ini mengakibatkan tingkat serotonin, norepinefrin, atau dua-duanya jauh dibawah normal dan ini bisa mengakibatkan gejala depresi baik fisik maupun mental.

Petunjuk adanya kelelahan yang mengakibatkan depresi adalah bahwa si pasien: (1) pernah mengalami depresi sebelum terinfeksi HIV, atau (2) berlatar belakang sebagai pecandu obat (seseorang dengan latar belakang yang begitu cenderung mempunyai penyakit depresi), atau (3) berasal dari keluarga yang mempunyai penyakit jiwa – penyakit bipolar, depresi, atau penyakit kepanikan – mungkin dalam hal ini ada kaitan genetika untuk menjelaskan depresinya. Apabila depresi terdiagnosis, keputusan selanjutnya adalah mengobatinya dengan psikoterapi (terapi psikis), obat antidepresan, atau keduanya.

Dr.C: Menurut pengalaman saya pengobatan dengan menggunakan obat antidepresan pada Odha sama efektifnya dengan orang yang HIV negatif. Dua masalah besar dalam terapi antidepresan bagi Odha adalah (1) memastikan bahwa depresi tersebut tidak diakibatkan oleh hypogonadism (gejalanya: kelelahan, kurangnya libido, konsentrasi/perasaan), dan (2) memilih obat antidepresan dengan

mempertimbangkan efek sampingnya. Ada beberapa efek samping yang mungkin bermanfaat bagi Odha; sebagai contoh, antidepresan golongan trisiklik [misalnya amitriptilin] yang efek sampingnya dapat mengurangi rasa sakit yang kronis pada Odha dan membantunya agar dapat tidur. Walau demikian beberapa efek samping obat antidepresan dapat memperburuk masalah yang sudah ada pada pasien contohnya; efek antidepresan trisiklik dapat menyebabkan mulut kering, pusing, atau sembelit. Dan apabila misalnya pasien sudah mengalami masalah ini sebelumnya, obat macam ini harus dihindari. Pasien harus diingatkan bahwa dalam dua minggu pertama memakai obat antidepresan, mereka hampir pasti akan mengalami efek sampingnya, tetapi akibat yang khas dari obat antidepresan biasanya tidak timbul selama dua sampai empat minggu. Pasien perlu mengerti bahwa mereka tidak akan mendapatkan hasil dengan segera. Jika setelah empat minggu Odha tersebut tidak merasakan manfaat maupun efek samping dari obat itu, maka dokter dapat menambah dosisnya dan memeriksa kembali tiga minggu berikutnya.

Obat antidepresan akan mengurangi depresi pada pasien yang mengalaminya. Tidak seperti beberapa obat lain yang berpengaruh ke otak, obat antidepresan tidak menyebabkan efek ketagihan (adiktif) atau

menyebabkan perasaan yang enak seperti mengambang (‘fly’) bahkan bila orang yang tidak depresi meminumnya maka obat itu tidak akan menyebabkan ia menjadi ‘fly’. Pasien yang mulai sembuh sering memperhatikan masalah ini.

Mengenai psikoterapi, bagi banyak pasien, tampaknya manfaat yang dirasakan bisa sebaik atau bahkan lebih baik dari pengobatan dengan antidepresan. Untuk beberapa pasien, masalah depresi sebaiknya dihadapi dengan hubungan tatap muka dengan orang lain. Karena itu, sangatlah penting bagi seseorang yang mengalami depresi yang terkait dengan HIV untuk memilih dokter ahli psikoterapi yang punya pengalaman dengan HIV, supaya si dokter dapat mengerti masalah yang dihadapinya.

Penggunaan zat (mis. narkoba) dapat menyebabkan depresi. Sebagai contoh, mengkonsumsi alkohol yang banyak dapat menyebabkan depresi, sama halnya dengan narkoba lainnya seperti ekstasy, pil BK, putaw dll. Jadi, jika seseorang punya masalah dengan peggunaan zat, langkah pertama yang harus dilakukan adalah mengikuti program pengobatan terhadap masalah ini dan memeriksakan kesehatan mentalnya ke dokter specialis jiwa. Dokter itu akan mencoba menentukan apakah penggunaan zat ini dilakukan oleh Odha tersebut untuk ‘mengobati’ dirinya terhadap gejala depresinya; dalam hal ini akan bermanfaat untuk mempertimbangkan obat antidepresan mana yang tepat diberikan untuk Odha tersebut.

Masalah ini memang sulit untuk dibedakan. Misalnya, apakah pecandu alkohol kelihatan muram karena alkohol yang diminumnya membuat dia menjadi depresi, atau orang tersebut mulai minum alkohol dikarenakan dia sedang depresi dan alkohol membantu dia untuk menghilangkan depresinya. Dalam hal ini saya pikir ada baiknya dokter specialis jiwa bekerja sama dengan dokter umum untuk membantu menentukan program awal apa yang baik bagi setiap pasien. Tidak salah bila memakai pengobatan antidepresan selama penyembuhan, tetapi jika pasien mempunyai masalah penggunaan zat atau alkohol, ini perlu dihadapi secara khusus lewat kelompok dukungan sebaya atau terapi individual atau keduanya. Ada masalah baru terkait dengan obat antidepresan. Ini ada interaksi antara obat macam ini dengan obat antiretroviral. Walau semua protease inhibitor dan NNRTI punya potensi untuk interaksi dengan antidepresan tetapi yang menjadi masalah utama ialah interaksi obat antidepresan dengan ritonavir dan delavirdine.

Anemia

ATN: Bagaimana anemia dapat menjadi penyebab kelelahan pada Odha?

Dr. C: Anemia sama saja artinya dengan berkurangnya jumlah sel yang membawa oksigen (sel darah merah). Di laboratorium hal ini dapat diketahui dengan melakukan salah satu dari tiga tes yang ada yaitu: tes tingkat sel darah merah, tes hemoglobin, atau tes hematokrit, semuanya cara untuk memperjelas berapa banyak sel darah merah yang Anda miliki. Jika Anda lihat pada hematokrit, jumlah tingkat normal

hematokrit pada laki-laki berkisar 40% dan 48%, sedangkan pada perempuan antara 37% dan 43%. (Perbedaan tersebut adalah karena perempuan sering kehilangan darah akibat menstruasi.)

Ketika seorang pasien terkena anemia, ia bisa sering mengalami kelelahan. Tetapi ada juga orang yang anemia namun tidak mengalami kelelahan. Maksudnya, dengan anemia tidak berarti Anda akan selalu mengalami kelelahan; dan bila Anda menderita anemia ringan, hal itu biasanya bukanlah penyebab mengapa Anda mengalami kelelahan.

Kelelahan yang dihubungkan dengan anemia cenderung terlihat pada kegiatan fisik seperti: kesulitan dalam melakukan hobi memanjat tebing, kesulitan dalam melakukan tugas fisik yang menantang seperti membawa hasil belanja pulang, atau kegiatan olahraga seperti berjalan kaki, berlari, bersepeda, atau berenang. Akan tetapi kelelahan karena anemia juga berdampak pada kelelahan kejiwaan.

Beratnya gejala anemia tidak tergantung hanya seberapa beratnya anemia, tetapi pada seberapa cepatnya jumlah sel darah merah turun sampai di bawah normal. Sebagai contoh, jika hematokrit normal saya 36%, dan dalam dua minggu hematokrit saya turun menjadi 27% karena efek terapi AZT yang saya pakai, saya menjadi sering mengalami sesak napas atau pusing. Tetapi jika dalam keadaan yang sama hematokrit saya jatuh dalam waktu enam bulan, mungkin secara perlahan-lahan tubuh saya akan menyesuaikan diri dan tidak memperlihatkan gejala apa pun dengan jelas.

Anemia dapat disebabkan oleh kehilangan darah – sebagai contoh pendarahan gastrointestinal, atau trauma (kecelakaan). Pada penyakit HIV, biasanya hal ini disebabkan oleh produksi sel darah merah yang tidak mencukupi dari sumsum tulang. Kami tidak tahu apa yang terjadi di dalam sumsum tulang sehingga produksi darahnya kurang efisien. Tetapi sebagian besar kasus dalam memperbaiki keadaan tersebut, baik dengan menghentikan penggunaan obat yang efek sampingnya anemia (seperti AZT atau beberapa macam kemoterapi), atau pun dengan merangsang sumsum tulang (dengan menggunakan sebuah hormon yang disebut erythropoietin, atau EPO), biasanya berhasil memulihkan anemia. Jadi bila Anda mengalami anemia, ada dua pertanyaan yang harus Anda jawab. Pertanyaan pertama adalah (a) apakah Anda

menderita anemia karena memakai suatu obat, dan (b) apakah Anda harus tetap memakai obat tersebut atau dapatkah Anda menghentikannya. Jika anemia tidak disebabkan oleh obat, maka sebaiknya Anda memeriksa tingkat erythropoietin di laboratorium; jika tingkatnya di bawah normal atau rendah, sebaiknya dilakukan terapi pertambahan erythropoietin yang dimulai dengan suntikan subkutis tiga kali seminggu. Pengobatan tersebut dilanjutkan sampai anemia hilang.

Bila anemia datang dengan cepat, kemudian diikuti dengan seringnya sesak napas serta pusing, maka transfusi darah dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan awal. Tetapi perlu diingat juga oleh Odha bahwa sangatlah penting bagi mereka untuk menentukan alasan anemianya, dan bila anemianya menjadi kronis, harus dipertimbangkan terapi erythropoietin.

ATN: Dapatkah seseorang menyuntikkan dirinya sendiri dengan erythropoietin?

Dr. C: Ya, dan hal itu mudah sekali. Karena tidak seperti suntikan testosteron, yang harus diberikan di sekitar pantat dan memerlukan kekuatan pada tangan karena bahannya yang kental, suntikan

erythropoietin subkutis sangat mudah seperti menyuntikkan insulin pada penderita diabetes. ATN: Bagaimana dengan anemia yang diakibatkan oleh kurang vitamin?

Dr. C: Umumnya sebagian besar penyakit anemia diakibatkan oleh gizi yang tidak tercukupi. Gizi yang berhubungan dengan anemia ialah zat besi, asam folat, vitamin B-12 dan lain-lain. Kekurangan gizi semacam ini tidak sering menyebabkan anemia pada Odha. Jadi sangatlah penting untuk menentukan alasan penyebab anemia, karena hal ini tidak selalu disebabkan karena kekurangan vitamin dan mineral. ATN: Apakah seharusnya kita memberi peringatan bagi mereka yang terlalu banyak mengkonsumsi zat besi?

Dr. C: Sebagian besar orang dapat mengkonsumsi zat besi dengan aman. Tetapi bila Anda mempunyai kecenderungan terhadap penyakit keturunan yang disebut hemokromatosis, Anda bisa mendapatkan masalah. (Penyakit ini ditandai oleh tingkat serum zat besi yang tinggi dalam darah, disertai oleh tingginya ikatan kejenuhan zat besi.)

Vitamin B-12 yang diberikan melalui suntikan tidak berbahaya dalam dosis yang berlebihan, karena ia larut dalam air dan kelebihannya biasanya dibuang melalui air seni. Kesimpulan: kini yang diprihatinkan ialah kesalahan Odha dalam melakukan tindakan mengatasi anemia, jika anemianya cukup berat, mereka harus segera menentukan alasannya. Ini dapat disebabkan oleh penurunan gizi Odha, walaupun

sebetulnya tidak selalu begitu.

Penyebab Lain Kelelahan

Dr. C: Beberapa penyebab kelelahan lain yang belum dibicarakan, di antaranya ialah: 1. Ketidakcukupan Adrenalin

Ketidakcukupan adrenalin disebabkan kelenjar adrenal tidak dapat membuat glucocorticoid dengan tepat – sebenarnya hal ini jarang terjadi dan dapat dengan mudah diobati. Gejala yang ditimbulkan cukup rumit seperti demam, pusing, dan kelelahan yang terus menerus; beberapa pasien mengalami kelelahan sebagai gejala utamanya. Walaupun penyakit ini jarang terjadi, tetapi pengaruhnya sangat besar. Sehingga bila saya melihat seseorang mengalami kelelahan tanpa alasan yang jelas, khususnya yang jumlah sel CD4-nya berada pada tingkatan yang lebih rendah, saya akan melakukan peCD4-nyaringan (skrining) adrenalinCD4-nya walaupun kelelahan merupakan satu-satunya gejala yang ada.

2. Methemoglobinemia

Keadaan lainnya yang juga agak jarang ditemui adalah methemoglobinemia. Ini berarti tingkat

methemoglobin yaitu salah satu senyawa hemoglobin berkurang sehingga transportasi oksigen terganggu. Pada Odha keadaan ini dapat dipulihkan dengan terapi penghentian terapi dapsonnya. Dapson adalah obat yang dapat mengubah cara hemoglobin mengikat oksigen. Secara fungsional keadaan ini mirip dengan anemia, karena sel darah merah tidak dapat membawa oksigen sebagaimana mestinya.

Methemoglobinemia didiagnosis dengan suatu tes darah khusus, dan pada prinsipnya pengobatan didasarkan pada penghentian konsumsi dapson. Jika seseorang yang memakai dapson mengalami sesak napas yang tidak jelas alasannya, sebaiknya dicek tingkat methemoglobin-nya. Saya ulangi, keadaan ini jarang terjadi, tetapi karena berdampak parah namun mudah untuk diobati, sangatlah bijaksana untuk dipikirkan.

3. HIV Sendiri

Jelas bagi banyak Odha bahwa kelelahan yang mereka alami berhubungan dengan HIV yaitu diakibatkan oleh tingginya viral load. Kami mengetahuinya karena bila pasien dengan viral load yang tinggi

mengikuti terapi dengan obat antiretroviral dan kemudian viral load-nya menurun dengan cepat, maka sebagian besar dari mereka akan merasa tenaganya bertambah baik.

Tetapi sebanyak kurang lebih 10% sampai 15% dari pasien saya yang mengalami perbaikan tanggapan sel CD4, dan pengendalian terhadap infeksi oportunistiknya (yang biasanya sukar disembuhkan), ternyata gejala kelelahannya masih belum hilang juga. Ini berarti bahwa dengan pengendalian virus saja tidaklah akan menghilangkan gejala kelelahan. Ada dua pasien saya yang tingkat CD4-nya mencapai 600 sampai 800, dan viral load-nya sudah tidak terdeteksi, tetapi tetap saja mengalami kelelahan. Sebenarnya mereka setelah cukup lama baru menyadari hal tersebut. Kelelahan tersebut biasanya baru terasa bila mereka melakukan kegiatan, seperti ketika mereka membaca artikel yang rumit dan perhatiannya cenderung memudar setelah beberapa saat. Biasanya orang yang bersangkutan adalah mantan dokter, atau yang orang dulunya biasa bekerja di belakang meja selama berjam-jam sebagai sebuah rutinitas dan sekarang sudah tidak dapat lagi melakukan tugas ‘rutin’ seperti dulu. Ini memberi petunjuk bahwa sesuatu terjadi dalam sistem hormon atau susunan saraf pusat sebagai pengaruh dari HIV itu sendiri. Kesimpulannya perubahan inilah yang dapat mengakibatkan kelelahan pada Odha, dan jumlah virus dalam darah tidaklah menentukan parah tidaknya kelelahan yang dirasakan Odha.

4. Hepatitis

Banyak Odha yang mengalami peningkatan produksi enzim hati mulai dari tingkat yang rendah maupun kronis dan biasanya sering dianggap remeh. Peningkatan enzim ini disebabkan oleh kegiatan HIV atau akibat efek dari pengobatannya; yang biasanya tidak ada hubungannya dengan kelelahan. Akan tetapi bila hal tersebut disebabkan oleh hepatitis B atau C yang kronis, kemudian penyakit ini kambuh, atau jangka

waktu penyakit tersebut melebihi batas waktu yang biasa, kelelahan mungkin dapat timbul sebagai akibatnya. Mungkin sulit untuk ditentukan apakah hepatitis menyebabkan kelelahan secara langsung, selain HIV. Sebagai petunjuk praktisnya, jika CD4 seorang Odha yang terinfeksi hepatitis tinggi dan viral load-nya di bawah tingkat terdeteksi atau sangat rendah, dan orang tersebut merasa sangat lelah, ini lebih mungkin diakibatkan oleh hepatitis yang kronis daripada karena HIV-nya. Tingkat keparahan hepatitis B dan hepatitis C dapat diukur, sehingga dapat membantu menentukan apakah gejala kelelahan tersebut diakibatkan oleh virus hepatitis.

5. Malanutrisi

Kelelahan dapat diakibatkan oleh malanutrisi, yaitu kurang atau tidak seimbangnya jumlah protein, kalori, dan vitamin yang dikonsumsi. Makanan sebaiknya tidak dipandang dari enak tidaknya, tetapi harus diutamakan adalah meyakinkan bahwa keperluan akan protein, kalori, mineral, dan vitamin dapat terpenuhi. Bila seperti misalnya buah-buahan dan sayuran yang segar dimakan, ini lebih bergizi daripada buah-buahan dan sayuran yang telah dimasak terlebih dahulu.

6. Kurang Olahraga

Biasanya orang akan mengurangi olahraga pada saat mereka lelah atau karena mereka sedang enggan atau pun takut olahraga akan memperparah kelelahannya yang mereka derita. Tetapi di sebagian besar kasus menunjukkan bahwa olahraga yang dilakukan secara rutin dapat membantu menjaga kelelahan agar tidak bertambah buruk.

Bila seseorang sedang merasa pusing atau demam, sebaiknya mereka tidak melakukan olahraga pada hari itu. Tetapi bila suatu hari Anda bangun dengan perasaan lelah, lebih baik Anda berjalan-jalan di pantai atau ikut senam agar merasa lebih baik. Jarang berolahraga membuat kelelahan menjadi bertambah buruk. Bila Anda merasakan kelelahan dan kelelahannya bertambah setelah melakukan olahraga ringan,

sebaiknya periksa ke dokter, sebab ini memberi kesan bahwa Anda mungkin terkena penyakit tertentu, seperti anemia, dan memerlukan pengobatan khusus.

Sumber: ATN #291 Maret 1998, #292 April 1998