LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

(1)

1

LAPORAN ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN I TAHUN 2016

(2)

2

LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN

TINDAK LANJUT

34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RSJD Dr RM SOEDJARWADI KLATEN

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Direktur

Ketua Dewan Pengawas RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah

Drs. Sudaryanto,M.Sidr. Tri Kuncoro, M.M.R

Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(3)

3

Angka Kelengkapan diagnosa awal medis

rawat inap

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%

Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medic Capaian Tri Wulan I pada bulan Februari mengalami penurunan hingga 96.06%

1. Supervisi ruang rawat inap 2. Himbauan oleh Komite

Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian

oleh panitia mutu

98.34% 96.06% 99.28% 100% 100% 100% 94% 95% 96% 97% 98% 99% 100%

Januari Februari Maret

Capaian Standar

(4)

4

Respon Time pelaporan hasil critical value

Mengupayakancapaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%

Kepala Instalasi senantiasa mengingatkan supaya petugas laboratorium melaporkan Critical value dalam waktu kurang dari 30 menit Capaian target dalam triwulan pertama tahun 2016 yaitu 100 %

Membuat Indikator baru

100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(5)

5

Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil

laboratorium

Mengupayakancapaian target 100%

1. Apabila dalam satu shift

petugas laboratorium lebih dari satu yang lain mengecek input data

2. Petugas shift pagi senantiasa mengecek input data

Dalama Triwulan pertama tahun 2016 masih dibawah standar, paling tinggi yaitu 98.64%

Supervisi oleh Ka. Inst. Laboratorium dan Panitia Mutu

96.87% 98.64% 96.92% 100% 100% 100% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

Capaian Standar

(6)

6

Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

Mengupayakanan gka pengulangan pemeriksaan radiologi di bawah 2% 1. Petugas Radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SOP 2. Supervisi Kepala Ruang terhadap kepatuhan SOP 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi sudah mencapai standar yaitu < 2%

1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS 4. Revisi SOP jika

diperlukan 1.18% 1.24% 0.72% 2% 2% 2% 0.00% 0.50% 1.00% 1.50% 2.00%

Capaian Standar

(7)

7

Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi

Mengupayakan capaian target 100%

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin Pada bulan Maret 2016 capaian indicator melebihi standar hingga mencapai 99.08%

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik

2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin 90.45% 90.75% 99.08% 80% 80% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(8)

8

Kesalahan penyerahan obat

Mengupayakan tidak terjadi kesalahan penyerahan obat 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat 2. Pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert

Pada Tri Wulan I tahun 2016 ada 4 KTD salah obat 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat 2. Pemberian label pada

obat-obat LASA dan High Alert 0.04% 0.00% 0.11% 0% _0% _0% 0.00% 0.02% 0.04% 0.06% 0.08% 0.10% 0.12%

Capaian Standar

(9)

9

Pemantauan efek samping perpanjangan

apneu pada tindakan ECT Premedikasi

Mengupayakan pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada pasien ECT premedikasi

1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi senantiasa melakukan pengisian blanko monitoring pasien ECT Premedikasi

2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat

Pada Tri Wulan Itahun 2016 tidak ada kejadian pasien dengan perpanjangan apneu.

1. Dokter Anaestesi dan

Penata Anaestesi

senantiasa melakukan

pengisian blanko

monitoring pasien ECT Premedikasi

2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat 3. Melakukan rujukan bila

perlu

4. Mengusulkan ruang ICU

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Januari Februari Desember

Capaian Standar

(10)

10

Waktu penyediaan dokumen rawat jalan

Mengupayakan capaian target 100 % 1. Penambahan tenaga 2. Perbaikan ruangan 3. Penambahan rak 4. Revisi profil indikator 5. Meningkatkan kedisiplinan pegawai Capaian target 100% dari bulan Januari sampai Maret 1. Mempertahankan capaian

2. Usulan indikator baru

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(11)

11

Angka infeksi jarum infus/phlebitis

Mengupayakan tidak ada kejadian plebitis

1. Meningkatkan

kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan

pengadaan iv cateter sesuai standar

4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infus tiap 3

hari

6. Usulan memperbaiki penerangan di IGD

Pada Bulan Januari 2016kejadian infeksi jarum/ phlebitismencapai 1.31%. 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian

infus tiap 3 hari 6. Usulan memperbaiki penerangan di IGD 1.31% 0.73% 0.00% 0% 0% 0% 0.00% 0.20% 0.40% 0.60% 0.80% 1.00% 1.20% 1.40%

Capaian Standar

(12)

12

Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai

formularium

1. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat

2. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis

3. Pengecekan stok obat. 4. Pengusulan pengadaan

obat segera apabila obat habis

Capaian indikator mengalami

penurunan pada Tri Wulan I tahun 2016 dari 99.54% pada Bulan Februari menjadi 99.31% pada Bulan Maret. 1. Mempertahankan capaian. 2. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat 3. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 4. Pengecekan stok obat. 5. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis 99.48% 99.54% 99.31% 100% 100% 100% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100%

Capaian Standar

(13)

13

Kalibrasi Alat Medis

Mengupayakan capaian target 100%

1. Unit ikut mendata alat

yang belum

terkalibrasi.

2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan

terhadap semua alat di ruangan masing – masing.

Capaian target tahun ini 96 %

1. Segera mengusulkan alat yang belum terkalibrasi.

2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan

terhadap semua alat di ruangan masing – masing.

Analisa data

Beberapa alat laboratorium tidak bisa dikalibrasi karena merupakan alat pengadaan lama,

masa pemeliharaanya sudah habis, sehingga dengan distributornya / penyedianya sudah

kehilangan kontak.

99.20% 96% 100% 100% 94.00% 95.00% 96.00% 97.00% 98.00% 99.00% 100.00% 101.00% 2014 2015 Capaian Standar

(14)

14

Pemantauan maintenance APAR

Mengupayakan capaian target 90%

1. Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3 2. Usulan penambahan

tenaga.

Capaian indikator pada Bulan Oktober hingga Desember mencapai 100 % 1. Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3 2. Usulan penambahan tenaga.

Analisa Data

Setelah dilakukan validasi penyesuaian jumlah APAR yang diperiksa dengan data

penempatan APAR diruangan serta kondisi APAR saat diperiksa maka pada bulan

desember ketepatan waktu pemeliharaan APAR bisa mencapai 100 %

100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(15)

15

Pelaksanaan preventif maintenance alat

medis

Mengupayakan capaian target 100% 1. Pendataan ulang seluruh peralatan di rumah sakit 2. Bekerja sama

dengan kepala unit untuk melaporkan alat yang belum di maintenance Capaian indikator selama bulanOktober hingga Desember sudah mencapai target 100 % 1. Mempertahankan capaian 100 % 2. Mengusulkan indikator baru

Analisa Data

Setelah dilakukanPendataan ulang seluruh peralatan di rumah sakit dan bekerja sama

dengan kepala unit untuk melaporkan alat yang belum di maintenance bisa mencapai

100 %

100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(16)

16

Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Mengupayakan capaian target 100% 1. Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi 2. Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan 3. Menginventarisir nomor contact teknisi supplier 4. Meningkatkan kemampuan teknis petugas Capaian target bulan Oktober sampai Desember memenuhi target lebih dari 80 % meskipun cukup fluktuatif 1. Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi 2. Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan 3. Menginventarisir nomor contact teknisi supplier 4. Meningkatkan kemampuan teknis petugas 93.70% 93.80% 91.90% 100% 100% 100% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100%

Capaian Standar

(17)

17

Indeks Kepuasan Masyarakat

• Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RSJD

Dr. RM. Soedjarwadi secara keseluruhan

adalah

75,91

. Artinya nilai rata-rata dari 14

unsur penilaian masing-masing unit pelayanan

masuk dalam kategori B, dengan mutu

pelayanan juga Baik.



PENGUKURAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT ( IKM )

Berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria

Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004

, meliputi :

1. Prosedur Pelayanan 2. Persyaratan Pelayanan 3. Kejelasan Petugas Pelayanan 4. Kedisiplinan Petugas Pelayanan 5. Tanggungjawab Petugas Pelayanan 6. Kemampuan Petugas Pelayanan 7. Kecepatan Pelayanan

8. Keadilan Mendapatkan Pelayanan 9. Kesopanan & Keramahan Petugas 10. Kewajaran Biaya Pelayanan 11. Kepastian Biaya Pelayanan 12. Kepastian Jadwal Pelayanan 13. Kenyamanan Lingkungan 14. Keamanan Pelayanan

(18)

18



Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja

Unit Pelayanan

Nilai Persepsi Nilai Interval Nilai Interval Konversi Mutu Pelayanan Kinerja Unit Pelayanan 1 _{1,00 – 1,75} _{25 – 43,75} D _{Tidak Baik} 2 _{1,76 – 2,50} _{43,76 – 62,50} C _{Kurang Baik} 3 _{2,51 – 3,25} _{62,51 – 81,25} B _Baik 4 _{3,26 – 4,00} _{81,26 - 100} A _{Sangat Baik}

Mengupayakan capaian SKOR IKM minimal 62,51 / BAIK Meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM

Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara keseluruhan adalah 75,91. Artinya nilai rata-rata dari 14unsur penilaian masing-masing unit pelayanan masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik. Mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM

(19)

19

Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan

terhadap Organisasi

Mengupayakan kategori CUKUP PUAS dan PUAS di atas 90% 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan Tingkat kepuasan pegawai kategori CUKUP PUAS dan PUAS tahun 2014 mencapai 88,1% 1. Mempertahankan dan meningkatkan capaian 2. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 3. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 5. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan 39.40% 48.70% 8.70% 3.20% Puas Cukup Puas Kurang Puas Tidak Puas

(20)

20

Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis

Rawat Inap bulan Juli 2015

72 47 9 6 5 5 4 4 4 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Schizophrenia Cerebral Infarction, unsp Cerebral ishaemia Dyspepsia Gastroenteritis Intracerebral hemorrhage, unspecified Dengue haemorrhagic fever Hypertension Gangguan mental organik Severe depressive episode with…

Jumlah

Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis

Rawat Inap bulan Agustus 2015

66 60 13 10 8 8 5 5 4 2 0 10 20 30 40 50 60 70 Schizophrenia Cerebral Infarction, unsp Intracerebral haemorrhage, unsp Unspecified dementia schizoaffective type depressive Severe depressive episode with… Unspecified organic or sympomatic… Acute and transient psychotic… Cerebral ichaemia Gangguan mental organik

(21)

21

Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis

Rawat Inap bulan September 2015

45 15 6 6 4 4 3 3 3 3 0 10 20 30 40 50

Cerebral Infarction, unsp Paranoid Schizophrenia Undifferentiated schizophrenia Other specified cerebrovasculer… Diarrhoea and gastroenteritis of… Other intracranial haemorrhage

unspecified dementia Severe depressive episode with… Unspecified organic or symptomatic… Stroke, not specified as…

(22)

22

Cost Recovery

Mengupayakan capaian target Cost recovery sebesar 40% sesuai standar Pergub 1. Meningkatkan kinerja pelayanan 2. Meningkatkan kinerja pegawai 3. Meningkatkan promosi rumah sakit 4. Pelatihan service excelent 5. Meningkatkan kompetensi pegawai 6. Melengkapi jenis pelayanan

7. Melengkapi sarana dan prasarana pendukung pelayanan Capaian target Cost recovery kumulatif sampai dengan bulan Nopember sebesar 81,3% 1. Mempertahankan capaian 2. Meningkatkan standar capaian target menjadi 50%

(23)

23

Angka Pasien Lari

Mengupayakan angka kejadian pasien lari 0%

1. Memperbaiki kinerja pengawasan

terhadap pasien oleh perawat

2. Memperbaiki tata ruang bangsal

3. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS

Pada Tri Wulan I tahun 2016

tidak ada

kejadian pasien lari.

1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk

membuat sistem

pengendalian kejadian lari yang lebih baik

2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang

bangsal

4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS 0 0 0 0 0 0 0 1 2

Capaian Standar

(24)

24

Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama

dan Tanggal Lahir sebelum memberikan obat

Mengupayakan capaian target 100% 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 2. Supervisi kepala unit 3. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami penurunan hingga 82.20% di bulan Desember. 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan

keselamatan pasien untuk semua pegawai

90.00% 94.49% 95.54% 100% 100% 100% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

Capaian Standar

(25)

25

Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan

gelang identifikasi

Mengupayakan capaian target 100% 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Supervisi kepala unit 3. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai Capaian target pada bulan Februari mengalami peningkatan mencapai 96.85%. 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi

3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan

keselamatan pasien untuk semua pegawai

88.00% 96.85% 88.54% 100% 100% _100% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

Capaian Standar

(26)

26

Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi

melalui telepon

Mengupaya kan capaian target 100% 1. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi 2. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi

3. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

Capaian target di Bulan Maret 2016 mengalami penurunan hingga 83.30%. 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi 3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi 4. Pelatihan mutu dan

keselamatan pasien untuk semua pegawai 97.56% 100% 83.30% 100% _100% _100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(27)

27

Ketepatan penyimpanan dan pemberian label

pada LASA

Mengupayakan capaian target 100% 1. Sosialisasi SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 2. Supervisi oleh

kepala Instalasi atau kepala ruang. 3. Supervisi oleh PKRS. 4. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi Capaian target dalam Tri wulan I mencapai target yaitu 100%. 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi ulang SOP

penyimpanan dan

pemberian Label pada obat LASA

3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 4. Supervisi oleh PKRS. 5. Ronde Keselamatan ke Ins.

Farmasi

Analisa Data

Pada bulan September 2015 terdapat 2 jenis obat yang masuk criteria obat LASA yang belum

diberi label obat.

100% 100% 100% 100% _100% _100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(28)

28

Tidak adanya kejadian salah pasien pada

tindakan ECT Pre Medikasi

Mengupayakan capaian tidak ada kejadian salah pasien Kepatuhan terhadap SOP Identifikasi pasien. Tidak kejadian salah pasien pada Bulan Oktober hingga Desember.

Mempertahankan tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi pasien

0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Capaian Standar

(29)

29

Angka Kepatuhan Cuci Tangan

1. Sosialisasi kepatuhan cuci tangan pada waktu apel, rapat, dan

pertemuan lain. 2. Supervisi oleh Kepala

Unit

3. Sosialisasi di ruangan oleh PPI

4. Lomba cuci tangan 5. Pemasangan banner

kepatuhan cuci tangan

Capaian target kepatuhan cuci tangan pada triwulan I mengalami penurunan yang signifikan pada Bulan Maret yaitu 98.73%. 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Mengintensifkan

sosialisasi dan supervisi 3. Telusur internal

kepatuhan cuci tangan

99.68% 99.63% 98.73% 100% 100% 100% 90% 91% 92% 93% 94% 95% 96% 97% 98% 99% 100%

Capaian Standar

(30)

30

Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap

pasien rawat inap

Mengupayakan capaian target 100% 1. Mengadakan / Memperbaiki blanko monitor assesment resiko jatuh 2. Sosialisasi assesment resiko

3. Supervisi oleh Kepala Unit Capaian target pada Triwulan I paling rendah yaitu 99.97% pada Bulan Maret. 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit 100% 100% 99.97% 100% 100% 100% 80% 82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100%

Capaian Standar

(31)

31

Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam

pasien rawat inap gangguan jiwa

Mengupayakan penurunan lama tindakan restrain pengikatan

Usulan dari SMF Jiwa menggunakan obat-obatan psikiatri generasi baru

Ada kecenderungan

penurunan lama

restrain pengikatan dari angka tertinggi di Bulan Februari978.5 jam menjadi 496.5 jamdi Bulan Maret.

1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway 443 978.5 496.5 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

(32)

32

Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat

Mengupayakan penurunan lama

pasien jiwa

dirawat di ruang isolasi

Usulan dari SMF Jiwa menggunakan obat-obatan psikiatri generasi baru

Ada kecenderungan

penurunan lama

pasien jiwa dirawat di ruang isolasidari angka tertinggi di bulan

Januari605 jam

menjadi 580 jam di bulan Februari.

1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa

2. Evaluasi clinical pathway kalau perlu

605 580 600 565 570 575 580 585 590 595 600 605 610

(33)

33

Pasien jatuh dengan/tanpa cidera

Mengupayakan tidak ada insiden pasien jatuh

1. Membuat blanko monitoring assesment resiko jatuh

2. Meningkatkan kepatuhan assesment resiko jatuh 3. Supervisi oleh kepala unit 4. Supervisi oleh PKRS

5. Memberi handle pegangan tangan di bangsal Geriatri 6. Menjaga lantai ruang

perawatan selalu kering

Selama Tri Wulan I pada tahun 2016 terdapat 3 Pasien Jatuh dengan/ tanpa cidera.

Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh 0 3 0 0 0 0 0 1 2 3 4

Capaian Standar

(34)

34

Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor)

Mengupayakan tidak ada insiden pasien jatuh 1. Membuat blanko monitoring assesment resiko jatuh 2. Meningkatkan kepatuhan assesment resiko jatuh 3. Supervisi oleh kepala unit 4. Supervisi oleh PKRS 5. Memberi handle

pegangan tangan di bangsal Geriatri

6. Menjaga lantai ruang perawatan selalu kering

Pada Triwulan I tahun 2016 ada 1 kejadian pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor).

Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh 0 1 0 0 0 0 0 1 2

Januari Februari Desember

Capaian Standar

(35)

35

Angka Penggunaan Anti Trombotik pada

Pasien Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang)

1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan

kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway

Capaian indicator pada Tri Wulan I tahun 2016 sudah mencapai standar yaitu 100%.

1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway 100% 100% 100% 100% _100% _100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(36)

36

Angka pemberian edukasi pada pasien rawat

inap stroke

Mengupayakan capaian target 100% 1. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. Capaian indicator pada Tri Wulan I tahun 2016 sudah mencapai standar yaitu 100%.

1. Mempertahankan dan

meningkatkan standar capaian hingga 100%

2. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi.

3. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 4. Audit kepatuhan CP

disampaikan saat rapat KOMDIK. 100% 100% 100% 100% _100% _100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar

(37)

37

Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat

inap stroke

1. Himbauan hasil audit clinical pathway kepada DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.

Capaian indicator pada Tri Wulan I tahun 2016 sudah mencapai standar yaitu 100%. 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 3. Audit kepatuhan CP

disampaikan saat rapat KOMDIK. 100% 100% 100% 100% _100% _100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Capaian Standar