LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Oliviti Natali. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya
jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Hubungan antara Kadar Prolaktin dalam Serum Penderita Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity Index”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar
prolaktin dalam serum dengan derajat keparahan psoriasis. Prolaktin merupakan
suatu polipeptida (sejenis protein) di dalam darah yang terutama berperan dalam
laktasi dan reproduksi. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk
membuka wawasan mengenai penyebab psoriasis terutama dalam hubungannya
dengan prolaktin sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang
bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat keparahan psoriasis.
Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien yang menderita
Psoriasis adalah suatu penyakit radang kulit kronis yang ditandai dengan
adanya proses pergantian kulit yang terlalu cepat. Daerah yang biasanya terkena
psoriasis adalah di ekstremitas bagian ekstensor misalnya siku dan lutut, kulit
kepala, punggung bagian bawah, bokong dan genital.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya psoriasis, tetapi hingga
saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai, ”apakah prolaktin berhubungan
dengan derajat keparahan psoriasis?”. Dari berbagai penelitian disimpulkan bahwa
prolaktin berperan dalam menyebabkan terjadinya psoriasis dan berhubungan
dengan derajat keparahan psoriasis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih
memastikan hal ini.
Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya
pengaruh prolaktin terhadap timbul dan bertambah beratnya psoriasis, salah
satunya adalah dengan melakukan pengkajian terhadap luasnya lesi psoriasis
dengan menggunakan metode PASI kemudian menghubungkan hasilnya dengan
nilai yang diperoleh dari hasil pengambilan darah untuk mengukur kadar
prolaktin. Prolaktin ini kadarnya dalam darah akan meningkat pada pasien-pasien
dengan psoriasis.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, melakukan pemeriksaan badan untuk menilai derajat keparahan
psoriasis, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah.
menggunakan jarum suntik 5 ml. Pengambilan darah ini akan menimbulkan
sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang
membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya
lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau
nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau
perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon
di 061-4510706, atau 0811655750, atau di alamat : Jl. Bahagia no. 15 Juanda baru
Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi
saya.
Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik
Pramita Medan untuk dilakukan pemeriksaan kadar prolaktin serum. Peserta
penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan
mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak
(menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika
/Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk
menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur :
………
Alamat :
………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama :
………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur :
………
Alamat :
………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2011
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Oliviti Natali Dulam) ( )
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik
4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. Belum sekolah
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja
Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
PEMERIKSAAN FISIK
• Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik :
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Ekstremitas :
Status dermatologikus
• Lokalisasi :
• Efloresensi :
• Pemeriksaan lain :
- Tanda Auspitsz :
- Fenomena tetesan lilin :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan kadar prolaktin dalam serum • Nilai :
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad functionam :
LAMPIRAN 4
Lembar Penilaian
Psoriasis Area and Severity Index
(PASI)
Nama pasien :
Tanggal:
No. Rekam Medis:
Skor lesi
Eritema (E)
Indurasi (I)
Skuama (S)
Tidak a
Ringan
Sedan
Berat
Sangat be
skor
0
1
2
3
4
Skor area
Area
1-9%
10-29
30-49
50-69
70-89
90-100%
Sko
1
2
3
4
5
6
Skor lesi
Kepala
(a)
Area tubuh : subto
...
x 0.1
x 0.3
x 0.2
x 0.4
LAMPIRAN 8
HASIL ANALISIS STATISTIK
Korelasi Pearson
Skor PASI Nilai Prolaktin
Skor PASI Pearson Correlation 1 .729**
Sig. (2-tailed) .000
N 30 30
Nilai Prolaktin Pearson Correlation .729** 1
Sig. (2-tailed) .000
N 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
LAMPIRAN 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
