HUBUNGAN KADAR ASAM URAT SERUM
PENDERITA PSORIASIS VULGARIS DENGAN SKOR
PSORIASIS AREA AND SEVERITY INDEX
TESIS
Oleh
dr. Surya Nola
NIM : 080140001
Program Pendidikan Dokter Spesialis
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulitdan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
M e d a n
HUBUNGAN KADAR ASAM URAT SERUM
PENDERITA PSORIASIS VULGARIS DENGAN SKOR
PSORIASIS AREA AND SEVERITY INDEX
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar Dokter Spesialis dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Oleh
dr. Surya Nola
NIM : 080140001
Program Pendidikan Dokter Spesialis
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulitdan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
M e d a n
HALAMAN PERSETUJUAN
Judul Tesis : Hubungan Kadar Asam Urat Serum Penderita Psoriasis
Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity Index
Nama : Surya Nola
Nomor Induk : 080143001
Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis
Konsentrasi : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Menyetujui :
Pembimbing I Pembimbing II
(dr. Kristo A. Nababan, SpKK)
NIP.196302081989031004 NIP.194712241976032001
(Prof.Dr.dr. Irma D. Roesyanto-Mahadi, SpKK (K))
Ketua Program Studi Kepala Departemen
(dr. Chairiyah Tanjung. Sp.KK(K)) (Prof.Dr.dr. Irma D. Roesyanto-Mahadi, SpKK (K) NIP.195012111978112001 NIP.194712241976032001
)
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : dr. Surya Nola
NIM : 080140001
Hubungan kadar Asam urat Serum Penderita Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity index
Surya Nola
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin , Irma D. Roesyanto,Kristo A Nababan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan
Abstrak
Latar belakang
Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit kronik yang ditandai dengan hiperproliferasi keratinosit.Etiologi psoriasis belum dimengerti sepenuhnya, namun tampaknya faktor genetik, lingkungan, hormonal dan kelainan metabolisme tubuh berperan pada terjadinya penyakit ini. Terdapat hipotesis yang menyatakan kadar asam urat serum dapat mepengaruhi turn over epidermis sehingga dapat terlibat dalam patogenesis psoriasis.
Tujuan
Untuk mengetahui hubungan antara kadar asam urat serum pada penderita psoriasis vugaris dengan skor Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity index(PASI).
Metode
Dua puluh lima orang pasien psoriasis vulgaris yang berobat ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP.H.Adam Malik Medan diikutsertakan dalam penelitian ini. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan Klinis.Derajat keparahan psorisis diukur dengan menggunakan skor PASI. Pemeriksaan kadar asam urat serum dilakukan dengan menggunakan metode urikase.
Hasil
Terdapat korelasi yang positif sedang antara kadar asam urat serum dengan skor PASI (r=0,593;P=0.002).
Kesimpulan
Terdapat hubungan yang signifikan antara kadar asam urat serum dengan skor PASI.
Kata kunci
The Relation between Serum Uric acid Levels of Psoriasis VulgarisPatients with the Score of Psoriasis Area and Severity Index
Surya Nola
Department of Dermatology and Venereal Diseases ,Irma D. Roesyanto,Kristo A Nababan
Faculty of Medicine University of North Sumatera/H.Adam Malik Central General Hospital Medan
Abstract Background
Psoriasis is a chronic inflammatory disease of the skin which is characterized by hyperproliferation of keratinocytes. The etiology of psoriasis has not been completely understood, however it seems that factors like genetics, surroundings, hormones, and disorder of body metabolism contribute to the occurence of this disease. There is a hypothesis that suggests serum uric acid levels may affect the turn over of epidermis so that it can be involved in the pathogenesis of psoriasis.
Obective
To understand the relation between serum uric acid levels of psoriasis vulgarispatients with the score of Psoriasis Area and Severity index(PASI).
Method
Twenty five patients with psoriasis vulgaris that came for treatment to the polyclinic of Dermatology and Venereal Diseases H.Adam Malik Central General Hospital Medan were participated in this research. History taking and clinical examination were done. The severity degree of psorisis was measured using the score of PASI. The examination of serum uric acid levels was performed using uricase methods.
Result
There was a moderate positive correlation between serum uric acid levels and the score of PASI (r=0,593;P=0.002).
Conclusion
There is a significant relation between serum uric acid levels and the score of PASI.
Keywords
KATA PENGANTAR
Assalamu'alaikum Wr.Wb
Dengan mengucap Alhamdulillah, saya panjatkan puji dan syukur yang tak terhingga kehadirat Allah SWT karena hanya atas rahmat dan hidayahNya saya dapat menyelesaikan tesis ini yang merupakan persyaratan untuk memperoleh gelar keahlian dalam bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin.
Dalam menjalani pendidikan spesialis ini, berbagai pihak telah turut berperan serta dalam terlaksananya seluruh rangkaian pendidikan ini. Pada kesempatan yang berbahagia ini, saya sampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Yang Terhormat :
1. dr. Kristo A. Nababan, SpKK, selaku pembimbing utama tesis ini, yang telah bersedia meluangkan waktu, pikiran dan tenaga serta dengan penuh kesabaran selalu membimbing dan memberikan masukan-masukan, koreksidan motivasi yang sangat bermanfaat selama penyusunan tesis ini.
2. Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto-Mahadi, SpKK (K), sebagai pembimbing kedua tesis inidan juga sebagai Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan juga sebagai guru besar, yang juga telah bersedia meluangkan waktu, pikiran dan tenaga serta dengan penuh kesabaran selalu membimbing dan memberikan masukan-masukan, koreksidan motivasi yang sangat bermanfaat selama penyusunan tesis ini, serta banyak membantu dan senantiasa memberikan dorongan kepada saya selama menjalani pendidikan sehari-hari.
pikiran untuk membimbing, memberikan nasehat, masukan, koreksi dan motivasi kepada saya selama proses penyusunan tesis ini.
4. Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Syahril Pasaribu' SpA(K), DTM&H, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk dapat melaksanakan studi pada Universitas yang Bapak pimpin.
5. Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD-KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
6. Bapak Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), selaku Ketua Program Studi Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
7. dr. Rointan Simanungkalit, SpKK(K), sebagai anggota tim penguji, yang telah memberikan bimbingan dan koreksi untuk penyempurnaan tesis ini.
8. dr. Kamaliah Muis, SpKK, sebagai anggota tim penguji, yang telah memberikan bimbingan, masukan dan koreksi kepada saya dalam penyusunan tesis ini.
9. dr.Kristina Nadeak, SpKK sebagai anggota tim penguji, yang telah memberikan bimbingan, masukan dan koreksi untuk penyempurnaan tesis ini.
10. Para Guru Besar, Prof. dr. Diana Nasution, SpKK (K), Prof. dr. Mansur A. Nasution, SpKK (K), serta seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU, RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pringadi Medan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah membantu dan membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.
11. Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Direktur RSU Dr. Pringadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada saya selama menjalani pendidikan keahlian ini.
13. Seluruh staf pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, baik di RSUP. H. Adam Malik Medan, atas bantuan, dukungan, dan kerjasama yang baik selama ini.
14. Kedua orang tua saya yang tersayang, alm H. Buchari Saman dan alm Hj.Nuraida, tidak ada kata yang mampu menggantikan rasa terima kasih saya untuk semua pengorbanan, jerih payah dan kasih sayang untuk saya semasa hidup mereka, hanya doa yang dapat saya panjatkan semoga Allah mengampuni dosa-dosa mereka dan ditempatkan ditempat yang terbaik disisiNya.
15. Kepada mertua sayaHj. Dra. Nurjdani yang telah banyak membantu untuk senantiasa mendoakan dan ikut mendukung dalam masa pendidikan saya.
16. Suami saya tercinta, H.Muhammad Rahjuni, ST terima kasih yang setulus-tulusnya atas segala pengorbanan, kesabaran dan pengertiannya serta untuk selalu memberikan dukungan, doa, semangat, bantuan disetiap saat hingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
17. Kedua buah hati saya tercinta, Sarah Arrayan, alm. Ramadhan Rizki Arrayan dan Akram Habibi. Kalian bertiga selalu menjadi semangat dan kekuatan bunda. 18. Abang dan adik-adik saya, Hasmuzir, SH, Emil Ardiansyah, SE, Nelly Eva Yanti
SH, Nurmala Desriyanti SE dan Mirza Fuadi ST. Terima kasih atas doa dan dukungan yang telah diberikan kepada saya selama ini.
19. Prof. Dr. Dja’far Siddik SpOG (K) dan keluarga yang telah mendukung dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan spesialis di bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 20. Teman-teman seangkatan saya, dr. Zikri Adriman, dr. Oliviti Natali,M.Ked.KK,
selama menjalani masa pendidikan dan penyelesaian tesis ini, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
21. Seluruh keluarga besar yang telah banyak memberikan dukungan dan semangat selama masa pendidikan saya ini.
22. Kapada seluruh staf Laboratorium Prodia Medan yang telah memberi kesempatan dan membantu saya untuk menyelesaikan penelitian saya ini.
Saya menyadari bahwa tesis ini masih memiliki banyak kekurangan.Oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan tesis ini.Kiranya tesis ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Pada kesempatan ini, dengan penuh kerendahan hati, izinkanlah saya untuk menyampaikan permohonan maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan, kekhilafan dan kekurangan yang telah saya lakukan selama proses penyusunan tesis dan selama saya menjalani pendidikan.
Semoga Allah selalu memberikan petunjuk dan hidayahNya kepada kita semua. Amin ya Rabbal Alamin.
Medan, Oktober 2014 Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK ... .i
DAFTAR ISI ... iii
DAFTAR TABEL ... v
DAFTAR GAMBAR ... vi
DAFTAR LAMPIRAN ... vii
DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA ... viii
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang Masalah ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Hipotesis ... 3
1.4 Tujuan Penelitian ... 3
1.4.1 Tujuan Umum ... 3
1.4.2 Tujuan Khusus ... 4
1.5 Manfaat Penelitian ... 4
1.5.1 Untuk Bidang Akademik/Ilmiah ………. .. 4
1.5.2 Untuk Pelayanan Masyarakat ………4
1.5.3 Untuk Pengembangan Penelitian ……… .. 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Psoriasis ... 5
2.1.1 Epidemiologi……… .. 5
2.1.2 Etiologi dan Patogenesis ... 5
2.1.3 Gambaran Klinis ... 6
2.1.4 Diagnosis ... 7
2.1.5 Diagnosis Banding ... 8
2.1.6 Pengukuran Derajat Keparahan Psoriasis ... 9
2.1.7 Terapi……… ……….12
2.2 Asam Urat ... 13
2.3 Asam Urat dan Psoriasis ... 15
2.4 Kerangka Teori ... 19
2.5 Kerangka Konsep ... 20
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 21
3.1 Desain Penelitian ... 21
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ... 21
3.2.1 Waktu Penelitian ... 21
3.2.2 Tempat Penelitian ... 21
3.3.1 Populasi Target ... 21
3.3.2 Populasi Terjangkau ... 22
3.3.3 Sampel Penelitian ... 22
3.4 Besar Sampel ... 22
3.5 Cara Pengambilan Sampel Penelitian ... 23
3.5.1 Identifikasi variabel ...23
a .Variabel bebas ………… ………... .. ... 23
b. Variabel terikat...23
3.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 23
3.6.1 Kriteria Inklusi ... 23
3.6.2 Kriteria Eksklusi ... 23
3.7 Alat, Bahan dan Cara Kerja ... 24
3.7.1 Alat dan Bahan ... 24
3.7.2 Cara kerja ... 25
a. Pencatatan Data Dasar ... 25
b. Pemeriksaan Derajat Keparahan Psoriasis ... 25
c. Pemeriksaan Kadar Asam Urat ... 26
3.8 Definisi Operasional ... 28
3.9 Kerangka Operasional ... 32
3.10 Pengolahan dan Analisis Data ... 32
3.11 Ethical Clearance ... 33
BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 34
4.1 Karakteristik Subyek penelitian...34
4.2 Hubungan antara Kadar Asam Urat Serum dengan skor PASI..36
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN... 40
5.1 Kesimpulan... 40
5.2 Saran... 40
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Diagram kerangka teori ... 19 Gambar 2.2 Diagram kerangka konsep ... 20 Gambar 3.1 Diagram kerangka operasional ... 32 Gambar 4.1 Grafik scatter plot hubungan antara kadar asam urat serum dengan
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Naskah penjelasan kepada pasien / orangtua / keluarga pasien Lampiran 2 Persetujuan ikut serta dalam penelitian
Lampiran 3 Status penelitian
Lampiran 4 Lembar penilaian skorPsoriasis Area and Severity Index
Lampiran 5 Skor keparahan psoriasis Lampiran 6 Komite etik
DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA
AMP : Adenine Monophosphat
ATP : Adenosine Triphosphat
AU : Asam Urat
GMP : Guanine Monophosphat
HLA : Human Leucocyte Antigen
IFN : Interferon
IL : Interleukin
IMP : Inosine Monophosphat
mg/ml : Miligram / Mililiter
PASI : Psoriasis Area and Severity Index
PRPP : 5-phosphoribosyl-1-pirophosphat
RSUP :Rumah Sakit Umum Pusat SMF :Satuan Medis Fungsional
Th 1 : T helper 1
TNF : Tumor Necrosing Factor
UVB : Ultraviolet B
μL : Mikroliter
Hubungan kadar Asam urat Serum Penderita Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity index
Surya Nola
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin , Irma D. Roesyanto,Kristo A Nababan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan
Abstrak
Latar belakang
Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit kronik yang ditandai dengan hiperproliferasi keratinosit.Etiologi psoriasis belum dimengerti sepenuhnya, namun tampaknya faktor genetik, lingkungan, hormonal dan kelainan metabolisme tubuh berperan pada terjadinya penyakit ini. Terdapat hipotesis yang menyatakan kadar asam urat serum dapat mepengaruhi turn over epidermis sehingga dapat terlibat dalam patogenesis psoriasis.
Tujuan
Untuk mengetahui hubungan antara kadar asam urat serum pada penderita psoriasis vugaris dengan skor Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity index(PASI).
Metode
Dua puluh lima orang pasien psoriasis vulgaris yang berobat ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP.H.Adam Malik Medan diikutsertakan dalam penelitian ini. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan Klinis.Derajat keparahan psorisis diukur dengan menggunakan skor PASI. Pemeriksaan kadar asam urat serum dilakukan dengan menggunakan metode urikase.
Hasil
Terdapat korelasi yang positif sedang antara kadar asam urat serum dengan skor PASI (r=0,593;P=0.002).
Kesimpulan
Terdapat hubungan yang signifikan antara kadar asam urat serum dengan skor PASI.
Kata kunci
The Relation between Serum Uric acid Levels of Psoriasis VulgarisPatients with the Score of Psoriasis Area and Severity Index
Surya Nola
Department of Dermatology and Venereal Diseases ,Irma D. Roesyanto,Kristo A Nababan
Faculty of Medicine University of North Sumatera/H.Adam Malik Central General Hospital Medan
Abstract Background
Psoriasis is a chronic inflammatory disease of the skin which is characterized by hyperproliferation of keratinocytes. The etiology of psoriasis has not been completely understood, however it seems that factors like genetics, surroundings, hormones, and disorder of body metabolism contribute to the occurence of this disease. There is a hypothesis that suggests serum uric acid levels may affect the turn over of epidermis so that it can be involved in the pathogenesis of psoriasis.
Obective
To understand the relation between serum uric acid levels of psoriasis vulgarispatients with the score of Psoriasis Area and Severity index(PASI).
Method
Twenty five patients with psoriasis vulgaris that came for treatment to the polyclinic of Dermatology and Venereal Diseases H.Adam Malik Central General Hospital Medan were participated in this research. History taking and clinical examination were done. The severity degree of psorisis was measured using the score of PASI. The examination of serum uric acid levels was performed using uricase methods.
Result
There was a moderate positive correlation between serum uric acid levels and the score of PASI (r=0,593;P=0.002).
Conclusion
There is a significant relation between serum uric acid levels and the score of PASI.
Keywords
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang masalah
Psoriasis adalah suatu penyakit kulit inflamasi kronik dan bersifat relaps
serta mempunyai gambaran klinis bervariasi, dengan lesi khas berupa eritroskuamosa.
Pada keadaan normal, sel germinativum yang terletak di epidermis bagian basal
membelah diri dan bergerak ke lapisan tanduk secara teratur, kemudian menjadi
keratin yang dilepas serta diganti menjadi sel baru.Proses ini disebut epidermal turn
over, dan berlangsung selama 14-21 hari. Pada psoriasis proses tersebut hanya
berlangsung 3-4 hari, sehingga terbentuk skuama tebal, kering dan kemerahan yang
terkadang juga menimbulkan rasa nyeri.
Dari beberapa studi diperkirakan prevalensi psoriasis bervariasi antara 1,5 –
2,6%. Di AS prevalensi psoriasis antara 2-2,6%, atau hampir mencapai 5,8-7 juta
orang, sedangkan di Eropa Tengah sekitar 1,5 %.
1-3
1-2
Di rumah sakit Umum Pusat
(RSUP) H. Adam Malik Medan, berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medis
selama periode Januari-Desember 2011, dari total 5.644 orang yang berobat ke
poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, 46 pasien (0.81%) diantaranya
merupakan pasien dengan diagnosis psoriasis. Dari jumlah tersebut 25 pasien (54.3%)
berjenis kelamin pria dan 21 pasien (45.6%) berjenis kelamin wanita.
Psoriasis merupakan suatu penyakit yang tidak hanya menyebabkan
gangguan fisik tetapi juga memberikan dampak psikologis pada penderitanya yaitu
rasa malu, rendah diri dan depresi. Hal ini menyebabkan percobaan bunuh diri pada
lebih dari 5% penderita psoriasis.
Etiopatogenesis dari psoriasis bersifat kompleks dan belum sepenuhnya
dimengerti.Penyakit ini berkaitan dengan faktor genetik, defek pada sistem imun,
lingkungan, dan gangguan metabolisme salah satunya asam urat.
5,6
7
Asam urat
merupakan hasil akhir metabolisme purin dalam tubuh.Dalam keadaan normal terjadi
keseimbangan antara pembentukan dan degradasi nukleotida purin serta kemampuan
ginjal dalam mengekresikan asam urat. Apabila terjadi kelebihan pembentukan dan
penurunan ekskresi atau keduanya maka akan terjadi peningkatan konsentrasi asam
urat darah yang disebut dengan hiperurisemia.
Pada penelitian sebelumnya terdapat beberapa dugaan bahwa asam urat
berperan dalam etiopatogenesis psoriasis dengan derajat keparahan psoriasis.
Penelitian yang dilakukan oleh H.H Kwon dkk, Isha V.K dkk, menyatakan bahwa
asam urat berperan dalam patogenesis psoriasis yang mana dikatakan peningkatan
katabolisme purin dapat menyebabkan pergantian sel epidermis yang cepat, sehingga
terjadi korelasi peningkatan asam urat dalam serum dengan luas keterlibatan kulit
pada psoriasis.
8,9
Beberapa laporan menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kadar asam urat
serum pada pasien dengan psoriasis dibandingkan dengan populasi normal. Meskipun
demikian hasil dari berbagai penelitian mengenai kadar asam urat pada psoriasis
masih bersifat kontroversial.Seperti yang tampak pada sebuah studi oleh Robert
Walton dkk, yang meneliti kadar asam urat pada 48 pasien dengan psoriasis
kemudian membandingkannya dengan 48 orang kontrol. Pada studi ini tidak
ditemukan perbedaan yang signifikan pada kadar serum asam urat diantara pasien dan
kontrol.18
Dari paparan diatas maka dapat disimpulkan bahwa penelitian mengenai
kadar asam urat pada penderita psoriasis serta hubungannya dengan derajat keparahan
psoriasis belum menunjukkan hasil yang konsisten. Oleh karena itu peneliti berminat
untuk melakukan penelitian mengenai kadar asam urat dan hubungannya dengan
derajat keparahan psoriasis.
Demikian juga pada sebuah studi yang dilakukan oleh Walker A dkk, yang
meneliti 17 pasien dengan psoriasis kemudian membandingkan dengan 23 orang
kontrol, pada studi ini tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar asam urat
serum yang diamati diantara kedua kelompok.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan antara kadar asam urat serum penderita psoriasis
vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index(PASI)?.
1.3 Hipotesis
Semakin tinggi kadar asam urat serum penderita psoriasis vulgaris maka
semakin meningkat skor PASI.
1.4 Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui hubungan antara kadar asam urat serum dengan
skor PASI.
1.4.2.Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui kadar asam urat serum pada penderita
psoriasis vulgaris.
b. Untuk mengetahui nilai skor PASI penderita psoriasis vulgaris.
1.5 Manfaat penelitian
1.5.1 Untuk bidang akademik/ilmiah: membuka wawasan mengenai
etiopatogenesis psoriasis terutama hubungannya dengan kadar
asam urat serum.
1.5.2 Untuk pelayanan masyarakat: hasil penelitian ini dapat
menambah pengetahuan masyarakat dan petugas medis tentang
perlunya pemeriksaan kadar asam urat serum pada penderita
psoriasis agar bermanfaat untuk tujuan pengobatan atau
mengurangi keparahan pada masa yang akan datang.
1.5.3 Untuk pengembangan penelitian: hasil penelitian ini dapat
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Psoriasis
Psoriasis adalah suatu penyakit kulit inflamasi kronik dan relaps yang
mempunyai gambaran klinis bervariasi. Lesi khas psoriasis berupa plak tertutup
skuama tebal berlapis yang berwarna putih keabu-abuan dan melekat erat pada bagian
sentral, biasanya simetris dengan lokasi pada siku dan lututjuga pada kulit kepala,
lumbosakral, bokong dan genital. Psoriasis tidak hanya menyerang kulit saja tetapi
juga dapat mengenai kuku dan sendi.
2.1.1 Epidemiologi
1-3
Psoriasis terjadi secara universal. Namun menurut laporan yang
dipublikasikan prevalensinya pada populasi yang berbeda bervariasi dari 0,1 hingga
11,8 persen. Insidensi tertinggi di Eropa yaitu di Denmark 2,9 persen. Prevalensi
berkisar antara 2,2 persen hingga 2,6 persen di Amerika Serikat dan sekitar 150.000
kasus yang baru terdiagnosis per tahunnya. Insidensi psoriasis rendah di Asia (0,4
persen).1,5,6
2.1.2 Etiologi dan patogenesis
Etiopatogenesis dari psoriasis bersifat kompleks dan belum
sistem imun, lingkungan, dan dari beberapa penelitian dikatakan bahwa gangguan
metabolisme asam urat juga berkaitan dengan penyakit ini.
Psoriasis awalnya dianggap sebagai suatu penyakit primer akibat gangguan
keratinosit, tapi saat ini psoriasis dikenal sebagai suatu penyakit yang diperantarai
oleh sistem imun.Psoriasis melibatkan interaksi kompleks diantara berbagai sel pada
sistem imun dan kulit, termasuk sel dendritik dermal, sel T, neutrofil dan keratinosit.
Pada psoriasis ditemukan sel T CD8+ di epidermis, sementara makrofag, sel T
CD4+ dan sel-sel dendritik dermal dapat ditemukan didermis superfisial. Sejumlah
sitokin dan reseptor permukaan sel terlibat dalam jalur molekuler yang
menyebabkan manifestasi klinis penyakit. Psoriasis dianggap sebagai suatu penyakit
yang diperantarai oleh sistem imun yang ditandai dengan adanya sel Th1 yang
predominan pada lesi kulit dengan peningkatan kadar interferon-γ, TNF-α, IL-12
dan IL-18.
7
19
Baru-baru ini jalur Th17 telah dibuktikan memiliki peranan penting
dalam mengatur proses inflamasi kronik. Sebagai pusat jalur ini terdapat sel T
CD4+, yang pengaturannya didukung oleh IL-23 yang disekresikan oleh sel penyaji
antigen (sel dendritik dermal).20 Sel Th17 CD4+ mensekresikan IL-17 dan IL-22
yang berperan pada peningkatan dan pengaturan proses inflamasi dan proliferasi
epidermal.16-20
2.1.3 Gambaran klinis
Gambaran klinis psoriasis bervariasi dalam morfologi, distribusi, serta
yang berbatas tegas dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada
permukaan lesi.Ukurannya bervariasi mulai dari papul yang berukuran kecil sampai
dengan plak yang menutupi area tubuh yang luas.Lesi pada psoriasis umumnya
terjadi secara simetris, walaupun dapat terjadi secara unilateral. Dibawah skuama
akan tampak kulit berwarna kemerahan mengkilat dan tampak bintik-bintik
perdarahan pada saat skuama diangkat. Hal ini disebut dengan tanda Auspitz.
Psoriasis juga dapat timbul pada tempat terjadinya trauma, hal ini disebut dengan
fenomena Koebner.
Ada beberapa tipe klinis psoriasis.Psoriasis vulgaris yang merupakan tipe
psoriasis yang paling sering terjadi, berupa plak kemerahan berbentuk oval atau
bulat, berbatas tegas, dengan skuama berwarna keputihan.Lesi biasanya terdistribusi
secara simetris pada ekstensor ekstremitas, terutama di siku dan lutut, juga pada kulit
kepala, lumbosakral, bokong dan genital. Bentuk lainnya yaitu psoriasis inversa
(fleksural), psoriasis gutata, psoriasis pustular, psoriasis linier dan psoriasis
eritroderma.
1,2
1
2.1.4 Diagnosis
Dalam menegakkan diagnosis psoriasis berdasarkan anamnesis dan
gambaran klinis lesi kulit.Pada kasus-kasus tertentu, dibutuhkan pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang yang paling umum dilakukan untuk
mengkonfirmasi suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan
hematoksilin-eosin. Pada umumnya akan tampak penebalan epidermis atau akantosis
serta elongasi rete ridges. Terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan
hilangnya stratum granulosum.Stratum korneum juga mengalami penebalan dan
terdapat retensi inti sel pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis.Tampak
neutrofil dan limfosit yang bermigrasi dari dermis.Sekumpulan neutrofil dapat
membentuk mikroabses Munro. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi
seperti hipervaskular dan peningkatan ukuran (dilatasi) serta edema papila dermis.
Infiltrat dermis terdiri dari neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast.
Selain biopsi kulit, abnormalitas laboratorium pada penderita psoriasis
biasanya bersifat tidak spesifik dan mungkin tidak ditemukan pada semua pasien.
Pada psoriasis vulgaris yang luas, psoriasis pustular generalisata, dan eritroderma
tampak penurunan serum albumin yang merupakan indikator keseimbangan nitrogen
negatif dengan inflamasi kronis dan hilangnya protein pada kulit.Peningkatan
inflamasi sistemik seperti C-reactive protein, α-2 makroglobulin, dan erythrocyte
sedimentation rate dapat terlihat pada kasus-kasus yang berat. Pada penderita
dengan psoriasis yang luas dapat ditemukan peningkatan kadar asam urat serum.
Selain daripada itu penderita psoriasis juga menunjukkan gangguan profil lipid
(peningkatan high density lipoprotein, rasio kolesterol-trigliserida serta plasma
apolipoprotein-A1).
21
Pada beberapa studi yang dilakukan akhir-akhir ini, tampak peningkatan
kadar asam urat serum pada penderita psoriasis dibandingkan dengan kelompok
kontrol.14-17
2.1.5 Diagnosis banding
Gambaran klinis psoriasis secara klasik umumnya mudah dibedakan dengan
penyakit kulit lainnya.Namun lesi yang atipikal atau bentuk lesi selain plak yang
klasik dapat menimbulkan tantangan bagi diagnosis psoriasis.
Psoriasis yang kronis seringkali mempunyai gambaran plak yang
menyerupai dermatitis kronis dengan likenifikasi pada daerah ekstremitas. Tetapi
biasanya pada dermatitis kronis lesinya tidak berbatas tegas serta skuama yang
terdapat pada permukaan lesi tidak setebal pada psoriasis.
Pada psoriasis gutata, dapat di diagnosis banding dengan pityriasis rosea
serta sifilis sekunder.Pityriasis rosea biasanya ditandai dengan makula eritematosa
berbentuk oval dengan skuama tipis yang tersusun seperti pohon cemara pada daerah
badan, lengan atas serta tungkai atas.Sebagian besar kasus diawali dengan lesi inisial
yang disebut herald patch. Pada sifilis sekunder biasanya disertai dengan adanya
keterlibatan telapak tangan dan kaki serta riwayat chancre oral atau genital yang
tidak terasa nyeri.
1,22,23
Psoriasis yang timbul pada skalp biasanya sulit dibedakan dengan
dermatitis seboroik. Pasien dengan skuama keputihan yang kering serta menebal
seperti mika, walaupun terdapat pada predileksi seboroik, biasanya merupakan
psoriasis skalp.
Psoriasis inversa/fleksural harus dibedakan dengan eritrasma dan infeksi
jamur.Pada eritrasma, lesi berupa makula berbatas tegas berwarna merah kecoklatan
yang biasanya terdapat pada daerah aksila dan genital. Infeksi jamur oleh kandida,
lesi berupa makula eritematosa berbatas tegas dengan lesi satelit disekelilingnya.
23
Eritroderma perlu dibedakan dengan limfoma kutaneus sel T. Lesi pada
limfoma kutaneus sel T biasanya berupa lesi diskoid eritematosa yang disertai
skuama dengan distribusi yang tidak simetris.
23,24
22
2.1.6 Pengukuran derajat keparahan psoriasis
Pengukuran derajat keparahan psoriasis sering dianggap mudah, tetapi pada
kenyataannya hal ini menimbulkan banyak kesulitan.Diperlukan pengukuran yang
objektif yang terpercaya, valid dan konsisten.Untungnya lesi pada psoriasis biasanya
cukup jelas secara klinis dan oleh sebab itu relatif mudah untuk melakukan
kuantifikasi tetapi sayangnya kuantifikasi sederhana pada lesi bukan merupakan
suatu penilaian yang lengkap pada derajat keparahan, oleh karena dampak lesi
psoriasis berbeda pada penderita yang satu dengan lainnya. Konsensus oleh
American Academy of Dermatology menyatakan bahwa setiap penentuan keparahan
penderita.26 Salah satu tehnik yang digunakan untuk mengukur derajat keparahan
psoriasis yaitu dengan menggunakan Psoriasi Area and Severity Index (PASI).
PASI adalah cara pengukuran derajat keparahan yang paling sering
digunakan. PASI merupakan suatu rumus kompleks yang diperkenalkan pertama
kali dalam studi penggunaan retinoid pada tahun 1978.PASI menggabungkan
elemen pada presentasi klinis yang tampak pada kulit; eritema, indurasi dan skuama.
Setiap elemen tersebut dinilai secara terpisah menggunakan skala 0-4 untuk setiap
bagian tubuh: kepala dan leher, batang tubuh, ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah. Penilaian dari masing-masing tiga elemen kemudian dijumlahkan,
selanjutnya hasil penjumlahan masing-masing area tubuh dikalikan dengan skor
yang didapat dari skala 1-6 yang merepresentasikan luasnya area permukaan yang
terlibat pada bagian tubuh tersebut. Skor ini kemudian dikalikan dengan faktor
koreksi yang terdapat berdasarkan tiap area tubuh (0.1 untuk kepala dan leher, 0.2
untuk ekstremitas atas, 0.3 untuk batang tubuh, dan 0.4 untuk ekstremitas bawah).
Akhirnya skor dari keempat area tubuh ditambahkan sehingga menghasilkan skor
PASI. Kemungkinan nilai tertinggi PASI adalah 72 tetapi nilai ini secara umum
dianggap hampir tidak mungkin untuk dicapai.
26,27
26
Oleh karena kompleksitas skor
PASI tersebut, maka bukan merupakan suatu hal yang mengejutkan jika skor ini
jarang digunakan pada praktek klinis. Skor PASI merupakan suatu sistem penilaian
yang digunakan untuk tujuan penelitian.Pada uji klinis, persentase perubahan pada
Food and DrugAdministration (FDA) menggunakan 75% perbaikan pada skor PASI
sebagai penilaian respon terapi pada pasien psoriasis.
Berbagai kendala penerapan skor PASI diantaranya; kesulitan dalam
menentukan skor serta kurangnya korelasi dengan hasil akhir yang dilaporkan oleh
pasien sendiri. Pengukuran luas permukaan tubuh bersifat tidak konsisten diantara
para peneliti, sehingga menyebabkan variabilitas intra-observer yang signifikan.Hal
terpenting lainnya, skor PASI tidak secara jelas memperkirakan dampak dari penyakit
terhadap pasien. Beberapa penelitian yang menilai korelasi antara PASI dengan
kualitas hidup penderita telah menunjukkan konsistensi yang rendah.
25
26
Berbagai
variasi dari PASI telah ditemukan untuk memperbaiki kelemahan ini serta untuk
mengurangi waktu dan usaha yang diperlukan dalam melakukan penilaian. Salah satu
variasi yang menarik adalah meminta pasien melakukan PASI modifikasi terhadap
dirinya sendiri.Penilaian ini disebut Self Administered PASI (SAPASI). SAPASI
memiliki korelasi yang baik dengan PASI serta responsif terhadap terapi. SAPASI
khususnya memberikan manfaat pada studi epidemiologi berskala besar dimana
penilaian oleh dokter terhadap semua pasien dianggap tidak praktis.26,27
2.1.7 Terapi
Pengobatan psoriasis dengan spektrum yang luas dapat dilakukan secara
topikal ataupun sistemik. Kebanyakan dari obat-obatan ini mempunyai efek sebagai
imunomodulator. Sebelum memilih regimen pengobatan, penting untuk menilai
Sebagian besar kasus psoriasis terbagi menjadi tiga bagian besar yaitu
gutata, eritrodermik/pustular, dan plak kronis yang merupakan bentuk yang paling
sering ditemukan. Psoriasis gutata biasanya mengalami resolusi spontan dalam
waktu 6 sampai 12 minggu. Kasus psoriasis gutata ringan seringkali tidak
membutuhkan pengobatan, tetapi pada lesi yang meluas fototerapi dengan
menggunakan sinar ultraviolet (UV) B dengan terapi topikal dikatakan memberikan
manfaat.28 Psoriasis eritrodermik/pustular biasanya disertai dengan gejala sistemik,
oleh karena itu diperlukan obat-obatan sistemik yang bekerja cepat. Obat yang
paling sering digunakan pada psoriasis eritrodermik/pustular adalah asitretin. Pada
beberapa kasus psoriasis pustular tertentu, penggunaan kortikosteroid sistemik
mungkin diperlukan.
Pada kasus psoriasis dengan plak yang kronis, pengobatan diberikan
berdasarkan perluasan penyakit.Pada psoriasis plak yang ringan (<10% luas
permukaan tubuh), terapi topikal lini pertama dapat digunakan emolien,
glukokortikoid atau analog vitamin D3 sedangkan lini kedua dapat dilakukan
fototerapi dengan menggunakan sinar UVB. Pada psoriasis plak yang sedang (>10%
luas permukaan tubuh) dapat diberikan terapi lini pertama seperti pada psoriasis
ringan sedangkan lini keduanya dapat berupa pengobatan sistemik misalnya
metotreksat, asitretin, serta agen-agen biologi seperti alefacept dan adalimubab.
Untuk plak psoriasis berat (>30% luas permukaan tubuh), terapi terutama
menggunakan obat-obat sistemik.
29
2.2 Asam Urat
Asam urat merupakan hasil dari katabolisme adenin yang berasal dari
pemecahan nukleotida purin.Purin yang berasal dari katabolisme asam nukleat dalam
diet diubah menjadi asam urat secara langsung. Pemecahan nukleotida purin terjadi di
semua sel, tetapi asam urat hanya dihasilkan oleh jaringan yang mengandung
xhantine oxidase terutama di hepar dan usus kecil. Rerata sintesis asam urat endogen
setiap harinya adalah 300-600mg per hari, dari diet 600 mg per hari lalu dieksresikan
ke urin rerata 600 mg per hari dan ke usus sekitar 200mg per hari.Dua pertiga total
asam urat tubuh berasal dari pemecahan purin endogen, hanya sepertiga yang berasal
dari diet yang mengandung purin. Pada pH netral asam urat dalam bentuk ion asam
urat (kebanyakan dalam bentuk monosodium urat), banyak terdapat di dalam darah.
Konsentrasi normal kurang dari 420 umol/L (7,0 mg/dL). Kadar asam urat tergantung
jenis kelamin, fungsi ginjal, status peminum alkohol dan kebiasaan memakan
makanan yang mengandung diet purin yang tinggi. Kadar asam urat mulai meninggi
selama pubertas pada laki-laki tetapi wanita tetap rendah sampai menopause akibat
efek urikosurik estrogen. Dalam tubuh manusia terdapat enzim asam urat
oksidaseatau urikase yang akan mengoksidasi asam urat menjadi alantoin. Urat
dikeluarkan di ginjal (70%) dan traktus gastrointestinal (30%). Kadar asam urat di
darah tergantung pada keseimbangan produksi dan ekskresinya.
Sintesis asam urat dimulai dari terbentuknya basa purin dari gugus ribosa,
yaitu 5-phosphoribosyl- 1-pirophosphat (PRPP) yang didapat dari ribose 5 fosfat
yang disintesis dengan ATP (Adenosine triphodphate) dan merupakan sumber gugus
ribosa. Reaksi pertama, PRPP bereaksi dengan glutamin membentuk fosforibasilamin
yang mempunyai sembilan cincin purin. Reaksi ini di katalisis oleh PRPP glutamil
amidotranferase, suatu enzim yang dihambat oleh produk nukleotida inosine
monophosphat (IMP), adenine monophosphat (AMP) dan guanine monophosphat
(GMP). Ketiga nukleotida ini juga menghambat sintesis PRPP sehingga
memperlambat produksi nukleotida purin dengan menurunkan kadar substrat PRPP.
Inosine monophosphat (IMP) merupakan nukleotida purin yang pertama
dibentuk dari gugus glisin dan mengandung basa hipoxanthine. Inosinemonophosphat
berfungsi sebagai titik cabang dari nukleotida adenin dan guanin. Adenosine
monophosphat (AMP) berasal dari IMP melalui pemindahan satu gugus amino
glutamin ke karbon dua cincin purin, reaksi ini membutuhkan ATP.
33
Adenosine monophosphate mengalami deaminasi menjadi inosin, kemudian
IMP dan GMP mengalami defosforilasi menjadi inosin dan guanosin. Basa
hipoxanthine terbentuk dari IMP yang mengalami defosforilasi dan diubah oleh
xhantine oxsidase menjadi xhantine serta guanin akan mengalami deaminase untuk
menghasilkan xhantine juga. Xhantine akan diubah oleh xhantine oxsidase menjadi
asam urat.
9
Asam urat diginjal akan mengalami empat tahap yaitu: asam urat dari plasma
kapiler masuk ke glomerulus dan mangalami filtrasi di glomerulus, sekitar 98-100%
akan direabsorbsi pada tubulus proksimal, selanjutnya disekresikan kedalam lumen
distal tubulus proksimal dan direabsorbsi kembali pada tubulus distal. Asam akan
diekskresikan kedalam urine sekitar 6% -12% dari jumlah filtrasi. Setelah filtrasi
asam urat di glomerulus, hampir semua direabsorbrsi lagi di tubuli proksimal pH urin
yang rendah di traktus urinarius menjadi asam urat dieksresikan dalam bentuk asam
urat.
Peningkatan asam urat atau hiperurisemia didefinisikan sebagai kadar asam
urat serum lebih dari 7 mg/dL pada laki-laki dan lebih dari 5,7 mg/dL pada wanita.
Hiperurisemia bisa juga tidak menampakkan gejala klinis/ asimptomatis. Dua pertiga
dari hiperurisemia tidak menampakkan gejala klinis. Hiperurisemia terjadi akibat
peningkatan produksi asam urat atau penurunan ekskresi atau sering merupakan
kombinasi keduanya.Hiperurisemia akibat peningkatan produksi hanya sebagian kecil
dari pasien biasanya disebabkan oleh diet tinggi purin (eksogen) ataupun proses
endogen (pemecahan asam nukleat yang berlebihan).
33
33,34
2.3 Asam urat dan psoriasis
Beberapa penelitian terakhir tidak hanya mengamati peran asam urat dalam
etiopatogenesis psoriasis namun juga hubungannya dengan derajat keparahan
psoriasis. H.H. Kwon dkk , melakukan pengukuran kadar asam urat serum pada 198
orang pasien psoriasis vulgaris diKorea, ditemukan peningkatan yang cukup
signifikan pada kadar asam urat serum penderita psoriasis. Selain itu dengan
menggunakan metode urikase peroksidase tampak adanya korelasi positif antara
kadar asam urat serum dengan derajat keparahan psoriasis yang dinilai dengan
menggunakan skor PASI.6 Sementara Isha. V.K dkk, melakukan pengukuran kadar
selama 12 minggu, didapatkan hasil bahwa terdapat peningkatan yang signifikan
pada kadar asam urat serum penderita psoriasis dibanding dengan kelompok kontrol,
hampir 25 % pasien ini mempunyai kadar asam urat serum lebih dari 10 mg/dL.
Setelah 12 minggu pengobatan, nilai rata-rata asamurat ditemukan secara signifikan
berkurang (P<0,05). Penururan kadar asam urat dalam serum ini ditemukan pada
80% pasien yang diteliti, sehingga terdapatnya korelasi yang signifikan antara kadar
asam urat serum sebelum pengobatan dengan derajat keparahan psoriasis.
Etiopatogenesis dari psoriasis bersifat kompleks dan belum sepenuhnya
dimengerti. Penyakit ini berkaitan dengan faktor genetik, defek pada sistem imun,
lingkungan, dan dari beberapa penelitian dikatakan bahwa gangguan metabolisme
asam urat juga berkaitan dengan penyakit ini.
34
Keterlibatan genetik pada psoriasis vulgaris telah banyak diteliti.Adanya
hubungan keluarga yang positif dijumpai pada 40% pasien. Bila kedua orangtua
menderita psoriasis vulgaris maka kemungkinan 50% dari keturunannya akan
menderita penyakit yang serupa, bila hanya salah satu dari orangtuanya yang
menderita psoriasis vulgaris maka kemungkinan 16% dari keturunannya akan
menderita penyakit tersebut.
7
6
Beberapa alel Human Leucocyte Antigen (HLA)
dilaporkan berhubungan dengan psoriasis vulgaris yaitu B13, B37,
HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cwl, HLA-Cw6, HLA-DR7 dan HLA-DQ9.1 Saat ini telah
ditemukan 9 lokus kromosom yang berhubungan dengan psoriasis vulgaris yaitu
PSORS1-9. PSORS-1 merupakan kromosom utama yang berperan pada psoriasis
Psoriasis vulgaris telah dinyatakan sebagai penyakit yang diperantarai oleh
sistem imun.Peran dari sel T, sel penyaji antigen, keratinosit, sel langerhan,
makrofag, sel Natural killer (NK) dan sekresi sitokin diduga berperan dalam
patogenesis psoriasis vulgaris.Dijumpainya aktivitas sel-sel imun pada
pasienpsoriasis vulgaris mendukung peranan patogenesis tersebut. Penemuan ini
meliputipeningkatan sel dendritik dan sel T pada lesi psoriasis vulgaris, peningkatan
sitokin-sitokin sel T dan dijumpainya efektifitas terapi dari obat-obat yang
menargetkan sistem imun.17,18 Aktivasi sel T, hiperproliferasi keratinosit,
angiogenesis dan pelepasan mediator-mediator sitokin merupakan hal-hal yang
berperan pada imunopatogenesis psoriasis vulgaris. Aktivasi sel T melibatkan 3 tahap
yaitu pengikatan sel T melalui molekul adhesi Leucocyte Activating Factor (LFA)-l
dan CD2 dengan sel penyaji antigen melalui molekul Intercellular Adhesion
Molecule (ICAM)-1 dan LFA-3, diferensiasi sel Tnaive menjadi sel T spesifik yang
juga membentuk sel T memori yang bersirkulasi, dan interaksi sel T dengan peptida
antigen melalui molekul ko-stimulator.
Pada psoriasis vulgaris terjadi hiperproliferasi keratinosit dimana siklus sel
pada keratinosit memendek.Pada keadaan normal, epidermal turn overberlangsung
selama 14-21 hari.Pada psoriasis proses tersebut hanya berlangsung 3-4 hari,
sehingga terbentuk skuama tebal, kering dan kemerahan.
1,19
1-3
Asam urat merupakan
hasil akhir metabolisme purin dalam tubuh. Dalam keadaan normal terjadi
keseimbangan antara pembentukan dan degradasi nukleotida purin serta kemampuan
penurunan ekskresi atau keduanya maka akan terjadi peningkatan konsentrasi asam
urat darah yang berperan dalam patogenesis psoriasis yang mana dikatakan
peningkatan katabolisme purin ini dapat menyebabkan pergantian sel epidermis yang
cepat, sehingga terjadi korelasi peningkatan asam urat dalam serum dengan luas
keterlibatan kulit pada psoriasis.8-10,14
Berbagai penelitian yang dijelaskan sebelumnya mengindikasikan bahwa
kadar asam urat dalam serum mempunyai peranan yang penting dalam
etiopatogenesis psoriasis. Namun demikian masih terdapat beberapa kontroversi
mengenai hal ini. Seperti yang tampak pada sebuah studi oleh Robert Walton dkk,
yang meneliti kadar asam urat pada 48 pasien dengan psoriasis kemudian
membandingkannya dengan 48 orang kontrol. Pada studi ini tidak ditemukan
perbedaan yang signifikan pada kadar serum asam urat diantara pasien dan kontrol.17
Demikian juga pada sebuah studi yang dilakukan oleh Walker A dkk, yang meneliti
17 pasien dengan psoriasis kemudian membandingkan dengan 23 orang kontrol, pada
studi ini tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar asam urat serum yang
2.4 Kerangka Teori
Gambar 2.1 Diagram kerangka teori
produk akhir dari pemecahan nukleotida purin
Proliferasi keratinosit Pergantian sel epidermis yang cepat
Peningkatan katabolisme purin Hiperurisemia:
kadar AU serum >7 mg/dL(laki-laki) dan > 5,7 mg/dL( wanita)
Genetik Imunologi
Lingkungan Sel dendritik
Hormonal Sel T
Keratinosit
Asam
Urat
2.5 Kerangka konsep
Gambar 2.2 Diagram kerangka konsep
Kadar asam urat serum
Skor Psoriasis Area andBAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu studi analitik rancangan potong lintang
(cross sectional).
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
3.2.1 Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan mulai bulan Januari 2014 sampai dengan
Juli 2014.
3.2.2 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
RSUP. H. Adam Malik Medan.
Untuk selanjutnya pasien dikirim ke Laboratorium Klinik Prodia Jl.
Letjend. S. Parman No. 17/223 G Medan
3.3 Populasi dan sampel penelitian
3.3.1 Populasi target
3.3.2 Populasi terjangkau
Pasien-pasien yang menderita psoriasis vulgaris yang berobat ke
SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP. H. Adam Malik
Medan sejak Januari 2014 hingga Juli 2014.
3.3.3 Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi
3.4 Besar sampel
Untuk menghitung besarnya sampel penelitian, maka digunakan rumus
sebagai berikut:
Rumus57 : n = Jumlah sampel = _______________ + 3
0,5 ln [(1+r) / (1-r)]
Kesalahan tipe I (α) = 5 %, hipotesis dua arah, maka Zα = 1,960
Kesalahan tipe II (β) = 20 %, maka Zβ = 0,842
r = koefisien korelasi = 0,57
Maka : n = 1,960+0,842
0,5 ln [(1 + 0,57)/ (1 - 0,57) + 3
(Zα + Zβ) 2
= 25,3 ≈ 25 orang
Jumlah sampel minimal kelompok penderita psoriasis yang diikutsertakan
dalam penelitian ini sebanyak 25 orang.
3.5 Cara pengambilan sampel penelitian
Cara pengambilan sampel penelitian dilakukan dengan metode
consecutive sampling.
3.6 Identifikasi variabel
a. Variabel bebas : kadarasam urat serum
b. Variabel terikat : skor PASI
3.7 Kriteria inklusi dan eksklusi
3.7.1 Kriteria inklusi
a. Subyek yang didiagnosis sebagai penderita psoriasis
vulgaris.
b. Berusia 15-70 tahun.
c. Bersedia ikut dalam penelitian dengan menandatangani
3.7.2 Kriteria eksklusi
a. Penderita psoriasis perempuan yang hamil atau menyusui
b. Penderita psoriasis vulgaris yang menggunakan obat-obatan untuk
mengobati psoriasis yaitu: obat-obat kortikosteroid dan
imunomodulator topikal minimal 2 minggu sebelum dilakukan
penelitian seperti steroid topikal, anthralin, coal tar, tazaroten,
inhibitor kalsineurin dan obat-obat sistemik yang bersifat
imunosupresi minimal 6 minggu sebelum dilakukan penelitian seperti
siklosporin A, metotreksat, asitretin, fumaric acid ester, steroid
sistemik, hidroksiurea, 6-thioguanine, mycophenolate mofetil,
sulfasalazine, terapi biologi.
c. Penderita psoriasis vugaris yang menggunakan obat-obatan yang
mempengaruhi kadar serum asam urat seperti allopurinol.
d. Penderita psoriasis vulgaris dengan riwayat alkoholik
e. Penderitapsoriasis vulgaris yang menderita penyakit lupus
eritematosus sistemik, artritis rheumatoid, gout dan penyakit ginjal.
3.8 Alat, bahan, dan cara kerja 3.8.1 Alat dan bahan
a) Spuit 5 cc
b) Torniquet
d) Plester
e) Povidon iodine
f) Alkohol 70 %
g) Tabung berisi antikoagulan heparin/EDTA
h) Alat archilect
3.8.2 Cara Kerja
a. Pencatatan data dasar
a) Pencatatan data dasar dilakukan oleh peneliti di SMF Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam Malik Medan.
b) Pencatatan data dasar meliputi identitas penderita, anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan dermatologis, pemeriksaan
penunjang yang meliputi pemeriksaan fenomena tetesan lilin
dan tanda Auspitz sesuai formulir catatan medis terlampir.
c) Diagnosis klinis ditegakkan oleh peneliti bersama dengan
pembimbing di SMFIlmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP
H. Adam Malik Medan.
b. Pemeriksaan Derajat Keparahan
Pemeriksaan derajat keparahan psoriasis dengan menggunakan skor
PASI pada pasien psoriasis vulgaris.
a) Pertama bagi tubuh menjadi 4 area : kepala, ekstremitas atas
(lengan), batang tubuh sampai inguinal, dan ekstremitas bawah
(kaki kearah bokong bagian atas).
b) Tentukan penilaian skor untuk eritema, ketebalan lesi, dan
skuama pada tiap area tadi. ( 0 = absen, 1 = ringan , 2 = sedang,
3 = berat, 4 = sangat berat).
c) Jumlahkan skor eritema, ketebalan lesi, dan skuama pada
masing-masing area.
d) Tentukan persentase kulit yang terkena psoriasis pada tiap area
tadi dengan menggunakan skala 0-6 (0= 0%, 1= < 10%, 2= 10 -
< 30%, 3= 30 - < 50%, 4= 50 - < 70%, 5= 70 - < 90%, 6= 90 –
100%).
e) Kalikan skor (c) dengan (d) diatas untuk tiap area dan kemudian
hasilnya dikalikan dengan 0.1 untuk kepala, 0.2 untuk lengan,
0.3 untuk batang tubuh, dan 0.4 untuk kaki.
f) Penjumlahan dari total skor tiap area diatas merupakan skor
PASI.
c. Pemeriksaan kadar asam urat serum.
a) Pemeriksaan kadar asam urat serum dilakukan di Laboratorium
KlinikProdiaJl. Letjend. S. Parman No. 17/223 G Medan.
b) Pengambilan sampel dilakukan oleh peneliti sementara
d. Cara pengambilan darah :
a) Darah diambil secara punksi vena pada vena mediana cubiti, di
lipatan siku
b) Torniquet diikatkan diatas lipatan siku, kemudian tangan dikepal
c) Pada daerah yang akan dipunksi dilakukan desinfeksi dengan
larutan Povidon Iodine 10%dan Alkohol 70 %.
d) Tusukkan jarum dengan kedalaman 1,25 inci dengan sudut 450
e) Ambil darah hingga volume yang dibutuhkan kemudian
genggaman dilepaskan terhadap permukaan lengan
f) Lepaskan tourniquet dan daerah punksi ditekan dengan kapas
beralkohol 70%
g) Daerah punksi ditutup dengan plester
h) Darah dimasukkan kedalam tabung berisi antikoagulan
e. Cara pemeriksaan kadar asam urat
a) Sampel darah diambil pada pagi hari sekitar pukul 08.00 – 10.00
wib pada pasien psoriasis
b) Sampel yang diperlukan adalah serum sebanyak 0.5 ml.
c) Kadar asam urat serum dihitung menggunakan alat archilect dan
dengan metode urikase.
Jenis kelamin Kadar asam urat normal (mg/dL)
Laki-laki <7
Perempuan < 5.7
g. Kadar asam uratserum pada penderita psoriasis dihubungkan secara
statistik dengan skor PASI.
3.9 Definisi operasional
1. Umur :
Umur subjek saat pengambilan sampel dihitung dari tanggal lahir, bila
lebih dari 6 bulan, umur dibulatkan keatas; bila kurang dari 6 bulan,
umur dibulatkan kebawah.
2. Hamil:
Merupakan periode yang dialami seorang perempuan sejak terjadinya
konsepsi menghasilkan embrio yang berkembang menjadi fetus di
dalam uterus dan ditetapkan berdasarkan diagnosis dari dokter obstetri
dan ginekologi.
3. Menyusui:
Proses pemberian nutrisi pada bayi dengan air susu ibu (ASI) melalui
4. Psoriasis :
Peradangan kulit kronis yang ditandai dengan plak eritematosa yang
ditutupi skuama tebal berwarna putih keperakan.Diagnosis psoriasis
ditegakkan bila dijumpai gejala klinis berupa plak eritematosa yang
ditutupi skuama tebal dan berwarna putih keperakan, dibantu dengan
pemeriksaan fenomena tetesan lilin dan tanda Auspitz yang
menunjukkan hasil positif.
a. Pemeriksaan fenomena tetesan lilin :
Skuama yang digores dengan ujung gelas objek akan membentuk
garis berwarna putih seperti tetesan lilin.
b. Tanda Auspitz :
Bila digores dengan menggunakan ujung gelas objek akan terdapat
gambaran bintik-bintik pendarahan pada lesi.
5. Skor Psoriasis Area and severity Index (PASI) :
Merupakan salah satu metode yang digunakan untuk menilai derajat
keparahan psoriasis berdasarkan eritema, ketebalan lesi, skuama, area
dan luas area tubuh yang terlibat. Berdasarkan nilai skor PASI,
psoriasis dapat dibagi menjadi psoriasis ringan (skor PASI<11), sedang
(skor PASI 12-16), dan berat (skor PASI>16)
6. Asam urat :
Produk akhir dari katabolisme purin yang berasal dari degradasi
berdasarkan hasil laboratorium dimana kadar serum dihitung
menggunakan alat archilect dan dengan metode urikase.
7. Peningkatan asam urat (hiperurisemia):
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar asam urat serum
lebih dari 7 mg/dl pada laki laki dan lebih 5,7 mg/dl pada perempuan.
8. Gout :
Penyakit yang ditandai dengan episode artritis akut berulang
disebabkan oleh timbunan monosodium urat pada persendiaan dan
kartilago dan pembentukan batu asam urat pada ginjal.Penyakit Gout
telah didiagnosis oleh dokter spesialis Penyakit Dalam.
9. Obat topikal :
Obat-obat kortikosteroid dan imunomodulator topikalyang dioleskan
pada daerah tertentu dikulit yang hanya mempengaruhi daerah yang
dioles tersebut, seperti steroid topikal, analog vitamin D, anthralin
(dithranol), coal tar, asam salisilat, tazaroten, inhibitor kalsineurin.
10. Obat sistemik :
Obat – obat yang bersifat imunosupresi diberikan secara oral yang
memberi efek sistemik, seperti siklosporin A, metotreksat, asitretin,
fumaric acid ester, steroid sistemik, hidroksiurea, 6-thioguanine,
mycophenolate mofetil, sulfasalazine, terapi biologi.
Merupakan suatu penyakit autoimun sistemik yang dapat mengenai
seluruh bagian tubuh. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan tempat atau
lebih dari 11 kriteria American College of Rheumatologyyaitu adanya
ruam malar (butterfly rash), ruam diskoid, serositis, ulkus oral, arthritis,
fotosensitivitas, kelainan hematologi misalnya anemia hemolitik,
leukopenia, limfopenia, trombositopenia, kelainan ginjal, uji
antinuclear antibody positif, gangguan imunologik berupa anti-smith,
anti-ds DNA, antiphospholipid antibody positif dan atau hasil positif
palsu uji serologis sifilis.Diagnosis telah ditegakkan oleh dokter
spesialis Penyakit Dalam.
12. Artritis reumatoid :
Penyakit sistemik kronis terutama pada sendi, biasanya poliartikular,
yang ditandai dengan peradangan pada membran sinovial dan struktur
artikular, adanya atrofi dan penipisan tulang dan telah didiagnosis
ditegakkan oleh dokter spesialis Penyakit Dalam.
13.Penyakit ginjal adalah penyakit yang berdasarkan anamnesis
menunjukkan gejala klinis kelainan fungsi ginjal dan telah didiagnosis
oleh Spesialis Penyakit Dalam.
14.Alkoholik adalah orang yang mengkonsumsi alkohol secara rutin
3.10 Kerangka operasional
[image:51.612.158.524.159.510.2]Hubungan ?
Gambar 3.1 Diagram kerangka Operasional
3.11 Pengolahan dan analisis data
a. Data-data yang terkumpul kemudian dianalisis dan selanjutnya disajikan
dalam bentuk tabel distribusi frekuensi.
b. Analisis statistik yang digunakan untuk menilai hubungan antara kadar
asam urat serum skor PASI adalah uji korelasi.
Penilaian skor PASI
Psoriasis vulgaris
Memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi
Sampel
c. Batas uji kemaknaan (p) yang digunakan dalam penelitian ini adalah 0,05.
Dikatakan bermakna jika nilai p<0,05 dan tidak bermakna jika nilai
p>0,05.
3.12 Ethical Clearance
Penelitian ini dilakukan setelah memperoleh ethical clearance dari Komite
Etik Penelitian Kesehatan Universitas Sumatera Utara dan RSUP H. Adam
BAB 4
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Karakteristik subyek penelitian ini ditampilkan berdasarkan distribusi jenis
kelamin, dan kelompok umur.
Distribusi subyek penelitian berdarsarkan jenis kelamin dan umur dapat
[image:53.612.140.503.420.656.2]dilihat pada tabel 4.1
Tabel 4.1.Karakteristik Subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin dan umur.
Keterangan n %
Jenis Kelamin Laki - laki 11 44
Perempuan 14 56
Total 25 100
≤ 21 tahun 1 4
Usia 21 – 30 tahun 3 12
31 – 40 tahun 8 32
41 – 50 tahun 3 12
51 – 60 tahun 6 24
61 – 70 tahun 4 16
Berdasarkan tabel 4.1 dari keseluruhan 25 orang subyek penelitian di
dapatkan jumlah responden perempuan yang menderita psoriasis dalam penelitian ini
lebih banyak dibandingkan responden laki-laki yaitu 14 orang (56%) responden
perempuan sedangkan responden laki-laki berjumlah 11 orang (44%). Hal ini
menunjukkan bahwa jumlah pasien psoriasis vulgaris berjenis kelamin perempuan
lebih banyak dari laki-laki.
Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian sebelumnya, bahwa
psoriasis lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan perempuan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sinniah menyatakan bahwa dari
total 5607 pasien yang diperiksa selama tiga tahun didapat 9,5% menderita psoriasis
dimana penyakit ini lebih banyak diderita oleh laki-laki (11,6%) dari pada perempuan
(7,2%).
Chan YT dkk, melaporkan prevalensi psoriasis di Taiwan sebesar 0,23% pada
pria dan 0,16% pada wanita.
35
Berdasarkan tabel 4.1 dari total 25 orang subyek penelitian di dapati
kelompok umur terbanyak yang menderita psoriasis dalam penelitian ini adalah 31-40
tahun sebanyak 8 orang (32%).
36
Berdasarkan penelitian epidemiologi yang dilakukan oleh Dogra
melaporkan bahwa psoriasis sebagian besar terjadi pada dekade ke-3 atau ke-4
kehidupannya.
Kaur melakukan penelitian pada 1220 orang pasien psoriasis vulgaris di
India, ditemukan umur rerata sekitar 33,6 tahun.
37
Nevit dalam penelitiannya melaporkan bahwa umur rerata penderita
psoriasis ialah 33 tahun dan 75% kasus peoriasis terjadi sebelum umur 46 tahun..26
4.2 Hubungan antara Kadar Asam Urat Serum dengan Skor PASI
Rerata kadar asam urat pada responden adalah 6,08 mg/dl (SB=1,54 mg/dl)
dengan kadar terendah 3 mg/dl dan tertinggi 8,4 mg/dl dapat dilihat pada tabel 4.2
Tabel 4.2. Rerata Kadar Asam Urat Serum
Rerata Simpangan Baku
Minimum
Maksimum
95% CI
Kadar Asam Urat, mg/dL 6,08 1,54 3 – 8,4 5,44 – 6,72
PASI 12,56 12,49 1,8 – 47,6 7,40 – 17,72
Tabel 4.3. Hubungan Kadar Asam Urat dan Skor PASI
P Kadar Asam Urat (r)
Skor PASI 0,002 0,593
Dari analisis menggunakan uji korelasi Spearman ditemukan hubungan
yang signifikan antara kadar asam urat serum dengan skor PASI (p=0,002). Dengan
nilai r = 0,593, maka dapat disimpulkan bahwa kadar asam urat serum berkorelasi
sedang dengan skor PASI dan bertanda positif yang berarti semakin tinggi kadar
Pada gambar 4.1 ditunjukkan pola hubungan antara kadar asam urat dalam
[image:56.612.127.443.199.450.2]serum pada penderita psoriasis vulgaris pada skor PASI yang membentuk garis linier.
Gambar 4.1 Grafik Scatter Plot hubungan antara kadar asam urat serum dengan
skor PASI
Secara matematis didapatkan persamaan linier Y = -13,539 + 4,293 (Kadar
Asam Urat). Dari analisis menggunakan uji regresi linier diperoleh hubungan yang
signifikan antara kadar asam urat dan skor PASI (p=0,006, p <0,05). Nilai R square
bahwa kadar asam urat dapat mempengaruhi skor PASI sebesar 28% sedangkan
sisanya (72%) disebabkan oleh faktor lain.
Hasil penelitian ini sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya yang
menyatakan bahwa terdapat hubungan antara kadar asam urat serum penderita
psoriasis vulgaris dengan skor PASI. H.H. Kwon dkk, melakukan pengukuran kadar
asam urat serum terhadap 198 orang pasien psoriasis vulgaris diKorea, ditemukan
peningkatan signifikan pada kadar asam urat serum penderita psoriasis sehingga
dikatakan adanya korelasi positif antara kadar asam urat serum dengan derajat
keparahan psoriasis yang dinilai dengan menggunakan skor PASI.7 Isha. V.K dkk,
melakukan pengukuran kadar asam urat serum pada 25 orang pasien dengan
psoriasis, didapatkan hasil bahwa terdapat peningkatan yang signifikan pada kadar
asam urat serum penderita psoriasis dibanding dengan kelompok kontrol, sehingga
dikatakan terdapat korelasi yang signifikan antara kadar asam urat serum dengan
derajat keparahan psoriasis.
Psoriasis merupakan suatu penyakit kulit inflamasi kronik dan bersifat
rekurenserta mempunyai gambaran klinis bervariasi, dengan lesi khas berupa
eritroskuamosa.Etiopatogenesis dari psoriasis bersifat kompleks dan belum
sepenuhnya dimengerti. Penyakit ini berkaitan dengan faktor genetik, defek pada
sistem imun, lingkungan, dan gangguan metabolisme salah satunya asam urat.
34
7
Pada
keadaan normal, sel germinativum yang terletak di epidermis bagian basal membelah
diri dan bergerak ke lapisan tanduk secara teratur, kemudian menjadi keratin yang
berlangsung selama 14-21 hari. Pada psoriasis proses tersebut hanya berlangsung 3-4
hari, sehingga terbentuk skuama tebal, kering dan kemerahan.1-3Asam urat
merupakan hasil akhir metabolisme purin dalam tubuh. Dalam keadaan normal terjadi
keseimbangan antara pembentukan dan degradasi nukleotida purin serta kemampuan
ginjal dalam mengekresikan asam urat. Apabila terjadi kelebihan pembentukan dan
penurunan ekskresi atau keduanya maka akan terjadi peningkatan konsentrasi asam
urat darah yang berperan dalam patogenesis psoriasis yang mana dikatakan
peningkatan katabolisme purin ini dapat menyebabkan pergantian sel epidermis yang
cepat, sehingga terjadi korelasi peningkatan asam urat dalam serum dengan luas
keterlibatan kulit pada psoriasis.
Hasil dari penelitian ini dan beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan
bahwa asam urat tampaknya berperan penting dalam etiopatogenesis terjadi
psoriasis.Penelitian lebih jauh diperlukan unuk mencari peran dari gangguan
metabolisme tubuh terhadap keparahan dari penyakit ini.
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
1. Terdapat hubungan yang signifikan antara kadar asam urat serum
dengan skor PASI, nilai r = 0,593, maka disimpulkan kadar asam urat
serum berkorelasi sedang dengan skor PASI dan bertanda positif yang
berarti semakin tinggi kadar asam urat serum maka akan semakin tinggi
pula skor PASI.
2. Rerata kadar asam urat pada responden adalah 6,08 mg/dl dengan kadar
terendah 3 mg/dl dan tertinggi 8,4 mg/dl.
3. Rerata skor PASI pada responden adalah 12,56 dengan kadar terendah
1,8 dan tertinggi 47,6
4. Nilai koefisien determinasi adalah r = 28% yang berarti bahwa kadar
asam urat dapat mempengaruhi skor PASI sebesar 28% sedangkan
sisanya (72%) disebabkan oleh faktor-faktor lain.
5.2 Saran
1. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan melakukan penelitian efikasi
pengobatan asam urat serum sebagai pendekatan terapi tambahan pada
2. Dari hasil penelitian ini, sebaiknya dianjurkan pada penderita psoriasis
vulgaris agar mengurangi atau menghindari mengkonsumsi makanan
DAFTAR PUSTAKA
1. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York. McGraw-Hill Companies Inc;2008. h.169-93.
2. De Rie MA, Goedkoop AY, Bos JD. Overview of psoriasis. Dermatologic Therapy. 2004; 17: 341-9
3. Simmons A. Psoriasis. American Osteopathic College of Dermatology. 2007; 4:15-20
4. Pane HN. Profil kadar leptin serum pada berbagai derajat keparahan penderita psoriasis vulgaris di rumah sakit umum pusat haji adam malik medan. Universitas Sumatera Utara. 2013;40:1
5. Langley R, Krueger G, Griffiths C. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Ann Rheum Dis. 2005;64:ii18-ii23.
6. Neimann A, Porter S, Gelfand J. The epidemiology of psoriasis. Expert Rev. Dermatol. 2006; 1: 63-75.
7. Kwon H, Choi JW, Youn JI. Cross-sectio study on the correlation of serum uric acid with disease severity in Korean patients with psoriasis. Clinical and Experimental Dermatologist. 2011;36:473-8.
8. Nasrul E, Sofitri. Hiperurisemia pada pra diabetes. Jurnal kesehatan andalas. 2012;1: 86-91.
9. Walton R, Block WD, Heyde J. A comparative study of uric acid values of whole blood in patients with psoriasis and other dermatoses. The Journal of Investigative Dermatology. 1960;29:125-33.
10.VK Isha, Lal H. C. Reactive protein and uric acid levels in patient with psoriasis. Ind J Clin Biochem. 2011;26:309-11.
11.Eisen AZ, Seegmiller JE. Uric acid metabolism in psoriasis. Dermatology Branch.1961;1:486-93.
12.J Richard. Uric acid in the etiology of psoriasis. The American Journal of Dermathopathology. 1981;3:397-404.
13.Bauman RR, Jilson OF. Hiperuricemia and psoriasis. The Journal of Investigative Dermatology. 1960;106-7.
14.M Dorothea, Jenishch S. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arc Dermatol res. 2006;298: 321-8.
15.H.Irving, John D. Hyperuricemia and hypertriglyceridemia. Metabolism. 1985;34:741-6.
17.Traub M, Marshall K. Psoriasis-pathophysiology, conventional, and alternative approaches to treatment. 2007;12:319-28.
18.Seegmiller JE, Laster L, Howell L. Biochemistry
