BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Menurut WHO, proses penuaan merupakan perubahan biologis nyata yang memiliki dinamika tersendiri dan sebagian besar di luar kontrol manusia. Namun, hal ini juga bergantung pada setiap persepsi masing-masing individu tentang usia tua.17 Lansia adalah periode dimana individu telah mencapai kematangan dalam ukuran dan fungsi yang menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu. Lansia juga identik dengan menurunnya daya tahan tubuh dan mengalami berbagai macam penyakit. Menurut UU No.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia, bahwa yang dimaksud dengan lanjut usia adalah seorang yang telah berusia ≥ 60 tahun.18
Proses menua berdampak pada kemunduran fisik, psikologis dan sosial, sehingga menimbulkan masalah, baik pada diri lansia itu sendiri maupun orang disekitarnya. Populasi penuaan merupakan fenomena global yang menyajikan tantangan besar sebagai manusia untuk berusaha memenuhi dan meningkatkan kesejahteraan fisik dan mental lansia. Kesehatan mulut lansia adalah bagian penting. Rata-rata jumlah gigi di rongga mulut lansia biasanya sedikit dan terjadinya karies akar serta penyakit periodontal yang tinggi.18,19
2.1 Proses Penuaan
mengatur keseimbangan hormonal dan regenerasi sel-sel tubuh manusia. Bila produksi hormon menurun akibat penuaan, maka kemampuan tubuh untuk memperbaiki dan mengatur fungsi tubuh juga menurun.20-22
2.2 Perubahan Pulpa Terkait Proses Penuaan
Pulpa merupakan jaringan yang lunak yang terletak ditengah-tengah gigi. Jaringan ini adalah jaringan pembentuk, penyokong dan merupakan bagian integral dari dentin yang mengelilinginya. Bagian atap pulpa merupakan bentuk kecil dari bentuk oklusal permukaan gigi.4,9 Pulpa orang muda terutama terbentuk dari jaringan ikat pulpa yang longgar, dengan konsisten seperti gel.9 Di bawah mikroskop cahaya, gigi permanen yang masih muda dan telah berkembang sempurna akan memperlihatkan suatu aspek arsitektur pulpa tertentu.7
Pulpa mengandung kolagen, serabut kolagen, serabut prekolagen dan jaringan ikat saraf serta berbagai macam sel, seperti fibroblas, odontoblas dan sel pertahanan tubuh.9 Pada regio yang paling luar (perifer) bersebelahan dengan predentin terdapat lapisan odontoblas, yaitu sel pembentuk dentin. Badan sel odontoblas berada di dalam pulpa, sedangkan perpanjangan selnya (disebut serabut tomes) memasuki tubulus dentin. Oleh sebab itu, adanya stimulus yang mengenai dentin baik rangsang mekanis maupun suhu akan diteruskan ke pulpa.7,8 Di sebelah dalam dari lapisan ini terdapat daerah yang relatif bebas sel (cell free zone) atau zona Weil. Pada zona ini hanya terdapat sedikit sel-sel dan mengandung pembuluh darah kapiler dan serabut saraf yang tidak bermyelin. Selanjutnya adalah zona yang kaya akan sel, dimana selain terdapat fibroblas juga terdapat sel-sel pertahanan seperti makrofag, sel dendrit dan limfosit.Di pusat pulpa terdapat daerah yang mengandung sel pulpa paling banyak dan cabang utama pembuluh darah dan saraf disebut sebagai inti pulpa.7
Pulpa seperti halnya jaringan ikat lain, akan berubah sesuai dengan perjalanan usianya.7 Enam perubahan normal yang terjadi pada jaringan pulpa seiring pertambahan usia yaitu; penurunan ukuran dan volume pulpa, peningkatan jumlah serat kolagen, penurunan jumlah odontoblas, penurunan jumlah dan kualitas saraf dan menurunnya vaskularisasi dan penurunan selularitas hampir secara keseluruhan.8
Pembentukan dentin yang terjadi seiring dengan bertambahnya usia, secara bertahap akan mengurangi ukuran kamar pulpa. Selain itu, muncul beberapa perubahan regresif pada pulpa yang berhubungan dengan proses penuaan. Ada penurunan secara bertahap dalam selularitas seiring dengan peningkatan jumlah dan ketebalan serat kolagen, terutama pada pulpa didaerah akar gigi. Penurunan ukuran pulpa dianggap berkaitan dengan pengurangan jumlah saraf dan pembuluh darah.8
Gambar 1. A. Gambaran radiografi kondisi pulpa pada usia muda B. Gambaran radiografi kondisi pulpa usia lanjut.23
2.2.1 Perubahan Pulpa Secara Morfologik
dapat mengecil secara tidak proporsional akibat deposisi dentin irreguler (dentin reparatif) sebagai respon atas cederanya odontoblas. Proses penuaan juga mengakibatkan berkurangnya jumlah sel pulpa. Antara usia 20-70 tahun, kepadatan sel menurun sekitar 50%.7
Pengurangan sel mengenai semua sel, dari odontoblas yang sangat terdiferensiasi sampai ke sel cadangan yang tidak terdiferensiasi.7 Pengurangan ukuran kamar pulpa yang disebabkan oleh sekresi matriks dentin terus-menerus oleh odontoblas. Bila bertambah tua, sel fibroblas menjadi lebih bulat, dengan nuklei bulat dan prosesus sitoplasmik pendek. Perubahan bentuk disebabkan oleh pengurangan aktivitas sel karena bertambah tua.8
2.2.2 Perubahan Pulpa Secara Fisiologik
Proses penuaan kompleks pulpa-dentin mengakibatkan turunnya permeabilitas dentin akibat mengecilnya diameter tubulus dengan cepat (sklerosis dentin) dan akibat berkurangnya patensi tubulus (pembentukan dead tract). Hal ini menyediakan perlindungan lebih baik bagi pulpa dan dapat memperkecil efek cedera dari kondisi seperti karies, atrisi dan penyakit periodontium.7
2.3 Sel Pulpa Gigi 2.3.1 Odontoblas
2.3.2 Preodontoblas
Odontoblas baru dapat tumbuh setelah odontoblas yang lama hilang akibat cedera. Namun tumbuhnya hanya bisa terjadi jika pada zona kaya akan sel telah terbentuk preodontoblas. Preodontoblas adalah sel yang telah berdiferensiasi sebagian sepanjang garis odontoblas. Preodontoblas ini akan bermigrasi ke tempat terjadinya cedera dan melanjutkan diferensiasinya pada tempat tersebut. Faktor pertumbuhan seperti bone morphogenic protein (BMP) dan transforming growth factor β dalam kombinasi dengan komponen jaringan kain mengawali perubahan tersebut.7
2.3.3 Fibroblas
Fibroblas adalah sel yang paling umum terlihat dalam jumlah paling besar di pulpa mahkota.7 Sel ini dapat berasal dari sel mesenkimal pulpa yang tidak berkembang atau dari bagian fibroblas yang ada. Fibroblas berbentuk nuklei ovoid. Bila bertambah tua, menjadi lebih bulat hal ini disebabkan oleh pengurangan aktivitas sel. Fibroblas berfungsi dalam pembuatan substansi dasar dan serabut kolagen, yang merupakan matriks pulpa. Fibroblas juga terlibat dalam degradasi kolagen dan deposisi jaringan yang mengapur, dapat membuat dentikel dan dapat berkembang untuk menggantikan odontoblas mati, dengan kesanggupan untuk membentuk dentin reparatif.8 Berbeda dengan odontoblas, sel-sel pada fibroblas mengalami kematian apoptosis dan diganti jika perlu oleh maturasi dari sel-sel yang kurang terdiferensiasi.7
2.3.4 Sel Cadangan (Sel Tidak Terdiferensiasi)
2.3.5 Sel-sel Sistem Imun
Makrofag, limfosit T, dan sel dendritik merupakan penghuni seluler yang normal dari pulpa. Sel dendritik dan prosesusnya ditemukan di seluruh lapisan odontoblas dan memiliki hubungan yang dekat dengan elemen vaskuler dan elemen saraf. Sel-sel ini merupakan bagian dari sistem respon awal dan pemantau (surveillance) dari pulpa. Sel ini akan menangkap dan memaparkan antigen terhadap sel T residen dan makrofag. Secara kolektif, kelompok sel ini merupakan sekitar 8% populasi dalam pulpa.7
2.4 Pembuluh Darah Pulpa
Pulpa gigi merupakan jaringan yang sangat tinggi vaskularisasinya. Aliran darah dimahkota hampir dua kali lipat dari daerah akar. Pulpa matang memiliki pola vaskuler yang unik dan ekstensif, yang mencerminkan bahwa pulpa memiliki lingkungan yang unik.7 Jaringan yang memasok darah dari pulpa, masuk dari foramen apikal, tempat arteri dan vena masuk serta keluar. Arteri dengan penampang maksimal 150 µm, mempunyai 2-3 otot lingkar yang transparan, yang juga mempunyai bagian eksternal yang jelas.9
2.4.1 Pembuluh Darah Aferen (Arteriol)
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari arteri alveolaris inferior, arteri alveolaris superior posterior atau arteri infraorbitalis yang merupakan cabang dari arteri maksilaris interna. Setelah arteriol masuk ke saluran akar, otot polos yang menutupinya berkurang dan disaat itu volume lumennya menjadi meningkat. Sambil mengarah ke pulpa mahkota, arteriol bercabang menjadi cabang yang lebih kecil yakni metarteriol dan prekapiler, di seluruh pulpa.7
2.4.2 Pembuluh Darah Eferen (Venul)
merupakan pembuluh yang memiliki dinding tipis dan hanya memiliki sedikit otot polos. Karena tidak dipersarafi, pembuluh ini kebanyakan pasif dan tidak berkonstriksi.7 Dalam keadaan normal, aliran darah yang mengalir sepanjang sistem kapiler perifer gigi yang matang berada dibawah kapasitas maksimumnya. Jadi, kapasitas maksimum dari sistem kapiler subodontoblas tidak akan terlihat jika gigi hanya dilihat memakai mikroskop cahaya standar. Tekanan jaringan pulpa rata-rata adalah 6 mmHg sedangkan tekanan kapiler adalah 35 mmHg dan tekanan venul 19 mmHg.7 Selain pembuluh darah ada juga pembuluh limfe di dalam pulpa. Pembuluh ini selain masuk ke pulpa bersamaan dengan pembuluh darah dan saraf, juga ke kanal-kanal samping. Pada daerah akhir zona Weil, pembuluh limfe terputus begitu saja.9
2.5 Tes Sensibilitas Pulpa
Tes sensibilitas pulpa adalah penilaian terhadap respon sensitivitas pulpa. Sensibilitas didefinisikan sebagai kemampuan untuk menanggapi stimulus dan oleh sebab itu, menjadi sebuah istilah yang tepat dan akurat untuk tes pulpa klinis yang khas dan umum seperti tes termal. Sensitivitas pulpa adalah kondisi pulpa menjadi sangat responsif terhadap stimulus.24 Pulpa normal merupakan kategori diagnostik klinis dimana pulpa bebas gejala dan secara normal responsif terhadap tes pulpa. Meskipun pulpa secara histologik dapat menjadi tidak normal, secara klinis pulpa menghasilkan respon sedikit atau sementara terhadap tes termal dingin, yang berlangsung tidak lebih dari satu atau dua detik setelah stimulus dihilangkan.25
Gambar 2. Bahan pendingin yang digunakan dalam tes dingin pulpa.26
Gambar 3. Aplikasi tes dingin pulpa dengan Chlor etil pada1/3 tengah mahkota permukaan labial/bukal gigi.28
2.5.1 Persarafan pada Pulpa
Persarafan sensoris utama untuk pulpa gigi maksila adalah dari divisi kedua (V2) saraf trigeminus sedangkan untuk gigi-gigi mandibula dari divisi ketiganya (V3). Premolar mandibula dapat menerima persarafan sensoris dari cabang saraf milohioid dari V3, terutama adalah saraf motoris. Cabang dari saraf ini mencapai gigi-geligi melalui foramen kecil di aspek lingual mandibula. Molar mandibula kadang-kadang menerima persarafan sensoris dari saraf spinalis servikal kedua dan ketiga (C2 dan C3).4 Di dalam pulpa, terdapat dua jenis serabut saraf yaitu serabut saraf bermyelin (serabut A) dan tanpa myelin (serabut C). Serabut sensorik pada pulpa berasal dari saraf trigeminal dan memasuki ujung akar pulpa melalui foramen apikal. Serabut saraf bermyelin terletak di daerah perbatasan dentin-pulpa, dan bila berstimulasi akan terasa nyeri yang tajam. Sedangkan serabut saraf tidak bermyelin terdistribusi di seluruh kamar pulpa, bila serabut saraf tipe ini terangsang akan terasa rasa nyeri yang lebih berat dan biasanya gigi telah mengalami cedera.7
bagian perifer kamar pulpa (mahkota pulpa), jaringan saraf berbentuk pohon dan membentuk cabang dan pada bagian bawah odontoblas serta subodontoblas. Pada daerah ini ditemukan ± 1.000/mm2 ujung saraf. Ujung jaringan saraf ini berukuran ± 1 mm atau lebih kecil, masuk ke predentin/dentin di antara odontoblas.9 Akson nosiseptif tidak bermielin (serabut C) adalah saraf yang paling banyak terutama ditemukan di inti pulpa. Kecepatan konduksinya lebih lambat daripada serabut Aδ, dan stimulasi serabut ini menghasilkan nyeri yang lebih lambat dan sifatnya tumpul serta menyebar.7
2.5.2 Definisi Nyeri
Nyeri merupakan gejala subjektif yang terjadi saat individu mengalaminya dan individu tersebut adalah sumber yang paling reliable mengenai informasi lokasi, kualitas, intensitas, onset dan hilangnya rasa nyeri serta faktor-faktor yang mempercepat dan memperparah rasa nyeri.29 Pada Pertemuan Ilmiah Nasional I (PB PAPDI), menyatakan nyeri sebagai perasaan atau pengalaman emosional yang disebabkan dan berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan tubuh. Nyeri dianggap sebagai gejala yang terkait dengan kemungkinan gangguan kesehatan rongga mulut yang berhubungan dengan kualitas hidup.30
Beberapa penelitian menyatakan bahwa penilaian nyeri kurang adekuat karena kesulitan-kesulitan dalam manajemen nyeri. Pernyataan individu tentang rasa nyeri dapat memberikan sumber informasi utama yang reliable meskipun kurangnya ekspresi rasa sakit individu tidak selalu berarti tidak adanya rasa sakit. Hal ini dianggap sebagai gold standard dimana teknik penilaian nyeri dapat dinilai, meskipun terdapat keterbatasan dan bias serta diperlukan alat penilaian lainnya khusus individu yang tidak dapat memberikan pernyataan secara langsung. Pengetahuan tingkat rasa nyeri penting untuk perencanaan dan evaluasi upaya pencegahan dan pengobatan dan hal ini menyertakan penilaian skor intensitas nyeri.29
2.5.3 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri
individu.7 Persepsi nyeri sangat bersifat individual, banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor non fisik, bukan hanya merupakan gangguan fisik tetapi merupakan kombinasi dari faktor fisiologis, patologis, emosional, psikologis, kognitif, lingkungan dan sosial. Banyak faktor yang mempengaruhi nyeri (gambar 5), antara lain: lingkungan, usia, kelelahan, riwayat nyeri sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah pribadi, kepercayaan, dan budaya. Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebihan, misalnya: kebisingan, cahaya yang sangat terang dan sebagainya. Kemampuan lansia untuk menginterpretasi nyeri dapat mengalami komplikasi dengan keberadaan berbagai penyakit disertai gelaja samar-samar yang mungkin mengani bagian tubuh yang sama. Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan riwayat nyeri serta mekanisme pemecahan masalah pribadi berpengaruh pula terhadap seseorang dalam mengatasi nyeri. Faktor kognitif (seperti: kepercayaan seseorang) dapat meningkatkan atau menahan nyeri, terutama pemahaman tentang nyeri yang dimiliki individu. Selain itu, kecemasan menambah sensitivitas nyeri dan meningkatkan respon nyeri.30
2.5.4 Mekanisme Nyeri Pulpa
Stimulus mekanik, suhu, dan kimia akan memulai impuls yang berjalan sepanjang akson pulpa pada cabang maksila (V2) dan mandibula (V3) dari nervus trigeminus ke ganglion trigeminus (ganglion Gasseri), yang mengandung badan sel neuron. Dendrit dari ganglion kemudian melintas ke arah pusat dan bersinapsis dengan neuron tingkat kedua di kompleks nukleus trigeminus yang terletak di basis medula dan ujung atas korda spinalis. Sebagian besar stimulus menyebabkan nyeri yang berasal dari pulpa gigi akan dikonduksikan sepanjang akson yang bersinapsis dengan neuron di bagian spinalis yang kompleks, terutama di nukleus kaudalis. Stimulus lain akan berjalan sepanjang akson bersinapsis dengan neuron yang terletak di nukleus spinalis lain (oralis dan interoralis) dan di dalam nukleus sensoris utama yang terletak di basis otak.4,7
Sejumlah akson perifer berkonvergensi pada satu neuron sekunder tunggal, sambil membawa asupan dari daerah perifer ke satu lokasi tingkat kedua. Informasi ke luar dan ke dalam dari neuron ini ditentukan oleh interaksi dari stimulus yang dikonduksikan sepanjang serabut besar dan kecil dengan efek modulasi dari asupan desendens dari pusat-pusat yang lebih tinggi pada otak. Hal ini sangat mempengaruhi rasa nyeri dalam pengertian intensitas dan lokasinya. Informasi yang direkam pada lokasi tingkat kedua selanjutnya akan berjalan ke pusat refleks dan ke lokasi yang berlawanan dari otak dan diteruskan ke thalamus dan korteks lewat trakus trigeminothalamus.4,7
2.5.5 Penilaian Intensitas Nyeri
ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deksriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri berat yang mungkin terjadi. Terdapat empat tingkat (level) dalam skala nyeri VAS yaitu tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, dan nyeri berat.29,31 Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/reda rasa nyeri. Keuntungan penggunaan VAS antara lain VAS adalah metode penilaian intensitas nyeri paling sensitif, murah dan mudah dibuat.VAS mempunyai korelasi yang baik dengan skala-skala penilaian yang lain dan dapat diaplikasikan pada semua responden dan secara luas digunakan untuk responden lansia serta VAS dapat digunakan untuk menilai semua jenis nyeri.32-34
Gambar 5. Visual Analogue Scale (VAS)31
2.6 Landasan Teori
Menua adalah suatu proses menurunnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya. Penuaan menurut kamus kedokteran Dorland adalah perubahan struktural yang bertahap, muncul seiring berjalannya waktu yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kecelakaan dan akhirnya meningkatkan kemungkinan kematian bagi individu akibat menjadi tua. Banyak perubahan yang terjadi dalam proses penuaan yang dapat mempengaruhi struktur rongga mulut yaitu perubahan struktur dan fungsi gigi, rahang dan jaringan mulut lainnya. Permasalahan kesehatan umum dan gigi-mulut dapat mempengaruhi kualitas hidup individu lanjut usia. Lanjut usia adalah seorang laki-laki atau perempuan yang berusia 60 tahun atau lebih. Pengelompokkan usia menggunakan pembagian menurut WHO, dengan usia 45-60 tahun (middle age), usia 60-75 tahun (elderly), usia 75-70 tahun (old), usia diatas 90 tahun (very old).35
Tidak
Pulpa seperti halnya jaringan ikat lain akan berubah sesuai dengan perjalanan usianya. Perubahan pulpa tersebut antara lain: kamar pulpa yang berkurang seiring dengan pembentukan dentin sekunder yang terjadi, peningkatan jumlah dan ketebalan serat kolagen, penurunan dalam jumlah sel di dalam pulpa dan suplai darah pada gigi juga berkurang.23,28 Reaksi kompleks pulpa pada proses penuaan adalah terjadi peningkatan kalsifikasi jaringan pulpa, penurunan komponen seluler dan vaskuler. Terpisah dari penyusutan ukuran kamar pulpa dan saluran-saluran, penuaan juga dikaitkan dengan penyusutan perlahan-lahan diameter foramen apikal. Hal ini dapat menjelaskan secara baik mengenai hilangnya vaskularisasi secara bertahap, yang merupakan suatu perubahan yang masuk di akal dan dapat menjelaskan kebanyakan perubahan-perubahan degeneratif yang terlihat pada pulpa orang lanjut usia.23
2.7 Kerangka Teori
Perubahan pada Pulpa - Perubahan tampilan pulpa - Perubahan fungsi pulpa
- Perubahan komponen vaskuler dan seluler
- Volume kamar pulpa menyempit - Penurunan komponen vaskuler
dan seluler
- Histologis jaringan pulpa lebih padat
- Peningkatan jaringan kolagen pulpa
- Jumlah saraf bertambah
- Pengurangan jumlah dan penurunan kualitas dinding pembuluh reaktifitas pulpa berkurang
Perubahan Sensitivitas Pulpa
Waktu respon pulpa meningkat
Intensitas nyeri pulpa menurun
Tes Pulpa dingin Proses
Penuaan
2.8 Kerangka Konsep
Waktu respon pulpa meningkat sehubungan dengan bertambahnya usia penuaan
Intensitas nyeri pulpa menurun sehubungan dengan bertambahnya usia penuaan Perubahan sensitivitas pada
pulpa gigi. Penuaan (Usia 60-82 tahun)
Insisivus maksila
Premolar maksila /
mandibula mandibula Insisivus
